SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU

Transkript

1 SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU Prof Dr Derya Uludüz İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji AnaBilim Dalı Vasküler Nöroloji Bilim Dalı Algoloji Bilim Dalı

2 1825 Dr John Abercrombie SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU

3 SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU İnsidans / / yıl Prevalans 0.5-1/ tüm inmeler Gebelik ve enfeksiyöz etiyoloji sıklığı artırıyor!!!

4 SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU Sıklıkla 50 yaş altı etkileniyor yaş arası en sık Erkek/Kadın = 3/10

5 1144 olgu Olguların %79.8 i 50 yaşın altında Ortalama yaş 41.88±18.68 yıl Kadın cinsiyet % olgu

6 %85 olguda en az 1 risk faktörü %44 olguda multipl risk faktörleri Geçici Risk Faktörleri Kalıcı Risk Faktörleri

7 1 Kadın cinsiyet riski Gebelik, Puerperium %50 2 Enfeksiyonlar Otit, sinüzit, mastoidit Menenjit, beyin absesi, ampiem %10 3 Travma Kafa travması, Nöroşirürjikal girişimler Spinal anestezi, Lumbar ponksiyon, Jugular venöz kateterizasyon, 4 İlaçlar ve diğer OKS, Asparaginaz, metotrexat, KS, HRT, Tamoksifen Hipo-hipertiroidi 5 Dehidratasyon

8 1 Herediter Protrombotik FV leiden mutasyonu, Protrombin gen mutasyonu Antitrombin eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, MTHFR?? % Edinsel Protrombotik Nefrotik sendrom, Antifosfolipid Ab, hiperhomosisteinemi, PNH, anemi, polistemi, trombositemi 3 Malignite SSS tümörleri, Solid tümörler, Akciğer, meme Hematolojik tümörler, ALL %7 4 İnflamatuar Hastalıklar SLE, Wegener Behçet Hastalığı, İnflamatuar bağırsak hastalığı, Sarkoidoz

9

10 SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU PATOFİZYOLOJİ 1 2

11 Klinik tablo; Yaş Sinüs/ ven lokalizasyonu Başlangıç şekli Parankimal tutulum Primer etiyoloji

12 İntrakraniyal hipertansiyon Başağrısı %70-90 %25 olguda başağrısı tek semptom Diplopi Papilödem 6. kr parezi

13 Epileptik Nöbetler %30-40 Arteryal inme %2-9 Hemorajik inme: %8-14 Fokal nörolojik defisit Hemiparezi Hemihipoestezi Paraparezi %15-20 Ensefalopati tablosu %10 Parankimal tutulum Supratentoryal lezyonlar Postpartum dönem Sagital sinüs trombozu nöbetler için risk faktörüdür

14 Başlangıç Şekli Akut %47.1 Subakut %34.0 Kronik %18.9 Klinik semptom ve bulgular Başağrısı %87.2 İzole başağrısı %25.1 Bulantı kusma %27.7 Epileptik nöbetler %23.7 Fokal nörolojik defisit %18.2 Şuurda etkilenme %17.8 Kranyal sinir felçleri %11.2

15

16

17 Radyoloji-Kranyal BT Direk Bulgular Kontrastsız BT Dens pıhtı (kord) bulgusu Daralmış ventriküller Kontrastlı BT Boş delta bulgusu

18 BT de indirek bulgular: Kontrastsız Ödem Venöz infarkt parasagital, bitalamik, temporal Venöz hemoraji-juxtakortikal hemoraji-süperfisyal derin venöz sistem

19 BT venografi Kolay ulaşılır, hızlı uygulama, hareket artefaktına az duyarlı, şuur kapalı pacemakerlı nonkoopere hastalarda kuklanım kolaylığı, daha yaygın kullanım, daha ucuz Radyasyon içermesi İyodinize kontrast madde gereksinimi İzole kortikal venöz tromboz?

20 MR + MR VENOGRAFİ MR T2 Gradient Eko, SWI sekans Arter sulama alanına uymayan infarktlar Multiple infarktlar (eş zamanlı) Hemoraji ödem Jukstakortikal hemorajiler

21 Parankimal tutulum infarkt: %40 (Hemorajik transformasyon: %16.3) Hemoraji: %3.7 Hemoraji ve hemorajik transformasyon İleri yaş Kadın cinsiyet Akut klinik başlangıç

22 Semptom başlangıcından 2 gün sonra: Superior sagittal sinus ve sigmoid sinüste tromboz 1 yıl oral antikoagulan tedavi sonrası

23 Serebral anjiografi Altın Standart Diğer tekniklerle sonuca varılamazsa; Anjiografi, Kortikal venöz trombozun tanısında üstün Anjiografi venöz dolum eksikliği, gecikmiş boşalım, geniş tortuoze dilate kollaterallerle çevrili ani biten kortikal venler

24 D Dimer testi %89 olguda yüksek 500 ng/ml üstünde değerler akut tromboz tanısını düşündürür Sensitivitesi düşük negatif D- Dimer SVT tanısını dışlamaz Özellikle izole başağrısı olguları ve semptomların ilerleyen günlerinde normal olabilir

25 SEREBRAL VENÖZ SİNÜS TROMBOZU NE ZAMAN AKLA GELMELİ? Klinik Trombüs direk bulguları Parankimal tutulum Nöbet + fokal nörolojik defisit Atipik özellikli başağrısı Şuurda etkilenme Risk faktörleri yokluğunda fokal nörolojik defisit Dens pıhtı bulgusu Kord bulgusu Boş delta bulgusu Bilateral Parasagital/ bitalamik Temporal lob infarktı Kortikal ödem veya hemoraji Periferik lober hemoraji

26

27 Heparin / Plasebo Heparin kullanılmalı mı?

28 Trombolitik tedavi ve mekanik trombektomi (toplam 185 olgu) Rekanalizasyon hızlı bir şekilde sağlanmasına rağmen, kanama komplikasyonu %9.8 Prognozu kötü olan (koma, şuurda etkilenme, derin venöz tromboz), antikoagulasyona rağmen kötüleşen hastalar için uygun (ISK ya da geniş enfarkta bağlı herniasyonu olanlar dışlanarak)

29 Dekompresif hemikraniektomi; Genç olgularda malign hemisferik inme ve progresif nörolojik kötüleşmede

30 SVT geçici risk faktörlerine bağlı ise (gebelik, enfeksiyon) antikoagulan tedavi 3-6 ay arasında kısa süreli önerilir İdiyopatik SVT veya hafif protrombotik risk ile ilişkili SVT olgularında (Fv leiden heterozigot gibi, hiperhomosisteinemi) warfarin 6-12 aya kadar verilebilir Şiddetli protrombotik riski olan olgularda veya rekürren venöz trombozda antikoagulan belirsiz süre önerilir

31 Homozigot Protrombin gen mutasyonu Homozigot FV Leiden mutasyonu Protein C/ S eksikliği Antitrombin III eksikliği Antifosfolipid sendromu Öyküde malignite olması 2 veya daha fazla protrombotik risk varlığı

32 Neurologist 2015

33 AHA/AMERICAN STROKE ASSOCIATION Aspirinin SVT de etkisine ilişkin kontrollü çalışma veya gözlem yoktur. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

34 Parankimal lezyonlar (fokal ödem, hemorajik enfarkt) nöbetlerin, erken belirteçleridir İlk nöbette; özellikle supratentoryal lezyonda antiepileptik ilaç efektif dozda [SVT da nöbet görüldükten sonra sıklıkla tekrarlar (EFNS guideline)]

35 NÖBET RİSKİ OLAN OLGULARDA TEDAVİ? GKS 11 inme olguları Geniş lober hematom Supratentoryal kranyotomi gerektiren olgular Nöbet olmaksızın proflaktik antiepileptik 1-2 hafta kullanılması önerilir

36 A-İntrakraniyal Hipertansiyon Sadece %20 hastada antiödem tedavi gerekli olmaktadır. LP yapılabilir Steroidler önerilmemektedir ve trombozu tetikleyebilirler (Behçet hastalığı ve inflamatuar hastalıklar hariç) B-Hidrosefali Komunikan hidrosefali Mortaliteyi 3 kat artırır Ventrikuloperitoneal şant gerekebilir

37 Tedavide ipuçları Tedavide antikoagulanlar yanısıra inflamatuar hastalıklar ve Behçet olgularında steroid, Enfeksiyonlarda antibiyoterapi Hemoraji varlığı antikoagulan için kontrendikasyon oluşturmaz Nöbet riski olan olgularda nöbet olmadan özel durumlar hariç antiepileptik önerilmez, ilk nöbette başlanabilir Geçici risk faktörlerine bağlı SVT de 3-6 ay, Hafif trombofili olgularında 6-12 ay, Şiddetli trombofili olgularında süresiz antikoagulan önerilir

38 Kötü Prognoz: Geniş Venöz infarkt Herniasyon İntrakraniyal hemoraji Nöbet varlığı 37 yaş üstü Erkek cinsiyet GKS <9 Derin SVT Mental değişiklik olması Malignite veya SSS enfeksiyon Mortalite: Akut dönem %5.6 Takipler sırasında %9.4 İyi prognoz: İzole intrakranyal HT Erken yaş, Kadın cinsiyet

39 Başağrısı nasıl seyrediyor? Kontrasepsiyon ve tekrar gebelik? Gebelikte proflaksi gerekli mi?

40 Teşekkürler..

41 624 SVT hasta 224 hastaya LP yapılmış LP yapılanlar ile yapılmayanların prognozları arasında fark bulunmamış. Subgrup analizlerinde de fark yok. LP SVT için risk faktörü olarak belirtilmesine rağmen SVT hastalarında LP yapılması prognostik açıdan riskli bulunmamış. Ancak bu sonuçlara ragmen istisna Geniş beyinsapı lezyonu Herniasyon riski bulunan hastalar

42 Sup. Sagittal sinüs İnf. Sagittal sinüs Straight sinüs Confluence sinüs Transvers sinüs Sup. Petrozal sinüs Kavernöz sinüs Sigmoid sinüs İnf. Petrozal sinüs İnternal juguler ven

43 SEREBRAL VENÖZ SİSTEM ANATOMİ YÜZEYEL VENLER Küçük venöz yapılardır Vertekse yakın bölgede subdural mesafeyi geçerek süperior sagital snüse açılırlar Trolard veni: Süperior sagital sinüse ulaşır Yüzeyel orta serebral ven Labbe veni: Transvers sinüse ulaşır