Solid Organ Nakli Hastalarında Antifungal Yönetim (AFY) Programı Dr. Özlem Kurt Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon hastalıkları ve

Transkript

1 Solid Organ Nakli Hastalarında Antifungal Yönetim (AFY) Programı Dr. Özlem Kurt Azap Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 SOT Hastalarında Antifungal Yönetim Giriş (AFY) Programı Nedir? Gerekli mi? İşe yarıyor mu? Nasıl bir yol izlenebilir? - Tanımlar - Örnekler - Veriler: Türkiye, Dünya - Rehberler: Kandidiyazis, aspergilloz 2

3 Dünya- SOT Olguları 3

4 KARACİĞER 4

5 BÖBREK 5

6 AKCİĞER 6

7 Türkiye- SOT Olguları 7

8 AFY Programı Nedir? Gerekli midir? İşe yarıyor mu?

9 Antimikrobiyal Stewardship Management: Yönetim Stewardship: İdare Uygun endikasyon Uygun ilaç Uygun doz Uygun yol Uygun süre 9

10 Antimikrobiyal Yönetim- Amaç En iyi klinik sonuç Tanı yöntemlerinin uygun kullanılması Kesin tanıya ulaşma sıklığının artması İlaç kullanımının azalmasına bağlı yan etkilerin azalması Tedavi modifikasyonu ile yatış süresinde kısalma Direncin azalması Maliyette azalma

11 Antifungal Yönetim vs Antibakteriyel Yönetim Daha yeni Tanı testi seçenekleri daha az Kültür ve duyarlılık sonuçları daha geç İlaç seçenekleri daha az Uzlaşılmamış daha çok konu var 11

12 Antifungal yönetime ihtiyaç var mı? Kullanılan antifungallerin yarısı UYGUN DEĞİL!

13 SOT hastalarında fungal enfeksiyonların tedavisi 13

14 14

15 C.auris in beklenmeyen çıkışı ve hızla yayılması: bir şey yapmalı! 15

16 Antifungal yönetim işe yarıyor mu? YBÜ de antifungal ilaç kullanımı %50 azalmış

17 Antifungal tüketimi %11-71 oranında azalmış Antifungallere yapılan harcama %50 azalmış Önerilere uyum %40-88 oranında olmuş Mortaliteye etkisi GÖSTERİLEMEMİŞ 17

18 Nasıl bir yol izlenebilir?

19 Tanımlar konusunda ortak terminoloji EORTC-MSC Kriterleri

20 Yıl: 2003 Yıl: 2018 Galaktomannan FDA onayı aldı! SONİFİ 2018, İstanbul 20

21 Kriterler Konak faktörleri Klinik kriterler Mikolojik kriterler

22 Kanıtlanmış IFH (EORTC-MSG kriterleri) Steril materyalde Histopatolojik, sitopatolojik, direkt mikroskopik incelemede mantar görülmesi Kültürde üreme olması BAL da üreme kabul edilmez GM, BDG, PCR pozitifliği kabul edilmez

23 Probable (Muhtemel) IFH (EORTC-MSG kriterleri) SOT yapılmış hastada Klinik kriterler (BT bulguları ) Mikolojik kriterler; - direkt (BAL veya balgam kültüründe görülme/üreme - indirekt: GM, BDG Konak faktörleri PCR? Klinik kriterler Mikolojik kriterler

24 Possible (Mümkün?) IFH (EORTC-MSG kriterleri) Konak faktörleri Klinik kriterler Mikolojik kriterler SOT yapılmış hastada Klinik kriterler (BT bulguları ) Mikolojik kriterler YOK!

25 Tanımlar tüm hastaları kapsamıyor! Profilaksi Nötropenik ateşte empirik tedavi Klinik/radyolojik/laboratuvar bulgusu YOK! Klinik/radyolojik bulgusu YOK; SADECE biyobelirteç (GM vb) pozitifliği olan hastalar???

26 Antifungal kullanım nedenleri Etken spesifik Kültürü pozitif olanlara Pre-emptive Testi pozitif olanlara Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese

27

28

29 Tanımlar tüm hastaları kapsamıyor! Profilaksi Nötropenik ateşte empirik tedavi Klinik/radyolojik/laboratuvar bulgusu YOK! Klinik/radyolojik bulgusu YOK; SADECE biyobelirteç (GM vb) pozitifliği olan hastalar???

30

31

32 AFY- Örnekler

33 33

34 34

35 35

36 Merkezi laboratuvar/laboratuvarlar olmalı 36

37 Klinik uygulamalar, birimlere özgü kılavuzlar eşliğinde yürütülmeli, Sonuçlar izlenmeli Bulgular diğer bölümlerle paylaşılmalı 37

38 Eğitim Kısıtlama EHU önerisi Bakım demeti: order formları, geri bildirim..vb Farmasötik öneri Yeni tanı yöntemleri 38

39 Antifungal kullanımının optimizasyonu Antifungaller: Yüksek maliyet, yan etki, ilaç etkileşimi Antifungal direnç artıyor Lokal epidemiyoloji önemli Rehberleri uzmanlar geliştirmeli ve rehber ulaşılabilir olmalı Empirik olarak başlanan antifungallerin kesilmesi veya değiştirilmesi konusu üzerinde özellikle durulmalı Multidisipliner yaklaşım önemli GM, BDG, Candida ve Aspergillus PCR, BT önemli! Serum Vori, Posa, İtra düzeyleri izlenebilmeli Antifungal tüketimi, toksisitesi ve maliyetleri düzenli olarak izlenmeli 39

40 AFY programı, AMY şemsiyesi altında yer alabilir ancak ayrıca ele alınmalıdır Antifungal tüketimi DDD/1000 gün olarak izlenmeli En azından nokta prevelans ile durum saptanmalı 40

41 Antifungal tüketim verileri- ATC 5 düzeyinde TOPLAM HASTANE kutu satış 2015 TOPLAM HASTANE kutu satış 2016 TOPLAM HASTANE kutu satış 2017 Toplam DID 2015 Toplam DID 2016 Toplam DID 2017 anidulafungin ,0017 0,0026 0,0034 caspofungin ,0032 0,0032 0,0027 fluconazole ,0229 0,0254 0,0287 itraconazole ,0005 0,0005 0,0006 ketoconazole micafungin ,0002 0,0013 posaconazole ,0032 0,0042 0,0042 terbinafine ,0048 0,0009 0,0009 voriconazole ,0037 0,0045 0,0042 amphotericin B ,0173 0,0185 0,0205 Genel Toplam ,0574 0,06 0,0665 Akılcı İlaç Kullanımı Daire Başkanlığı ilacım; ne eksik, ne fazla,akilciilac.gov.tr 41

42 Biyoeşdeğer olmayan jenerik ilaç sorunu! 42

43 Veriler

44 Türkiye Verileri????? Dünyada elde edilmiş olan her şey, umutla elde edilmiştir. Marthin Luther King 44

45 Endemik mikozlar Türkiye de endemik mikoz yok (hastanın seyahat öyküsü olabilir!) Front. Immunol., 28 June

46 Dünya Verileri TRANSNET: ABD PATH Alliance: ABD RESITRA: İspanya 46

47 ABD de 23 merkez, 15 i veri göndermiş yılları, SOT hastası 1063 hastada 1208 IFI 47

48 48

49 49

50 50

51 ABD, Kanada, 25 merkez yılları, 333 invazif küf enfeksiyonu PATH (Prospective Antifungal Therapy) Alliance 51

52 52

53 Rehberler

54 SOT hastalarında invazif aspergilloz, enfeksiyondan daha çok bir sendromdur 54

55 Kaynak olabilecek rehberler IDSA aspergilloz 2016 IDSA kandidiyazis: 2016, SOT a ilişkin ayrıca öneri YOK! ESCMID aspergilloz: Yayımlanma aşamasında ESCMID kandidiyazis: Nötropenik olmayan hastalar için, 2012 Aspergillosis in SOT, American Society of Transplantation, 2013 Candida infections in SOT, American Society of Transplantation,

56 Antifungal kullanım nedenleri Etken spesifik Kültürü pozitif olanlara Pre-emptive Testi pozitif olanlara Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese

57 Antifungal kullanım nedenleri Profilaksi Risk altındaki herkese

58 Akciğer naklinde antifungal profilaksi gerekli Diğer nakillerde birim ve/veya hasta bazında karar verilmeli 58

59 Antifungal kullanım nedenleri Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese

60 Empirik tedavi sırasında Tedavinin kesilmesi veya daraltılması hep akılda tutulmalıdır 60

61 Akciğer nakil alıcılarında tedavi süresi en az 3 ay! 61

62 Antifungal kullanım nedenleri Pre-emptive Testi pozitif olanlara Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese

63 Hangi testler? Hastanın günlük olarak değerlendirilmesi Direkt mikroskopik inceleme Kültür BAL galaktomannan Serum galaktomannan Beta D glukan Serum, BAL, BOS PCR Akciğer tomografisi. 63

64 Serum GM: SOT hastalarında tarama amacıyla kullanılması ÖNERİLMEZ Serum BDG: Aspergilloz için spesifik DEĞİL 64

65 Aspergilloz şüphesi olduğunda AC filmi bulgularından bağımsız olarak BT çekilmelidir Her zaman konrastlı BT çekilmesi GEREKMEZ 65

66 Aspergilloz şüphesi olduğunda bronkoskopi ve BAL incelemesi önerilir 66

67 Aspergilloz PCR, diğer tanı testleri ile birlikte kullanılmalı 67

68 Hangi durumda ne yapacağız? 68

69 Kendi algortimalarımızı oluşturmalıyız! 69

70 Antifungal kullanım nedenleri Etken spesifik Kültürü pozitif olanlara Pre-emptive Testi pozitif olanlara Empirik Risk altında olup ateşi olanlara Profilaksi Risk altındaki herkese

71 AFY programı gerekli! Kısa kısa Tanı ve tedavi algoritmaları ile başlanabilir! Laboratuvar desteği çok önemli! Hastaların yatak başında değerlendirilmeleri çok önemli! 71

72 27 Şubat 2018, Ankara