Sirotik Hastada Lezyonun Tanısal Yönetimi

Transkript

1 V. HEPATOLOJİ OKULU KARACİĞERDE YER İŞGAL EDEN LEZYONLARIN TANI VE TEDAVİSİ Sirotik Hastada Lezyonun Tanısal Yönetimi Prof. Dr. Yılmaz Çakaloğlu Şişli Memorial Hastanesi, İstanbul 30 Mayıs 1 Haziran 2014 The Ness Otel, Kocaeli

2 Sirotik Hastalarda Lezyonun 2 Tanısal Yönetimi Sirotik hastada LEZYON Yer kaplayan patoloji (fokal, sınırlı) Solid (doku içeren, pür kistik olmayan) Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen Normal şartlarda surevillance (gözetim) sonucu tesbit edilen Insidentaloma ( Tesadüfen saptanan ) Erken tanı amacı ile tarama yapılan HSK ya bağlı mortaliteyi önleme amaçlı

3 En sık görülen karaciğer kütle 3 lezyonları (yer kaplayan lezyon) Sirozlu hastada görüntüleme yöntemleri ile saptanan her yer kaplayan solid lezyon aksi ispatlanana kadar hepatoselüler karsinoma (HSK) olarak düşünülmelidir. Sirotik karaciğerde metastaz nadirdir Assy et al WJG 2009

4 En sık görülen karaciğer kütle lezyonları 4 Sirotik Kc HSK KKA HGDN Lenfoma Metastazlar Nonsirotik Kc Metastaz HSK, fibrolamellar HSK KKA Nöroendokrin karsinoma Hemanjiyoendotelyoma Habis LGD Fokal Yağlı Karaciğer Hemanjiyom Hepatik adenom Hemanjiyoma FNH Hepatik adenoma Safra kanalı adenomu Selim KKA: Kolanjiyokarsinoma HGDN: High-grade dysplastic nodule, LGD: Low grade dysplasia Assy et al WJG 2009

5 Sirotik karaciğerde solid YKL - tümör Sirozda solid YKL; Önce HSK düşünülmeli >2cm %80 HSK, <2cm %50 HSK 282 sirotik, 1067 nonsirotik (1349 hasta)* SİROTİK NONSİROTİK HSK %76.6 %6.1 Metastaz %4.3 %36.4 KKA %2.5 %3.3 Selim lezyon %14.9 %38.5** *%75 inde histolojik tanı var **Hemanjioma %22.4, FNH %16.1 Dietrich CF et al WJG 2013 *Seitz K et al Ultraschall Med, 2011

6 1349 hastada (282 siroz) CEUS ile saptanan solid yer kaplayan karaciğer lezyonları 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 77% 5% HSK METASTAZ KKA 37% 3% 6% 3% SİROTİK NONSİROTİK Dietrich CF et al WJG 2013 *Seitz K et al Ultraschall Med, 2011

7 7 Karaciğerde Insidentaloma Kolestaz, portal hipertansiyon veya kronik karaciğer hastalığı bulguları olmayan hastalarda rutin inceleme (US) sırasında tesadüfen saptanan solid fokal karaciğer lezyonlarına (tümörler) İNSİDENTALOMA ( Incidentaloma ) denir. Ehrl D et al. HPB Surg 2012

8 8 Karaciğerde Insidentoloma İnsidental fokal karaciğer lezyonu sıklığı Otopside mm lezyon sıklığı %52 BT ile taramada karaciğer insidentoloma sıklığı %10-15 Asya da US ile fokal kc lezyon saptanma sıklığı %3-%7 127 insidentoloma (80 hastada) %75 selim ( Benign ), %25 habis ( malignant ) Normal kişilerde insidental solid karaciğer tm tipi %50 hemanjioma %10 FNH % 8 Adenoma %25-30 Habis tümör Ehrl D et al. HPB Surgery 2012 Dietrich CF et al. WJG 2013, Chung YE et al. PLOSone 2013

9 HSK: Dünyada En Sık Görülen 6. Kanser yeni vaka/yıl ölüm / yıl Bütün kanserlerin %7 si Primer kc kanserlerinin %90 ı Dünyanın ana sağlık sorunlarından birisidir. HSK kanserle ilişkili mortalitede en sık 3. nedendir 1 HSK yetişkinlerde en sık görülen primer karaciğer kanseridir 2 1. Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55: Pons-Renedo F, et al. Med Gen Med. 2003;5: EASL-EORTC CPG: Management of HCC. J Hepatol 2012

10 «SCREENING and SURVEILLANCE» (Tarama ve Gözetim- İzleme) 12 Hastalık açısından riskli gruplar (hedef kitle) Hastalığın hedef popülasyondaki insidensi/sıklığı Etkili ve cost-effective tarama testleri olmalı Hastalar tarafından kabul edilebilir olmalı Gözetimi yapılan hastalığın etkili tedavisi olmalı Gözetimin amacı erken tanı ve etkili tedavi ile hastalığa bağlı mortalitenin önlenmesi veya azaltılmasıdır. EASL EORTC CPG: Management of HCC. J Hepatology ,

11 EASL-EORTC ve AASLD Clinical Practice Guideline: HSK tarama ve izleme protokolleri için aranan özellikler 13 HSK için riskli gruplar Sirozlu hastalar (CP evresi A, B) CP evre C ve aynı zamanda kc nakli adayı olanlar Kronik hepatit B li nonsirotik hastalar Ailesinde HSK lı kişi bulunan HsAg pozitif kişiler Kronik hepatit C li nonsirotik, ileri fibrozisli hastalar Transplantasyon bekleme listesindekiler HSK için izlenmeli (tanı-tedavi-öncelik belirleme) J Hepatology ,

12 EASL-EORTC ve AASLD Clinical Practice Guideline: HSK tarama ve izleme protokolleri için aranan özellikler 6 ayda bir US (deneyimli kişilerce) +AFP (%10 tanıda artış) Tümör belirteçleri-suboptimal AFP, AFP-L3, DCP(PIVKAII), alpha-fucosidase, glypican 3 AFP: Alfa-fötoprotein, DCP: des-gamma-karboksi protrombin, PIVKA II: Protrhombin induced by vitamin K absence II. AFP-L3: AFP lectin-3.

13 α-fetoprotein, Des-γ Carboxyprothrombin, and Lectin-Bound α- Fetoprotein in Early Hepatocellular Carcinoma (850 hasta içeren çok merezli ABD çalışması) (20ng/ml) (150 Au/ml) (%10) Marrero et al. Gastroenterology 2009

14 α-fetoprotein, Des-γ Carboxyprothrombin, and Lectin-Bound α-fetoprotein in Early Hepatocellular Carcinoma Marrero et al. Gastroenterology 2009

15 HSK İÇİN İZLEME ( surveillance ) AASLD ve EASL-EORTC 6 ayda bir US yeterlidir. Türkiye uygulaması 6 ayda bir US ve AFP EORTC: European Organization for Research and Treatment of Cancer Bruix J, Sherman M. Management of HCC. AASLD CPG. Hepatology 2010 EASL EORTC CPG: Management of HCC. J Hepatology 2012

16 20 EASL-EORTC Clinical Practice Guideline Management of HCC: «SURVEILLANCE» Sirozlu hastalarda; Sağkalımda en az 3 ay uzama sağlamalı < USD for «per year of life saved» >%1.5 HSK insidens izleme-tarama için yeterli (etiyolojiden bağımsız) Transplantasyon listesinde olmayan CP evre C hastalarda izleme-tarama maliyet etkin değil Presirotik NASH hastalarında risk? Tedavi gören kronik hepatit B, D ve C hastalarında HSK için izleme-tarama sürdürülmelidir. J Hepatology ,

17 21 EASL-EORTC Clinical Practice Guideline Management of HCC: «SURVEILLANCE» Nonsirotik hastalarda; Kronik hepatit B virus infeksiyonu HSK insidensi >%0.2 olmalı Asyalı ve Afrikalılarda HSK insidensi >%0.2 Avrupalılarda HSK insidensi % arası Viral yük > k/ml olanlarda insidens >%0.2 Hafif fibrozisli Japon hastalarda bu oran >%0.5 Hafif patolojili kronik C hepatiti hastalarında durum? J Hepatology ,

18 HSK Etiyolojisi: Risk Faktörleri SıklıkRisk Faktörleri (%) K/E HBV HCV Alkol Diğerleri AVRUPA 7/ Güney Avrupa 10/4 -Kuzey Avrupa 4/2 KUZEY AMERİKA 7/ ASYA-AFRİKA (Aflatoksin) - Asya 22/8 -Afrika 2/5 BÜTÜN DÜNYA 16/ TÜRKİYE 5/ EASL EORTC CPG: Management of HCC. J Hepatology , Can A et al. Asian Pac J Cancer Prev 2014 (963 Turkish HCC pts)

19 Farklı Bölgelerde siroz / HSK Etiyolojisinde HBV ve HCV Türkiye/Rusya Siroz %57: HBV %30, HCV %27 HSK %78: HBV %53, HCV %25 WPRO-A (Japonya), AMRO-A (Amerika), EURO-A (Avrupa) HCV WPRO-B (Çin), EURO B/C (Rusya, Türkiye), AFRO-D/E(Afrika) HBV Perz et al. J Hepatol 2006

20 HBV HCV ALKOL PBS+PSK Kriptojenik Diğer 5% 3% 3% 3% alkol 19% HCV HBV 67% MEMORİAL ŞİŞLİ HASTANESİ: HSK ETİYOLOJİ (95 hasta)

21 Management of hepatocellular carcinoma Bruix J and Sherman M. Hepatology. 2005;42(5):

22 AASLD Tanı Kriterleri Sirotik bir karaciğerde US ile görüntülenen kütle <1 cm 1-2 cm >2 cm Her 3-4 ayda bir US 2 ayrı dinamik görüntüleme tetkiki (MDCT ve CE-MRI) 1 dinamik görüntüleme tetkiki (CT eya MRI) Her 2 tetkikte de tipik vasküler patern 1 tetkikte tipik vasküler patern Her 2 tetkikte atipik vasküler patern Atipik vasküler patern Tipik vasküler patern veya AFP >200 ng/ml Stabil >18-24 ay Büyüme Biopsi HSK tanısı HSK tanısı? Diğer tanılar 6-12 ayda bir standart tarama Lezyon büyüklüğüne göre ilerleyin Bruix J and Sherman M. Hepatology. 2005;42(5): Tekrar biyopsi veya radyolojik izleme Büyüklük ya da profilde değişiklik Görüntüleme tekrarı + - ve/veya biopsi HSK Tanısı ve Tedavi Planlaması

23 Fig. 2 Diagnostic algorithm and recall policy. One imaging technique only recommended in centers of excellence with high-end radiological equipment. HCC radiological hallmark: arterial hypervascularity and venous/late phase washout. EASL EORTC CPG: Management of HCC. J Hepatology ,

24 Sirotik karaciğerde küçük (<2cm) solid YKL HSK tanısı (BCLC group) ; 159 siroz hastası, taramada (US) YKL (5-20mm) Her hastada MRI ve sitoloji-histoloji (FNB: G iğne) 103 (%65) HSK tanısı İyi diferansiye 53 (%51), kötü diferansiye 10 (%10) 52 (%33) selim nodül 45 i rejenerativ/displastik nodül) 5 i hemanjioma 3 (%2) intrahepatik KKA 1 (%0.6) kötü diferansiye NE karsinom Forner A et al. Hepatology 2008 Rimola J et al. J Hepatol 2012

25 Sirotik karaciğerde küçük (<2cm) solid YKL HSK tanısı (BCLC group) ; 159 siroz hastası, taramada (US) YKL (5-20mm) Her hastada MRI ve sitoloji-histoloji (FNB) Dinamik MRI + Gadolinium injeksiyonu ile HSK tanısı Duyarlılık (sensitivity) %60 (spesifik vasküler patern) Özgünlük (spesificity) %96.4 PPV % yalancı pozitif hasta -Kötü diferansiye NE karsinoma (18mm) -Spontan nekroz, 4 yıl sonra HSK ile gelen hasta (12mm) Tek başına T2 hiperintensite, geç hipointensite veya peritümöral kapsül MRI ile tanıda duyarlılığı arttırmıyor. Forner A et al. Hepatology 2008 Rimola J et al. J Hepatol 2012

26 31

27 Fig. 3 False positive MRI findings for hepatocellular carcinoma. (A) Hepatic nodule (arrow) in a cirrhotic liver displaying hyperenhancement during arterial phase followed by (B) clearly washout and enhancing peritumoral capsule during the delayed phase. (C) Histological examination was diagnostic of neuroendocrine tumor. Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep ) Copyright 2012 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

28 Fig. 4 Small (15mm) HCC: Atypical Vascular Pattern No enhancement either on arterial (A) or on the delayed phase (B) Histology (FNB) shows a well-differentiated HCC. Hypovascularity in HCC 10% Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep ) Copyright 2012 European Association for the Study of the Liver Terms and Conditions

29 T1 Küçük HSK Tanısı T2 Erken Arteriel washout fazı 75 yaşında kronik C hepatiti-dekompanse siroz + HSK

30 Büyümüş HSK T1 T2 T2 T2 Arteriyel faz Venöz faz washout 4 ay sonra; AFP 470 ng/ml. MRI: Tipik HSK bulguları 15 yıl önce özofagus varis kanaması ile tanı almış tedavisiz izlenen kadın hasta

31 Washout in HCC HSK Tanı HSK da washout Arteriyel faz 2-dak geç Arteriyel faz 5-dak geç

32 Fig. 3 EASL EORTC CPG: Management of HCC. Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

33 Performans Durumu Değerlendirilmesi (Dünya Sağlık Örgütü Sınıflaması) Stage 0 Fully active, normal life, no symptoms. Stage 1Minor symptoms, able to do light activity. Stage 2Capable of self-care but unable to carry out work activities. Up for more than 50% waking hours. Stage 3Limited self care capacity. Confined to bed or chair > 50% waking hours. Stage 4Completely disabled. Confined to bed or chair.

34 Fig. 5 Summary of trial design strategies and control groups. Adapted from Llovet et al. [164]. Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

35 HSK tanısı Contrast-enhanced US, contrast-enhanced spiral CT, gadolinium-enhanced MRI Radyolojik yöntemde uyumlu bulgu MR: T1 hipo-t2 hiperintens nodül, erken arteriel fazda kanlanma, geç portal venöz fazda temizlenme BT: erken arteriel fazda kanlanma, geç portal venöz fazda temizlenme ( washout ) AFP >200 ng Bruix J. J Hep 2001;35:421, Bruix J. Hepatology. 2005;42:1208, Makuuchi M. Hepatol Res 2008;38:37