Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi,

Transkript

1 Temel ilkeler, endikasyonlar, kontrendikasyonlar uygulama yerinin seçilmesi, Doç.Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları, Solunum Yoğun Bakım ünitesi

2

3 Solunum Yetmezligi Parankimal hastalık Primer olarak gaz değişimi etkilenir Hipoksemi belirgindir Hipoksinin sebebi V/Q bozukluğudur. Ventilatuvar hastalık Primer olarak ventilasyon etkilenir Hiperkapni belirgindir İleri evrelerde klinik olarak önemli hipoksi olur. Hipoksemik Sol. Yetm. Hiperkapnik Sol. Yetm.

4 KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

5 Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

6

7 Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

8 Negatif basınçlı ventilatörler Endotrakeal tüp kullanılmaksızın uygulanır Konuşabilir veya yemek yiyebilir 1970 li yıllarda popülaritesi azalmaya başlamıştır.

9 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Solunum kaslarının dinlendirilmesi sonucunda kas fonksiyonlarının düzelmesi diafragmatik EMG aktivitesi ve solunum kas işi Akciğer komplıansında iyileşme(nm ve göğüs duvarı deformitelerinde) Mikroatelektazilerin reekspansiyonuna bağlı nokturnal hipoventilasyonu engeller solunum merkezi CO2 ye duyarlı hale gelir

10 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Açık olan alveollerin distansiyonu Kollabe olan alveollerin açılması Alveollerin distansiyonunun oluşturduğu mekanik etkiyle ödem sıvısının yanlara itilmesiyle oksijenasyonun kolaylaşması V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması

11 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Bronkospazm, sekresyon,mukoza ödemine bağlı gelişen hava hapsine bağlı ortaya çıkan oto-peep i engellemeye yönelik PEEP uygulamaya izin vermesi ve böylece solunum işinin daha da azaltılması Preload-afterload azalması,ejeksiyon fraksiyonunun artması, kalp hızının azalması, ventrikül işi ve oksijen tüketiminin azalması

12

13 Kısayol Resim 039.lnk

14 Neden NIMV?

15 Invasiv ve Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

16 IMV uygulanımındaki sorunlar-i Yoğun bakım şartları gereklidir Sekresyonları aspire edilmelidir Sedasyon gereksinmesi sıklıkla vardır Hasta yemek yiyemez Çevre ile iletişimi bozulur Anksiyete artabilir

17 IMV uygulanımındaki sorunlar-ii Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar: Aspirasyon (mide içeriği) Travma (diş, hipofarenks, özofagus, larenks, trakea) Aritmi, hipotansiyon, barotravma Trakeostomi komplikasyonları: Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar: Endotrakeal tüp nedeniyle alt hava yollarına mikroorganizmaların, yabancı cisimlerin ulaşabilmesi Mukosiliyer aktivitenin bozulması, kronik bakteriyel kolonizasyon İnflamasyon Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar: Larenks ödemi,trakea stenozu, ses kısıklığı,boğaz ağrısı, öksürük ve balgam, hemoptizi

18 Ventilatöre bağlı pnömoni İMV uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür. Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır. NIMV sırasında pnömoni %5 den az oranda görülmektedir.

19 İlk 1970 li yılların sonunda uyku bozukluklarında sonra KKY,postop atelektazide giderek endikasyonlar genişliyor Bugün için Fransa da 1984 te 10 olan NIMV kullanıcısı sayısı 3000 in üzerinde

20 Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi Güçlü Az güçlü KANIT TİPİ KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

21

22 NIMV nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

23

24 Noninvaziv MV nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

25 AVANTAJLARI

26 Hastanede Kalış süresi ve Maliyet Üzerine Etkileri Entubasyon ihtiyacını ortadan kaldırması, trakeostomi komplikasyonları, VAP ve maliyeti arttıran diğer nedenlere bağlı masraflar azalır. Ancak zaman alıcı olması nedeniyle faydalı etkilerini yok ediyor mu? NPPV vs Standart tedavi: entubasyon %31 vs %73. Solunum terapistleri ilk 8 saatte daha fazla yatak başında vakit geçiriyor.ancak hemşireler yönünden fark yok.(kramer ve ark) Hastane masrafları yönünden fark yok.

27 Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

28 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

29 IMV gereksinmesi NIMV uygulanmasında, hastaların gerektiğinde entübe edilip invaziv mekanik ventilasyon uygulanması olanağının sağlanmış olması gereklidir.

30 NIMV Endikasyonları

31 NIMV nerede?

32

33 Çok merkezli RKÇ (serviste takip) NPPV standard tedavi Entub %15 %27 Mortalite %10 %20 Masraflarda azalma Yeterli eğitim ve standard protokol ile sonuçlar iyi olabilir. Ancak sadece KOAHlı olgular,ciddi hiperkapni-asidoz-fazla sekresyonu olanlar ekarte edilmiş Plant ve ark Hangi olgular, ne tip monitorizasyon, hangi ortamda, sağlık personeli sayısı, eğitimi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var.

34 Acil Servise gelen 27 hasta NPPV Standart tdv entubasyon oranı aynı NPPV uygulanan grupta mortalite fazla Entubasyonda gecikme KOAH olmayanolgusayısı fazla Basınçlar düşük Woods ve ark

35 NPPV nin başarısını etkileyen faktörler İyi nörolojik statü Kooperasyon Hasta başvurduğunda düşük asidoz ve hiperkapni Düşük APACHE II skoru İntakt ÜSY Pnömoni olmaması Kontrol edilebilir sekresyon İlk 2 saatte tedaviye yanıt veren hastalar

36 AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE SERVİSTE NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON UYGULAMASI Aydın Çiledağ, Akın Kaya, Buket Başa Akdoğan, Pınar Akın Kabalak, Zeynep Pınar Önen, Elif Şen, Banu Gülbay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye. Giriş-Amaç Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV), akut solunum yetmezliği NİMV tedavisine daha iyi uyum gösteren hastalarda başarı (ASY) nde, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacını, yoğun bakım ünitesi oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı. (YBÜ) ve hastane yatış süresini ve mortaliteyi azaltan bir solunum Tedavi sırasında komplikasyon gelişimi başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek desteği yöntemidir. bulundu ve pnömoni en sık görülen komplikasyondu. ASY de NİMV yoğun bakım ünitesi (YBÜ) nde, ara YBÜ de, acil Ek hastalık varlığı başarısız grupta anlamlı olarak daha yüksek saptandı serviste veya genel serviste uygulanabilir. Bununla birlikte serviste Bronşektazi varlığı durumunda NİMV başarı oranının anlamlı olarak daha düşük uygulanması ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma ve bilgi olduğu bulundu. bulunmaktadır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, arter kan gazlarında CRP, lökosit, Glasgow Koma Skoru, APACHE II değerlerinde iki grup arasında ciddi bozulmanın henüz olmadığı stabil hastalarda NİMV un serviste anlamlı farklılık yoktu erken uygulaması ile YBÜ e yatış ihtiyacının ve dolayısıyla YBÜ de Tablo2 grupların demografik özellikleri gelişebilecek olası komplikasyonların önlenebileceği bildirilmektedir. Ancak, NİMV ile her zaman başarı sağlanamamaktadır ve tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi önemlidir. Yaş Cinsiyet E/K Başarılı 65,4 13/9 Başarısız 71,2 6/2 p P>0.05 P>0.05 BMI 26,4 27,6 P>0.05 Bu çalışmada amaç, ASY inde standart medikal tedaviye ek olarak Ek komplikasyon 0/22 3/8 p<0,01 serviste NİMV uygulamasının etkinliğinin ve tedavi başarısızlığı ile Ek hastalık 10/22 7/8 p<0,05 ilişkili faktörleri saptamaktır. Sistolik kan basıncı 123,9 122,5 P>0.05 Diyastolik kan basıncı 75,6 74,3 P>0.05 Kalp hızı 88,5 87,3 P>0.05 Bronşiektazi 15/22 7/8 P<0,05 Materyal-Metod ph 7,321 7,324 P>0.05 PaCO2 63,68 67,22 P>0.05 Şubat-Temmuz 2008 tarihleri arasında akut solunum yetmezlikli, kliniği stabil, ph>7.25 olan ve serviste standart medikal tedaviye ek olarak NİMV tedavisi uygulanan 30 hasta prospektif olarak değerlendirildi. YBÜ ne transfer ihtiyacı gelişmeden hastaneden taburcu olan hastalar başarılı, YBÜ ne transfer olan hastalar başarısız grup olarak kabul edildi. İki grup arasında NİMV öncesi, NİMV un birinci, üçüncü ve 24. saatlerinde ph ve PaCO2 açısından anlamlı fark yoktu. Tedavi öncesi PaO2/FiO2 açısından gruplar arasında fark yokken, tedavinin 24. saatlerinde PaO2/FiO2 başarılı grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Bulgular Hastaların 11 i kadın 19 u erkekti Ortalama yaş 67,3±13,7 idi..tablo1. ASY nedenleri ve başarı oranları ASY Nedenleri Başarılı KOAH OSAS Bronşiektazi Başarısız Total Tablo3. Gruplar arasında tedavi sonrası ph, PaCO2 vepao2/fio2 değerlerinin karşılaştırılması ph 1.saat PaCO2 1.saat ph 3.saat PaCO2 3. saat ph 24. saat PaCO2 24. saat PaO2/FiO2 24.saat Sonuç Başarılı 7,37 58,4 7, , Başarısız 7,36 58,6 7,356 54,1 7, p P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P<0,01 İPF Kifoskolyoz Pulmoner Total Ödem Sonuç olarak; NİMV ASY nde seçilmiş hastalarda serviste başarılı bir şekilde uygulanabilir. NİMV sonrası oksijenizasyonda düzelme olmaması, hastanın NİMV a uyumunun kötü olması, tedavi sırasında komplikasyon gelişimi, ek hastalık ve bronşektazi varlığı tedavi başarısızlığı ile ilişkili faktörlerdir.

37 Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte ph veya PCO2 de düzelmenin az olması

38

39 2 saat sonra

40

41 NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:

42