Olgu Sunumu. İnsektisid toksisitesi. İnsektisid toksisitesi. İnsektisid toksisitesi. İnsektisid toksisitesi. İnsektisid toksisitesi

Transkript

1 Olgu Sunumu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY Kimyasal insektisidler sinir sistemine toksiktirler Toksisitesi Akut Kronik Akut maruziyetin ertelenmiş sekeli Major sınıflama Organofosfat bileşikleri Karbamatlar Organoklorinler Pretrinler Organofosfat bileşikleri ve karbamatlar kolinesteraz inhibitörleridir 2001 yılında A.B.D de insektisid maruziyeti rapor edilmiş yaş altı çocuklar 6 hasta mortalite ile sonuçlanmış Bu vakalardan 74 ü organofosfat bileşikleri ile Organofosfatlar ve karbamatlar ikinci dünya savaşında kullanılmışlardır Sarin 1995 te Tokyo metrosundaki terörist saldırıda kullanıldı Organofosfatlara maruziyet İnhalasyon Muköz membranlar Transdermal Transkonjonktival GİS maruziyet Organofosfat maruziyeti olan bir vakada Maruz kaldığı maddenin adı İçeriği ve formulasyonu Maruziyet şekli Semptomlar Hastanın yaşı Diğer komorbid hastalıklar sorgulanmalı Organofosfatlar ve karbamatlar sinir sisteminde asetilkolinesteraz enzimini inhibe eder Asetilkolin SSS(Santral sinir sistemi) Otonomik sinir sistemi Nöromuskuler kavşakta nörotransmitter ajandır 1

2 Asetilkolinesteraz Eritrosit membranında Sinir hücresinde İskelet kaslarında Plazma kolinesteraz Serumda KC Pankreas Kalp Beyin Kolinesteraz inhibisyonu Sinir sinapslarında Nöromuskuler kavşakta asetilkolin reseptör oversitumulasyonu Organofosfatlar irriversible olarak asetilkolinesteraza bağlanır Fosforilasyon fazında enzimi inaktif hale getirir Akut sistemik organofosfat toksisite etkileri 8-24 saat arasında ortaya çıkar Yüksek yağda çözünebilir olduklarından yağ dokusundan redistribüsyona uğrayıp bulgular geç ortaya çıkabilir Klinik olarak SSS belirtileri Anksiete Huzursuzluk Tremor Baş ağrısı baş dönmesi Deliryum Halüsinasyonlar Nöbetler Koma solunumsal ve dolaşımsal merkezlerin depresyonu sonucu çıkar Parasempatik dallardaki asetilkolinesteraz inhibisyonu sonrası Salivasyon Lakrimasyon Uriner inkontinans Diyare Gi ağrı Bulantı kusma Öldürücü B ler :bradikardi, bronkore ve bronkospazm Miyotik pupiller ve görmede bulanıklaşma silier cisimde kolinerjik etkilere bağlıdır Asetilkolin nikotinik reseptörlerde presinaptik nörotransmitterdir Midriazis Taşikardi Hipertansiyon Nikotinik stimulasyonla Kas güçsüzlüğü Kaslarda fasikülasyonlar Kramplar görülür İntermediate Sendrom Akut toksisite sonrası 1-4 gün içinde görülür Boyun fleksör kaslarında Respiratuar kaslarda Kranial sinirlerle innerve edilen kaslarda paralizi Respiratuar destek tedavisi gerekir Semptomlar genellikle 4-18 gün içinde geri döner 2

3 Organofosfat bağımlı geç nöropati (OPIDN) Akut toksisite sonrası 1-3 hafta içinde görülür Guillain-Barre sendromu ile ayırıcı tanısı gerekmektedir Kronik toksisite sonrası nöropsikiyatrik etkiler gözlenir Kognitif disfonksiyonlar Hafıza kaybı Depresyon gibi psikiyatrik hastalıklar Tanı Organofosfat alımından şüphelenilmesi Hikaye Laboratuarda kolinesteraz seviyesi çalışılması Beyin BT EKG Ayırıcı tanı Koma Nöbet Mental durum değişiklikleri yapabilen tüm nontoksik nedenler Astım KOAH Kardiyojenik Pulmoner ödem Mantar toksisitesi Bradikardi Hipotansiyon Kolinesteraz inhibisyonuyla oluşan kolinesteraz serum seviyesi ile toksisite derecesi arasında korelasyon yoktur EKG anormallikleri toksisite derecesiyle koreledir; Ventriküler disritmiler Torsade de pointes İdioventriküler ritmler Kalp blokları QTc interval uzaması sıktır Tedavi de öncelikle Airway Breathing Circulation Dekontaminasyon Atropin Pralidoksim İlk bakı sonlandırılırken koruyucu giysiler giyilerek sağlık bakımı çalışanlarının kontamine olması engellenmeli Hastanın tüm giysileri çıkartılarak plastik bir çantaya konulmalı Hasta sabun ve suyla yıkanmalı İkinci yıkama dilue etanolle olmalıdır Dekontaminasyon Skalp Saçlar Tırnaklar Konjonktiva Deri Abrazyonlardan ve deri irritasyonundan kaçınılmalıdır %100 O2 ile hasta solutulmalı Hastanın ağız içi sekresyonları mümkün olduğunca sık ve dikkatli aspire edilmeli Endotrakeal entübasyon Koma Nöbetler Solunum yetmezliği Ciddi bronkospazm varlığında endikedir Entübasyon sırasında nöromuskuler blokaj için nondepolarizan ajanlar kullanılmalıdır Süksinilkolin plazma kolinesteraz ile metabolize olduğundan 3

4 Hipotansiyon için SF kullanılmalıdır. Aktif kömür 1 gr/kg verilebilir Atropin SSS ve periferik muskarinik reseptörlerde yarışmalı asetilkolin antagonizma Trakeobronşial sekresyonlar gerileyene kadar titre edilerek verilmeli Pupiller dilatasyon terapötik olarak son nokta değildir Atropin 1 mg her 3-5 dk da bir mg/kg pediatrik doz Atropin kas güçsüzlüğünü geri döndüremez Pralidoksim (PAM) organofosfat zehirlenmesinin spesifik antidotudur Pralidoksim akut toksisitede kronik toksisiteden daha fazla etkili Erişkinler için doz 1-2 gr İdame 500mg/h Çocuklar için mg/kg İdame 5-10mg/kg/h Pralidoksim saat boyunca kolinesteraz seviyelerinin monitorizasyonu ile verilebilir Pralidoksim Asemptomatik hastalarda Minimal semptomları olan karbamat maruziyeti olan hastalarda verilmemeli Pralidoksime cevap semptomların klinik olarak düzelmesidir Nöbetler benzodiazepinlerle kontrol edilmelidir. Pulmoner ödem ve bronkospazm O2 Entübasyon Pozitif basınçlı ventilasyon Atropin Pralidoksim Disritmilerin tedavisi ACLS te olduğu gibidir. Yalnız B-blokerler toksisiteyi potansiyalize eder. Mortalite 24 saatte tedavisiz vakalarda SSS depresyonu Solunum depresyonu olan vakalarda gözlenir. Karbamatlar Organofosforlar gibi kolinesteraz inhibitörleridir Tıbbi formları Fizostigmin Pridostigmin Neostigmin Karbamatlar reversible inhibisyon yaparlar 4

5 Semptomları organofosfat toksisitesindeki kolinerjik krizle aynıdır Fakat daha erken başlar semptomlar Nöbetler görülmez SSS penetrasyonu iyi değildir Karbamat toksisitesi sonrası 4-8 saatte kolinesteraz seviyesi ve aktivitesi geri döner Karbamat toksisite tedavisi organofosfat bileşikleri tedavisine benzerdir Atropin muskarinik semptomlar için seçilecek antidottur Pralidoksim kullanımı tartışmalıdır Tek başına karbaril toksisitesi olduğu biliniyorsa pralidoksimden kaçınılmalı Karbamatlar organofosfatlardan daha az toksiktirler Klinik seyirleri daha iyi Organoklorinler Diklordifeniltrikloroetan (DDT) bu grubun prototipidir Oral ve inhalasyon yoluyla en iyi emilirler Dermal emilimi de mevcuttur SSS situmulasyonu yaparlar Toksisitesini membran Na kanal permeabilitesinde azalma yaparak gösterir Nörolojik semptomlar daha ön plandadır Orta dereceli toksisitede Baş dönmesi Baş ağrısı Bulantı kusma Nörolojik situmulasyon Hipereksitabilite İrritebilite Deliryum Myoklonus Ateş sık görülür Ciddi maruziyet Nöbetler Koma Solunum yetmezliği Ölümle sonuçlanır Nöbetler en erken görülen semptomdur Tedavide Oksijen Endotrakeal entübasyon önemli rol oynar Nöbetler benzodiazepinlerle tedavi edilirler Disritmilerin kontrolü de önemli yer tutar ancak atropin ve epinefrinden kaçınılmalıdır Çünkü organoklorinler myokardı endojen katekolaminlere duyarlı hale getirir Hipertermi soğutma tedavisiyle kontrol altına alınabilir 5

6 2001de 9378 herbisid toksisitesi rapor edilmiştir yaş altındaki çocuklar 310 ciddi ve orta dereceli toksisite olup 4 adet ölüm Metabolik yol ve toksisiteye yol açan mekanizma bilinmiyor Toksisitede iskelet kası tutulumu sonucu Rabdomiyoliz Solunumsal yetmezlik Toksisite Dermal İnhalasyon Oral alımlardan sonra görülür Lokal maruziyet dermal ve Gastrointestinal irritasyon yapıyor Oral alım sonrası Bulantı Kusma İshal Takipne pulmoner ödeme bağlıdır KVS bulguları Hipotansiyon Taşikardi Disritmiler Kaslarda toksisite bulguları Kaslarda hassasiyet Fasikülasyonlar Miyotoni Rabdomiyoliz Hastalar hipertermik olabilir Tanı maruziyet öyküsü temeline dayanır Laboratuar testleri Metabolik asidoz Hepatorenal disfonksiyon Miyoglobinuri Rabdomiyoliz Yüksek kreatin fosfat Tedavi destek tedavisi Dekontaminasyon Solunum desteği solunum yetmezliği için Rabdomiyoliz monitörize ve tedavi edilmeli Ciddi toksisite bulguları mevcutsa yatış gerekmektedir Paraquat Oral alımı sonrasında ölümler görülmektedir Ölümler Transdermal GİS İnhalasyon yoluyla maruziyet sonrasında rapor edilmiştir Paraquat ciddi bir lokal irritandır 6

7 Plazma konsantrasyonu alımdan 2 saat sonra pik yapar Paraquat birçok organda distribüsyona uğrar En yüksek konsantrasyon böbrek Akciğerler Akut alım sonrası pulmoner fibrozisi takiben birkaç hafta sonra KC ve renal nekroz gelişir Akciğerlerdeki hasarı alveolar hücreler üzerinde süperoksid radikalleri üreterek yapar Tip1 ve Tip2 alveolar hücre hasarı İnflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve hemoraji Bu değişiklikler reversibledır İnterstisyum ve alveolar alanda fibrozis ise irriversible fazdır Ciddi deri irritasyonu ve epitelyal yüzeylerde ülserasyonlar yapar Göz maruziyeti sonrası ciddi koroziv korneal hasar gözlenir Üst solunum yolu maruziyeti sonrası Mukozal hasar Epitaksis görülür Oral alım sonrası Gastrointestinal mukozal ülserasyonlar ve lezyonlar gözlenir Dudaklarda ve ağızda akut teması takiben 1-2 gün sonra ülserasyonlar gelişir Bukkofaringeal Özefageal Abdominal ağrı ve kusmalar da gözlenir Hipovolemi gastrointestinal sıvı kaybına ve oral alım azlığına bağlıdır 30mg/kg üstünde alım sonrası Pulmoner ödem Konjestif kalp yetmezliği Renal yetmezlik saatler içinde gelişir Nöbetler,GİS perforasyonu,hemorajileri ve KC yetmezliği gelişir. Maruziyetin günlerinde Renal yetmezlik ve Hepatosellüler nekroz gözlenir Bu yüzden erken tanı ve tedavi önemlidir Hastanın öyküsü önem taşımaktadır Ayırıcı tanıda diğer koroziv ajanlar ve herbisidlere maruziyet yer almaktadır Erken hedefe yönelik pulmoner toksisiteden koruyucu tedaviler ön planda olmalı. Fazla oksijen desteği vermek serbest oksijen radikallerinin oluşmasına imkan verir Böylelikle pulmoner toksisite artar FiO2 %21 Ciddi solunum yetmezliği varlığı dışında O2 desteğinden kaçınılmalıdır Hastanın elbiseleri çıkarılmalı Su ve sabunla yıkanmalıdır Deri irritasyonundan kaçınılmalıdır Oküler irrigasyon için su veya salin kullanılmalı İntravasküler volümü ve üriner outputu sağlamak prerenal yetmezliği önlemede önemli role sahip Orofaringeal lezyonlara bağlı ağrı tedavisinde opioidler kullanılabilir Charcoal hemoperfüzyon paraquat aldığı bilinen vakalarda kullanılabilir Paraquat toksisitesi olanların %75inden fazlası ölümle seyrediyor Zayıf prognoza sahip 7

8 20mg/kg altında alanlar sekelsiz olarak geri dönüyorlar mg/kg arasında maruziyeti bulunanlar 5gün- birkaç hafta içinde ölüm 40 mg/kg üstü 1-5 gün içinde ölüm Multiorgan yetmezliği Koroziv gastrointestinal etkilere bağlı ölümler bu grupta 50mg/kg üstü ilk 72 saat içinde ölüm. belirti ve bulguların ilk zamanı ve toksisite derecesine göre iki sınıfa ayrılır Nonantikoagülanlar Antikoagülanlar Nonantikoagülanlar Yüksek toksisite Arsenik baryum striknin talyum Orta toksisite Naftiltiyoüre kolekalsiferol Düşük toksisite Brometalin norbormid Nonantikoagulanlar Arsenik beyaz kristalli toz formu olan ağır bir metaldir Yüksek toksisitesinden dolayı uzun zamandır kullanılmıyor Semptomlar alım sonrası 1 saat içinde gözlenir 24 saatte ölüm gerçekleşir Klinik prezentasyon Disfaji Kas krampları Bulantı ve kusma Kanlı ishal Kardiyovasküler kollaps Altere mental durum Nöbetler Geç periferik nöropatiler Tedavide Lavaj Aktif kömür Katartikler Şelatörler Dimerkaprol Penisilamin Dimerkaptosüksinikasid Baryum karbonat ve diğer çözücü formları yüksek toksisiteye sahiptirler Toksisite mekanizması Depolarizasyon ve Tüm kas tiplerinde situmulasyon Nöromuskuler blokaj Paralizi Hipokalemi 8

9 Semptomlar 1-8 saat arasında ortaya çıkar Bulantı Kusma İshal Karın ağrısı Disritmiler Solunum yetmezliği Kas güçsüzlüğü Parestezi Paralizi Tedavisinde Orogastrik lavaj (sodyum ve magnezyum sülfat eklenerek) Karbonat ve daha az toksik olan sülfat ve potasyumla yer değiştirerek etki gösterir Striknin Doğada bulunan yüksek toksisiteye sahip bir alkaloiddir. Gastrointestinal veya nazal mukozadan emilir Toksisitesi Postsinaptik beyin hücrelerinde Spinal kord motor nöronlarda glisi ile yarışmalı inhibisyon yaparak gözlenir Alım sonrası gelişen SSS uyarımı dk da gözlenir Huzursuzluk Ağrılı ekstensör kas spazmları Opistotonus Trismus Medullar paralizi Ölüm Ayırıcı tanı Tetanoz Malign nöroleptik sendrom Ensefalit Nöbet INH toksisitesi Tedavi agresif omalıdır Havayolu kontrolu Aktif kömür Benzodiazepinler Ağrı medikasyonu Talyum sülfat Orta ve yüksek toksisiteye sahip ağır bir metaldir Daha çok suicidal ve homicidal ölümlerden sorumludur Hemen hemen vücudun tüm dokularında distribüsyona uğrar Oksidatif fosforilasyonda bozulma yaratır 9

10 Deri, inhalasyon ve gastrointestinal yolla emilir GİS semptomlarından hemoraji saat içinde gelişir Nörolojik sekelleri Ağrılı alt ekstremite parestezileri Myaljiler Baş ağrısı Letarji Tremor Anksiete Deliryum Nöbetler Koma Tedavide multiple dozlarda aktif kömür ve destek tedavisidir Multiple dozlarda aktif kömür ve Prusya mavisi enterohepatik sirkulasyonu sağlayıp feçesle atılımı kolaylaştırır Orta dereceli toksisite Kolekalsiferol (vitamin D3) rodentisit olarak toksisitesini Kemiklerden Ca mobilizasyonu Hiperkalsemi Osteomalazi Sistemik metastatik kalsifikasyonlar şeklinde gösterir Belirti ve bulguları Güçsüzlük Bulantı Kusma Karın ağrısı Konstipasyon SSS depresyonu Sinir ve kas disfonksiyonları Disritmiler Tedavide Aktif kömür Lavaj SF Furosemid Steroidler Kalsitonin Bifosfonatlar Düşük dereceli toksisite Brometalin yeni bir ajan olup ilk toksisiteye maruziyet 1996 da rapor edilmiş Nörotoksisite SSS de mitokondrilerde oksidatif fosforilasyon İnsanlarda klinik deneyimler sınırlı Bulgular Tremorlar Myoklonik jerkler Fokal nöbetler Fleksör kaslarda kontraksiyonlar Konfüzyon Koma 10

11 Tedavide Dekontaminasyon Benzodiazepinler Yakın takip yer almaktadır Antikoagulanlar Warfarin tipi antikoagulanlar ilk antikoagulan rodentisitlerdir Kısa etkili antikoagulanlarla uzun etkili süperwarfarinlerin ayrımını yapmak çok zordur Tek seferlik warfarin alımları herhangi bir kanama problemi meydana getirmezler Toksisite genellikle tekrarlayan alımlardan sonra günler içinde görülür. Toksik doz 5 günden fazla 5-20 mg/gün üzerindeki dozlarda görülür Alımdan sonra saat içinde ilk etkileri ortaya çıkar Warfarinlerin biyolojik t1/2 42 saattir. Bu antikoagulanlar vitamin K bağımlı pıhtılaşma faktörlerini inhibe ederler Faktör Toksisite sonrası tedavide Aktif kömür Katartikler INR takibi saatte bir Eğer INR iki katın üstündeyse vitamin K endikasyonu mevcuttur İkinci jenerasyon süperwarfarinler A.B.D de rodentisit maruziyetlerinin %80 inden sorumlular Mekanizmaları warfarinlerle aynı fakat daha potentler Uzamış antikoagulan aktivitesine sahipler Küçük çocuklarda ve deprese hastalarda açıklanamayan koagulopati varsa akla gelmelidir Klinik bulgular Hematüri Ekimozlar Uterin ve GİS kanamaları Epistaksis Hematom Hemoptizi Eğer maruziyetten şüpheleniliyorsa CBC INR Faktor 2-7 spesifik laboratuar testleri yapılmalı Anormal INR ve azalmış faktör değerleri varsa Kısa etkili warfarinden yakın saatlerde veya 1-2 gün içinde Uzun etkili süper-warfarinlerden 3-5 gün içinde almış demektir 11

12 Ayırıcı tanı DIC KC yetmezliği Diğer kanama diyatezleri Tedavide volüm kaybını yerine koymak Eğer kanama ciddiyse ve vitamin K tedavisine yanıt yoksa Taze donmuş plazma (TDP) ver Vitamin K 1 mg/dk dan az i.v yavaş infüzyon hızında verilmelidir Kardiyovasküler kollaps ve anaflaktoid reaksiyon ihtimalini minimalize etmek için Yakın monitörizasyon Kinik takip Yatış KATKI VE SORU 12