Diyalizde Damar Yolu: Nefrolog Gözüyle. Dr. İdris ŞAHİN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD / Malatya

Transkript

1 Diyalizde Damar Yolu: Nefrolog Gözüyle Dr. İdris ŞAHİN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD / Malatya

2 Konu başlıkları Damar yolu ile ilgili sorunlar Hangi damar yolu tercih edilmeli Ne zaman planlanmalı Ülkemizde ve Dünyada damar yolu kullanım oranları Ne kadar beklenmeli Ortalama kan akım miktarları Komplikasyonlar Öneriler

3 Diyalizde Damar Yolu: Nefrolog Gözüyle Diyalizde En Zayıf Halka

4 Damar yolu ile ilgili genel problemler-1 SDBY hasta sayısı yıllar içinde ciddi artış göstermektedir. Hasta sayısının artışı toplam maliyetleri artmaktadır Damar yolu, HD hastalarında en önemli hastane yatış (%25-30) nedenidir HD de damar yolu hem mortalite hem de morbidite ile ilişkilidir Damar yolu seçimi hastalığın ekonomik boyutunu da etkilemektedir HD hastalarının sınırlı sayıda damar giriş yeri mevcuttur Hastalar nefrologlara geç gönderildiği için damar yolu için fazla sayıda geçici kateter veya kalıcı kateter takılmaktadır

5 Damar yolu ile ilgili genel problemler-2 HD hastalarında damar yolu takibinin nasıl olması gerektiği konusunda çok sayıda kılavuz mevcuttur. Her kılavuzun yaklaşımı farklılık gösterebilmektedir Damar yolu girişimi ile uğraşan nefrolog dışındaki hekimlerin (kalp damar cerrahları, genel cerrah, girişimsel radyologların) bu işlemleri önemsememesi Özellikle a-v fistül operasyonlarında primer başarı oranlarının düşük olması Her türlü damar yolunun uzun süreli kullanımda sorunlu olması (enfeksiyon, tromboz, stenoz, diyaliz yetersizliği,..)...

6 Vücudumuzda sınırlı sayıda damar giriş yeri ve sınırlı sayıda farklı damar yolu mevcuttur Kalıcı kateter

7 Hemodiyalizde damar yolu seçenekleri Akut Hemodiyalizde seçenekler: - Geçici hemodiyaliz kateteri - Kalıcı (tünelli) hemodiyaliz kateteri

8 Kronik Hemodiyalizde seçenekler - Geçici HD kateteri - Kalıcı tünelli HD kateteri - A-V graft - A-V fistül

9 Damar yolu seçimi etkileyen faktörler Cinsiyet Yaş Komorbid durumlar - Diyabet - Koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği - Obezite - Zayıflık ve fonksiyonel durum - Hasta seçimi

10 Tünelli diyaliz kateterleri Kronik HD hastalarında geçici kateter kullanılmamalıdır Bekleme ve olgunlaşma süresi yoktur Kateter yerleştirildikten hemen sonra kullanılabilir

11 Kateter ne zaman yerleştirilmelidir? Hem geçici hem de kalıcı tünelli diyaliz kateterleri proflaktik olarak yerleştirilmemelidir Farklı tipte (ayrık, birleşik), konfigürasyonda ve uzunlukta ( ) olabilirler

12 Tünelli diyaliz kateterleri Kan akım hızı 400 ml/dk kadar ulaşabilir Ancak gerçek kan akım hızı %20-30 daha azdır A-V fistül ve graft kullanan hastalara göre diyaliz süresi %20-30 artırılmalıdır (Üre azalma oranlarına göre) Kateter ömrü 1. yılda %74, 2. yılda %43 bulunmuştur

13 Kateter seçiminde hangi venler seçilmelidir? Öncelikle sırası Ven Avantaj Dezavantajı Birinci İnternal juguler USG eşliğinde kolay Düşük enfeksiyon riski Sağ İJV, USG olmadan kateter takılabilir Daha az stenoz oranları Düşük kanama riski Tünelli olmayan kateterlerde rahatsızlık hissi daha fazla İkinci Femoral Düşük kanama oranı Yüksek enfeksiyon oranı USG olmadan takılabilir Yüksek tromboz oranı Hijyeni kötü bölge Hasta oturduğunda kateter performansı bozulabilir Üçüncü Subklavyen Düşük enfeksiyon riski Yüksek kanama riski Subkutan port ve tünel için uygundur Yüksek pnömotoraks riski Yüksek tromboz ve stenoz oranları USG eşliğinde yapılması zordur

14 Kateter komplikasyonları Akut komplikasyonları (USG eşliğinde komplikasyon oranları) Pnömotoraks ve hemotoraks, (%1) Arter ponksiyonu (< %1) Kanama (%2) Aritmi (< %1) Enfeksiyon (< %1) Hava embolisi (%0-1) Venöz perforasyon (<%1) Kateter maplpozisyonu, kink yapma (< %1) Kronik komplikasyonları Enfeksiyon Kateter malfonksiyonu (kateterin üzerine katlanması, kırılması, kopması, klemplerin iş göremez hale gelmesi,..) Fibrin kılıfı Tromboz Kateter malpozisyonu

15 A-V Graft Diyalize başlamadan 3-6 hafta önce yerleştirilmelidir Diyalize başlama zamanında yerleştirilebilen materyaller de mevcuttur Bazı özel malzemeler kullanıldığında bekleme süresi yoktur A-V graftın kanüle edilmesi için çevresinde ödem olmamalıdır Kıvrık veya düz olabilir

16 Tünelli kateterlerden daha üstündür A-V Graft A-V fistüle göre sonuçları iyi değil A-V fistüle göre daha az tercih edilir

17 A-V fistül En çok tercih edilen damar yoludur A-V Graft ve katetere göre: - daha uzun hasta sağ-kalımı, - daha az hastane yatışı, - daha iyi diyaliz yeterliliği, - daha az enfeksiyon, - daha az maliyet Ravani, P. JASN 2013; 24(3): Grubs, V. NDT 2014;29(4): Al Jaishi, AA. cjasn 2015;10(3):

18 A-V Graft & A-V fistül Kanülasyon A-V Graft 2 hafta sonra Bazen hemen Damar yolu açıklığı 1 yıl 2 yıl 4 yıllık açıklık oranı Tromboz % 67 - %50 - % 40 A-V fistüle göre 3.8 kat daha fazla A-V fistül Operasyondan en erken 2 hafta sonra genellikle 4-6 hafta Radio-sefalik fistül 5 yıl yıl açıklık % %45 Enfeksiyon (yıllık) %10 %2 Steal (Çalma) fenomeni %5 %5 Venöz hipertansiyon %3 %3 Anevrizma %5 %3 Seroma Daha fazla görülür Kalp yetersizliği %1 den az %1 den az

19 Hemodiyalizde kullanılan farklı damar yollarının avantaj ve dezavantajları Kriter Kalıcı tünelli kateter A-V graft A-V fistül Kolay yerleştirme Enfeksiyon sıklığı Hastane yatış sıklığı Morbidite ve mortalite Yıllık girişim sayısı Uzun süreli damar yolu açıklığı Damar yolu sağ kalımı İlave maliyetler Diyabetiklerde en iyi damar yolu Toplam olarak en iyi damar yolu

20 Hangi damar yolu? Fistula First NKF-K/DOQI EBPG AVSS CARI CSN JSDT Diğer birçok kılavuz Hemodiyaliz için öncelikli damar yolunun otojen a-v fistül olması gerektiğini - A-V fistülün hem a-v grafttan hem de kalıcı kateterden daha üstün bir damar yolu olduğunu kabul etmişlerdir

21 A-V fistül operasyonu ne zaman olmalıdır? Bu konuda farklı görüşler mevcut EBPG UK Renal Association (UKRA) Canadian Society of Nephrology (CSN) American Vascular Surgery Society (AVSS) Japanese Society for Dialysis Therapy (JSDT) önerileri

22 GFR A-V fistül ne zaman Serum kreatinin Diyalizden EBPG < 30 ml/dk Diyalizden 2-3 ay önce UKRA CSN ml/dk 3-5 mg/dl K/DOQI < 25 ml/dk > 3.96 mg Diyalizden 6 ay önce hazır olmalı Öneri KBY Evre IV olduğunda cerraha yönlendirilmeli Aynı Evre 4-5 te venler korunmalı AVSS ml/dk Dominant olmayan kolda ve olabildiğinde distalden açılmalı JSDT ml/dk 6-8 mg/dl Kanülasyondan en az 2-4 hf önce hazır olmalı

23 A-V fistül planlanan damarın özellikleri Lüminal çap, anostomoz noktasında; 2.5 mm olmalıdır Vende tıkanma olmamalıdır Kanülasyon için düz segment olmalıdır Yüzeyden 1 cm den daha derinde olmamalıdır Proksimal santral venle devam etmelidir

24 A-V Fistül için Genel Öneriler Altılar Kuralı GFR < ml/dk Diyalize başlamadan en az 3-6 ay önce Damar çapı > 0.6 cm olmalıdır Damar en fazla 0.6 cm derinde olmalıdır Damar segmentinin uzunluğu 6 cm olmalıdır Kan akımı ml/dk olmalıdır Dominant olmayan koldan ve olabildiği kadar en distalden açılmalıdır

25 Ülkemizde insidan hemodiyaliz hastalarında damar yolu kullanım oranları A-V graft Geçici kateter Kalıcı kateter A-V fistül TND Yıllık Kayıt Verileri

26

27 Ülkemizde yıllar içinde prevalan hemodiyaliz hastalarında a-v fistül kullanım oranları değişimi A-V graft Geçici kateter Kalıcı kateter A-V fistül

28 Farklı ülkelerde damar yolu kullanım oranları

29 Prevalan, diyaliz hastalarında damar yolu kullanımı yıları (USRDS 2016 Verileri)

30 Fistül ilk olarak ne zaman kanüle edilmelidir?? Yaş ortalaması 14 (7-17 yıl) olan 42 çocuk hasta alınmış Fistül açıldığında 21 olgu kateter veya grafttan HD e giriyor 21 olgu HD den en az birkaç hafta önce fistül açılmış Çalışma sonunda cerrahi işlemden sonraki 30 gün içinde kanüle edilen fistüllerde fonksiyone fistül oranlarının azaldığı görülmüştür Çalışmanın yetersiz tarafı sadece çocuk hasta, olgu sayısı az ve gözlemsel bir çalışma Almasi-Sperling V, et al. Pediatr Nephrol 2016; 31(10):

31 Fistül kanülasyonunda hangi teknik daha iyi? Düğme iliği İp merdiven Alan kanülasyonu

32

33 Fistül komplikasyonları Fistül yetersizliği Çalma fenomeni Enfeksiyon Disfonksiyonel hemostaz Venöz hipertansiyon Non-enfeksiyöz sıvı birikimi Pseudoenavrizma İskemik nöropati Yüksek debili kalp yetmezliği

34 Fistül yetersizliği En sık görülen komplikasyondur Diyaliz için en az ml/dk kan akım hızına ihtiyaç vardır Özellikle yaşlılarda, kadınlarda, diyabetiklerde, obezlerde, önkoldaki fistüllede, fistül yetersizliği daha sık görülür Hipotansiyon önemli bir fistül yetersizliği nedenidir

35 Çalma fenomeni Görülme sıklığı %1-20 Yaşlılarda, komorbid hastalığı (DM,..) olanlarda daha sık İskemik lezyonlarla birlikte Yüksek akımlı fistüller el parmaklarında iskemik lezyona yol açabilir Hastalarda renk değişikliğinden ülser, nekroz ve gangrene kadar değişebilen lezyona yol açabilir

36 Anevrizma Neden olabileceği komplikasyon nedeni ile önemlidir Anevrizmada görülen en önemli komplikasyonlar - Rüptür, - Enfeksiyon, - Embolidir Spontan progresyon nedeni ile bazen anevrizmanın kısmi veya tam rezeksiyonu gerekebilir Bu işlem sırasında stenoz düzeltilmeli ve yeterli lümen açıklığı sağlanmalıdır

37 Pseudoanevrizma Rüptür riski mevcuttur Kanülasyon alanını daraltır

38 Disfonksiyonel hemostaz Kanama SDBY nde trombosit fonk. bozukluğu sık görülmektedir Akut kanamalar desmopresinle oldukça başarılı bir şekilde tedavi edilir Kriyopresipitat da kanama tedavisinde tamamlayıcı bir ajandır Ayrıca, üremik hastalarda estrojen tedavisi hem erkeklerde hem de kadınlarda kanama zamanını kısaltmaktadır Tromboz Prospektif, randomize, kontrollü çalışmalarda hem klopidogrelin hem de warfarinin a-v fistül veya graft açıklığını sağlamada faydalı olmadığı görülmüştür Günlük mg aspirinin a-v graft trombozunu önlemede etkili olmadığı gösterilmşitir Düşük doz warfarin (INR: ) kullanımı av-v graft trombozunu önlemediği gibi kanama riskini de artırmıştır Klopidogrel hem a-v fistül hem de a-v graft açıklığını sağlamada etkisizdir

39 Venöz hipertansiyon En sık nedeni kateterler veya kardiyak cihazlardır Operasyon sonrası radyal arter debisi 30 ml/dk dan 300 ml/dk ya çıkar Ortalama fistül debisi radiosefalik fistülde 645 ml/dk, brakiyosefalik fistülde 1336 ml/dk dır Fistül debisi arttıkça venöz HT riski artar Brakiyosefalik fistüllerde daha fazla görülür Venöz hipertansiyon olanların önemli bir kısmında subklavyen ven kullanımı mevcuttur.

40 Genellikle debisi yüksek fistüllerde daha sık görülür Kalp yetersizliği A-V graft ve A-V fistülde eşit oranda görülür A-V fistül debisi > 1.5 lt ise risk artar Fistül debisi= 6 lt/dk Tanıda BNP yardımcı olabilir

41 Fistül olan kol için öneriler Yapılmalı İğne giriş yerlerini değiştiriniz Fistül olmayan koldaki el sırtı venleri ilaç infüzyonu ve damar yolu olarak kullanılmalıdır Laboratuvar için kan alma mümkünse hemodiyaliz öncesi alınmalıdır Yapılmamalı Fistül olan koldan kan basıncı ölçülmemelidir Fistül olan kol venleri kan alma, iv infüzyon ve arter yolu olarak kullanılmamalıdır Hemodiyaliz damar yolu tanı ve tedavi amaçlı işlemlerde kullanılmamalıdır Her iki kolun sefalik venleri kan alma, iv sıvı ve iv ilaç tedavisi için kullanılmamalıdır Internal juguler ven yerine subklavyen ve veya diğer periferik venler kullanılmamaldır

42 Damar yolu Maliyet (USD) USRDS Verileri yıl maliyeti 1. yıl maliyeti Kalıcı kateter A-V graft A-V fistül

43 Farklı damar yollarında enfeksiyon oranları Kateter kullanımı yüksek enfeksiyon oranları ile ilişkilidir

44 Damar yolu Kardiyovasküler mortalite Medicair & Medicaid verileri insidan hemodiyaliz hastasından verileri eksik hastalar çıkarıldıktan sonra kalan 4854 olgu alındı Olguların 626 sı a-v fistül, 658 i a-v graft, 3570 i kalıcı kateter kullanıyor AV fistül ü olanlarda Kalıcı katetere göre mortalite%43; AV graftı olanlarda da kalıcı katetere göre %13 daha düşüktür Wasse H, et al. Semin Dial 2008;21(5):

45 Damar yolu Kardiyovasküler mortalite İnsidan HD hastalarında a-v fistül kullanan hastalarda kalıcı tünelli kateter kullanan hastalara göre tüm nedenlere bağlı KV mortalite daha düşüktür Wasse H, et al. Semin Dial 2008;21(5):

46 Damar yolu & Mortalite (a-v fistül vs a-v graft) Japonya da Aichi kohortu Ekim 2011-Eylül 2013 tarihleri arasında HD başlayana 1341 hasta alınmış Çalışmayı 1237 hasta tamamlamış Ozeki T,et al. Intern Med 2017;56:

47 Damar yolu Mortalite A-V fistülü olanlarda kalıcı katetere göre Tüm mortalite % 53 Kardiyovasküler mortalite %38 Enfeksiyöz mortalite %102

48 Damar yolu Tromboz Damar yolu için öneriler K-DOQI damar yolu için önerileri - A-V fistül için yıllık tromboz önerisi < % A-V graft için yıllık tromboz oranı < %0.50 Gerçek veriler 1. yılda açıklık oranı %70 2. yılda açıklık oranı %60 3. yılda açıklık oranı %50 NKF-K/DOQI: Clinical practice guidelines for vascular access: update Am J Kidney Disease 37(1), 2001.

49 Diyalizde damar yolu (avantajları) Kalıcı tünelli kateter A-v fistül A-v graft Tüm hastalara uygulanabilir Çok sayıda vücut bölgesine nispeten kolay bir şekilde yerleştirilebilir Takıldıktan hemen sonra kullanılabilir Komplikasyon oranları düşüktür Tromboz oranları düşüktür Çok küçük bir tıbbi işlem gerektirir Kanülasyon tekniği kolaydır Başlangıçta kanülasyon için oldukça geniş bir alan sağlar Müdahaleden kullanıma kadar geçen süre kısadır Olgunlaşma süresine ihtiyaç yoktur Uzun damar yolu ömrü sağlar Çeşitli form ve şekillerde olabilir Uzun süreli kullanılabilir Kısa süreli hemodinamik yan etkisi yoktur Hem kateter maliyeti hem de yapılan tıbbi işlemin maliyeti düşüktür Müdahale ve damar yolu açıklığı maliyetleri düşüktür Enfeksiyon oranları en düşük damar yoludur Çok sayıda takılabilecek vücut bölgesi mevcuttur

50 Diyalizde damar yolu (dezavantajları) Kalıcı tünelli kateter A-v fistül A-v graft Tromboza bağlı yüksek morbidite oranları mevcuttur Kan akım oranları düşüktür Enfeksiyonlara bağlı yüksek morbidite oranları mevcuttur Kalıcı santral venöz darlığa yol açabilir Dışardan uygulandığı için kozmetik ve rahatsızlık verici etkileri vardır Kullanım ömrü kısadır Girişimden sonra 4-6 hafta olgunlaşma süresine ihtiyaç vardır Primer başarısızlık oranları yüksektir En düşük hastane yatış ve en iyi sağ-kalım oranları Prostetik graftlarda damar yolu sorunları a-v fistüllere göre 3-7 kat daha sık görülür A-v fistüle göre damar yolu tıkanma oranları daha sık görülür A-v fistüle göre daha kötü, katetere göre daha iyi sağkalım oranları Damar yolu ile ilişkili en kötü sağkalım oranları

51 A-V fistül oranları nasıl artırılabilir?? Fistül ömrü nasıl uzatılabilir?? Damar yolu girişimi mutlaka multidisipliner yaklaşım Hastayı nefroloji uzmanına erken sevk etme Mutlaka damar yolu konusunda tecrübeli cerrahla birlikte çalışma Olgunlaşmamış fistüllerde erken kanülasyondan kaçınma Düzenli aralıklarla fistülün Doppler USG ile takibi ve monitorizasyonu Hipotansif ataklardan kaçınma

52 Sonuçlar HD de en iyi damar yolu a-v fistüldür HD hastalarında a-v fistül; en uzun sağ kalım, en düşük tromboz, en az hastane yatışı, en düşük enfeksiyon, en düşük maliyet sağlayan damar yoludur KBH lı olgular nefroloji uzmanına erken yönlendirilmelidir Hemodiyaliz hastalarında damar yolu seçimi morbidite ve mortaliteyi belirleyen en önemli etkenlerden biridir Hastalara GFR < ml/dk olduğunda a-v fistül açılması teşvik edilmelidir HD merkezleri fistülü olmayan her hastasını a-v fistül açısından tekrar gözden geçirmelidir Prevalan HD hastalarında a-v fistül düzenli olarak monitörize edilmelidir

53 Teşekkürler Dr. İdris Şahin