SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: SODYUM

Transkript

1 SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: SODYUM Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 14 Aralık 2018

2 yararli-kitaplar/

3

4 Plan Temel bilgiler Sodyum Su Kavramlar Hiponatremi Hipernatremi Örnek vakalar Özet

5 Sodyum Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı yüklü maddedir. Çoğunluğu hücre dışında bulunur. Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır.

6 Su Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60 ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir.

7 Potasyum Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur. Çoğunluğu hücre içinde bulunur.

8 Molekül ağırlığı/formül Su (H 2 O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16) Sodyum (Na + ): Molekül ağırlığı 23 Potasyum (K + ): Molekül ağırlığı 39 Klor (Cl - ): Molekül ağırlığı 35.5 Hidrojen (H + ): Molekül ağırlığı 1 Bikarbonat (HCO 3- ): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16)

9 Plan Temel bilgiler Sodyum Su Kavramlar Hiponatremi Hipernatremi Örnek vakalar Özet

10 Sodyum Hücre dışı sıvının temel katyonudur. Vücutta bulunan toplam sodyum miktarı kilo başına 60 meq dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 4200 meq, 1 meq Na = 23 mg). Vücutta yaklaşık 100 gram sodyum bulunur.

11 Sodyum Vücut sodyum dengesi de sıvı dengesi gibi aldığımız sodyum ve kaybettiğimiz sodyum miktarına bağlıdır. Normal koşullarda tek sodyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan sodyumdur. Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 meq dır yani çok azdır ve nerdeyse böbrekler aracılığı ile atılır.

12 Pratik bilgiler Sodyum klorür bildiğimiz sofra tuzudur. Tuz çok genel bir isimdir, sodyum bikarbonat da tuzdur potasyum klorür de. 1 meq sodyum klorür = 58.5 mg (23 sodyum, 35.5 klorür) 1 gram sofra tuzunda yaklaşık 17 meq sodyum klorür (1000/58.5). 1 gram tuzun yaklaşık %40 ı sodyum (400 mg), %60 ı klorürdür (600 mg).

13 Tuzla ilgili rakamlar Türkiye (SALTURK 2) 15 gram/gün Avrupa Ülkeleri 9-12 gram/gün İngiltere 8 gram/gün İzin verilen tuz (ilk hedef) 5-6 gram/gün İzin verilen tuz (ikinci hedef) 3 gram/gün 5000 yıl önceki atalarımız mg/gün (Taş devri)

14 Tuz İdrarla atılan tuz miktarı aldığımız tuz miktarına bağlıdır. Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybının yaklaşık 10 meq (230 mg) ve 5000 yıl önceki atalarımızın aldığı günlük tuz miktarının mg olduğunu hatırlarsak ihtiyacımız olan tuz hakkında da fikir sahibi olabiliriz.

15 Tuz Günlük ihtiyacımız olan tuzu doğal gıdalarla zaten alıyoruz, ilave tuz almaya gerek olmadan da yaşam 5000 yıl önceki gibi devam eder. Üstelik tuz alınamadığı durumlarda ter ve dışkı ile olan kayıp da azalabilir ama bu miktar zaten çok az olduğu için klinik olarak önemsizdir. Fazla tuz alınan durumlarda tuzu atmak için devreye giren mekanizmalar kan basıncını yükseltebilir.

16 Tuz/Sodyum Böbrekler vücut sodyum dengesini düzenleyen mükemmel makinelerdir. Sodyum dengemizi etkileyen başka organlar, sistemler de vardır ama son sözü böbrekler söyler.

17 Hipo/Hipervolemi-Hipo/Hipernatremi Sıvı elektrolit metabolizması ve bozukluklarını iyi anlamak için bu kavramların ne olduğunu bilmek gerekir. Hipovolemi ve hipervolemi volüm (hacim) ile ilgili hastalıklardır, hipovolemi kanda bulunan sıvının az olması hipervolemi ise kanda bulunan sıvının fazla olmasıdır. Pratik olarak hipovolemi vücut sıvısının az olması hipervolemi ise vücut sıvısının fazla olması olarak kabul edilebilir.

18 Etkili dolaşım hacmi Dolaşım için önemli olan plazma hacmidir. Bir hastada hipervolemi yani vücut sıvı fazlalığı olmasına rağmen etkili dolaşım hacmi azalmış olabilir yani hipervolemik olduğu halde damarlarda dolaşan plazma hacmi azalmış olabilir. Böbrekler bu durumu hipovolemi gibi algılar.

19 Hipo/Hipernatremi Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. Normal kan sodyum düzeyi meq/litre dir. Yani kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki parametre vardır. 1.Sodyum miktarı 2.Sıvı miktarı

20 Sodyum/Sıvı oranı Kan sodyum konsantrasyonu sodyum/sıvı oranına bağlıdır. Bir kesirdeki pay ve payda gibi düşünülebilir. Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi).

21 Kilit Bilgi Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum miktarı farklı kavramlardır. Bir hastanın vücudunda bulunan sodyum arttığı halde kan sodyum konsantrasyonu azalabilir. Hasta kalp yetmezliği nedeni ile hipervolemiktir ama sıvı arttığı için hiponatremik olabilir. Hasta hiponatremik olduğu halde vücut sodyumu artmış olabilir.

22 Kilit Bilgi Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını, özellikle elektrolit konsantrasyon değişikliklerini değerlendirirken sıvı kaybı da göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle her hastada öncelikle sıvı dengesi değerlendirilmelidir.

23 Glomerül Proksimal tubül Distal tubül Henle kulbu inen kolu Henle kulbu çıkan kolu Toplayıcı kanal

24 Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat /gün Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir Henle inen Emilir Emilir +100 Henle çıkan - Emilir Emilir Distal tubül Emilir Emilir Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken İdrar

25 Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum Bikarbonat Konsantrasyon 140 meq/l 4 meq/l 24 meq/l Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat /gün Proksimal tubül Henle inen Henle çıkan Distal tubül Toplayıcı kanal Değişken İdrar

26

27 Tablo: ipuçları Glomerüler filtrata geçen günlük miktardır Glomerüler filtrat günlük 150 litre/gün (yaklaşık 100 ml/dakika) olarak kabul edilmiştir Bir maddenin glomerüler filtrata geçen miktarı plazmadaki serbest (filtre olabilen) konsantrasyonu ile ilişkilidir

28 Tablo: ipuçları Sodyum konsantrasyon 140 meq/litre GFD: 150 litre/gün Glomerüler filtrata geçen miktar yaklaşık meq (140x150)

29 Tablo: ipuçları Böbrek glomerüler filtrata geçen bikarbonatın tamamını geri emer, üstelik günde 60 meq da alkali üretir

30 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Henle inen Emilir Emilir Emilir Henle çıkan Emilir Emilir, En çok Distal tubül Emilir Emilir Emilir Toplayıcı kanal Emilir İdrar

31 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Henle inen Henle çıkan Distal tubül Toplayıcı kanal -45 İdrar

32 Tablo: ipuçları Sodyum molekül ağırlığı 23 Sodyum konsantrasyon 3200 mg/litre GFD: 150 litre/gün Glomerüler filtrata geçen miktar yaklaşık mg (32000x150) Kalsiyum 9.000, fosfor 4500, magnezyum 3500 mg

33 Proksimal tubülide tamamı geri emilen maddeler Glukoz Amino asitler Düşük molekül ağırlıklı proteinler (retinol bağlayıcı protein, alfa ve beta mikroglobülin)

34 Sodyum Üre Kreatinin Konsantrasyon 140 mmol/l 4 mmol/l 0.09 mmol/l Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat Proksimal tubül Emilim Emilim Salgılama +1 Henle inen Emilim Salgılama Henle çıkan Emilim Salgılama Distal tubül Emilim Toplayıcı kanal Emilim Emilim İdrar

35 Tablo: ipuçları Böbrek yetmezliği varsa glomerüler filtrata geçen madde miktarları azalır Filtrata geçen kreatinin de azalır Tubüler salgılama glomerüler hastalıklarda daha az etkilenir Bu durumda idrarın içinde salgılanan kreatinin oranı ve miktarı artar

36 Kreatinin klirensi (ml/dakika) idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) Serum kreatinin (mg/dl) X saat idrar toplayarak Böbrek yetmezliğinde 24 saat idrar ile hesaplanan kreatinin klirensi gerçekten yüksek çıkar

37 Su-Sıvı Vücudumuz içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60 ı sudur, bu oran yaşa, cinsiyete göre değişir. Vücut ağırlığının erkeklerde yaklaşık % 60 ı, kadınlarda % 50 si sudur. Bu oranlar çocuklarda daha fazladır ve yaşın ilerlemesi ile birlikte azalır. 70 kilogram bir erkekte yaklaşık 42 litre su vardır.

38 Su-Sıvı Plazma, kan dolaşımı ve böbrek fonksiyonlarının düzenlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. Yani plazma azalırsa dolaşım etkilenir, böbrek fonksiyonları bozulur. Vücut sıvı dengesinin sağlanması yaşamsal bir öneme sahiptir ve bu dengenin bozulmamasını böbrekler sağlar.

39 NORMAL SIVI DENGESİ Sıvı alımı Sıvı kaybı

40 SIVI ALIMI Ağızdan Parenteral

41 SIVI KAYBI Damardan Gastrointestinal sistemden Böbrekten Diğer: Üçüncü boşluğa...

42 NORMAL SIVI DENGESİ Sıvı alımı Sıvı kaybı

43 GÜNLÜK SIVI KAYIPLARI İdrar Hissedilmeyen kayıp

44 Plan Temel bilgiler Sodyum Su Kavramlar Hiponatremi Hipernatremi Örnek vakalar Özet

45 Kavramlar Hipovolemik hiponatremi Hipervolemik hiponatremi Övolemik hiponatremi Yalancı hiponatremi Dağılımsal hiponatremi

46 Kavramlar Hipovolemik hipernatremi Hipervolemik hipernatremi Övolemik hipernatremi

47 Plan Temel bilgiler Sodyum Su Kavramlar Hiponatremi Hipernatremi Örnek vakalar Özet

48 Sodyum/Sıvı Oranı Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. Kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki parametre vardır. 1.Sodyum miktarı 2.Sıvı miktarı Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum miktarı farklı kavramlardır.

49 Hiponatremi mekanizmaları 1.Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir 2.Sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır 3.Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır yani sodyum birikimi ve hiponatremi birliktedir 4.Sadece sıvı artmıştır. 5.Birden fazla mekanizma bir aradadır

50 Pratik bilgi Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi).

51 Hiponatremiler Hipovolemik hiponatremi Hipervolemik hiponatremi Övolemik hiponatremi

52 Hiponatremiler Hipovolemik hiponatremi: Sodyum kaybı sıvı kaybından fazladır (mekanizma 2) Hipervolemik hiponatremi: Sıvı birikimi sodyum birikiminden fazladır (mekanizma 3) veya sadece sıvı artmıştır (mekanizma 4) Övolemik hiponatremi: Sadece sodyum kaybı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir (mekanizma 1)

53 Hiponatremi nedenleri Hipovolemik hiponatremi: GİS kaybı Hipervolemik hiponatremi: Kalp yetmezliği, nefrotik sendrom ve siroz Övolemik hiponatremi: Uygunsuz ADH, ilaçlar, kortizol eksikliği ve hipotiroidi

54 Hiponatremi belirtileri Hiponatreminin klinik belirtileri, hiponatreminin derecesine, gelişme hızına, temelde yatan hastalığa ve hastanın yaşına göre değişir. Genel olarak, genç hastalar hiponatremiyi yaşlılara göre daha iyi tolere ederler. Ancak daha önce sağlıklı olan genç hastalarda bile bir kaç saat içinde gelişen hiponatremi ciddi merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularına neden olabilir.

55 Hiponatremi belirtileri İştahsızlık ve bulantı hiponatreminin erken belirtileridir. Uykuya eğilim, kusma (hiponatremiyi derinleştirerek kısır döngüye neden olabilir), kas krampları ortaya çıkabilir, hasta konvülsiyon geçirebilir. Kafatası sert bir yapıda olduğu için beyin şişmesini tolere edemez ve kafa içi basınç artar.

56 Hiponatremi belirtileri Ağır hiponatremi kısa süre içinde gelişecek olursa beyin ödemine bağlı olarak herniasyon gelişebilir. Cheyne-Stokes solunumu ciddi hiponatreminin bulgusu olabilir.

57 Tanı ve ayırıcı tanı Plazma sodyum konsantrasyonuna bakarak tanı koymak kolaydır. Öncelikle her türlü halsizlik, iştahsızlık, bulantı gibi çok yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır.

58 Tanı ve ayırıcı tanı Öykü bu nedenle çok önemlidir. Hiponatremi tanısından sonra yalancı ve dağılımsal hiponatremi hızla ekarte edilmeli ve hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir: hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik.

59 Yalancı hiponatremi Plazma sodyum ölçüm yöntemi ile ilişkilidir. Plazmada trigliserid veya paraproteinlerin artması durumunda hiponatremi izlenebilir. Plazma lipidlerinde 4-6 g/l veya proteinde 10 g/dl artış Na düzeyini 1 mmol/l azaltır. Flame fotometri yöntemi ile plazma Na düzeyinin ölçülmesi durumunda söz konusudur. Doğrudan iyon spesifik elektrotlarla ölçüm yapılması durumunda yalancı hiponatremi izlenmez.

60 Dağılımsal hiponatremi Plazmada hücre dışından hücre içine serbestçe hareket edemeyen maddelerin varlığında su hücre içinden hücre dışına doğru hareket eder çünkü plazma ozmolaritesinin artması su çeker. Hücre dışı sıvının artması ise hiponatremiye neden olur (plazma sodyum konsantrasyonun sodyumun sıvıya oranı olduğunu bir kez daha hatırlatırım).

61 Dağılımsal hiponatremi Glukoz, mannitol ve glisin bu maddelere örnektir. Glukoz düzeyindeki her 100 mg/dl artış sodyum düzeyini 1.6 meq/litre azaltır. Glukoz hücre içine serbestçe girebilen bir maddedir ama hücre içine girmek için insüline ihtiyacı vardır. Bu durum diyabetik komalarda akılda tutulmalıdır.

62 Dağılımsal hiponatremi Üre ve etil alkol plazma ozmolaritesini arttırmasına rağmen hücre zarından serbestçe hücre içine geçebildiği için ürenin artması veya alkol zehirlenmesi dağılımsal hiponatremiye neden olmaz.

63 Hiponatremi tedavisi Her hastalıkta olduğu gibi önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hiponatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir.

64 Hiponatremi tedavisi Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hiponatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hiponatremiler yavaş tedavi edilebilir. Hiponatreminin gelişme hızı çoğu kez şiddeti ve belirtilerinden daha önemli olabilir.

65 Tedavi planı 1.Nedeni 2.Mekanizması 3.Sıvı durumu 4.Gelişme hızı 5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu 6.Belirtilerin varlığı

66 Hiponatremi Özet olarak her hastalıkta olduğu gibi hiponatremide de önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hipovolemik hiponatremide tuzlu solüsyon verilirken hipervolemik hiponatremide hem sodyum hem de sıvı kısıtlanabilir. Uygunsuz ADH salınımında ise öncelikle sıvı kısıtlanır. Hiponatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir.

67 Hiponatremi Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hiponatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hiponatremiler yavaş tedavi edilebilir. Amaç her zaman plazma sodyumunu normale getirmek değildir, hedef çoğu kez sodyumu normale yaklaştırarak hastayı risklerden korumaktır.

68 Hipernatremi Hipernatremi, hiponatremiye kıyasla hem daha az hem de anlaşılması daha kolaydır. Hiponatremiye benzer şekilde hipernatremi ile vücut sodyumu farklı kavramlardır. Hipernatremi kanda sodyum/sıvı oranının artmasıdır. Sodyum artmış, normal veya azalmış olabilir.

69 Hipernatremi mekanizmaları 1.Sadece sodyum fazlalığı vardır ve/veya sıvı dengesi değişikliği önemsizdir 2.Sodyum kaybı sıvı kaybından azdır veya sıvı kaybı sodyum kaybından fazladır yani sodyum eksikliği ve hipernatremi birliktedir 3.Sıvı birikimi sodyum birikiminden azdır veya sodyum birikimi sıvı birikimden fazladır yani sodyum birikimi ve hipernatremi birliktedir 4.Sadece sıvı azalmıştır 5.Birden fazla mekanizma bir aradadır

70 Mekanizma-Neden Mekanizma 1: Dışarıdan sodyum alınması. Mekanizma 2: Hipotonik sıvı kaybı. Mekanizma 3: Dışarıdan sodyumu yüksek solüsyon alınması. Mekanizma 4: Su kaybı yani ADH yetersiz/eksik olması. Mekanizma 5: Birden fazla mekanizma bir aradadır.

71 Hipernatremi belirtileri Hipernatreminin derecesine, gelişme hızına, temelde yatan hastalığa ve hastanın yaşına göre değişir. Genel olarak, genç hastalar hipernatremiyi yaşlılara göre daha iyi tolere ederler. Sağlıklı genç hastalarda bile birkaç saat içinde gelişen hipernatremi ciddi merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularına neden olabilir.

72 Hipernatremi belirtileri Hiperozmolar durumlarda hücresel dehidratasyon neden olur. Bu nedenle klinik belirti ve bulguların çoğu nöropsikiyatriktir. Huzursuzluk, baş ağrısı, irritabilite, uykuya eğilim, bulantı, bilinç bulanıklıkları, kas çekilmeleri, spastisite, derin tendon reflekslerinin artması ve konvülsiyon önemli belirtiler arasındadır.

73 Hipernatremi belirtileri Beyin kanaması, koma oluşabilir, hasta kaybedilebilir. Akut olarak gelişen veya şiddetli hipernatremide (sodyum > 160 meq/litre) morbidite ve mortalite çok yüksek olabilir.

74 Tanı ve ayırıcı tanı Plazma sodyum konsantrasyonuna bakarak tanı koymak kolaydır. Öncelikle her türlü huzursuzluk, baş ağrısı, bulantı, irritabilite, uykuya eğilim gibi çok yaygın yakınmalar varsa şüphelenmek gerekir, çoğu kez hastada sıvı elektrolit dengesi bozukluğuna yol açabilecek bir veya birden fazla neden vardır. Öykü bu nedenle çok önemlidir.

75 Tanı ve ayırıcı tanı Hipernatremi tanısından sonra hiponatremide olduğu gibi hastanın sıvı dengesi değerlendirilmelidir: hipovolemik, normovolemik ve hipervolemik.

76 Hipernatremi tedavisi Her hastalıkta olduğu gibi önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hipernatremilerin çoğu önlenebilir. Hastanede yatan veya yaşlı hastalar özellikle risk altındadır çünkü susuzluk hissi ve su içmelerinde problem olabilir ama basit önlemelerle hipernatremi gelişmeyebilir. Hipernatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir.

77 Hipernatremi tedavisi Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Kısa sürede gelişen, şiddetli ve belirti veren hipernatremiler hızlı tedavi edilmelidir. Uzun sürede gelişmiş ve belirtisi hafif hipernatremiler yavaş tedavi edilebilir. Hipernatreminin gelişme hızı çoğu kez şiddeti ve belirtilerinden daha önemli olabilir

78 Tedavi planı 1.Nedeni 2.Mekanizması 3.Sıvı durumu 4.Gelişme hızı 5.Derecesi yani sodyum konsantrasyonu 6.Belirtilerin varlığı

79 Hipernatremi Önce nedene yönelik tedavi planlanır. Hipovolemik hipernatremide öncelikle hipovolemi tedavi edilmelidir. Hipervolemik hipernatremide su verilir, gerekirse Furosemid vb. diüretik kullanılır. ADH eksikliğinde ADH verilir. ADHa böbrek yanıtı azsa diyetle alınan sodyum azaltılır, tiyazid grubu diüretik verilir.

80 Hipernatremi Hipernatreminin derecesi ve gelişme hızı çok önemlidir. Klinik belirti ve bulguların varlığına göre de tedavi değişir. Tedavide amaç her zaman plazma sodyum konsantrasyonunu normale getirmek değildir, hedef çoğu kez sodyumu normale yaklaştırarak hastayı risklerden korumaktır.

81 Plan Temel bilgiler Sodyum Su Kavramlar Hiponatremi Hipernatremi Örnek vakalar Özet

82 Örnek hasta Kalp yetmezliği tanısı ile izlenen 65 yaşında erkek hasta istirahatte olan nefes darlığı ile başvurdu Son zamanlarda susuzluk hissi nedeni ile içtiği su miktarı artmıştı Digoxin, furosemide kullanıyordu, tuz kısıtlaması yapılıyordu Fizik muayene: Kan basıncı normal, ortostatik değişiklik yok, boyun venöz dolgunluk artmış, ayak sırtında ödem var, akciğer bazallerinde raller duyuluyor

83 Plazma değerleri Na K Cl Bikarbonat Glukoz BUN Kreatinin Posm 124 meq/l 3 meq/l 79 meq/l 30 mmol/l 100 mg/dl 47 mg/dl 2.1 mg/dl 275 mosm/kg

84 İdrar değerleri Na K Uosm Protein 8 meq/l 54 meq/l 560 mosm/kg eser Tanınız nedir?

85 Hipervolemik hiponatremi Boyun venöz dolgunluğu Akciğerde raller Ödem

86 Hipervoleminin nedeni? Kalp yetmezliği Nefrotik sendrom Siroz

87 Hiponatremi hızla düzeltilmeli mi? Evet Hayır

88 Tedavi planı Her zaman altta yatan neden Bu hastada su birikimi tuzdan fazla Amaç su atılımını arttırmak olmalı

89 Altta yatan neden? Yeni kalp krizi Kapak hastalığı Perikardiyal sıvı Altta yatan kalp hastalığının ilerlemesi...

90 Tedavi Su kısıtlaması Tuz kısıtlaması: NaCl ve su eksikliğini etkileyerek hiponatremiyi ağırlaştırabilir Furosemide: hipotonik idrara yol açar. Hipotonik idrarın su kaybı olduğunu hatırlayalım ACEİ

91 Örnek hasta 45 yaşında erkek hasta bilinç kaybı ile hastaneye başvurdu Kan basıncı 230/140 mm Hg Venöz dolgunluk ve ödem yok İntrakraniyel kanama saptandı ve mannitol verildi

92 Plazma değerleri Na K Cl Bikarbonat Glukoz BUN Kreatinin Posm 122 meq/l 4 meq/l 87 meq/l 24 mmol/l 109 mg/dl 13 mg/dl 1.1 mg/dl 298 mosm/kg

93 İdrar değerleri Na K Uosm 49 meq/l 34 meq/l 709 mosm/kg Tanınız nedir?

94 Dağılımsal hiponatremi Plasma osmolaritesini arttıran bazı maddeler hücre içi sıvının dışarı çıkmasına neden olarak hiponatremiye neden olurlar. Hangi maddeler?

95 Hangi maddeler? Hücre içine giremeyen maddeler veya girmesinde problem olan maddeler Glukoz Mannitol: Bu hastada neden Glycine (Prostat TUR ve endometrial cerrahide irrigan madde olarak kullanılır) Maltose

96 Tedavi planı Tedavi gerekmez Bu hastada mannitol tedavisi zorunlu Plazma tonisitesi pek değişiklik göstermemiş Mannitole bağlı hipovolemi ve NaCl kaybına dikkat edilmeli

97 Örnek hasta 62 yaşında erkek hasta Alkolik siroz nedeni yatırılmış Hepatik ensefalopati nedeni ile laktüloz alıyor Kan basıncı 105/58, yatarken, nabız 110/dakika Hasta 64 kg, asit + Serum Na 160 mmol/l, K 2.6 mmol/l Tanınız nedir?

98 Tanı Laktüloz tedavisine bağlı hipotonik Na ve K kaybı Tedavi planınız nedir?

99 Su eksikliği Toplam vücut suyu X Serum Na Bu formül saf su kaybını hesaplamak için geçerli olabilir ama hipotonik sıvı kaybında problemli

100 Tedavi planı Laktüloz kesiliyor İV sıvı Sodyum ve potasyum desteği

101 Pratik bilgi Vücuttan saf su kaybı olmaz. Kaybedilen sıvının sodyum konsantrasyonu az ise vücutta göreceli olarak sodyum artacağı için hipernatremiye, sodyum konsantrasyonu fazla ise vücutta göreceli olarak sodyum azalacağı için hiponatremiye eğilim olur.

102 Pratik bilgi Gastrointestinal sıvı kayıpları aynı zamanda potasyum, hidrojen iyonu veya bikarbonattan zengin oldukları için sıvı kaybına sıklıkla potasyum ve asit-baz dengesi bozuklukları da eşlik eder.

103 Özet Su ve sodyum dengesi dolaşımın sağlanması için çok kritiktir çünkü dolaşımın bozulması potasyum, asit baz, kalsiyum metabolizmasını doğrudan etkiler, kısır döngüler oluşur. Bu nedenle sıvı elektrolit metabolizması bozukluğunda öncelikle su ve sodyum dengesi değerlendirilmeli, bozuksa düzeltilmelidir.

104 Özet Hatta birçok potasyum, asit baz, kalsiyum metabolizması bozukluğunun ilk ve belki de tek tedavisi dolaşımın sağlanması ve sıvı desteğidir. Sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu tanısı için önce şüphelenmek gerekir. Uygun sıvı/sodyum tedavisi ile birçok sorun önlenebilir

105

106 Hastalık yoktur hasta vardır Hasta yoktur insan vardır Empati olmazsa olmaz Hekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir Tek doğru yoktur