Dr Şükrü DİLEGE VKV Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Amerikan Hastanesi Göğüs Cerrahisi Bölümü

Transkript

1 Dr Şükrü DİLEGE VKV Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Amerikan Hastanesi Göğüs Cerrahisi Bölümü

2 KHDAK nin en tartışmalı grubu Evre IIIA-N2

3 N2 ALT GRUPLARI ALTGRUPLAR TANIM SIKLIK IIIA-1 IIIA-2 IIIA-3 IIIA-4 REZEKSİYON DOKUSUNDA RASTLANTISAL BULUNAN N2 AMELİYAT SIRASINDA BULUNAN TEK İSTASYON N2 CERRAHİ ÖNCESİ BULUNAN YA DA BİLİNEN TEK YADA ÇOK İSTASYON N2 (MEDİASTİNOSKOPİ,EUS, EBUS,PET-CT) BULKY YADA ÇOK İSTASYON FİKSE N2 CERRAHİ SONRASI %14 E KADAR KLİNİK VEYA PATOLOJİK IIIA NIN %67 Sİ

4 N2 Karmaşası Hangi lob tm? Hangi N2? 2R 2L Tek N2? Çoklu N2? Minimal N2? Kapsül invazyonlu N2? T T 4R 7 4L 6 Komşuluk yolu ile N2? 9 Lenfatiklerle oluşan N2? 8

5

6

7 What you mean Dilege S, stage IIIA lung cancer?

8

9 TANIM Klinik evre 1. Klinik evre yanlızca radyolojik evreleme sonrası (BT/PET-BT) 2. Klinik evre minimal invaziv lenf nodu biyopsileri sonrası (EBUS/EUS-İAB) Patolojik evre Torakotomi+Tümör rezeksiyonu+komplet torasik lenfadenektomi sonrası International Union Against Cancer/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC)

10 Patolojik Cevap Tam T0N0M0 Kısmi T1-T4NO veya T1-T4N1 Cevapsız T1-T4N2-N3-M1 Rekalsitran N2 R0 rezeksiyon

11 Kemoradyoterapi : Seçenekler Ardışık Kemoterapi Radioterapi X X X Eşzamanlı Kemoradioterapi (x) (x) (x) İndüksiyon Kemoterapi Eşzamanlı Kemoradyoterapi X X X (x) (x) (x) Eşzamanlı Kemoradyoterapi Konsolidasyon Kemoterapi (x) (x) (x) X X X Eşzamanlı Kemoradioterapi Cerrahi

12 Trimodalite tedavide KT+RT nin Amaçları 1. Lokal ileri hastalığın rezektabilitesini arttırmak 2. R0 rezeksiyona olanak tanımak 3. Mediastinal nodal downstaging sağlamak 4. Mikrometastatik hastalığı kontrol etmek

13 Hangi N2 trimodalite tedavisinden yarar görebilir? Bulky olmayan,iiia3 grubu,en başında cerrahisi göze alınabilen,potansiyel REZEKTABL HASTALIĞI olan olgular Yeniden evrelemede tam yada kısmi cevaplı hastalar Multidisipliner tümör konseyinde tartışılan cerrahide deneyimli merkezlerde

14 TARTIŞMA 1 SWOG 8805 (1995) INT 0139 (2005) EORTC (2007) Minimal hastalık Bulky hastalık Heterojen KT uygulamaları Evreleme ve yeniden evrelemede heterojenite Heterojen çok merkezli yaklaşım Cerrahi kolda düşük RT

15 YENİDEN EVRELEME KT+RT SONRASI MEDİASTİNAL YENİDEN EVRELEME?? EUS/EBUS/PET-CT YALANCI(-) YÜKSEK REMEDİASTİNOSKOPİ MANTIKLI DEĞİL CERRAHİ EVRELEME VE TEDAVİ

16 TARTIŞMA 2 KT-RT sonrası yeniden evreleme? Tedavi öncesi Minimal invaziv evreleme (+) KT+RT sonrası Mediastinoskopi Tedavi öncesi Mediastinoskopi KT+RT sonrası remediastinoskopi?? Torakotomi - frozen LAP(tm-) Lobektomi / Pnömonekt. Torakotomi frozen LAP (tm mikroskopik +) Lobektomi Torakotomi - frozen LAP (yaygın + veya pnömonektomi) DUR SWOG8805, INT0139, EORTC08941 BU PRENSİPLERE UYMUŞ MU? HAYIR

17 KT+RT SONRASI CERRAHİ RO REZEKSİYON YAPILMALIDIR USULÜNE GÖRE MEDİASTİNAL LENF DİSEKSİYONU YAPILMALIDIR MEDİASTİNAL ÖRNEKLEME YETERLİ DEĞİLDİR (İzbiki ve ACAZOG) SLEEVE LOBEKTOMİ SEÇENEKLER İÇİNDE OLMALIDIR GÜDÜK CANLI FLEPLE DESTEKLENMELİDİR CERRAHİ ONKOLOJİK CERRAHİ PRENSİPLERİ BİLEN EKİPLER TARAFINDAN DENEYİMLİ MERKEZLERDE YAPILMALIDIR

18 TARTIŞMA 3 CALBG 8935A 30 AYRI EKİPLE YAPILMIŞTIR SWOG8805, INT0139, EORTC08941 HİÇBİRİNDE N2 DİSEKSİYON STANDARDI YOKTUR INT0139 ÇALIŞMASINDA PT0N0 REZEKSİYON MATERYELLERİNİN %43 ÜNE PNÖMONEKTOMİ YAPILMIŞTIR (ÇOĞU GEREKSİZ PNÖMONEKTOMİ) BRONŞ KAPAMA YÖNTEMİ HAKKINDA AYRINTI YOKTUR %26 PNÖMONEKTOMİ MORTALİTESİ TÜM SONUÇLARI ETKİLEMİŞTİR ÜSTELİK RT DOZU DÜŞÜKTÜR!!!

19 Neden cerrahi Definitif KT+RT sonrası cerrahi yapılmayan hastaların %22 sinde locoregional nüks vardır Cerrahi eklendiğinde bu oran %12 ye inmektedir Definitif KT+RT sonrası N2 kontrolü iyi olmasına karşılık tümör kontrolü aynı düzeyde değildir

20 An analysis, systematic review, and meta-analysis of the perioperative mortality after neoadjuvant therapy and pneumonectomy for non-small cell lung cancer , 27 ÇALIŞMA İÇEREN META ANALİZ % 7 % GÜN MORTALİTE 90 GÜN MORTALİTE Kim AW, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:55-63

21 Sonuçlar güvenilir mi? TARTIŞMAYA AÇIK

22 UYGUN OLMAYAN OLGULARDA CERRAHİ ZORLANMAMALIDIR

23 KT+RT+Cerrahi Çalışmaları Preop klinik ve patolojik evreleme Biopsi kanıtlı N2 Benzer N2 ve M1 evreleme Benzer neoadjuvan tedavi protokolleri Benzer yeniden evreleme Benzer cerrahi girişimler BAŞLANGIÇTA NON BULKY SEÇİM

24 Kurallara uyulursa!!! Gerçekten cerrahiye uygun seçilmiş hastalarda Rekalsitran N2 Kısmi cevap Tam cevap %42 / 5yıl %49 / 5 yıl %53 / 5 yıl Ameliyathaneye dönenler n:149 %47 / 5yıl Dönemeyenler n:253 %8 / 5 yıl Cerfolio R:Ann Thorac Surg 86: ,2008

25

26 KT/RT vs KT/RT/C P=0.01. Cancer Sep 15;115(18):

27