Dr. Oğuz Köktürk. Tablo-1: Uykuda solunum bozuklukları

Transkript

1 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI TANINIZ NEDİR, NASIL TEDAVİ EDERSİNİZ? Olgu Sunuları Dr. Oğuz Köktürk Uyku vücudumuzun fiziksel ve ruhsal olarak dinlendiği, yenilendiği, yeni bir güne hazırlandığı dönem ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgu olarak bilinirse de, normal kişilerde bile uykuda bazı olumsuz değişiklikler de yaşanmaktadır. Bu değişikliklerden en fazla etkilenen sistem ise solunum sistemidir. Uyku solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı, sonuç olarak solunum sisteminin zarar gördüğü bir dönemdir. Sağlıklı kişilerde bile uykuda bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, uyku bozukluklarının en önemli tablolarından biri olan ve uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçlarını bildiğimiz uykuda solunum bozukluklarının erken tanı ve uygun tedavisi bu olgular için hayati önem taşımaktadır. Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir (Tablo-1). Bu hastalıkların tanısı için "altın standart" tanı yöntemi olan polisomnografi (PSG) uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuar, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesidir. PSG sonrası elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve doğru tanıya ulaşılması ise ayrı bir tecrübe gerektirir. Tablo-1: Uykuda solunum bozuklukları 1. Basit horlama 2. Üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) 3. Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) 4. Santral uyku apne sendromu (CSAS) 5. Overlap sendromu (OVS) 6. Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS) 7. Uyku hipoventilasyon sendromu (UHS) Bu makalede uykuda solunum bozukluklarının tanı ve tedavi prensiplerinin vurgulandığı örnek olgular sunulmuştur.olguların PSG raporlarında sırasıyla; demografik bilgiler, uyku skorlaması, solunum skorlaması, oksijenasyon gibi veriler ayrı bölümler halinde görülmektedir. OLGU-1: Horlama ve tanıklı apne yakınmaları ile başvuran 50 yaşında kadın hasta. Işıklar söndürüldükten sonra dakika kayıt yapılmasına rağmen bu sürenin ancak 177 dakikasını (Total sleep time) uykuda geçirmiş. Yani uyku yeterliliği (Sleep efficiency) oldukça düşük (%39) bulunmuş. Sağlıklı kişilerde uyku yeterliliği %90 ların üzerinde bulunurken, uyku laboratuvarlarında ilk gece etkisi nedeniyle bu oran daha düşük olabilir. Ancak bazı özel durumlar dışında, uyku yeterliliği %60 ın altında bulunduğunda çalışmanın tekrar edilmesi gerekir. Ağır dereceli obstrüktif uyku apne sendromlu (OSAS) olgularda sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousal lar nedeniyle uyku yeterliliği düşük bulunabilir. Ancak olgumuzda olduğu gibi hem apne-hipopne indeksi (AHİ), hemde uyku yeterliliği düşük bir olguda çalışmanın tekrar edilmesi gerekir. Bu nokta gözden kaçarsa çalışma yanlışlıkla normal olarak değerlendirilebilir. OLGU-2: Horlama ve tanıklı apne yakınmaları ile başvuran 47 yaşında kadın hasta. Derin uykusu (NREM evre 3 ve 4) azalmış (Uyku yapısı hakkında bir değerlendirme yaparken, bu sürelerin Tablo-2 de görüldüğü gibi yaşla değişim gösterdiğini unutmamak gerekir) dakikalık uykusu

2 boyunca toplam 10 adet apne ve hipopne gelişmiş ve AHİ: 1.7 bulunmuş. Uykusu boyunca oksijen satürasyonunun (SaO 2 ) tamamı %89 üzerinde bulunmuş. AHİ nin <5 olması nedeniyle bu olgu Basit horlama olarak değerlendirilmiştir. KBB muayenesinde cerrahi müdahale düşünülmeyen olguya ağıziçi araç tedavisi uygulanmıştır. Tablo-2 : Yaşa Göre Uyku Evrelerinin Dağılımı (saat) Uyku Çocuk Genç Yaşlı evreleri Erişkin Uyanık < 5 > REM = = NREM-1 < 1-5 > NREM-2 = > NREM-3 > 3-8 < NREM-4 > Toplam OLGU-3: Horlama ve gündüz aşırı uyku hali (GAUH) yakınmaları ile başvuran 48 yaşında kadın hasta. Arousal indeksi: 21.9 (N<10). Hiç apne ve hipopne izlenmemiş (AHİ:0). Oksijen desatürasyonu (DeSaO 2 ) yok. Bu olgu klinik ve PSG bulguları ile Üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS) ile uyumlu görülmektedir (Tablo-3). İkinci bir gece daha yatırılarak CPAP titrasyonu uygulanan hastada yüksek CPAP basınçlarının saptanması üzerine UARS tanısı desteklenmiş ve hastaya CPAP tedavisi başlanmıştır. Tablo-3: Üst solunum yolu rezistansı sendromu tanı kriterleri Majör Kriterler 1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksinde (RERA) artma 3. Apne-hipopne indeksi (AHİ) <5 Minör Kriterler 1. Horlama 2. EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış 3. Kısa süreli nazal CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin olması OLGU-4: Horlama ve tanıklı apne yakınmaları ile başvuran 43 yaşında erkek hasta dakikalık uykusu boyunca toplam 57 adet apne ve hipopne izlenmiş ve AHİ:9.6 bulunmuş. Uykusunun çok küçük bir kısmında DeSaO 2 izlenmiş. Kliniğinin uyumlu olması ve AHİ>5 olması nedeniyle hastaya Hafif dereceli OSAS tanısı konulmuştur (Tablo-4). KBB konsültasyonu sonucu alt konkalara ve uvulaya radyofrekans tedavisi uygulanmıştır. OSAS ağırlığının belirlenmesinde kullanılan apne-hipopne indeksi (AHİ) kriter alınarak hazırlanan ve OSAS ın en çok kabul gören tedavi algoritması Şekil-1 de görülmektedir. Hemen söylemek gerekirse; bu tedavi seçenekleri arasında OSAS ın en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) tedavisidir. Bu rijit sınırlamalara karşın, her hastanın ayrı bir antite olarak ele alınması, uygulanacak tedavinin yararları, zararları ve başarı oranını iyi değerlendirip, hastanın onayını da alarak spesifik tedavinin ona göre planlanması gerekir. Tablo-4 : OSAS sınıflaması AHİ OSAS

3 DERECESİ 5 < Basit horlama 5-15 Hafif Orta > 30 Ağır OLGU-5: Horlama, tanıklı apne ve GAUH yakınmaları ile başvuran 36 yaşında erkek hasta. Derin uykusu azalmış, ARİ:31.6, uykusu boyunca toplam 164 adet apne ve hipopne gelişmiş, çoğunluğu obstrüktif tipte, AHİ:25.8. Oksijen satürasyonunun yalnızca %78.9 unu normal aralıkta. Bu bulguları ile hastaya Orta dereceli obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konulmuştur. Ancak apne ve hipopnelerin vücut pozisyonu ile ilişkisine bakıldığında ilginç bir durum söz konusudur. Sırtüstü pozisyonda (207 dakika) AHİ:45.2 iken, lateral poziyonda (174.5 dakika) AHİ:2.8 dir. Lateral pozisonda AHİ nin normal kabul edilebilecek sınırlarda olması nedeniyle hasta Pozisyonel OSAS olarak kabul edilmiştir. Pozisyonel OSAS tanısı koyabilmek için sırtüstü ve lateral pozisyonda geçirilen sürelerin yeterli ve karşılaştırılabilir düzeyde olması gerekir. Bu tip hastalarda hastanın sırtüstü yatması önlenerek (Sırt çantası, tenis topu vs.) sorun çözülebilir. Ancak bu olguya Dil kökü dikişi ameliyatı planlanmıştır. OLGU-6: Horlama, tanıklı apne ve GAUH yakınmaları ile başvuran 59 yaşında erkek hasta. Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousal lar nedeniyle uyku yeterliliği azalmış, hiç derin uyku uyuyamamış. Uykusu boyunca tamamı obstrüktif ve mikst tipte toplam 363 adet apne ve hipopne gelişmiş, AHİ:93.3. Uykusunun %70 ini desatürasyonda geçirmiş. Bu bulguları ile hastaya Ağır dereceli obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konulmuştur. Orta ve ağır dereceli OSAS lı olgularda tedavi yaklaşımı CPAP/BPAP tedavisidir. Nazal pasaj bu tedavi için uygun değilse veya hastanın tolere edemeyeceği kadar yüksek basınçlar titre edilirse, önce uygun cerrahi girişim uygulanıp, ardından CPAP/BPAP titrasyonu tekrarlanabilir. OLGU-7: 6 nolu olgu bir gece daha yatırılarak CPAP titrasyonu uygulanmış ve CPAP basıncı 8.5 cm H 2 O olarak titre edilmiştir. Bu tedaviyi çok iyi tolere eden hastanın derin uykusu normale dönmüş, apne ve hipopneleri tamamen kaybolmuş (AHİ:0.4) ve SaO 2 nin tamamı normal aralıkta seyretmiştir. OLGU-8: GAUH yakınması ile başvuran 40 yaşında erkek hasta. Uykusu boyunca gelişen 322 apne ve hipopnenin yarısından fazlası (237) santral tipe, AHİ:51. Oksijen satürasyonunun yalnızca %86.4 ü normal aralıkta. Bu bulguları ile hastaya Santral uyku apne sendromu (CSAS) tanısı konulmuş ve öncelikle nöroloji konsültasyonu istenmiştir. Bu açıdan patolojik bulgu saptanmayan hastaya CPAP tedavisi başlanmıştır. Hiperkapnik CSAS li olgularda ise BPAP tercih edilmelidir. CPAP basıncı yanlışlıkla yüksek olarak titre edilen OSAS lı olgularda santral apnelerin gelişebileceği de unutulmamalıdır. OLGU-9: 75 yaşında, horlama, tanıklı apne ve GAUH yakınmaları olan KOAH lı hasta. PSG de çoğunluğu obstrüktif ve mikst tipte toplam 228 adet apne ve hipopne gelişen, uykusunun hemen tamamını desatürasyonda geçiren ve AHİ:50.3 bulunan hastaya Ağır dereceli OSAS tanısı konuldu. KOAH tanısının da olması nedeniyle Overlap sendromu olarak değerlendirildi. Bu tip olgularda tedavi yaklaşımı KOAH tedavisine ilave olarak BPAP tedavisinin uygulanmasıdır. Gerekirse oksijen tedavisi de eklenebilir. OSAS tanısı ile CPAP tedavisi başlanmış olgularda sabaha karşı siyanoz gelişmesi veya sabahları baş ağrısı ile uyanma durumlarında OSAS a ilave olarak KOAH varlığından da şüphelenilmelidir. KOAH nedeniyle zaten ekspirasyon zorluğu olan bu olgulara CPAP verilmesi, hiperkapni gelişimine veya derinleşmesine ve hatta uykuda ölümlere neden olabilir. OLGU-10: Horlama, tanıklı apne, GAUH yakınmaları, gündüz hipoksi ve hiperkapni ve kor pulmonale tanısı olan 51 yaşında obez (BKİ:40.2) hasta. PSG de tamamı obstrüktif tipte toplam 303 adet apne ve hipopne gelişen, uykusunun hemen tamamını desatürasyonda geçiren ve AHİ:57.7 bulunan hastaya Ağır dereceli OSAS tanısı konuldu. Hastanın morbid obez olması, kor pulmonale varlığı, uyku sırasında %40 lara kadar düşen oksijen desatürasyonun saptanması nedeniyle Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS) da düşünüldü (Tablo-6). Tanıyı desteklemek amacıyla uyku

4 sırasında arteriyel kan gazlarına bakıldı ve 10 mmhg üzerinde PCO 2 değerlerinin saptanması üzerine olgu OSAS+OHS olarak değerlendirildi. Kilo vermenin OHS tedavisinde büyük önemi vardır. Diüretik, kardiyotonikler de tedavide yer alabilir. Hipoksemileri nedeniyle bu hastalara sadece oksijen vermek doğru bir yaklaşım değildir. Özellikle solunum iş yükünün arttığı ve solunum kas yorgunluğunun söz konusu olduğu OHS de solunum yetmezliği de gelişmişse noninvaziv ventilasyon uygulamak en etkin tedavi yöntemidir. OHS ye OSAS ın eşlik ettiği durumlarda BPAP, obstrüktif apne ve hipopnelerin de etkin bir şekilde tedavi edilmesini sağlar. Tablo-5: Obezite hipoventilasyon sendromu tanı kriterleri OHS tanısı koymak için mutlaka bulunması gereken kriterler 1. Morbid obezite (BKİ>40) 2. Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz alveoler hipoventilasyon (PaCO 2 >45) (PaCO 2 değerinin uykuda en az 10 birim yükselmesi) OHS de saptanabilen diğer patolojiler 1. Dispne 2. Siyanoz 3. Gündüz aşırı uyku hali 4. Pulmoner hipertansiyon 5. OSAS OLGU-11: 10 nolu olgu bir gece daha yatırılarak BPAP titrasyonu uygulanmış ve BPAP basıncı 11/7 cm H 2 O olarak titre edilmiştir. Bu tedaviyi çok iyi tolere eden hastanın AHİ si 3.9 a inmiş ve oksijen satürasyonunda belirgin düzelmeler saptanmıştır. BPAP tedavisine rağmen DeSaO 2 düzeltilemezse, tedaviye oksijen de eklenebilir. Son yıllarda yeni tanımlanan bir kavramda Uyku hipoventilasyon sendromu (UHS) dur. Burada tablo tamamen OHS ye benzer. Tek fark; UHS de obezite yoktur. KAYNAKLAR 1. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (1) : Köktürk O. Uykunun izlenmesi (1). Normal uyku. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (3) : Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2). Polisomnografi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (4) : Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

5 7. Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Uykuda solunum bozukluklarında yeni tanımlamalar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50 (4): Köktürk O, Fırat Güven S. Üst solunum yolu rezistansı sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (2): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Santral uyku apne sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (3): Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obezite-hipoventilasyon sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (1): Köktürk O, Çiftçi B. Overlap sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (3):