ANTENATAL HİDRONEFROZDA TAKİP PROTOKOLLERİ

Transkript

1 ANTENATAL HİDRONEFROZDA TAKİP PROTOKOLLERİ Doç. Dr. Selçuk Yücel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Antalya

2 TAKİP SIRASI 1.Prenatal Dönemde Hidronefroz a. Tanım b. Ayırıcı Tanı c. Prognostik faktörler 2.Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi 3.Prenatal Tanınmış UPJ Obstrüksiyonlu Bebeğin Değerlendirilmesi 4.Prenatal Tanınmış UPJ Obstrüksiyonlu Bebeğin Konzervatif Takibi

3 Prenatal Dönemde Hidronefroz ABD de yıllık 4 milyon gebelik ultrasonu yapılmakta Yakalanan konjenital anomali oranı: %1-2 Yakalanan anomalilerin %50-75 i Hidronefroz Yıllık prenatal hidronefroz tanısı fetus TÇÜD toplantısı

4 Prenatal Dönemde Hidronefroz Fetal böbrekler gestasyonun 12. haftasından itibaren görülebilirler Detaylı inceleme için 2. veya 3. trimester beklenmelidir. Renal ölçümler: 12 hft. 40 hft. AP diameter 0.8 cm 2.6 cm Transverse diameter 0.9 cm 2.6 cm Length 1.0 cm 2.7 cm TÇÜD toplantısı

5 Prenatal Dönemde Hidronefroz TÇÜD toplantısı

6 Prenatal Dönemde Hidronefroz Üriner Sistemin Önemli Sonografik Zaman Dilimleri Gebelik haftası Ureteral tomurcuk gel. 5 İdrar oluşumu 8 Fetal böbrek görülmesi 15 Mesane boşalması 15 HİDRONEFROZ en erken rutinde Amnion sıvısı hacmi 16 Böbrek yapısnın detaylanması 20

7 Prenatal Dönemde Hidronefroz Hidronefrozu nasıl tanımlarız?

8 Prenatal Dönemde Hidronefroz AP çap En kolay, en hassas, en güvenilir ve en çok tekrar edilebilir parametre (Corteville JE et al., Am J Obstet Gynecol, 1991)

9 Prenatal Dönemde Hidronefroz AP Çap ve Prenatal Hidronefroz Yazar #hst AP(mm) % Hidro %TP %PPV Arger (1985) Livera (1985) Gunn (1988) Rosendahl (1990) Johnson (1992) Economou (1994) Morin (1996) Owen (1996) Langer (1996) Persutte (1997) Fasolato (1998)

10 Prenatal Dönemde Hidronefroz Gestasyonel yaşa göre AP çapı!!! Gestasyon trimesteri Derece AP Çap 2. trimester Hafif 5-8mm Orta 8-10mm Ciddi >10mm 3. trimester Hafif 10mm Orta 10-15mm Ciddi >15mm **HatalıPozitif Oranı % 9-50

11 Prenatal Dönemde Hidronefroz Prenatal Hidronefrozda Ayırıcı Tanı Unilateral: Fizyolojik (70%) UPJ obstrüksiyonu (39-64%) UVJ obstrüksiyonu (9-14%) Vesikoüreteral reflü (33%) MKDB(4-25%) Üreterosel/ ektopik ureter Duplex sistem PKBH Bilateral: PUV (2-9%) VUR Üretral aplazi/hipoplazi Prune belly sendromu Megasistis-megaüreter PKBH

12 Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı

13 Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı

14 Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı

15 Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı

16 Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı

17 Bilateral: PUV (2-9%) TÇÜD toplantısı

18 Prenatal Dönemde Hidronefroz Prognostik Faktörler: AP Çap Kalisiyel dilatasyon Üreter dilatasyonu Mesane Lateralite AMNİON SIVI MİKTARI (Oliveira EA et al, Pediatr Nephrol, 1999) EŞLİK EDEN ANOMALİ/KROMOZOMAL ANOMALİ (Oliveira EA et al, Prenat Diagn,2001) Normal AS Oligohidramnios TÇÜD toplantısı

19 Prenatal Dönemde Hidronefroz Ne zaman daha çok endişenelim? Oligohydramnios Unilateral Hidronefroz Ciddi (>12 mm) Bilateral Hidronefroz Orta veya ciddi Soliter böbrek Üreterosel Dilate Kalisler, Üreter veya Posterior Üretra TÇÜD toplantısı

20 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Fizyolojik Obstrüksiyon Reflü Prenatal US Tedaviye gerek yok Tedavi gerekli Gereksiz girişimden kaçın TÇÜD toplantısı Böbreği koru Bebeği büyüt

21 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Postnatal US < 24saat Postnatal US 1 hafta

22 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Society of Fetal Urology Sınıflaması Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 SFU sadece UPJ de uygulanır

23 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Prenatal US TÇÜD toplantısı Postnatal US

24 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Prenatal US VCUG Postnatal US

25 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Tanı Anomali Prenatal US Postnatal Hidronefroz Renal Displazi Duplex böbrek 12 9 PKBH 6 6 Renal Agenez 4 8 Üreterosel 4 5 VUR 0 21 Uretral Hast Olmayan Mesane 2 0 *Podevin et al:. Outcome of urological abnormalities prenatally diagnosed by ultrasound. Fetal Diagn Ther 1996.

26 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Yerkes et al. (J Urol, 1999): 60 hasta postnatal US SFU Derece I-II 67% VCUG 15% VUR - 50% Grade 3 ve üstü Vates et al. (J Urol, 1999): 178 hasta prenatal hidro 78% Normal 22% Reflux

27 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi McIlroy et al. (J Paediatr, 2000) 69 prenatal bebek > 4 mm dilatasyon VUR derecesi % 3% 4 25% 33% 2-87% 4-9 mm prenatal - Düşük dereceli VUR un 72%si hafif hidronefroz - AP çapın VUR derecesi üzerine prediktif etkisi yok 28% 3 TÇÜD toplantısı

28 Hafif Hidro < 6 mm (3rd trimester) Orta (6-12 mm, 3rd trimester) İleri ( > 12 mm) Hidro Doğum PRENATAL HİDRONEFROZ (*Bilateral orta-ileri hidro, soliter böbrek, üreterosel, dilate üreter posterior üretral valv-- ACİL) Doğum Profilaksi Amox. (25 mg/kg/d) Postnatal US (48 saat sonra) Postnatal US (48 saat sonra) Hafif Hidro Orta-İleri hidro VCUG Hafif Hidro 3 aylık US takip Pozitif Negatif Orta-İleri Hidro Hafif Hidro DMSA Renal Scan Profilaksi TÇÜD toplantısı 3 aylık US takip MAG-3 Diüretikli Renal Scan

29 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Önemli noktalar Hidrasyon Kateterize mesane Lasix zamanı

30 Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi TÇÜD toplantısı Diğer önemli noktalar Resimlere bak Arkaplan aktivesini düşün Nükleer Tıp ile toplantı Diüretik yanıtı ile operasyona karar verme

31 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Değerlendirilmesi Prenatal hidronefroz Tanı

32 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Değerlendirilmesi Hidronefroz = Obstrüksiyon Ransley ve Manzoni, 1985

33

34 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Değerlendirilmesi Acil Girişim Gerekli Olanlar Soliter böbrek RRF< %35 Piyonefroz? RRF %35 - %40 Bilateral SFU grade IV Acil Girişim Gerekli Olmayanlar Diğerleri

35 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Tek taraflı prenatal hidronefroz benign bir hastalıktır Operasyona gerek duyulmama ihtimali yüksektir Koff SA, 1992,1994,1998,2000 Bilateral prenatal hidronefroz da benign bir hastalıktır Operasyona gerek duyulmama ihtimali yüksektir Koff SA, 2002

36 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Diğerleri Takip Acil Girişim Gerekli Olmayanlar Her olguya seri USG MAG3 Ebeveyn yaklaşımı Semptomları yakalama

37 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Problemler: SFU Derecelemesi ve Güvenilir USG Büyük pelvislerde RRF tahmin güçlüğü Bilateral olgularda RRF tahmin güçlüğü Ebeveynlerin zamanla durumu kanıksaması 91/238 bebek kontrole gitmemiş. Cordero et al, 2009 Farkedilmeyen İYE ları TÇÜD toplantısı

38 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Konzervatif takipte önemli noktalar: En çok fonksiyon kaybı ilk dört yılda, en fazla da ilk iki yılda En çok rezolüsyon ilk iki yılda Rezolüsyon kalıcı olmayabilir uzun dönem takip gerekli Chertin B et al, 2006

39 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Problem Grup Hala Problem RRF %35 - %40 Bilateral SFU grade IV Yeni Problem Konzervatif izlem ile stabil olan ama rezolüsyon olmayan olgular

40 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Kimler Konzervatif Takipten Operasyon Grubuna Alınmalı? RRF de >%5 fazla azalması olan SFU derecesi artan Semptomatik olan Rezolüsyon olmayan SFU III-IV??? Ebeveyn isteği ya da Kompliyans eksikliği? Kimler Konzervatif Takipten Düşmeli? Tamamen rezolüsyon olanlar? Stabil olanlar??? TÇÜD toplantısı

41 Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Pelvis Kidney TÇÜD toplantısı U