Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri. Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri Amaç-Hedefler Kısmi veya tam kateter fonksiyon bozukluğunu Sızıntı Herni Kateterin yer değiştirmesi-yetersiz drenaj Omental sarma- Konvansiyonel kateter yerleştirmede kateter kaybına neden olan en sık mekanik neden İlk 1 yılda HD e transfer olmanın infeksiyondan sonraki en sık nedeni mekanik komplikasyonlar (%19.6)

3

4 TENCKHOFF DÜZ UÇLU TENCKHOFF SARMAL UÇLU

5 Tenkchoff Kateter Çift Cuff Sarmal Uçlu Düz ve Kıvrımlı

6 Toronto-Western Düz Tenckoff ile silikon diskler

7 SWAN NECK COIL P-D CATHETER KUĞU BOYNU KIVRIMLI PD KATETER

8 KUĞU BOYNU, MISSOURI KATETER, 2 CUFF

9 Kateter tasarımı kötü yerleştirilen bir kateterin işlevini düzeltemez

10

11 SARMAL UÇLU TENCKOFF KATETER Laparoskopik porttan takılabilmesi-minimal invaziv kateter yerleştirilmesi Sarmal uçlu kateter diyalizatın içe akımına bağlı gelişen karın ağrısını veya düz uçlu katetere bağlı ittirme ağrısını en aza indirmesi Her taraftan deliklerinin olması ve bir boşluk yaratması

12 SARMAL UÇLU TENCKHOFF KATETER HALA PERİTON DİYALİZİ İÇİN İLK TERCİH EDİLECEK KATETER TASARIMI

13 PD KATETERİ YERLEŞTİRME YÖNTEMLERİ PERKÜTAN Guidewire (kılavuz tel) Tekniği Kör Fluoroskopik-USG Açık CERRAHİ Diseksiyon LAPAROSKOPİK

14 OPERATÖRÜN TERCİHİ ÖNEMLİ: TECRÜBE VE BECERİYE GÖRE OPERATÖRÜN DENEYİMİ TEKNİKTEN DAHA ÖNEMLİ OLABİLİR

15 PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik) Daha çok nefrologlar tarafından

16

17 ÖNCEDEN PLANLAMA ÇOK ÖNEMLİ 2-3 cm LOKAL ANESTEZİ ± SEDASYON + IV ANTİBİYOTİK

18 A. CİLT ALTI EKSTANSİYON SEGMENT İLE ÜST GÖĞÜS DUVARI ÇIKIŞ YERİ B. CİLT ALTI EKSTANSİYON SEGMENT İLE ÜST ABDOMİNAL ÇIKIŞ YERİ C. LATERAL ÇIKIŞ YERİ-DÜZ KATETER İLE D. AŞAĞIYA DOĞRU ÇIKIŞ YERİ Kateterin ucu Pelviste- Douglas boşluğunda

19

20

21

22

23

24

25 ÇIKIŞ YERİ NE ÇOK SIKI NE ÇOK GENİŞ OLMALI YÖNÜ ÖNEMLİ LATERAL VE YUKARIDAN AŞAĞIYA

26 2-3 cm

27

28 ÇIKIŞ YERİNE ASLA SUTÜR KOYMA!!!

29 PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik) Orta hattan kateter konulmaması önemli Derin cuff için yapışacak yeterli doku yok Transmural kateterin hareketli kalması Daha fazla sızıntı Daha fazla herni Daha fazla kateter malpozisyonu ÖNERİLEN: PARAMEDİAN YERLEŞTİRME

30 PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik) Kontrendikasyonlar Major abdominal cerrahi Morbid obesite Daha önce peritonit öyküsü DAHA FAZLA BAŞARISIZLIK DAHA FAZLA BARSAK PERFORASYONU

31 TROKAR İLE PERKÜTAN PD KATETERİ YERLEŞTİRME TROKAR İLK BAŞARILI PERKÜTAN KATETER YERLEŞTİRME YÖNTEMİ TENCKOFF TARAFINDAN GELİŞTİRİLEN GENİŞ BİR TROKAR AVANTAJI: Basit Ve Yatak Başı Lokal Anaztezi DEZAVANTAJI: Giriş yerinin geniş olması Kör

32 PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK FLOROSKOPİK Kör metodla aynı prensipler

33

34 SON ÇEKİM Floroskopik Yöntem Kateterin yeri ve durumunun daha iyi tayini Sonuçları değiştirmiyor Revisyonda başarılı değil

35 AÇIK CERRAHİ-DİSEKSİYON

36 LAPAROSKOPİK YÖNTEM

37 CAPD Kateterinin Trokar İçinden Yerleştirilmesi

38 Kateteri prolen sutürle karın duvarına sabitleme

39 LAPAROSKOPİK YÖNTEMLE YAPIŞIKLIKLARI DÜZELTMEK MÜMKÜN LAPAROSKOPİK YÖNTEMLE OMENTOPEKSİ MÜMKÜN

40 PERİTONEOSKOPİK İMPLANTASYON TEKNİĞİ

41 TROKAR YERLEŞTİRME VE PERİTON BOŞLUĞUNU GÖRME

42 GUİLL KILAVUZ VE KATETER YERLEŞTİRME

43 KILAVUZU ÇIKARMA ve TÜNEL OLUŞTURMA Açık cerrahiye klinik sonuçlar açısından üstünlüğü yok Perkütan kılavuz-tel gibi perforasyon tehlikesi

44 PD Kateter Yerleştirme Komplikasyonları ERKEN <30 gün Barsak perforasyonu %1 Kanama Nadiren çıkış yerinde Diyalizattaki 1-2 gün içinde düzelmeli Yüzeyel infeksiyon-nadir Geliş yetersizliği Kateterde pıhtı veya fibrin Kateterin cilt altındaki kısmında bükülme-kink Kateterin omentuma yerleşmesi Omentumla sarılma veya yapışıklıklar Kateterin malpozisyonu- ucu sağ üstte Sızıntı veya herni Erken peritonit-kötü cerrahi işlem

45 PD Kateter Yerleştirme Komplikasyonları GEÇ >30 gün İnfeksiyonlar-çıkış yeri, tünel Cuff ın çıkması veya irritasyon Geliş yetersizliği Sızıntı veya herniler Peritonitler

46 Yerleştirme Yöntemi Araştırıcı (Yıl) Perkütan Kılavuz-tel Özener (2001) Moon (2008) Rosenthal (2008) Açık Cerrahi Gadallah (1999) Özener (2001) Soontrapornhai (2005) Tiong (2006) Chen (2007) Sızıntı (%) Akım bozukluğu (%) Y-TEC Laparoskopi Gadallah (1999) Cerrahi Laparoskopi Soontrapoenchai (2005) Maio (2008) Keshvari (2009) Crabtree (2009) EN İYİ SONUÇLAR CERRAHİ LAPAROSKOPİ İLE

47 Yerleştirme Yöntemi Araştırıcı (Yıl) Erken İnfeksiyon (%) Başarı Perkütan Kılavuz-tel Özener (2001) 3 1 yılda %90 2 yılda %82 Açık Cerrahi Gadallah (1999) Özener (2001) yılda % yılda % yılda %73 2 yılda %60 Y-TEC Laparoskopi Gadallah (1999) yılda % yılda %63 Cerrahi Laparoskopi Maio (2008)? 1 yılda %96 2 yılda %95 Keshvari (2009)? 1 yılda % yılda %91.3

48 ÖZET Açık Cerrahi Laparoskopik Perkütan Beceri Düzeyi Yüksek Yüksek Düşük Yer Ameliyathane Ameliyathane Yatak başı İşlem Odası Floroskopi Yeri Aneztezi Genel (hafif) Genel Lokal ± Sedasyon Spesifik Ekipman Hayır Evet Hayır-Seldinger Evet- Peritoneoskopik Peritona girme Görerek Direkt görerek/kör girme Kör USG/Floroskopi Kateteri görme Hayır Mükemmel Kör-hayır Floroskopi- İndirekt Kateter tipi Herhangi biri Herhangi biri Düz veya sarmal uçlu Düz veya kuğu boynu

49 Ek prosedürler Açık Cerrahi Laparoskopik Perkütan Herni onarımı Ucu aşağıya itme Herni onarımı Yapışıkları düzeltme Omentektomi Ucu aşağıya itme Yok Maliyet Standart Pahalı Ucuz Hasta Tipi Teknik olarak zor Evet Evet Olabilir Medikal olarak stabil olmayan Hayır Hayır Evet Heyecanlı/ ağrılı Evet Evet Belki

50 Güncel Görüş Laparaskopik yerleştirme Popüler Peritoneal dokuları daha iyi görme Komplikasyonların erken tanısı Laparaskopik/minilaparoskopik yerleştirme (±omentopeksi) Küçük insizyonlar Daha az ağrı Özellikle obezlerde fiziksel aktiviteye daha erken başlama Önceden bilinmeyen hernilerin erken tanısı ve tedavisi

51 Diğer Yöntemler Moncrief-Popovich kateter and teknik 3-6 hafta dış cuff dan sonraki kısım cilt altına gömülüyor Son çalışmalarda peritonit riskini azaltmıyor Seroma, hematom ve fibrin trombüs riskinde artış Danielsson A, Perit Dial Int 22: ,2002 Prischl FC, Nephrol Dial Transplant 12: , 1997

52

53 KILAVUZ 4- İMPLANTASYON TEKNİĞİ Yöntem seçimi lokal deneyime bağlı (1B) Bir metodun diğerine üstünlüğünü gösteren RCT yok; yöntem hasta karakteristiklerine göre belirlenmeli

54