SÜREKLĠ RENAL REPALSMAN TEDAVĠLERĠNDE YENĠ GELĠġMELER. Dr. Aykut SĠFĠL Dokuz Eylül Üniversitesi-Ġzmir

Transkript

1 SÜREKLĠ RENAL REPALSMAN TEDAVĠLERĠNDE YENĠ GELĠġMELER Dr. Aykut SĠFĠL Dokuz Eylül Üniversitesi-Ġzmir

2 Georg Ganter 1923

3

4 MORTALĠTE YB hastalarının %10-23 da ABY % de diyaliz %50-80 ölüm JAMA 2003;289: Int Care Med 2002;28:29-37.

5 Yüzmek zayıflatıyorsa Balinalar neyi yanlış yapıyorlar?

6 AKUT BÖBREK YETMEZLĠĞĠ RENAL REPLASMAN TEDAVĠLERĠ

7

8 ARALIKLI HEMODĠYALĠZ Bilindik tedavi Hemen yapılabilir Hızlı sıvı çekilmesi Birim zamanda etkili solüt klirensi

9 ARALIKLI HEMODĠYALĠZ %20-30 hastada ciddi hipotansiyon Sabit solüt konsantrasyonu sağlayamama Kafaiçi basınçta artış Yapılması istenen/yapılan diyaliz arasındaki farklar

10

11 PERĠTON DĠYALĠZĠ Yüksek enfeksiyon riski Kötü ve yetersiz solüt temizlenme Diafragma hareketlerini kısıtlayarak akciğer ve kalp fonksiyonlarını bozma Yüksek glukoz varlığı

12

13 PERĠTON DĠYALĠZĠ Bilinen tedavi Kolay uygulanabilir Antikoagülasyon gereksiz 24 saat temizleme Yavaş UF-daha az hipotansion OMAM temizlenmesi

14 Perit Dial Int Feb 28. [Epub ahead of print]

15 UCUZ METABOLĠK PARAMETRELERĠ DÜZELTMEDE ETKĠN ÖLÜM %70-80 Perit Dial Int Feb 28. [Epub ahead of print]

16

17 NEDEN SDT? Uzun zaman dilimine yayılması nedeniyle böbreğin çalışmasına benzer bir tedavi sunar Hemodinamik olarak kötü olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir Büyük miktarda sıvı çekilmesi mümkün Daha iyi klirens Orta ve büyük moleküler ağırlıklı maddelerin daha iyi uzaklaştırılması

18 NEDEN SDT? İnflamatuar mediatörlerin uzaklaştırılması Ek böbrek hasarı olasılığının düşük olması Böbrek işlevlerinin geriye dönüşünün daha hızlı olması Diğer destek tedavilerine imkan vermesi (beslenme)

19 OLUMSUZ YANLAR Sürekli antikoagülasyon/koagülasyon Hastanın yatağa bağlı kalması Yoğun hemşire izlemi Maliyet Hipotermi

20 CVVH DOZ ÇALIġMASI Grup1 Grup2 Grup3 H.sayısı Yaş Sepsis(%) APACHE II UF(L/gün) Ronco C, Lancet 2000 ;356:26-30

21 CVVH DOZ ÇALIŞMASI ÇALIŞMASI

22 DĠYALĠZ DOZU GÜN AġIRI HER GÜN p N=80 N=80 MORTALĠTE (%46) (%28) ABY DEN ÇIKIġ Schiffl H, N Engl J Med ;346:305-10

23

24

25

26

27 ARALIKLI HEMODİYALİZ-SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ HANGİSİ İYİ?

28 Kidney International, Vol. 66 (2004), pp

29

30 Lancet 2006; 368:

31 Lancet 2006; 368:

32 THE SHARF STUDY Lins RL, NDT (2009) 24:

33 THE SHARF STUDY Lins RL, NDT (2009) 24:

34 THE SHARF STUDY Lins RL, NDT (2009) 24:

35 Kellum JA, İntensive Care Med 2002; 28:

36 Tonelli M, AJKD 2002;40:

37 Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis Bagshaw, Sean M. MD, MSc; Berthiaume, Luc R. MD; Delaney, Anthony MBBS, MSc; Bellomo, Rinaldo MD From the Division of Critical Care Medicine, University of Alberta Hospital, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada (SMB); Department of Intensive Care, Austin Hospital, Melbourne, Victoria, Australia (SMB, RB); Departments of Critical Care Medicine and Community Health Sciences, Calgary Health Region and University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (LRB); and Intensive Care Unit, Royal North Shore Hospital, and Northern Clinical School, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia (AD). Bagshaw et al, Crit Care Med, 36: ; 2008

38

39 UZATILMIġ GÜNLÜK DĠYALĠZ (SLED, EDD) IHD ve CRRT karışımı Diyalizat akım hızı: ml/dk Kan akım hızı: ml/dk İleri derecede saflaştırılmış su 6-8 saat

40 Lonnemann et al, NDT, 15, , 2000

41

42 ORTALAMA ARTER BASINCI P=NS CVVH P=NS P=NS EDD premap midmap endmap Kumar et al, AJKD, 36, , 2000

43 % of treatment days ĠNOTROP DESTEĞI CVVH EDD 1 Inotrope 2 Inotropes 3+ Inotropes Kumar et al, AJKD, 36, , 2000

44 Yoğun vs daha az yoğun tedavi Intermittent hemodiyaliz (hemodinamik stabil) Yoğun : günlük (Pazar hariç) Az yoğun : gün aģırı (Pazar hariç) UzamıĢ günlük diyaliz (hemodinamik stabil değil) Yoğun : günlük (Pazar hariç) Az yoğun : gün aģırı (Pazar hariç) Sürekli renal replasman tedavisi (hemodinamik stabil değil) Yoğun : 35 ml/h/kg yerine koyma sıvısı Az yoğun : 20 ml/h/kg yerine koyma sıvısı

45 N Engl J Med 2008;359:7-20.

46 N Engl J Med 2008;359:7-20.

47

48 Vin-Cent Wu, The American Journal of Surgery (2009) xx, xxx

49

50 YERĠNE KONULAMAYAN BÖBREK ĠġLEVLERĠ Glutathione ve serbest oksijen radilkallerinin temizlenmesi Düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin katabolizması Sitokin düzenlemesi Hormon sentez ve aktivasyonu Tubüler geri emilim

51 YAPAY BÖBREK (Renal Tubule Assist Device) Böbreğin metabolik işlevlerini yerine koyma Böbreğin endokrin işlevlerini yerine koyma

52

53 RRT RTA Atık uzaklaģtırma + + Sıvı dengesi + + Ġmmün modülasyon + Hormon üretimi + Vitamin aktivasyonu + Ca fosfor degesi +

54

55 J. Tumlin et al, JASN, 19: ; 2008

56 SELECTİVE CYTOPHERETİC DEVİCE (SCD)

57 TEDAVĠ SEÇENEKLERĠ Basit ABY AHD, PD Elektrolit bzk AHD, SHD Sıvı uzaklaştırmak YSUF, SHD ABY+ÇOY AHD, SHD, SHDF ABY+Sepsis SHD, SHDF ABY+KİBAS SHD, SHDF ABY+Yanık SHD, SHDF Zehirlenmeler Hemoperfüzyon, AHD

58 Yoğun Bakımda diyalize alınan hasta böbrek yetmezliğinden dolayı ölmez. Öldüğünde böbrek yetmezliği vardır.

59 HANGĠ DĠYALĠZ? En iyi bilinen diyaliz