Hemodiyaliz Membranları: Hangisini Niye Seçelim? Dr. Ali Rıza Odabaş Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

Transkript

1 Hemodiyaliz Membranları: Hangisini Niye Seçelim? Dr. Ali Rıza Odabaş Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği

2 AJKD, 2002 ABD de SDBY nin İNSİDENS VE PREVALANSI

3 Membran Tipi Değiştirilmemiş selüloz membranlar Kaplanmış sellüloz membranlar Değiştirilmiş selüloz membranlar Sentetik membranlar Materyal Rejenere selüloz Kuprammonium selüloz (Cuprophan) Kuprammoniyum rayon Kuprammoniyum saponifiye ester Polietilen glikoz (PEG) ile kaplı rejenere selüloz E vitamini ile kaplı rejenere selüloz (Excebrane) Selüloz asetat (Celluate) Selüloz diasetat Selüloz triasetat Cellosyn Hemophan Poliakrilonitril (PAN) Metalil süfonat ile kopolimerize poliakrilonitril (AN69) Poliamid (PA) Polikarbonat Polietilen polivinil alkol (EVAL) Polimetilmetakrilat (PMMA) Polisülfon (PS) Polietersülfon

4 Selüloz yapıda membranlar

5 Selüloz yapıda membranlar

6 Hemofan Değiştirilmiş selüloz yapıda membranlar

7 Değiştirilmiş selüloz yapıda membranlar Polisintan, SMC

8 Değiştirilmiş selüloz yapıda membranlar

9 Sentetik yapıda membranlar PAN AN69

10 Sentetik yapıda membranlar Polietilenemin (Katyonik polimer)

11 Sentetik yapıda membranlar Diyalizat tarafı Kan tarafı 185 µm Polivinilpirolidon ilavesi 35 µm Parmak Tabaka: Mekanik direnç Membranın simetrik ya da asimetrik oluşu membranın kimyasal yapısından bağımsızdır; farklılık, aynı kimyasal içerikteki materyalin üretimdeki presipitasyon basamaklarından kaynaklanmaktadır. Simetrik yapı? Asimetrik yapı?

12 Membran performansını belirleyen fiziksel özellikler

13 Membran performansını belirleyen fiziksel özellikler

14 Membran performansını belirleyen fiziksel özellikler Adsorbsiyon Adsorbsiyon ayrıca backfiltration un engellenmesi açısından da önemlidir.

15 Membran performansını nitelendirmede kullanılan klinik terimler Etkinlik Diyalizerin düşük moleküler ağırlıktaki üremik. solütleri uzaklaştırma kapasitesidir. Bu solütler arasında üzerinde en fazla çalışılmış olan üredir. Diyalizer etkinliğini belirtmek için kullanılan KoA, en yüksek kan ve dializat akış hızındaki diyalizer klirensidir. Yüksek etkinlik gösteren diyalizer > 600 ml/dak. Düşük etkinlik gösteren diyalizer KoA < 450 ml/dak.

16 Membran performansını nitelendirmede kullanılan lan klinik terimler İşlevsel Parametreler Yüksek etkinlik Geçirgenlik Diyalizer membranın geçirgenliği, genellikle orta büyüklükteki moleküllerin membranlardan uzaklaştırılma kapasitesini ifade etmektedir. Yüksek akım Konvansiyonel KoA üre >600 ml/dak. >450 ml/dak <450 ml/dak. K üre >200 ml/dak. >200 ml/dak. <200 ml/dak. K uf Değişken >12 ml/sa/mmhg 12 ml/sa/mmhg K Beta2 mic.glb. Değişken >20 ml/dak. <10ml/dak.

17 Membran performansını nitelendirmede kullanılan lan klinik terimler Ultrafiltrasyon Ultrafiltrasyon, diyaliz membranından su geçişini ifade etmektedir. Özellik Yüksek etkinlik Yüksek akım Konvansiyonel KoA üre >600 ml/dak. >450 ml/dak <450 ml/dak. K üre >200 ml/dak. >200 ml/dak. <200 ml/dak. K Beta2 mic.glb. Değişken >20 ml/dak. <10ml/dak. K uf Değişken >12 ml/sa/mmhg <12 ml/sa/mmhg

18 Membran yüzeyindeki biyolojik olaylar

19 Membran. yüzeyindeki biyolojik olaylar PLT aktivasyonu Kuprofan> Hemofan > Polisulfon Artif Organs. 1999;23: Tromboz sıklığı (AV fistül, alt ekstremite, fatal pulmoner emboli) Kuprofan>PAN Nephron. 1987;45:172-3.

20 Diyalizerle kompleman aktivasyonu Kuprofan C5a oluşumu (ug/ml) Hemofan Selluloz diasetat Polisulfon Diyaliz zamanı (dakika) Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practice, 2003, Hamburg p:268.

21 Diyalizerle ilişkili lökopeni CD11b/CD18, CD15s Lökosit sayısında azalma (%) 0 Kuprofan 20 SMC Polisulfon Diyaliz zamanı (dakika) Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practice, 2003, Hamburg p:274.

22 Diyalizerle ilişkili trombojenisite Trombin ATIIl kompleksi (ug/l) Kuprofan AN69 Polisulfon Diyaliz zamanı (dakika) Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practice, 2003, Hamburg, p:262.

23 Diyalizerle ilişkili trombojenisite Trombin ATIIl kompleksi (ug/l) Polisulfon AN69 FXII inhibitör varlığında Kidney Int. 2001;60:

24 Diyalizerle ilişkili PLT aktivasyonu GMP-140 expresyonunda artış (%) Kuprofan Sellüloz diasetat Kidney Int Suppl. 1993;41: (değiştirilerek). PMA Polisulfon AN69 GMP- 140: aktivasyon sonrası PLT membranında eksprese olan glikoprotein.

25 Diyalizerle ilişkili plazma kallikrein aktivitesi Bradikinin (fmol/ml) Kuprofan Hemofan AN69 Polisulfon AN69ST (AN69ST: PAN +polietilenamin) Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practice, 2003, Hamburg, p:301.

26 Hemodiyaliz ve sitokinler

27 Hemodiyaliz membranına na bağlı olarak sitokin ve akut faz proteinleri değişimi imi IL-6 (pg/ml supernatant ) CU SMC1 SMC2 CD1 CD2 3 ay 6 ay 3 ay 6 ay CD: selluloz diasetat Am J Kidney Dis. 2002;39: (üst grafik değiştirilerek)

28 Hemodiyaliz membranına na bağlı olarak sitokin ve akut faz proteinleri değişimi imi Kuprofan membran+ diyalizat filtresi Nephrol. Dial. Transplant : ;

29 Hemodiyaliz hastalarında akut faz proteinleri değişimi imi CRP mg/dl Kuprofan Poliamid Poliakrilonitril Modifiye sellüloz Polisulfon Biomed Pharmacother. 2006;60:14-7.

30 Hemodiyaliz membranında nda biyouyumun etkileri

31 Am J Kidney Dis. 2000;35: Hemodiyaliz membranında nda biyouyumun etkileri Diyalizer değişiminin iminin etkileri Kuprofan vs. polisulfon

32 Böbrek Yetmezliği ve İnflamasyon Böbrek Fonksiyonlarında Azalma Diyalize Bağlı Faktörler Ko-morbiditeler Sitokin Klerensinin Azalması Üremik Toksin Birikimi Biyouyumsuzluk Endotoksin geri-filtrasyonu Protein Katabolizması Vasküler Giriş Yolu Kronik İnfeksiyonlar Diyabetes mellitus Ateroskleroz Konjestif Kalp Yetmezliği İNFLAMASYON

33 İnflamasyon ve Ateroskleroz KLASİK Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi Sigara ENDOTEL DİSFONKSİYONU ÜREMİYE BAĞLI Okside LDL Serbest Radikal Hiperhomosisteinemi Kronik İnfeksiyonlar Herpes Klamidya Asidoz Üremik Toksinler DİYALİZE BAĞLI Biyouyumsuzluk Endotoksinler İnfeksiyonlar PROINFLAMATUAR SİTOKİN SALINIMI AFR PROTEİNLERİ ( CRP, SAA, FİBRİNOJEN) SİSTEMİK İNFLAMATUAR CEVAP ATEROSKLEROZDA HIZLANMA

34 Hemodiyaliz hastalarında sitokinler, akut faz proteinleri ve mortalite

35 Hemodiyaliz hastalarında akut faz proteinleri ve mortalite Sağkalım % Aylar Kidney Int. 2002; 62,

36 İnflamatuar ürünlerin akibeti Hastaya geri geçiş Kandan diyalizata geçiş Membran yüzeyine adsorbsiyon Adsorbsiyon Sentetik> Selluloz membranlar

37 Değişik ik membranlarla sitokin eleminasyonu

38 Beta 2 MİKROGLOBULİN AMİLOİDOZU Beta 2 MİKROGLOBULİN; HLA Class I komplexinin hafif zincirini oluşturur. Hemen hemen bütün nükleuslu hücrelerin membranında HLA Class I in ekspresyonu için gereklidir. Sentez hızı sağlıklı kişilerde 3-5 mg/kg/gün. Yarılanma ömrü 2,5 st. Plazma konsantrasyonu 1-3 mg/ml.dir. Son dönem böbrek yetersizliğinde serum seviyesi katına kadar artar.

39 Beklenen günlük ve yıllık β 2 M birikimi Düşük akımlı hemodiyaliz (4 saat, 3 kez/hafta) Yüksek akımlı hemodiyaliz (4 saat, 3 kez/hafta) Kısa günlük hemodiyaliz (2 saat, 6 kez/hafta) Uzun günlük hemodiyaliz (8 saat, 6 kez/hafta) Kısa günlük hemofiltrasyon 2 saat, 6 kez/hafta) Uzaklaştırılan β 2 M (mg/kg/tedavi seansı Uzaklaştırılan β 2 M (mg/tedavi seansı Günlük net β 2 M birikimi (mg) Yıllık net β 2 M birikimi (g) Blood Purif. 2004;22:481-9.

40

41 J Am Soc Nephrol. 2006;17: İzlem (aylar) Prediyaliz ortalama B2 mic. düzeyleri

42 β2 M düzeyleri ve mortalite ilişkisi Relatif risk < >50 Ortalama prediyaliz serum β 2 M (mg/l) Am Soc Nephrol ;17:

43 Değişik membranların β2 M adsorbe etme yeteneği Kidney Int. 1999;56:

44 Zaman (yıl) Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practise, 2003, Hamburg p:433. Amiloid kemik kistleri gelişmeyen hastaların oranı (%)

45

46 Akut Böbrek yetersizliğinde membran seçimi

47 Diyaliz tedavisi gerektiren akut böbrek b brek yetersizliğinde inde biyouyumluluk ne kadar önemlidir?

48 Diyaliz tedavisi gerektiren akut böbrek b brek yetersizliğinde inde biyouyumluluk ne kadar önemlidir?

49 High-flux (AN69S) Low-flux (polisulfon) Hasta sayısı Yüzey alanı 1.3 m m 2 K uf 50 ml/saat/mmhg 5.5 ml/saat/mmhg Sterilizasyon EO EO

50 Hastaların karekteristik özellikleri Membran akım özelliğine göre sonuçlar Lowflux grup (%) N=38 Highflux grup (%) N=34 P Survival oranı 7 (18.4) 7 (20.6) NS Renal fonksiyonlarda düzelme 10 (26.3) 8 (23.5) NS Hemodiyaliz süresi (gün) Diyaliz seans sayısı NS NS

51 Akım özelliğine göre subgrup analizi (non-oligürik hastalar) Low-flux grup No.(%) High-flux grup No.(%) Non oligürik 23/38 (60.5) 20/34 (58.8) Survival oranı 6 (26.1) 5 (25.0) NS Oligüri gelişimi (hemodiyaliz süresinde) 14 (60.9) 14 (70.=) NS Renal fonksiyonlarda düzelme 8 (34.8) 5 (25.0) NS P NS Ölüm nedenleri Low-flux grup (%) N=38 High-flux grup (%) N=34 Enfeksiyon 19 (61.3) 13 (48.1) Kanama 4 (12.9) 6 (29.6) NS Kardiyovasküler 3 (9.7) 5 (18.5) NS Diğer 5 (16.1) 1 (3.7) NS P NS

52 Akut böbrek b brek yetersizliğinde inde membran seçimi

53 Hastaların özellikleri

54 Tablo 1. Membranların özellikleri Membran materyali Kreatinin klirensi ml/min a 161 Vitamin B12 klirensi ml/min a 88 Sellüloz diasetat meltspun cellulose diacetate Low-flux polisulfon low-flux polysulfone Kuf ml/h/mmhg Sterilizasyon tekniği gamma Yüzey alanı m ısı High-flux polisulfon high-flux polysulfone ısı

55 Selluloz diasetat n=53 Low-flux polisulfon n=53 High-flux polisulfon n=53 Survival HD süre (gün) 9.1± ± ± HD seans 6.6± ± ± Toplam diyaliz adeti 16±3 17±3 17± HD sırasında hipotansiyon 1.3±0.3 2± ± YBÜ yatış süresi Ölüm nedenleri Sepsis 17 (59) 21 (62) 16 (53) 0.47 Kardiyojenik Şok 6 (21) 3 (9) 4 (13) 0.47 Multipl organ yetmezliği 3 (10) 9 (26) 8 (27) 0.47 Diğer 3 (10) 1 (3) 2 (7) 0.47 p

56

57

58 J Am Soc Nephrol. 1998;9:

59 Kidney Int. 2002;62: Prospektif çalışmalar, Sellüloz bazlı membranlarla, sentetik membranları kapsayan çalışmalar, Renal fonksiyonlarda düzelme ve survivalları da içine alan çalışmalar, değerlendirilmiştir.

60 Kidney Int. 2002;62:

61 Kidney Int. 2002;62:

62 Membran türlerinin EPO gereksinimi üzerine etkisi

63 Yüksek molekül ağırlığına sahip eritropoez inhibitörlerinin daha büyük por özelliği olan membranlardan uzaklaştırılabileceği düşüncesi ile dizayn edilmiş bir çalışma. Randomize kontrollü, çok merkezli çalışma, 13 diyaliz ünitesinde 1576 hasta arasından kriteleri karşılayan 84 hasta, High-flux sentetik membran (PMMA) 42 hasta Selluloz membran 42 hasta 12 hafta süreli

64

65

66 High-flux diyaliz ve EPO gereksinimi Randomize kontrollü, tek merkezli çalışma Modifiye selluloz membran vs polisulfon (high-flux vs mid-flux) High-flux grupta: 108, Mid-flux (mod. selluloz triasetat) 103 hasta 7 ay süreli Am J Kidney Dis. 2003;42:

67 HF80LS; polysulfone/high-flux membrane SF170E; modified cellulose triacetate/midflux membrane

68 High-flux diyaliz ve EPO gereksinimi Mid-flux modifiye selluloz High-flux polisulfon P Kullanılan Fe dozu Kt/v Fosfor PTH Potasyum CRP N.S N.S N.S N.S N.S N.S

69 Hemodiyaliz membranları ve fosfor klirensi Diyalizin fosfor atılımındaki etkisi sınırlıdır. CAPD hastalarında 300 mg/gün P uzaklaştırılır 4 saatlik diyaliz süresince yaklaşık mg P temizlendiği bildirilmektedir

70 FOSFOR 100% Serum fosfor düzeyi Diyalz öncesinin % si 80% 60% 40% 20% 0% Diyaliz p1 p2 p3 p4 zaman Kidney Int. 1998;53:

71 HİPERFOSFATEMİ DİYALİZ Z YETERLİLİĞİ İĞİ İLİŞKİSİ Tassin örneğinde olduğu gibi haftada 3 gün 8 saat diyalizde fosfor bağlayıcıya gerek kalmıyor. Haftada 6 gün ev hemodiyalizinde diyalizata fazladan fosfor eklenmesi gerekebiliyor.

72 Serum P, günlük HD Serum P, klasik HD Aylar Aylar Günlük HD Bazal Takip Bazal Takip Kidney Int 2007,71: Kalsiyum astat kullanan hastalar (%) Serum P (mg/dl) Sevalemer kullanan hastalar (%) Serum P (mg/dl) Klasik HD

73 Fosfor klirensi,, sentetik ve selluloz mebran karşı şılaştırılması Fosfor klirensi açısından, Kuprofan membran ile High-flux Polisulfon membranın karşılaştırıldığı bu çalışmada, intradiyalitik fosfor değerleri ile postdiyalitik fosfor ribaundu açısından aralarında fark tesbit edilemedi. J Am Soc Nephrol. 1993;4:

74 Diyalizer sterilizasyonu Understanding Membranes and dialysers, Good Dialysis Practise, 2003, Hamburg p:81.

75 Diyalizer sterilizasyonu Mikrobiyolojik etki Diyalizer materyali üzerine etki Sterilizasyon ürünlerinin salınımı Gamma ETO ISI Yüksek Yüksek Yüksek Değişken Çok az Bazı membranlar dayanıksız Bazı membranlarla etkileşimde 4,4 metilen dialanin salınımı, karsinojen? Rezidüel ETO tam temizlenmezse, yan etkiler Yok Çevresel risk Yüksek Yüksek Yok Öneriler Isıya hassas membranlarda Alternatifi yoksa önerilir Mümkünse her zaman

76

77 HEMO ÇALIŞMASI Hemodiyaliz yeterliliği hakkında bir klinik sonlanım çalışmasıdır. Diyaliz dozu ve membran akımının morbidite ve mortalite üzerindeki etkilerini araştırmak için planlanmıştır. Prospektif, randomize ve çok merkezli bir çalışmadır. Primer sonlanım olarak hasta ölümü seçilmiştir. Güncel klavuzlarda yapılacak düzey A kanıtları sağlaması açısından bu çalışmanın primer sonlanımı önemlidir.

78 Randomize, çok merkezli klinik çalışma (1846) hasta Standard doz Yüksek doz 190±23 23 dakika/seans diyaliz spkt/v: ±23 23 dakika/seans diyaliz spkt/v:1.71 Low-flux High-flux

79 HEMO ÇALIŞMASI

80 Standart ve high doz HD benzer survival a sahip; 5 yıllık k sağ kalım m %40.

81 High-flux ve low-flux HD de survival benzer; 5 yılly llık k sağ kalım m %40.

82 HEMO ÇALIŞMASI High-flux dializle kardiak sebeplerden ölüm m ve hospitalizasyo- nun RR de low-flux grubuna göre g önemli azalmalar tesbit edildi. Aynı bulgular yüksek doz dializde görülmedi!

83 HEMO ÇALIŞMASI >3.7 yıl HD yapılan hastaların high-flux grubunda ölüm riski low-flux grubuna göre %32 daha azdı! <3.7 yıl HD yapılan hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalite benzer orandaydı! Yüksek doz grubunda kadınlar arasında ölüm riski standart doz grubundan %19 daha azdı

84 HEMO ÇALIŞMASI Kardiak survival Am J Kidney Dis. 2006;47:131-8.

85 HEMO ÇALIŞMASI Serebrovasküler hastalık k (CBVD) Cerebrovascular disease (CBVD)

86 Sonuç: HEMO çalışmasının sonuçları göstermiştir ki, diyaliz dozunun güncel klavuzlarda önerilenlerin üzerinde arttırılması ve yüksek akımlı membranların kullanılması tüm nedenlere bağlı mortalitede bir düşüş sağlamamaktadır. Yine de diyaliz dozunun arttırılması ve yüksek akımlı membranların kullanılması belli hasta alt gruplarında yararlı olabilir.

87

88 P < 0.001)

89 Tip II DM li Hemodiyaliz hastalarında membran seçimi özellik arz edermi?

90 4 D Study çalışmasındaki 1255 hastanın n 648 tanesi Çalışma kapsamına alınm nmış Selluloz membran Low-flux selluloz (n=41) Yarı sentetik membran Low-flux yarı sentetik (n=119) Sentetik membran Low-flux sentetik (n=247) High-flux sentetik (N=241)

91

92

93 Mortalite ve KV olaylar açısından a membranların karşı şılaştırılması