Diyabetik Nefropatide Tıbbi Beslenme Tedavisi. Dr.Öğr.Üyesi Perim TÜRKER Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

Transkript

1 Diyabetik Nefropatide Tıbbi Beslenme Tedavisi Dr.Öğr.Üyesi Perim TÜRKER Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü

2 Türkiye de son dönem böbrek yetmezliğinin insidansı ve prevalansı Türk Nefroloji Derneği & Sağlık Bakanlığı Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

3 Türkiye de son dönem böbrek yetmezliğinde etiyolojik nedenler Yüzde Diabetes mellitus Hipertansiyon Glomerülonefrit 6.01 Polikistik böbrek hastalıkları 3.06 Tübülointerstisyel nefrit 1.39 Obstrüktif nefropati 1.33 Renal vasküler hastalık 0.81 Diğer 7.00 Etyolojisi bilinmeyen Türk Nefroloji Derneği & Sağlık Bakanlığı Böbrek Kayıt Sistemi 2017 Yılı Verileri

4 Diyabetin Kronik Komplikasyonları Mikrovasküler Nefropati Retinopati Nöropati Makrovasküler Koroner Arter Hastalığı Periferik Arter Hastalığı Serebrovasküler Hastalık

5 Makrovasküler Komplikasyonlar Mikrovasküler Komplikasyonlar

6 DİYABETE BAĞLI BÖBREK HASTALIĞI (DİYABETİK NEFROPATİ) İdrarla anormal albumin/protein atılımı Giderek azalan renal fonksiyonlara eşlik eden HT Glomerüler filtrasyon hızında devamlı düşme Kardiyovasküler risk karakterize SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ ile sonuçlanan klinik durumdur.

7 DM NEFROPATİ; DÜNYA DA VE ÜLKEMİZDE SDBY NEDENLERİ ARASINDA 1. SIRADA

8 Diyabetik Nefropati Patogenezi Genetik Metabolik Hiperglisemi AGE birikimi Oksidatif stres Hemodinamik Hipertansiyon Renin anjio tensin Glomerüler hiperfiltrasyon Hücre içi sinyal molekülleri Büyüme faktörleri Sitokinler Anat Physiol,5:4,2015

9 Diyabetik Nefropati Erken Tanı I İdrarda normal olmayan miktarda Renal Tutulumun en erken klinik albumin yansıması: MİKROALBUMİNÜRİ (MİKROALBUMİNÜRİ) ADA,Nephropaty in Diabetes,Diab Care,2004;35:12-17

10 Üriner Albumin Atımının(UAE) Değerlendirilmesi

11 Diyabetik Nefropati Erken Tanı II Tahmini Glomerular Filtrasyon Hızı(eGFR) hesaplanması

12 Diyabete Bağlı Böbrek Hastalığı Evreleri KBH Evresi Evre 1 Evre 2 Evre 3a İsimlendirme GFH normal veya Artmış GFH ile Böbrek Hasarı Hafif GFH azalması Hafif-orta GFH azalması (Mikroalbuminüri Gelişimi) GFH (ml/dk/1.73 m 2 ) 90 + Hasar belirteçleri (+) Hasar belirteçleri (+) Evre 3b Orta-şiddetli GFH azalması Evre 4 Şiddetli GFH azalması (Aşikar Nefropati Dönemi) Evre 5 Son dönem böbrek hastalığı <15 NKF/KDOQI Clinical Practice Guidelines,AJKD,2017

13

14 Diyabetik Nefropatinin Seyri KVH

15 Diyabetik Nefropati Risk Faktörleri Modifiye Edilebilir HT Albuminüri Kontrolsüz kan glukoz Dislipidemi Obezite Diyet protein alımı Sigara Modifiye Edilemez Yaş Irk/Etnik Genetik Yatkınlık

16 Diyabetik Nefropatinin Önlenmesi ve Tedavisi

17 Kan Glukoz Kontrolü Kan Basıncı Kontrolü Kan Lipidlerinin Kontrolü HASTALARIN YAŞAM KALİTESİNİ İYİLEŞTİRMEKTEDİR Diyet Proteinin Kontrolü

18 I.Kan Glukoz Kontrolü

19 Sıkı Glisemi Kontrolü Hiperfiltrasyon ve Renal hipertrofiyi önler Mikroalbuminüri gelişimini önler veya geciktirir Aşikar nefropatiyi olumlu etkiler Glomerüler hipertansiyonu düzeltir TÜRKDİAB,2016,DCCT,1993,UKPDS

20 Kronik Böbrek Yetmezliği İnsülin Direnci Glikoz İntoleransı

21 Sıkı Hiperglisemi Kontrolü Bireyin kan glikoz düzeyine, fiziksel aktivite durumuna ve besin tüketimine göre; Doğru insülin doz ayarlaması Doğru tıbbi beslenme tedavisi uygulaması Vücut ağırlığı kontrolü SONUÇ: Hiperfiltrasyonda azalma Proteinüride azalma Atalay,N,Kızıltan G.Beslenme ve Diyet Dergisi,2014;42(2):

22 Karbonhidrat Alımı Düşük Glisemik İndeksli Besinler Diyetle posa alımına teşvik edilmeli DM nefropatiyi geciktirir Kan şekeri kontrolünü iyileştirir

23 II. Kan Basıncı Kontrolü

24 Hipertansiyon Kontrolü Proteinüri Glomerüler yapısal lezyonların oluşumunu önlemektedir

25 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Tip 2 diyabetiklerde 6 yıllık dönemde kullanılan ACE inhibitörü ajandan bağımsız sıkı kan basıncı kontrolünün %29 mikroalbuminüri gelişimini azalttığı bulunmuştur UKPDS, BMJ, 1998

26 Tedavide Hedeflenen Kan Basıncı

27

28 Kronik Böbrek Yetmezliği

29 HEDEF KAN BASINCINA ULAŞMAK İÇİN

30 YaşamTarzı Değişimi + İlaç Tedavisi Birey kilolu veya obez ise bireye özgü vücut ağırlık kontrolü DASH veya Akdeniz Diyeti < 4-6 gr/gün Tuz Tüketimi Fiziksel Aktivite Arttırılmalı Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi,2017

31 III. Kan Lipidlerinin Kontrolü

32 Dislipideminin Renal Hasara Etkisi Var mı?

33 Dislipidemi Hiperlipideminin Kontrolü Lipoprotein Metabolizmasını Etkileyen Sistemik ve Metabolik Faktörler İnflamasyon AGE Oksidatif Stress Primer Lipid Bozuklukları Diabetes Mellitus Beslenme Metabolik hastalıklar İnfeksiyon Kronik inflamasyon Okside LDL Glycated LDL Small Dense LDL VLDL Lipoprotein (a) HDL de değişim Glomerüler Hasar

34 Diyabetik dislipidemide NCEP-ATP III hedefleri Primer hedef LDL<100mg/dl <70mg/dl (KVH olanlar) Sekonder hedef Non HDL-K <130mg/dl (Total K-HDL) AHA, Circulation, 2004.

35 Diyabetik dislipidemide ADA hedefleri Primer hedef LDL<100mg/dl Sekonder hedef HDL >40 mg/dl erkek >50 mg/dl kadın Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care, 2013

36 Diyabetlilerde Dislipideminin Önlenmesi için Tıbbi Beslenme Tedavisi Komponent Öneri Düzey Major SFA Kolesterol Haftada 2 kez balık tüketimi < %7 < 200mg/gün gr/gün A E B Toplam etki LDL-kol % ADA, Diabetes Care, 2008

37 Hiperlipideminin kontrolü Statin kullanımı Egzersiz İyi metabolik kontrol 1-2 g/gün balık yağı kullanımı Sonuç: Böbrek fonksiyonları düzelmekte Mikroalbüminüride azalma Kan basıncında düşme

38 Lipid Profili T.kol, TG,HDL-kol,LDL-kol LDL>100,TG>500,HDL<40mg/dl YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ

39 NKF-KDOQI Ağırlık kaybı Diyet modifikasyonu F.A Haftada 2-3 kez dak BKI kg/m 2 YAŞAM TARZI DEĞİŞİMİ Alkol alımının azaltılması Sigaranın bırakılması AJKD,2009

40 Renal hasar hiperlipidemi yapar mı? Dislipidemi GFR < 50 ml/dak/1.73m 2

41 SDBY Böbrek Fonksiyonlarında Azalma Plazma; Lipit düzeyleri Lipoproteinler Apolipoproteinlerin miktar ve kompozisyonunda önemli değişiklikler oluşur ANORMAL LİPİT METABOLİZMASI

42 BÖBREK HASTALIKLARINDA LİPİD ANORMALLİKLERİ KOLESTEROL DÜZEYİ RENAL HASTALIK Nefrotik Sendrom KBY Hemodiyaliz TOTAL HDL LDL TİP IV HİPERLİ PİDEMİ İNSÜLİN REZİSTANSI TRİGLİSERİT SAPD Transplantasyon Atlas of Diseases of the Kidney 1; Chapter 18, 1999

43 RENAL YETERSİZLİK İNSÜLİN DİRENCİ SDBY DE HEPATİK VLDL ÜRETİMİNİ ARTTIRIR

44 DİYABETE BAĞLI BÖBREK YETMEZLİĞİ ŞİDDETLİ İNFLAMASYONA HİPOALBUMİNEMİYE YOL AÇAR HDL KOLESTEROL

45 DİYABETİ OLAN VE OLMAYAN SDBY OLAN HASTALARDA UYGULANAN DİYALİZ TİPİNE GÖRE DİYET PROTEİN ALIMI Düşük serum kolesterol düzeyi Mortalite ile ilişkili Malnutrisyon ve inflamasyon

46 Diyabete Bağlı Böbrek Hastalığında; Lipid kılavuzları üremik olmayan bireyler ile aynıdır Enerjinin %25-30 yağ <%7 SFA % 10 PUFA %20 MUFA w-6/w-3:7/1 Dislipidemiyi azaltmak için gr posa (5-10 gr çözünür posa) Sukroz alımının azaltılması <200mg diyetle kolesterol alımı LDL YÜKSEK VLDL / TGYÜKSEK AJKD,2002 Nephrol Dial Transp,2007 Am Dietetic Assoc,2010

47 Diyabete Bağlı Böbrek Hastalığında; w-3 alımı 1. ve 2.EVRE w-3 kaynağı olarak yağlı balık tüketimi 3.4. ve 5.EVRE w-3 desteği Kan P düzeyine dikkat AJKD,2007 Nephrol Dial Transp,2007 Am Dietetic Assoc,2010

48 IV. Diyet Proteinin Kontrolü

49 Düşük Proteinli diyet(0.6 g/kg/gün) Proteinden kısıtlı diyet + Üremik semptomları azaltır + Renal progresyonu yavaşlatır - Malnütrisyon

50 Progresyonu önlemek için ESPEN NKF/KDOQI GFR: ml/dk g/kg/gün(2/3hbv) - GFR < 25 ml/dk g/kg/gün(2/3hbv) g/kg/gün veya 0.28+EAA yada EAA+ KA

51 Protein Kısıtlamasının Yan Etkileri Günde <0.6 gr/kg proteinli diyetle beslenen kişilerde, Negatif Azot Dengesi Malnütrisyon Kas Kitlesi Azalması

52 Bunun için; Proteinden kısıtlı diyet verilirken Vücut ağırlığının değişmemesi, Serum albümininin > 4 gr/dl'nin Transferin düzeyinin >200 mg/dl'nin amaçlanmalıdır

53 Diyet Protein Diyabete bağlı böbrek hastalığı gelişmiş bireylerde protein alımının Mikroalbuminüri <0.8-1 g/kg olması : önerilmez g/kg protein Protein kaynağının % 50 ile %75 inin Makroalbuminüri yüksek biyolojik değere sahip olmalı : 0.8 g/kg protein Diyabet Diyetisyenliği Derneği,2014 Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi,2017

54 B DÜZEY

55 DASH DİYETİ

56 Diyet Protein Diyabetik hastalarda diyet enerjisinin proteinden gelen oranının >%20 olduğu diyetlerin kullanımının uzun süreli etkileri bilinmediğinden enerjinin proteinden gelen oranının < %20 olması gerektiği düşünülmektedir ADA, Diabetes Care, 2007 NKF/KDOQI,2007

57 Diyet Protein Epidemiyolojik çalışmalarda; Diyet enerjisinin proteinden gelen oranının >%20 Böbrek İşlev kaybı DM ve HT olan bireylerde mikroalbuminüri ADA, Diabetes Care, 2007

58 Neden Malnutrisyon (Kayıpların artması) HD 8-12 g a.a/seans PD 5-15 g/protein/gün Peritonit 30 g protein/gün İkizler, TA et al. Kidney Int, 1994

59 Enerji ve besin ögeleri KBY HD SAPD Enerji (kkal/kg/gün) >35 >35 >35 Protein (g/kg/gün) Karbonhidrat % Protein % Yağ% SDBY &BESLENME ESPEN E GÖRE < Fosfor (mg) Potasyum (mg) Sodyum (g) Sıvı (ml) Kısıtlama yok 500+idrar volümü 500+idrar volümü e-spen, the European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 2009

60 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE BESLENME NKF/DOQI ye göre ENERJİ ENERJİ PROTEİN <60y 35 kkal/kg/gün IBW >60y kkal/kg/gün IBW Obez olan kkal/kg/gün PEM >35 kkal/kg/gün Prediyaliz g/kg/gün Hemodiyalizde 1.2 g/kg/gün Periton diyalizi g/kg/gün (% 50 HBV) American Journal of Kidney Disease, 35:6, 2000

61 Enerji Bazal Enerji Gereksinimi * kal/kg/gün AKUT DÖNEM POSTTRANSPLANTASYON Na 2-4 g/gün Vitamin ve Mineral Protein g/kg/gün CHO NPE % Sıvı 1ml/kal Bireye özgü Yağ %30-20 Bireye özgü değerlendirme

62 CHO HİPERGLİSEMİ DM SİKLOSPORİN TAKROLİMUS KORTİKOSTEROİD GİBİ İMMUNOSUPRESİF AJANLAR CERRAHİ STRES

63 Hepatikglikoz üretimini arttırır Periferik insülin sensitivitesini ve salınımını azaltır Beta hücre cevabı bozulur CHO TRANS SONRASI NON-DM İNSÜLİN DİRENCİ OLAN HASTALARDA SERUM GLİKOZ DÜZEYİ SIKLIKLA MONİTORİZE EDİLMELİ İMMUNOSUPRESİF İLAÇ DOZLARI BAŞLANGIÇTA İNSÜLİN TEDAVİSİ HASTA TABURCU OLURKEN POST- DİABETES MELLİTUS TRANSPLANT DM İSE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ VÜCUT AĞIRLIĞININ AYARLANMASI DÜZENLİ EGZERSİZ ORAL ALIMDA BASİT CHO, KOMPLEKS CHO

64 DİYABETE BAĞLI KBY EĞİTİM PROGRAMI

65 DİYABETİK NEFROPATİ/ DİYALİZ TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ HASTANIN BESLENME DURUMUNA OLUŞABİLECEK ORTAK KOMPLİKASYONLARA BİR DİYALİZ KOMORBİD DURUMLARA DİYETİ YAŞA,CİNSİYETE OLUŞTURULAMAZ GÖRE BİREYSEL OLARAK AYARLANMALIDIR

66 TEŞEKKÜRLER