Ovaryan Disfonksiyonda Yapılması Gereken Temel Araştırmalar Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Ovaryan Disfonksiyonda Yapılması Gereken Temel Araştırmalar Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN"

Yonca Topbaş
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Ovaryan Disfonksiyonda Yapılması Gereken Temel Araştırmalar Prof. Dr. Yusuf ÜSTÜN SBÜ Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 İNFERTİLİTE NEDENLERİ %15 ovulatuar problemler Kadına bağlı sebeplerin %40 ı %30-40 tubo-peritoneal faktörler %30-40 erkek faktörü %10 açıklanamayan %5 diğer

3 Normal bir ovulasyon için hipotalamushipofiz-over ekseninin düzenli çalışması gerekmektedir

4 Ovulasyonun Tespit Edilmesi Menstrüel öykü Ancak kesin değildir Oligo-ovulasyonlu PCOS ların % ında normal menstrüel siklus var Mittelschmerz Ovulasyon sonrası progesterona bağlı değişiklikler meme hassasiyeti Mizaç değişiklikleri Akne artışı Karında şişlik hissi Ödem Bazal vücut ısısı takibi Laboratuvar testleri Mid-lutealfaz progesteron ölçümü ÜrinerLH takibi Transvajinal USG Endometrial biopsi

5 WHO ANOVULASYON Grup 1 % 5-10 Hipogonadotropik hipogonadal anovulasyon GnRH Hipofiz yanıtsız FSH veya N E2 Kalmann s sendromu Kilo verme ile ilişkili amenore Stress, idiopatik Sheehan sendromu Grup 2 % Normogonatotropik normoestrojenik anovulasyon Gndr ve E normal oligomenore PKOS Grup 3 % Hipergonadotropik hipostrojenizm (ovarian yetm) Gndr, E POF Ovarian rezistans Turner sendromu POF RKT ile ovarian hasar Grup 4 Hiperprolaktinemik anovulasyon HiperPRL godatropin ve E sekresyonunu inhibe etmekte PRL adenomu Primer hipotiroidi CRF, laç

6 HİPOTALAMİK DİSFONKSİYON Hipogonadotropik hipogonadizm Kallmann sendromu İzole gonadotropin eksikliği (GnRH kodlayan gende mutasyon) Fonksiyonel hipotalamik amenore Egzersiz-En sık luteal faz yetmezliğine neden olur Kilo kaybı (Anoreksia Nevroza)-BMI<20 Stres-Artmış CRH nun GnRH sekresyonunu inhibe ettiği düşünülmektedir.

7 OVULATUAR DİSFONKSİYON PKOS Premenopozal % 6 20 Anovulasyonun % nedenidir Patofizyolojisi henüz tam olarak açık değil Eşlik eden metabolik bozukluklar İnsulin direnci Dislipidemi Obezite

8 Stein IF, Leventhal ML. Amenorrhoea associated with bilateral polycstic ovaries AJOG 1935; 29:181-91

9 NIH 1990 HA + OD 2/2 ESHRE ASRM 2003 HA / OD / PCOM 2/3 AE-PCOS 2006 HA + OD ve/veya PCOM 2/2 NIH 2012 HA / OD / PCOM

10 Fenotip A Fenotip B HA + OD + PCOM HA + OD Klasik PKOS Fenotip C HA + PCOM Ovulatuar PKOS Fenotip D OD + PCOM Nonhiperandrojenik PKOS

11 KLASİK PKOS Fenotip A Fenotip B HA + OD + PCOM HA + OD Metabolik disfonksiyon

12 Escobar-Morreale HF. Nat Rev Endocrinol Mar 23

13 PKOS PREVELANS TANI (ERISKIN) NIH Rotterdam AE-PCOS 6% (5-8%, n = 18 çalışma) 10% (7-13%, n = 10 çalışma) 10% (8-13%, n = 15 çalışma) Fenotip A Fenotip B Fenotip C Fenotip D Sıklık (%) Azziz R ve ark, Nature reviews,

14 MENSTRÜEL DÜZENSİZLİK Oligomenore < 9 kez/yıl Amenore 3 ay

15 Ovulasyon testi kimlere gerekli? gün aralıklarla kanama + HS veya PKO gün aralıklarla kanama D21 24 veya ardışık prog < 3 ng/ml 15

16 HİPERANDROJENİZM Klinik bulgular Hiperandrojenemi Serbest Ts FAI=Total Ts X 100 SHBG

17 Total Ts 55 ng/dl FAI 5

18 FGS- 11 anatomik alanda 0-4 arası skorlama, 8 anormal mfgs HİRSUTİZM Subjektif Yaş ve etnik etkiler Rahatsız edici bir muayene Ön kol ve alt bacak çıkarıldı > 6 anormal Fotoğraflama standardizasyonu sağlayacak

19 PCOM Kriter Kriter 2-9 mm 12 folikül Stromal hiperekojenite TVUSG Over hacmi > 10 ml Folikül dizilişi 8 MHz 25 folikül

20 Hiperandrojenemi Progresif Hirsutismus 3 te 3 Oligomenore En az 2 yıl ADÖLESAN PKOS Over hacmi > 10 ml Carmina, AJOG, 2010

21 AMH Tüm büyüyen foliküller AMH salgılar PKOS ta büyüyen folikül sayısı, serum AMH AFC den daha doğru - USG da görülemeyen küçük folikülleri de yansıtır Dewailly et al. HRU 2014

22 Kontrol grubunun 95.persentili Otomatik kitler : 4.2 ng/ml (30 pmol/l) Manuel kitler : 5.6 ng/ml (40 pmol/l) 22

23 PKOS MS taraması (Tüm hastalar) (Legro R ve ark, JCEM, 2013) Bel çevresi, VKİ TA 75 gr. OGTT (0 ve 2. saat glukoz) Lipid profili Sistemik sorgulama (sigara, egzersiz, uyku apnesi, aile hikayesi, KCFT) Obez + yeni başlayan anormal kanama: Endometrial biyopsi (Hart R ve ark, JCEM, 2015) 23

24 Hiperandrojenemi En duyarlı ölçütü serbest testosteron DHEA-S ve androstenodion??? Çünkü çok az hastada bunlar yüksek iken st normal Ovulatuar disfonksiyon

25 DIŞLANACAK HASTALIKLAR Hipo/hipertiroidizm TSH Hiperprolaktinemi Prolaktin Klasik olmayan Adrenal Hiperplazi Bazal serum 17-OHP (< 200 ng/dl)---acth stim testi Cushing sendrom 24 h idrarda serbest kortizol (<100 μg) Androjen salgılayan tümörler T >200 ng/dl, DHEA-S >700 mcg/dl HAIR-AN sendromu Bazal açlık insülin > 80 μu/ml, 2. saat OGTT >500 μu/ml Idiyopatik hirşutizm normoovulatuar, hiperandrojenemi yok Idiyopatik hiperandrojenizm PCOS?

26 PREMATÜR OVARİAN YETMEZLİK Primer/Sekonder Tip I (afoliküler) / Tip II (Foliküler) Tip II Ooforit veya folikül enflamasyonu Çok az folikül Rezistan over sendromu (Savage sendromu) Yeterli folikülün olduğu ancak gonadotropinlere yeterli cevabın olmadığı nadir bir durum Gndr reseptör yokluğu veya reseptör antikor+ Yüksek FSH stimulasyonu ile gebelik oluşturulabilir

27 POF TANI < 40 yaş (insidans %1) 4-6 hf arayla FSH >40 IU/L saptanması 4 ay amenore Tanı konduktan yıllar sonra bile spontan geri dönüş olabilmektedir Transient ovarian yetmezlik Gebelik bile bildirilmiş Jankovska K. Menopause Rev 2017;16:51-56

28 POF AMH düşük veya ölçülemez Preantral ve küçük antral foliküllerin granüloza hücrelerinden salgılanan bir glikoprotein Siklusun günlerinden etkilenmez Yaşla azalır İnhibin B azalır Foliküler fazda erken atral folikülün granüloza hücrelerinden salgılanır Ovarian folikül sayısı ve kalitesini yansıtır Jankovska K. Menopause Rev 2017;16:51-56

29 Hipergonadotropik Hipogonadizm Primer Hipogonadizm E2 < 20 pg/ml FSH > 20 IU/L AMH < 0. 5 ng/ml Düşük inhibin B Jankovska K. Menopause Rev 2017;16:51-56

30 POF NEDENLERİ Genetik Turner, Frajil X sendromu, psödohermafroditizm Monojenik nedenler FSH reseptör mutasyonları, LH reseptör mutasyonları, FOXL2 mutasyonları, Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus sendromu Otoimmun nedenler Poliglandüler otoimmun hastalıklar, otoimmun poliendokrinopati İatrojenik Pelvik cerrahi, kemoterapi, radyasyon Enfeksiyonlar CMV, kabakulak, su çiçeği Konjenital enzimatik defektler (galaktozemi) İdiopatik

31 OVER REZERV TESTLERİ Primordial folikül sayısını ölçmek yani over rezervini net olarak belirlemek mümkün değildir İndirekt yollarla rezervi tahmin etmeye çalışıyoruz Gerçek over rezervi kadından kadına farklı Aynı yaştaki kadınların folikül sayıları ve oosit kaliteleri farklılık gösterir Hastaların gebe kalıp kalamayacağı veya menopoz zamanını öngörmez İnfertilite tedavisine nasıl yanıt vereceğini öngörmede kullanılır

32 OVARİAN REZERV TESTLERİ Statik Testler Bazal FSH (D3) Bazal E2 (D3) İnhibin-B Antimüllerian Hormon (AMH) Antral folikül sayısı (AFC) Over hacmi ve Doppleri Dinamik Testler Klomifen sitrat testi (CCCT) GnRH agonist Stimülasyon testi (GAST) Eksojen FSH Stimülasyon Testi (EFORT)

33 KİMLERE OVER REZERV TESTİ YAPILMALI > 35 yaş Sigara kullanımı Ailede POY öyküsü Pelvik cerrahi öyküsü Kemoterapi/Radyoterapi Otoimmun hastalığı olanlar Sistemik hastalığı olanlar

34 Sonuçlar HA : Serbest Ts, FAI Hirsutizm : mf-g skoru > 6 OD : arası progesteron PKOM : > 25 AFC veya > 10 cm 3

37 Escobar-Morreale HF. Nat Rev Endocrinol Mar 23

38 T ve st testleri yetersiz Referans normal değerler belirlenmeli ırk, yaş Serum TT, androjen salgılayan tümor dışlaması Hiperandrojenemide en yararlı ve klinik sensitif marker: st (tt ve SHBG ölçümü) %31-35 Bozulmuş glukoz toleransı (U.S %1.6) % Tip 2 DM (U.S %2.2) Tüm hastalar 2 saatlik 75 gr OGTT ile taranmalı (BMI bağımsız olarak )

39 METABOLİK REPRODÜKTİF SENDROM

40 Causes of survival advantage in women with PCOS and their progeny Rapid maturation of the reproductive axis. Increased androgen secretion results in assertive behaviour. Subfertility could increase the interval between pregnancies, decreasing the birth rate and favouring maternal and infant survival. Oligo-ovulation leads to pregnancies occurring at older ages, favouring the survival of these women and their progeny.

Benzer belgeler

DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ

4 DR. DENİZ CAN ÖZTEKİN T.C.S.B. İZMİR EGE DOGUMEVİ VE KADIN HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TÜP BEBEK MERKEZİ İnfertilite nedenleri %15 ovulatuar faktorler %30-40 tuboperitoneal faktörler %30-40