KÖK HÜCRE NAKİL HASTALARINDA FUNGAL KEMOPROFİLAKSİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KÖK HÜCRE NAKİL HASTALARINDA FUNGAL KEMOPROFİLAKSİ"

Duygu Kaynarca
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 KÖK HÜCRE NAKİL HASTALARINDA FUNGAL KEMOPROFİLAKSİ Prof. Dr. Esin ŞENOL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 PROFİLAKSİ Önlemek istediğimiz şeyin tedavisi güç mü? Çok ciddi bir durum mu? Pfx. emniyetli ve tolere edilebilir mi? Etkili mi? TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN HASTA SAYISI <20

3 Profilaksi - İzlem IFI insidansı-epidemiyolojisi Empirik Antifungal Tedavi gereksinimi Toksisite Serum düzeyleri

4 ALLO KHN - IFI ÇALIŞMALARI Otör Hasta sayısı (n) Yıl İnvazif kandidiazis (%) Mortalite Goodrich Verfaille O Donnell Jantunen Martino

5 AlloKİT Hastalarında Otopsi İFİ Bulguları: Seattle KİT; 355 otopsi; %50 kanıtlanmış/yüksek olası Flukonazol (n: 179) Plasebo (n: 177) İnvazif fungus %37 %43 Aspergillozis/Mukor %29 %38 Kandidiazis %8 %27 Hepatosplenik %3 %16 Van Burik et al. Medicine 1998; 77

6 KHN - EPİDEMİYOLOJİ 1980 ler En önemli etken Candida spp 1990 lar IC <%5, IA %2-26, mort: % ler IA mort. Merkezler arası farklılık Hasta grupları arasında farklılık Yeni funguslar İlaç dirençli suşlar: (A. terreus, A. ustus...) Marr KA. Blood 2003 Singh N. Clin Microbiol Rev 2005

7 KİT Kandidemi hasta Flu profilaksisi 400 mg/gün 75 gün Kolonizasyon: 256 (%44) Non albicans % Kandidemi oranı azalmış: %11.4 %4.6 2/2 C. albicans flu-r Atfedilen mortalite %20 C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. krusei C. guillermondii Marr KA et al. J Infect Dis. 2000

8 OTOPSİ: , , Hematolojik malignite, 1017 otopsi, IFI %31 Küf mantarı insidansı: %19 %25, p<0.05 Zigomikoz: %.0.9 %3.0 p<0.03 Aspergillozis insidansı: %16 %19 Kandidiazis insidansı: %13 %8; non-albicans %3.2 %7.8; p:0.07 Kültür (-) hyalohypomycosis insidansı, tüm IFI ların %45 Chamilos G. Hematolgica 2006;91

9 Kök Hücre Nakli Sonrası İnvaziv Fungal İnfeksiyonların Epidemiyolojisi Çok Merkezli Çalışmalar PATH Alliance: 25 merkez - Kuzey Amerika: TRANSNET: 23 merkez - USA: Neofytos D, et al. Clin Infect Dis 2009;48:3

10 Kök Hücre Nakli Sonrası İnvaziv Fungal İnfeksiyonlar %24,8 %7,2 %6,8 %59,2 Aspergillozis Kandidiyazis Zigomikozis Diğer küf inf arası 16 merkezde, 234 hastada 250 IFI 12. haftada mortalite %47 Neofytos D, et al. Clin Infect Dis 2009;48 (1 Şubat)

11 Current Pathogen Distribution: TRANSNET Study TRANSNET data thru 9/30/05

12 Küf Mantarları Epidemiyolojisi Incidence per 1000 Patient Days 0,7 0,6 Aspergillus Zygomycetes 0,21 0,18 Rate of aspergillosis 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,15 0,12 0,09 0,06 0, Year Rate of Zygomycosis Kontoyiannis DP, et al. J Infect Dis 2005;191:1350

13 KİT SONRASI İFİ ORTAYA ÇIKIŞ ZAMANLARI Kandidemi Yüksek Risk Nötropeni Mukozit Kolonizasyon Aspergillozis Yüksek Risk Nötropeni Mevsim (yaz) LAFolmaması CMV infeksiyonu Eşlik eden infeksiyon (bakteriyel, CMV) Kronik Kandidiyazis Orta Risk Akut / kronik GVHD Eşlik eden infeksiyon (bakteriyel, CMV) SVK Orta Risk Akut / kronik GVHD İlişkisiz donör transplant Kortikosteroidler İleri yaş İnşaat GÜNLER

14 IA KHN - Otolog KHN - Allojeneik İnsidans %0.5-4 % Ort. başlama zamanı gün gün 3. ay sağkalım %43 %35-38 Barnes D, Marr KA. Infect Dis Clin N Am 2006

15 Camps IR. International Journal of Antimicrobial Agents 2008;32(2):

17 Myeloablatif rejim, MELFALAN %50-70, 2-5. hafta, grade 3-4 mukozit Minitransplant IFI riski aynı, gelişme zamanı farklı IC: , IA: gün IFI; %40 Erken dönem, %60 Engrafman sonrası Morgan J. Med Mycol 2005 Bow EJ. Mycopatologia 2009

18 Fruits of the Antifungal Tree posaconazole voriconazole itraconazole fluconazole ketoconazole azoles ravuconazole isavuconazole LS-AMB ABLC ABCD amphotericin B candins anidulafungin micafungin caspofungin

21 CDC-KANIT SINIFLANDIRMA SİSTEMİ Kategori, derece Öneri gücü A B C D E Kanıt kalitesi I II III Tanım Kullanımı destekleyen iyi veri Kullanımı destekleyen orta düzey veri Kullanımı destekleyen zayıf veri Kullanıma karşı orta düzey veri Kullanıma karşı iyi veri 1 randomize, kontrollü çalışma 1 randomize değil ama iyi düzenlenmiş klinik çalışma Tanınmış otör görüşleri

22 KİT (Allo) Hastalarında Flukonazol Profilaksisi Flukonazol (n: 179) Plasebo (n: 177) Sistemik fungus %7 %18 AI Toplam mortalite %28 %55 AI Sistemik EAFT 21 gün 18 gün Ø Atfedilen mortalite %21 %13 AI KANIT DÜZEYİ AI Slavin 1995 Marr 2000

23 KİT (Otolog) Hastalarında Flukonazol Profilaksisi Flukonazol (n: 179) Plasebo (n: 177) Sistemik fungus %3 %16 CIII Sistemik kandidiazis %0 %10 CIII Sistemik Amfo-B %56 %66 CIII Fatal fungus %0.6 %5.6 AI Goodman JL et al, NEJM 1992; 326

24 Chandrasekar P and Ljungman PT. Transplantation 2008; 86:

25 KİT HASTALARINDA: Itraconazole vs Fluconazole Fungal inf. sıklığı İtra (148) Flu (149) P değeri İnvazif %12 % Sağkalım-250. gün %61 % İnvazif, tedavi %7 % Marr KA. Blood 2002

29 Ullman AJ, et al. NEJM 2007.

30 Ullman AJ, et al. NEJM 2007.

36 Profilaksi için Kanıtlar

37 Lösemi Hastalarında Primer Antifungal Profilaksi - ECIL Allogeneic haematopoietic stem cell transplantation Fluconazole 400 mg qd intravenous (i.v.)/oral Itraconazole 200 mg IV followed by oral solution 200 mgbid Posaconazole 200 mg tid oral Micafungin 50 mg qd i.v. Polyene i.v. Induction chemotherapy acute leukemia Fluconazole mg qd i.v./oral Itraconazole oral solution 2.5 mg/kg bid Posaconazole 200 mg tid oral Candins i.v. Polyene i.v. AI BI AI CI CI CI CI AI No data CI-CII EJC 2007; Suppl 5: 43-48

38 ECIL DEĞİŞİKLİKLER NÖTROPENİK FAZDA VE GVHD Ø Aerosolize LAmB +Flukonazol BII Vorikonazol AI (Provisional) GVHD VAR Vorikonazol AI (Provisional) Aerosolize LAmB +Flukonazol veri yetersiz Ekinokandin veri yetersiz

39 AlloKHN Profilaksi AGIHO Fluconazole 400 mg, qd, po AI GVHD öncesi Posaconazole 200 mg, tid, po AI Itraconazole oral sol. GVHD sonrası 400 mg, qd, po CI Micafungin 50 mg, qd, iv CI Haematologica 2009

40 IDSA

42 CANDİDA PROFİLAKSİ Flukonazol AI; 200 mg doz DII Mikafungin BI; iv. inf. ve fiyat İtrakonazol CI Oral absorbe edilemeyen antifungal CIII KHN alıcısı; IC ile nakle alınabilir-biii, faz I de tedavi devamı BI Otolog CIII, altta yatan hastalık, risk fakt. BIII Marr KA. Guidelines BMT 2009

43 KÜF PROFİLAKSİ YÜKSEK RİSK BI; Faz I: Pretransplant uzun süreli nötropeni (Aplastik A), Kİ ve kordon kanı, Faz II: GVHD Itrakonazol o/s - BI; tolerans, toksisite: %25 hastada GI intolerans Mikafungin BI? (pre-engrafman çalışması) Kaspofungin CII ( breakthrough infeksiyonlar ) Posakonazol-BI L-AmB aerosol BII (açık çalışma) SONUÇ: KHN+GVHD PROFİLAKSİ BI Sekonder profilaksi-aii; VORİKONAZOL -AII Marr KA. Guidelines BMT 2009

44 SERUM DÜZEYLERİ Posakonazol ve İtrakonazol: Emilim İtra >0.5 µg/ml Posakonazol; akut GVHD ve diare Vori 1 µg/ml BREAKTHROUGH İNFEKSİYON İlaç düzey İlaç değişimi Marr KA. Guidelines BMT 2009

46 ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ SONUÇLAR IFI neden olduğu mortalite - IFI riski yüksek grup/hastaların tanımlanması ve profilaksi Transplant tipi (alojenik, otolog) Lokal epidemiyoloji Konak faktörleri (GVHD, CMV) Küf invazif infeksiyon - düşük risk: flukonazol

Benzer belgeler

Febril Nötropenide Fungal İnfeksiyonlara Klinik Yaklaşım

Febril Nötropenide Fungal İnfeksiyonlara Klinik Yaklaşım Dr. Murat Akova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara İnvaziv Fungal İnfeksiyonların