KAN VE SIVI RESÜSİTASYONU

Transkript

1 1 Giriş KAN VE SIVI RESÜSİTASYONU Dr. Selcan ENVER DİNÇ AÜTF ACİL TIP Travmatik yaralanma sonrası gelişen akut hemoraji mortalitesi %30-%40 Tedavi kanama kontrolü ve intravasküler hacim resüsitasyonudur. Resüsitasyon hastane öncesi alanda başlayıp acil serviste devam etmelidir. 2 Giriş Akut hemoraji, agresif sıvı resüsitasyonu gerektiren ani intravasküler hacim kaybının ana sebebidir. Altta yatan neden düzeltilene kadar, kan ve sıvı replasmanı morbiditeyi azaltmaya yardımcı olur. Yanık ve dehidratasyon gibi plazma ve elektrolit kaybına yol açan nedenler agresif sıvı resüsitasyonu gerektirir. Bu durumlarda kan replasmanı bir tedavi seçeneği değildir. 3 4 Sıvı resüsitasyonunun ana hedefi Yakın zamana kadar hızlı normovolemi sağlamak Normalize edilen kan basıncı nedeniyle devam eden hemoraji RBC kaybının hızlanmasına neden olmaktadır. RBC azalırsa, oksijen taşıma kapasitesi de azalır. Artık kontrollü sıvı replasmanı önerilmekte Ortalama arteryel basınç 60 mmhg olacak şekilde Sıvı resüsitasyonunun ana hedefi Organ perfüzyonu için gerekli, yeterli intravasküler volümü sağlamak O2 taşıma kapasitesini korumak Koagulasyon bozukluklarını düzeltmektir. 5 6

2 7 Kanama nedenleri; Travmatik: Büyük vasküler yapı ve solid organ yaralanmaları Büyük kemik kırıkları Non-travmatik: GIS kanamaları Vasküler anevrizma rüptürü Ektopik gebelik rüptürü vb.. Akut intravasküler volüm kayıplarında, kaybı kompanse edip önemli vasküler yatakların reperfüzyonunu sağlamak için birçok fizyolojik mekanizma tetiklenir: KVS, otonom SS, endokrin, renal, solunum, koagulasyon sistemi 8 Kan kaybı; Arteryel kan basıncının düşüşe Ventrikül içi basıncın düşüşe Venöz dönüşün azalmasına neden olur. Sonucunda kardiyak gerilme reseptörler ve aortik baroreseptörler uyarılır; Sempatik sistem aktivasyonu Arteryel ve venöz vazokonstrüksiyon Ventrikül kontraksiyonunun arttırılması Ekstravasküler volümün intravasküler alana kaydırılmasıyla sonuçlanır. 9 Vagal tonus azalır Böbreklerden Renin-Anjiotensin-Aldosteron sistemi ve ADH aktivasyonuyla su ve Na tutulumu sağlanır. Anjiotensin-II ve vazopressin vazokonstrüksiyona katkıda bulunur. 10 Pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu; Yaralanma bölgesinde vazokonstrüksiyona Serbest trombositlerin birikimine Lokal mediatörlerin salınımına (tromboksan, trombosit agrege edici faktör) Trombosit tıkaçlarının oluşumuna ve fibrin depolanmasına yol açar. Tüm bu fizyolojik cevaplar kan kaybının sınırlandırılmasına, intravasküler volümü arttırıp kardiyak outputun optimize edilmesini sağlar. Ciddi kanamalarda; Kas, iskelet, splanknik ve kütanöz vasküler yataklarda vazokonstrüksiyon, kalp ve beyinde kritik perfüzyonu sağlar. Uzamış splanknik hipoperfüzyon, multiple organ yetmezliğine, renal hipoperfüzyon ise akut böbrek yetmezliğine neden olur

3 13 Vasküler yaralanma varlığında, endotel hasarlanması homeostatik tıkaç oluşumunu tetikler. Travma hastasında Massif kanama Hipotermi Pıhtılaşma faktörleri/trombosit tüketimi Travma nedenli fibrinoliz Massif kan/sıvı transfüzyonu Hipokalsemi koaguloptiye neden olarak tıkaç oluşumunu bozar. Sağlıklı bir insanda kan hacmi vücut ağırlığının yaklaşık %7 sidir. 70 kg ağırlığında bir kişide; 5 lt kan 3 lt plazma 2 lt RBC bulunur. 14 Akut kanamalı bir hastanın kliniği; Nedene Miktarına Süresine Eşlik eden hastalıklara Kullanılan ilaçlara Hastanın fizyolojik temeline göre değişir SSS travması Havayolu/akciğer yaralanmaları Alkol/madde kullanımı Kullanılan ilaçlar hastanın kliniğini ve kanamaya cevabını etkileyebilir. Kanamaya yanıt; Taşikardi Hipotansiyon Zayıf periferik dolaşım Soğuk, soluk ve nemli deri ve zayıf nabızlı ekstremiteler Arteryel ve venöz vazokonstrüksiyon Serebral hipoperfüzyona bağlı mental durum değişikliği 17 18

4 19 Genç sağlıklı erişkinlerde ciddi kanama olmadıkça efektif kompansasyon nedeniyle taşikardi/hipotansiyon görülmeyebilir. Yaşlı hastalarda β bloker ilaçlar nedeniyle taşikardi görülmeyebilir. İntraabdominal hemorajisi olan hastaların %30 unda hemoperitoneum nedenli vagal tonus artışına bağlı taşikardi cevabı görülmez. Bradikardi görülebilir. Gebe travma hastalarında, uterusun v.cava inf basısı nedeniyle az miktarda kanamalarda dahi venöz dönüş eksikliğine bağlı taşikardi görülebilir. 20 Travma hastalarında hipotansiyonun ayırıcı tanısı yapılmalıdır. : Miyokard disfonksiyon Hipoksi Perikardiyal tamponad Tansiyon pnömotoraks Spinal kord yaralanması Toksidromlar 21 Prezentasyon Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Kan Kaybı (ml) < > 2000 Kan Kaybı (%) < > 40 Kalp Hızı (dk) < 100 >100 > 120 >140 / < 60 Kan Basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış Nabız Basıncı N. veya artmış Azalmış Azalmış Azalmış Solunum Hızı > 40 İdr. Çıkışı(ml/h) Çok az Mental Durum H. Ank./ N Ilımlı Ank. Ajite, konfüze Letarjik Sıvı Rep. (3:1 KURALI) Kristaloid Kristaloid Kristaloid / Grp. Sp. kan Grp. Spe./ O (-) kan 22 TEDAVİ; Birincil resüsitasyon hastane öncesi alanda başlar. Havayolu güvenliği Oksijenizasyon ve ventilasyon Dış kanama odağının kontrolü Spinal kord stabilizasyonu Acil serviste; Sistemik hipoperfüzyon geri döndürülmeli RBC kaybı durdurulmalı Dokulara oksijen taşıma kapasitesi arttırılmalıdır. Havayolu, ventilasyon ve oksijenasyon; Öncelik her zaman havayolu dur Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks Hemotoraks Havayolu yabancı cisimleri Entubasyon Hipovolemi düzeltilmelidir Hipovolemi varlığında poz. basınçlı ventilasyon venöz dönüşü düşürerek kardiyak outputu azaltır 23 24

5 25 Vasküler girişim ve monitorizasyon; IV yol Santral venöz kataterizasyon Hipovolemi nedeniyle subklavyan/juguler venlerde kollaps olabilir. İyatrojenik pnx riskini arttırır. IO yol Abdominal, pelvik büyük damar yaralanması düşünülüyorsa diyafram altından vasküler girişim yapılmamalıdır. 26 Vasküler girişim ve monitorizasyon; Nabız Puls O2 Arteryel kan basıncı Solunum sayısı Endtidal CO2 Santral venöz basınç monitorizasyonu yapılmalıdır. Uriner katater ile idrar çıkışı takip edilmelidir Sıvı resüsitasyonu; USA de sıvı resüsitasyonunda normal salin ve ringer laktat tercih ediliyor ATLS 8. baskısında ilk sıvı resüsitasyonunda LR ya da NS tercih edilebileceği belirtilmiş. Yüksek miktarlarda LR/NS infüzyonu nötrofil aktivasyonunun artmasına neden olabilir Yüksek miktarlarda verilen LR sitokin salınımını arttırıp laktik asidoza neden olabilir NS intrasellüler K azaltıp hiperloremik asidoza neden olabilir Sıvı resüsitasyonu; Kristaloidler hipo-onkotik olduklarından, sadece %30 u intravasküler alanda kaliyor. Her 1 lt kanama için 3 lt kristaloid gerekir. Akut kanamalarda, ilk sıvı resüsitasyonunda 2-3 lt kristaloid verilmelidir Hemodinami sağlanamadıysa kan transfüzyonu düşünülmelidir

6 31 Tam kan RBC Trombosit süspansiyonu TDP Kriopresipitat Tam kan; Eritrositler, plazma proteinleri ve pıhtılaşma faktörleri içerir. Zamanla pıhtılaşma faktörleri azalır. Artık kullanılmıyor 32 RBC; Plazmasının 3/4 ü alınmış kandır 4ºC de 42 gün 1Ü RBC Hb 1 gr/dl Htc %3 arttırır Beklemiş kanda K artar. Trombosit süspansiyonu; Tam kandan veya plateletferez ile elde edilir. 6 paketten ya da tek kişiden /µl artış yapar TDP; Tam kandan şekilli elemanların santrifüjü sonrası elde edilir. 6 saat içinde dondurulur Tüm koagülasyon faktörlerini, globulin ve albumin içerir. Kriopresipitat; TDP nın 1-6ºC e eritilmesi sonucunda protein parçalarının çökeltilmesi sonucu oluşturulur 1 torbada, 80 Ü faktör mg fibrinojen Orijinalin %50 si vwf Orijinalin %25 i faktör 13 içerir

7 lt kristaloid resüsitasyonuna cevap vermeyen hastalarda kan resüsitasyonu düşünülmelidir. Amerikan anesteziyoloji derneği; Genç hastalarda hb< 6 gr/dl ise (htc<%18) transfüzyon öneriyor Hb> 10 gr/dl (htc >%30) olan hiçbir hastaya transfüzyon önermiyor. Hb 8 gr/dl civarına düşüyorsa kan transfüzyonuna ihtiyaç olacaktır. Travma hastalarında 10gr/dl Zaman varsa full cross match yapılmış kanlar tercih edilmelidir. Yoksa grup spesifik kanlar verilmelidir Kan grubu tayinine de zaman yoksa O Rh (-) kan tercih edilmelidir 38 Kolloid sıvı resüsitasyonu; Kolloidler yüksek molekül ağırlıklı partiküllere sahip olduğundan plazma proteinleriyle benzer onkotik basınca sahiptir. Kanamayla kaybedilen plazma proteinlerinin yerini alır ve dolaşımdaki kan volümünü tekrar sağlamakta kristaloidlere nazaran daha etkilidir. Kolloid sıvı resüsitasyonu; Bir argumana göre; Kolloid kullanımı ekstravasküler shift sonucu pulmoner interstisyel ödeme, O2 difüzyonunda azalma Ve intraabdominal ödeme neden olmaktadır. Barsak perfüzyonunda azalma Kolloid sıvı resüsitasyonu; Bir sistematik review sonucu; Albumin ve kristaloid kullanımı karşılaştırıldığında mortalite üzerine fark bulunamamış. Kolloid sıvı resüsitasyonu; 63 çalışmalık bir başka sistematik review sonucu; Kolloid ve kristaloid kullanımı karşılaştırıldığında travma/ yanık/ cerrahi geçirmiş hastalarda sıvıların birbirlerine üstünlüğü bulunamamış. The albumin reviewers: human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patient. Cohrane Database of Syst Rev(4) : CD , Perel P, Roberts I: Colloid solutions for fluid resuscitation. Cohrane Database of Syst Rev (1): CD001319,

8 43 Kolloid sıvı resüsitasyonu; 70 çalışmalık review sonucunda da; Çeşitli kolloidlerin kendi aralarında birbirlerine üstünlükleri bulunamamış. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S: Colloid solutions for fuid resuscitation. Cohrane Database of Syst Rev (1): CD , 2008 Hipertonik sıvı resüsitasyonu; Hipertonik salin kristaloidlerle kıyaslandığında daha az doku ödemine neden olmaktadır. Hızlıca intravasküler alanı doldurup doku perfüzyonunu arttırır. Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı shiftine neden olur Serebral ödemi azaltıp kafa içi basıncını düşürür, serebral perfüzyonu arttırır Pulmoner interstisyel ödemi azaltır 44 Hipertonik sıvı resüsitasyonu; Tek başına kullanımlarında etkisi kısa süreli bulunmuş. Hipertonik saline dextrane eklenmesiyle etkisi uzuyor. Fakat sağ kalım açısından fark yok Hipertonik sıvı resüsitasyonu; 14 çalışmalık bir reviewda; Hipertonik salinlerin izotonik salinlere mortalite üzerinde bir farkları bulunamamış. Bunn R, Roberts I, Tasker R, et all: Hypertonic versus isotonic crystaloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cohrane Database of Syst Rev (1) CD , Hipotansif resüsitasyon; Hipotansif resüsitasyonda sağkalımın arttığını göteren yeterli klinik çalışma yok Kanamayı kontrol altına almadan yapılan massif sıvı resüsitasyonunun kanamayı arttırdığı gösterilmiş. Düşük kan basıncı altında vasküler yaralanma bölgesinde pıhtı daha rahat oluşuyor Yüksek kan basıncında oluşan pıhtı kolayca yerinden ayrılabiliyor. Hipotansif resüsitasyon; Kristaloidlerin O2 taşıma kapasitesi olmadığından massif transfüzyonlarda dolaşımdaki kanın da O2 taşıma kapasitesi azalıyor

9 49 Hipotansif resüsitasyon; Hipotansif resüsitasyonun amacı sistolik arteryel basıncı mmhg arasında tutarak( ort. art. basınç mmhg) vital organların perfüzyonunu sağlayıp cerrahi kanama kontrolü sağlanana kadar RBC kaybını sınırlandırmaktır. En önemli yan etki bölgesel hipoperfüzyondur Splanknik hipoperfüzyon Massif kanama; 24 saatte 10 Ü den fazla kan transfüzyonu massif transfüzyon olarak tanımlanır. Yüksek miktarlarda kan transfüzyonu yapılan hastalarda koagulopati tetiklenebilir. Trombosit süspansiyonu, TDP verilmesi düşünülmelidir. 50 Oksijen taşıyıcı resüsitasyon sıvıları; Kolloidler ve kristaloidlerin en önemli kısıtlılıkları O2 taşıma kapasitelerinin olmayışıdır. Kan transfüzyonu bu açıdan başarılı bir seçenek olsa da transfüzyon reaksiyonları, viral enfeksiyonlar gibi olumsuz faktörlere neden olmaktadır. Oksijen taşıyıcı resüsitasyon sıvıları; Hemoglobin bazlı oksijen taşıyıcılar Florokarbon bazlı oksijen taşıyıcılar İdeal bir O2 taşıyıcı resüsitasyon sıvısı; RBC kadar doku oksijenasyonunu sağlamalı Isı duyarsız olmalı Uzun ömürlü olmalı Ön hazırlığa ihtiyacı olmamalı Yanetkisi olmamalı Oksijen taşıyıcı resüsitasyon sıvıları; Tüm özellikleri karşılamasa da bazı hemoglobin bazlı O2 taşıyıcıları klinik kullanım için uygun. Yeterli klinik çalışma yok Koagulasyon komponentlerini içermediklerinden koagulopatiye neden olabilirler. Cerrahi homeostaz sağlanana kadar O2 köprüsü olarak kullanılabilirler. Resüsitasyona cevabın değerlendirilmesi; Sıvı resüsitasyonuna CVP cevabı ml sıvı infüzyonuna 5-7 mmhg üzerinde CVP artışı eşlik etmiyorsa vasküler yataklar daha dolmamış demektir. ScvO2 <%70 ise global hipoperfüzyon var demektir. Bölgesel hipoperfüzyonu göstermede duyarlı değil 53 54

10 55 Resüsitasyona cevabın değerlendirilmesi; Sistemik oksijen azalma oranı >%50-60 ise global veya bölgesel hipoperfüzyonu gösterir. Normali %25 civarındadır Laktat ve baz defisiti sistemik hipoperfüzyona bağlı metabolik asidoz hakkında bilgi verir. İnfrared spektroskopi perfüzyon hakkında bilgi veren yeni bir teknolojidir. Sonuç Kanamalı hasta; Güvenlik çemberine al Kanamayı kontrol et Sıvı resüsitasyonu başla Hipotansif resüsitasyon? Kristaloid/kolloid Cevap yoksa kan transfüzyonu Sıvı resüsitasyonuna cevabı değerlendir 56 KAYNAKLAR; Tintinalli 7th edition Transfüzyon derneği eğitim seminerleri 57