Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD Olgu Sunumu 13 Haziran 2018 Çarşamba

Transkript

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD Olgu Sunumu 13 Haziran 2018 Çarşamba Dr. Ayşe Tekin Yılmaz

2 Olgu aylık erkek hasta Yakı ası yok Afkan ir aile i ço uğu Türkiye ye ay ö e gel işler. Doğu so rası e eğe hiç aşı yapıl a ış.

3

4 Dü ya sağlık örgütü DSÖ verileri e göre e feksiyo hastalıkları e sık ölü ede i arası da Geliş ekte ola ve geri kal ış ülkelerde ölü ede leri arası da daha üst sıralarda yılı da tü dü yada yaklaşık, ilyo i sa vere ede iyle yaşa ı ı kay et iştir. Bağışıkla a hiz etleri ço uk ya da erişki leri e feksiyo hastalıkları a yakala aları ı ö le ek içi yürütüle ö e li te el sağlık hiz etleri de iridir.

5 Aşı, aşıla a tarihi çiçek hastalığıyla aşlar. Tarihte ilk aşı çiçek hastalığı a karşı geliştiril iştir. Çiçek hastalığı. yy da yılda yaklaşık, kişi i ölü ü e ede olurke aşı sayesi de ugü sade e kitaplarda adı geçe ir hastalık hali e gel iştir. yılı da u ya a ülke izde Ge işletil iş Bağışıkla a Progra ı GBP uygula aktadır. A aç; ülke ge eli de % aşıla a ora ı a ulaşıl asıdır.

6 Ulusal Aşı Çizelgesi de Bulu a Aşılar Hepatit B Vere aşısı (BCG) Difteri, Asellüler oğa a, Tetanoz, İ aktif polio, H.influenzaE tip B (DaBT-IPV/Hib) Konjüge pnömokok aşısı (KPA) Kıza ık-kıza ıkçık-kabakulak (KKK) Suçiçeği Oral polio aşısı (OPV) Hepatit A hastalığa karşı aşıla a

7

8 1. Bakteri aşıları Zayıflatıl ış a lı aşılar: BCG, tularemi Ölü aşılar: Boğ a a, tifo, kolera Toksoid aşılar: Difteri, tetanoz Polisakkarit aşılar : pnömokok, meningokok Konjuge aşılar: pnömokok, Hib, meningokok 2. Virüs aşıları Zayıflatıl ış a lı aşılar: OPV, KKK, Suçiçeği, Rotavirüs aşısı İ aktif aşılar: influenza, IPV, Kuduz, Hepatit A Antijenik özellikte aşılar: Hepatit B

9 BCG: İNTRADERMAL KKK, Suçiçeği: DERİ ALTI (subkutan) OPV, ROTA: AĞIZ İÇİ

10 Bağışıkla a uygula aları Birde fazla aşı ay ı gü de yapıla ilir. Aşılar ede i farklı a ato ik ölgeleri e yapıl alıdır. Ay ı kol ya da a ağa farklı aşı ı yapıl ası gerekiyorsa araları daki e az aralık ulu alıdır. Bebeklerde 12. aya kadar kas içi enjeksiyon olarak uygula a aşılar uyluğu orta ya da üst / lük kıs ı a vastus lateralis kası ı ö yüzü e yapıl alıdır.

11 Aşıla ada iki doz arası da ol ası gereke en az sürelere utlaka uyul alıdır. 4 hafta= 28 gün ay ve üzeri deki süreler takvi ayları a göre elirle ir Belirtile e az sürede ya da daha az gü ö e yapıla aşı dozları geçerli kabul edilir. Beş gü ya da daha ö e yapıla aşı dozları yapıl a ış olarak sayılır. Bırakıl ası gereke e az sürede ö e yapıl ış ola dozlar yapıl a ış olarak ka ul edil elidir. Kural olarak a lı aşı ay ı gü de yapıla ilir. Ay ı gü de yapıl a ası duru u da arada e az hafta süre ol alıdır.

12 Farklı a sız aşılar ay ı gü de yapıla ile eği gi i eğer yapıla ıyorsa araları da herha gi ir süre ırakıl ası gerek ez. Konjuge meningokok aşıları da Menectra, KPA aşı serisi i e so dozu da e az hafta so ra uygula alıdır. Altta yata sağlık soru u ola ço ukları aşıla aları da ö erile polisakkarit pnömokok aşısı, konjuge pnömokok aşısı da e az hafta so ra uygula alıdır. Bağışıkla a takvi i de ge ik e ol ası tü seri i e aşta yi ele esi i gerektir ez. Takvi e kalı dığı yerde yaşa uygu olarak devam edilir. Hiç aşıla a ış ya da azı aşıları yapıl ış a a arada ir süre geç iş kişiler yakala dığı a da o yaşa uygu şekilde aşıla alıdır. Pre atüre e ekler takvi yaşları a uygu olarak aşıla a ilir. Aşı dozları da azalt a ya da ölü üş dozlarda uygula a yapıl az. A ak ilk doz aşıları art ış apne riski nedeniyle hastane orta ı da ve gözle altı da yapıl ası gerekir.

13 Aşı ya da aşı içeriği de herha gi iri e karşı anaflaksi öyküsü varlığı da aşı ı diğer dozları yapıl a alıdır. Bağışıklık siste i askıla ış kişilerde a lı aşılar uygula a alıdır. HİV e feksiyo u ola ço uklarda CD + T le fosit sayısı ve üzeri deyse > yaş, ya da ora ı % i üzeri deyse < yaş a lı virüs aşıları yapılır. Bağışıklık siste i i askılaya ak tedavi al ası pla la a ya da splenektomi planlanan hastalarda Ca lı virüs aşıları e az hafta ö e, a sız aşılar e az hafta ö e uygula alıdır.

14 Hepatit B aşısı O, 1, 6. ay 3 doz İlk doz: E erke doğu da. ve. doz arası e az hafta. ve. doz arası e az hafta Son doz ilk dozdan en az 16 hafta so ra yapıl alı Ruti aşıl ada so doz e erken 6. ayda (24 hafta) yapılır. 1 ay 2 ay 4 ay

15 HBsAg egatif a Doğu Doğu ağırlığı > ağırlığı e e eği, gr, -1- şe ası gr ve altı, Be ek gr ağırlığa ulaştığı da ve. ayı so u da ilk doz aşı yapılır İlk dozda ay so ra. doz aşı, ay so ra. doz aşı uygula ır.

16 Annenin Hepatit B serolojisi bilinmiyor; Doğu Doğu ağırlığı da ağı sız olarak ilk saat içi de aşı tartısı gr ve altı da ola e eklerde; İlk saat içi de aşıya ek olarak, l HBIG uygula Daha so ra.,., ve. aylarda aşı tekrarla ır topla ası doz Annenin HBsAg incelemesi sonucunda; HBsAg pozitif ise doğu tartısı > so rası ilk gü içi de O, l HBIG gr e eklere de doğu

17 HBsAg + a e e eği; Doğu ağırlığı da ağı sız olarak ilk saat içi de olarak aşı ve, Ml HBIG Farklı a ato ik ölgelere uygula Bebek 9- aylık olduğu da a ti-hbs ve HBsAg akılır. HBsAg negatif, anti-hbs < 10mIU/ml Bir doz Hepatit B aşısı tekrarla ır. Anti-HBs < 10 Mıu/ml 1-2 ay sonra seroloji kontrolü İki doz aşı Diğer seçe ek, doğruda. kez doz hepatit B aşısı uygula ası

18 Aşı so rası seroloji kontrolü genel olarak önerilmemektedir. Özel risk grupları Hemodiyaliz uygulanan hastalar HİV e feksiyo u ola kişiler Riskli esleklerde çalışa lar HBsAg + olguyla ev içi te ası Bağışıklık siste i askıla ış kişiler anti-hbs < 10mIU/ml doz aşı yi ele ir. Topla doz aşı so rası a ti-hbs < IU/ l sapta a kişiler ya ıtsız olarak ka ul edilir. Bu kişiler her Hepatit B riskli karşılaş a so rası ye ide değerle dirilir

19 BCG Zayıflatıl ış a lı akteri aşısı M. bovis suşu da hazırla ır. Albert Calmette, Camille Guerin Sol o uz hizası a intradermal olarak yapılır. Aşıda so ra -6 hafta sonra papül, 6-8 haftada ülser oluşu u izle ir. Ge ellikle. ayda iz ırakarak iyileşir.

20 BCG Sol kol açık ve düz tutulur Enjektör cilde paralel olacak şekilde sol omuz bölgesine yakı enjeksiyon yapılır. İğ e ucu ile cilt hafifçe kaldırılarak cilt içine (intra-dermal) uygula ır. 0-1 yaş arası da; 0,05 ml > 1 yaş, 0,1 ml

21 BCG Doğu da he e so ra yapıla ilir. Ülkemizde 2. ayda > 3 ay çocuklarda öncesinde Tüberkülin cilt testi (TCT) yapılarak so u u a göre uygula alıdır. > yaş hiç aşıla a ış ço ukta BCG aşısı gerekli değil. Ca lı aşı olduğu içi kıza ık ve suçiçeği gi i diğer a lı aşılarla ay ı gü yapıla ilir. Ay ı gü yapıla ıyorsa kıza ık aşısı so rası arada e az hafta süre ol alı BCG ö e yapıldığı da kıza ık aşısı uygula ası içi süre ırak aya gerek yok.

22 Beşli kar a aşı-dabt aşısı Difteri toksoidi + tetanoz toksoidi Erişki lerde Td Çocuklarda DT, Difteri toksoidi iktarı erişki for da daha fazla, tetanoz toksoidi iktarı ay ı Yedi yaş ve üyüklerde erişki for u uygula ır. DaBT-IPV/Hib

23 Beşli kar a aşı-dabt (Pentacel) DaBT 2,4, 6. ay 18. ay 4- yaş eş doz İlk doz: E erke hafta 6 hafta- yaş arası da uygula a ilir. Dördüncü doz en erken 12. ayda Dozlar arası e az süre,. ve. dozlar arası da. ve. dozlar arası da. ve. dozlar arası da. ve. dozlar arası da hafta hafta ay ay 1 ay 1 ay 6 ay Aşı ı. dozu yaş ve daha so ra yapıldıysa. doza gerek yoktur. İlk öğreti. sı ıfta ve daha so ra her yılda Td

24 Daha ö e aşıla 1 ay Daha ö e aşıla a ış 1- yaş arası ço uklarda DaBT; 3 doz 6 ay a ış yaş ve daha üyük ço uklarda, doz. ve. dozlar arası da hafta. ve. dozlar arası da -12 ay Aşıla a Td ile yapılır a ak dozlarda e az iri i Tdab ol ası ö erilir. Hastalık Ko trol ve Koru a Merkezleri ö erisi

25 Aşı yeri de şişlik, kızarıklık, ısı artışı gi i aşı so rası iste eye etkiler,.,. doz so rası daha sık Tetanoz toksoidi içere ir aşı ı uygula ası da so raki hafta içinde Gullian-Barre se dro u geliş e duru u da diğer dozlar yapıla ilir a ak yakı izle gerekir.

26 Boğ a a aşısı so rası, Aşıda so raki gü içi de ortaya çıka açıkla a aya ensefalopati varlığı da aşıla ası a deva edil e elidir. aşka ir ede le oğ a a Ta ı la a ilir ir ede ol ada aşı so rası içinde saat 40,5 C üstü ateş Hipotonik hiporesponsif atak Üç saat ya da daha uzun süren dirençli, teselli edilemez ağla a Üç gü içi de görüle ateşli ya da ateşsiz ö et Aşı ö le alı arak ve olgu yakı izle erek uygula a ilir.

27 Poliovirüs aşısı Tek sar allı DNA virüsü Bili e tek ko ak i sa Antijenik farklılıkları ola serotip (tip 1, 2 ve 3) Ülkemizde en son çocuk felci olgusu, 1998 Hazira, DSÖ Avrupa Bölgesi Poliodan Arı dırıl ış Bölge Sertifikası Şu at verileri; Nijerya, Pakista ve Afka ista da endemik İki farklı aşı Oral atenüe poliovirüs aşısı OPV, serotipi de içerir (1 ve 3) İ aktif polivirüs aşısı IPV, tekli for u yok, eşli kar a aşı ı parçası

28 Poliovirüs Aşısı IPV OPV 2,4 ve 6. ay 18. ay 4- yaş. ve. dozlar arası da hafta. ve. dozlar arası da hafta. ve. dozlar arası da ay. doz, yaş ve so rası da yapıl alı IPV i dozu ta a la dıkta so ra. ay ve 18. aylarda 2 doz İki doz arası da e az ol ası gereke süre 1-6 ay Aşıya ağlı paralitik poliomiyelit, adir.

29 Daha ö e hiç aşıla a ış ola 1- yaş arası ço uklarda Bir ay arayla 2 doz IPV, 2. dozdan 6 ay sonra IPV+OPV Daha ö e hiç aşıla a ış ola -1 yaş arası ço uklarda Ay ı evde yaşaya kişilerde ağışıklık siste duru u da OPA yapıl az. soru u ol ası

30 OPA ile diğer a lı aşılar arası da e kadar süre ol alı? OPA a lı aşı ol akla irlikte ağız yoluyla alı dığı içi diğer a lı aşılarla arası da süre ırakıl ası a gerek yoktur. İshali ola ço uğa OPA uygula ır ı? İshali ola ço uğa OPA uygula a ilir a ak hafta so ra ek doz aşı yapıl alıdır. OPA uygula a ak ço ukla ay ı evde yaşaya aşı yapıla ilir i? Evet, yapıla ilir a a ö le ir ge e varsa alı arak

31 Hib 2., 4. ve 6. ay İlk doz e erke 18. ay hafta Dozlar arası daki e az süre. ve. dozlar arası da hafta. ve. dozlar arası da hafta. ve. dozlar arası da ay Aşıya aşla a za a ı a göre; < 6 ay, toplam 4 doz 7-11 ay, toplam 3 doz ay 2 ay arayla 2 doz > 15 ay, tek doz > yaş ay yap ıyoruz Beşli kar a aşı ı toz kıs ı ı Hib aşısı oluşturur.

32 KPA 13-vala lı ko juge p ö okok aşısı 1, 3, 5, 6a, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19a, 19F ve 23F 2,4,6. ay ve 12 ay Dozlar arası daki e az süre hafta Son doz > 12 ay < ay aşla dığı da doz 7- ay arası da, doz 12- ay arası da ay arayla doz >24 ay, tek doz

33 KKK İlk doz. ay ve - yaş, doz İki doz arası da ol ası gereke e az süre hafta Salgı dö e leri de ilk doz. aya çekile ilir a ak ayda ye ide. doz aşı yapılır.. Kıza ık aşısı so rası lenfopeni (T lenfositlerde azalma) geliş esi olasılığı ede iyle hü resel ağışıklık siste i yetersiz kala ile eği de BCG uygula ası ya da TCT uygula ası - hafta so ra yapıl alıdır. Ka akulak salgı ı duru u da ya da daha az doz aşı yapıl ış kişilere ka akulak a tije i içere içere ir aşı ı ek doz olarak yapıl ası ö eril ektedir.

34 Suçiçeği > 12 ay, 1 doz İlk doz > yaş yapıla aksa ay arayla doz şekli de yapılır. Amerikan Pediatri Akademisi (APA) önerisi; 4- yaş arası. doz Hepatit A 18. ve 24. aylarda 6 ay ara ile 2 doz Dozlar arası daki süre ayda kısa ise ilk doz yapıl a ış sayıl alı

35

36 Rotavirüs aşısı İlk doz e erke. hafta İlk doz e geç hafta gü e kadar yapıla ilir. haftada daha üyük e ekte aşıla aya aşla a alıdır. Aşıla a serisi de so doz aylık + hafta ola a kadar yapıl alıdır. Dozlar arası e az süre hafta Rotarix Monovalan aşı 2 doz, 2. ve 4. aylarda RotaTeq Pentavalan aşı 3 doz, 2., 4. ve 6. aylarda

37 Rotavirüs aşısı Ço uğa ilk doz aşı Rotarix mi RotaTeq i yapıldı ili iyor. Aşıla aya asıl deva edeli? Dozlardan birisi RotaTeq olarak uygula dı ya da ili aşıla aya RotaTeq ile devam edilmesi önerilir. iyorsa Aşı yapıldıkta he e so ra e ek kustu, e yapalı? Aşı yapıldıkta he e so ra e eği kus ası ya da tükür esi duru u da tekrarla ası a gerek yoktur. Aşı serisi ta a la ada geçirirse e yapalı? e ek rotavirüs ishali Aşıla aya kaldığı yerde deva edilir.

38 Rotavirüs aşısı Rotavirüs aşısı yapıl a ası gereke duru lar Aşı ileşe leri de herha gi iri e karşı iddi alerjik reaksiyo İ vaji asyo öyküsü Ağır ko i e immün yetmezlik OPA ile ay ı a da yapıla ilir, diğer a lı aşılar ile arası da süre ırakıl ası a gerek yoktur. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu ya da immünglobulin tedavisi verile e eklerde aşı içi ekle eye gerek yoktur.

39 Meningokok Aşıları MENECTRA (sanofi, A-C-Y-W135, difteri toksini) MENVEO (glaxo, A-CY-W135, C. Diphteriae CRM197 proteini) NİMENRİX (pfizer, A-C-YW135, tetanoz toksini) > ay yapıla ilir İki aşı arası da e az ay ara ol alı < yaş doz > yaş tek doz 2. aydan itibaren yapıla ilir ve 12, 4. Doz 6- ay arası çocuklara 2 doz, 2. Doz mutlaka > 12 ay yaşa ı. yılı da yapıl alı > yaş tek doz aşı önerilen 2-4- sağlık aka lığı da ruhsat alan > yaş tek doz

40 HPV Aşıları DNA virüsü Tip 6 ve 11, kondilama akuminata, genital siğil Tip 16 ve 18, servikal kanser, anogenital kanser Cervarix, 6,11 Gardasil, tip 6, 11, 16 ve 18 Gardasil, 9 vala lı Kadı larda Erkeklerde 9 < > yaş yaş yaş, -12 arayla 2 doz (0, 6-12) yaş, doz, -2, 6. ay)

41 İ flue za Aşısı Türkiye gi i ılı a ikli kuşağı da ulu a ülkelerde kış evsi i de salgı lar İ flue za aşıları, her yıl ir sonraki influenza mevsiminde dolaşı da ola ağı ö görüle virüs tiplerinden üçünü içerecek şekilde >. ay aşı uygula a ilir. Her yıl tekrarla alı 6 ay- yaş ço uklar ilk kez aşıla a aksa hafta arayla doz

42 1- YAŞ ARASI HİÇ AŞILANMAMIŞ ÇOCUK < yaş İlk karşılaş a DaBT-IPV//Hib¹, Hepatit B, KPA13² PPD İlk karşılaş ada gü so ra KKK, Suçiçeği³ PPD negatifse BCG İlk karşılaş ada ay so ra DaBT-IPV//Hib, Hepatit B, OPA, Hepatit A İlk karşılaş ada ay so ra DaBT-IPV//Hib, Hepatit B, OPA, Hepatit A 1: 12- ayda aşla a lara ay arayla doz, > 2: 12- ayda aşla a lara ay arayla doz, > yeterli : Suçiçeği hastalığı geçir ediyse yapılır ay ise tek doz Hib yeterli ay ise tek doz KPA

43 6-1 YAŞ HİÇ AŞILANMAMIŞ ÇOCUKLARDA İlk karşılaş a Td, Hepatit B, KKK, OPV, Suçiçeği İlk karşılaş ada ay so ra Td, Hepatit B, OPA, KKK, Hepatit A İlk karşılaş ada ay so ra Td, Hepatit B, OPA, Hepatit A Suçiçeği geçir ediyse yapılır. > yaş ise ay arayla doz yapılır.

44 1 YAŞ VE DAHA BÜYÜK HİÇ AŞILANMAMIŞ ÇOCUK İlk karşılaş a Td, OPV, Hepatit B, KKK, Suçiçeği İlk karşılaş ada ay so ra Td, OPV, Hepatit B, KKK, Hepatit A İlk karşılaş ada ay so ra Td, OPV, Hepatit B, KKK, Hepatit A Suçiçeği geçir ediyse yapılır. > yaş ise ay arayla doz yapılır. Seroloji akılır, egatifse yapılır. Sağlık aka lığı aşı ge elgesi de yok. yaş ve daha üyük ço uklarda IPV yok, tekli aşı ol adığı içi yapıl ıyor, doz OPV yapılıyor. Boğ a a yok. Hastalık Ko trol ve Koru a Merkezleri ö erisi; dozlardan en az birinin Tdab ol ası ö erilir.)

45 Özel durumlar- Bağışıklık siste i i askıla ası Yüksek düzeyde askıla a Biri il ağışıklık siste i yetersizlikleri Kanser tedavisi Romatolojik hastalıkları tedavileri HİV e feksiyo u, CD + T le fosit sayısı < ise > yaş, ya da ora ı <% On dört günden uzun süreyle 2 mg/kg/gün ya da 20 mg/gün prednizolon Biyolojik ajanlar Solid orga akli so rası ilk ay Ke ik iliği akli so rası süre: Değişke

46 Özel durumlar- Bağışıklık siste i i askıla ası Orta-hafif düzeyde askıla a HİV e feksiyo u ola ço uklarda CD + T le fosit sayısı ve üzeri deyse > yaş, ya da ora ı % i üzeri deyse < yaş Düşük doz steroid tedavisi Metotreksat:, g/kg/hafta ve daha düşük dozlarda Azathioprin: g/kg/gü ve daha düşük dozlarda 6- erkaptopuri :, g/kg/gü ve daha düşük dozlarda

47 Bağışıklık siste i i askılayı ı tedavileri kesil esiyle ye ide aşıla a ı aşla ası arası daki süre. Biyolojik ajan kullanan hastalarda en az 6 ay? Akut löse ilerde, a sız aşılar içi e az ay Ke ik iliği akli so rası a lı aşılar, ay

48 Özel durumlar- Steroid tedavisi Düşük düzeyde steroid içeren kremler Solunum yoluyla steroid tedavisi (inhaler, nebül tedavi) Eklem, bursa ya da tendonlara streoid uygula ası Fizyolojik dozlarda idame steroid tedavisi Bağışıklık siste i i askıla az, aşı uygula aları ı za a ı ı etkile ez. Düşük doz siste ik steroid tedavisi < 2 mg/kg/gün ya da < 20 mg/gün prednizolon Tedavi sırası da a lı virüs aşıları yaplabilir. Düşük doz steroid tedavisi i uygula dığı azı hastalıklarda hastalığı ke disi i ağışıklık siste i i askıla a özelliği ol ası ede iyle a lı virüs aşıları yapıl a alıdır lupus gibi).

49 Özel durumlar-steroid tedavisi Yüksek doz sistemik steroid tedavisi > 2 mg/kg/gün ya da 20 mg/gün prednizolon Tedavi süresi < 14 gün. Tedavi süresi 14 gün ya da >14 gün Tedavi so la dırıldığı da a lı virüs aşıları yapıla ilir Bazı uz a lar aşı içi 1 gü beklenmesini önermektedir. Tedavi bitiminden 4 hafta so ra a lı virüs aşıları yapıla ilir.

50 Özel Durumlar-İVİG tedavsisi İVİG dozu ve a lı virüs aşıları arası daki e az süre: g/kg İVİG so rası e az ay 800g/kg İVİG so rası e az 1600g/kg İVİG so rası e az ay ay Ca lı virüs aşısı uygula ası so rası ilk hafta içi de ir ede le İVİG tedavisi veril esi gerekirse o aşı dozu yapıl a ış ka ul edilir ve uygu süre so ra yi ele ir.

51 Özel durumlar- Kan ve İg Ürü leri so rası Ca lı virüs aşıları ı uygula ası içi gerekli e az süre; Ta ka so rası ay Eritrosit so rası ay Yıka ış eritrosit so rası herha gi ir za a da Plazma ya da trombosit so rası ay HBİG so rası ay HAV İg so rası ay RiG (Kuduz İg so rası ay Tetanoz İg so rası ay Palivizumab so rası herha gi ir za a da

52 Özel durumlar Ay ı evde ağışıklık siste i soru u ulu a kişi ol ası duru u da sağlıklı ço uğa KKK, Suçiçeği, Rotavirüs aşıları yapıla ilir, yapıl alıdır. OPV yapıl a alı. Ge elikte a e iyolojik aja tedavisi verile a e e eği a eye verile so dozda so raki ay süreyle ağışıklık siste i askıla ış ka ul edilir. Rota virüs aşısı yapıl a alı Kıza ık salgı ı duru u da - aya çekile aşı u e eklere uygula a alı, IVIG verile ilir.

53

54 Teşekkürler.