İnsülin Tedavisine Geçiş. Dr Özlem Turhan İyidir Başkent Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD

Transkript

1 İnsülin Tedavisine Geçiş Dr Özlem Turhan İyidir Başkent Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD

2 İnsülin, fizyoloji

3 İnsülin,fizyoloji

4 İnsülin, kime?

5 İnsülin, Kime? OAD ile hedefe ulaşılamaması(dual-triple tedavi ile) OAD lere allerji veya yan etkiler Hiperozmolar durum/diyabetik ketoasidoz Gestasyonel DM Majör cerrahi operasyon Karaciğer-böbrek yetmezliği Katabolik semptomlar (Kilo kaybı-poliüri-polidipsi) HbA1c >%11 Tip 1 DM olasılığı ADA/EASD consensus statement, 2018

6 HbA1c (%) İnsülin, neden? 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 Nathan DM;NEJM;2007 Chaudburry A;Front Endocrin;2017

7 İnsülin, bariyerler Enjeksiyon korkusu, toplum içinde utanma Hipoglisemi korkusu Bağımlılık korkusu Hastalıkta son noktaya gelindiği düşüncesi Dedeme insülin başlandıktan sonra ayağı kesildi İnsülinin diyabeti kötüleştireceği korkusu Kilo alma korkusu Yaşam tarzına uyumsuzluk Finansal sorunlar Diab Obes Metab Vol 20(3);

8 İnsülin, bariyerler Zaman eksikliği Teknik ihtiyaçların karşılanamaması Tedaviyi yönetememe korkusu Kilo alma Hipoglisemi Hasta uyumsuzluğu Hekim DM olsa kendisine insülin başlayacağı düzey Diyabetik hastalarda insülin tedavisini düşünmeye başladığı düzey Diyabetik hastalarda insülin tedavisi başlanan düzey PlosOne 2012;7(6): e36361.

9 İnsülin, bariyerler Hastayı DM ve hastalığın doğal progresyonu konusunda eğitmek Hasta odaklı tedavi planı, hedefleri hasta ile beraber belirlemek ve hastayı dahil etmek Hazırla Az enjeksiyon, iğne yerine kalemler Eğit Diyet ve egzersiz konusunda eğitmek Dahil et Hipoglisemiyi azaltmak için kendi kendine kan şekeri ölçümü, hipoglisemi yönetimini öğretmek Fonseca VA, Nature Endocrinology, 2014

10 İnsülin, hangisi? Bazal insülin (NPH, glarjin, detemir, degludek) Hepatik glukoz çıkışını baskılamak, açlıkta normoglisemiyi sağlamak Bolus insülin (Kristalize insülin, insülin lispro, insülin aspart, insülin glulisin) Besinler absorbe olduktan sonra olacak hiperglisemiyi önlemek Karışım insülinler (Mix 25, Mix 30, Mix 50 vs) Hızlı etkili insülin ve orta etkili insülin karışımı

11 İnsülin, hangisi?

12 İnsülin, hangisi?

13

14 İnsülin, hangi rejim? Temel hedef normal fizyolojiyi taklit etmek Bazal-bolus insülin, İnsülin pompası Kime, hangi insülin? kişiye özel, subjektif bir karar Yaş, beklenen yaşam süresi, komorbiditeler, hastanın ve hekimin motivasyonu, diyabetin süresi, ciddiyeti ve komplikasyonları, öğün sayısı, hiperglisemi semptomları, eşlik eden akut morbidite (cerrahi, enfeksiyon vs.)

15 İnsülin, hangi rejim? Bazal insülin Karışım insülin (1-2-3) Bazal-plus; Bazal-bolus Kişinin hayat tarzına Fiziksel ve mental kapasitesine Vücudunun fizyolojik ihtiyaçlarına cevap verebilmeli. HbA1c ye etkisi Fizyolojik Hipoglisemi Kilo alma Hasta uyumu

16 İnsülin, hangi rejim? PP glukoz artışı= Tokluk KŞ-Açlık KŞ Prandiyal açlık indeksi= (ToklukKŞ-AçlıkKŞ) / Açlık KŞ Karışım Bazal mg/dl <40 mg/dl <0.4 AçlıkKŞ/HbA1c 20 >20 Expert Opinion: Patient Selection for Premixed Insulin Formulations in Diabetes Care; Diabetes Ther;Kasım 2018

17 Bazal İnsülin 10Ü/gün veya 0,1-0,2Ü/kg 2-4ü haftada iki defa 0,5 Ü/kg Shaefer C et al ADA 2015 Hipoglisemi Kilo alımı

18 Bazal İnsülin 0,7-1 Ü/kg ve A1c hedefte değil TKŞ>180 mg/dl Bazal-Plus 4Ü veya bazalin %10 u en çok KH tüketilen öğüne Bazal-Bolus %50-%50 Karışım 10-12ü veya 0,3 ü/kg Eski insülin dozu bire bir Sadece 1 ek enjeksiyon Titrasyon şeması gerekir Kilo alma Hipoglisemi Çoklu enjeksiyona ilerler 3 ek enjeksiyon Titrasyon şeması gerekir Daha kompleks Kilo alma Hipoglisemi 2 veya3 ek enjeksiyon Titrasyon şeması gerekir Fleksibilitesi az Kilo alma Hipoglisemi Goldenberg RM, Diabetes Obesity and Metabolism;2018 Meece J, Diabetes Therapy, 2018 ADA/EASD consensus statement, 2018

19 İnsülin titre ederken önce hipoglisemileri önleyin, böylece rebound hiperglisemi Önce bir insülini ayarlayın, gün içindeki sorunlu glukoz değerini ayarlayan insülinden başlayın, örn: sabah Sabah hiperglisemisi varsa Somogi etkisi Şafak fenomeni Gece 3 te kan şekeri Kabuslar, kötü uyku, ıslak yastık, başağrısı gece hipoglisemisi

20 Giugilano D et al. Diabetes Res and Clin Practice;2011

21 Giugilano D et al. Diabetes Res and Clin Practice;2011

22 İnsülin, hangi OAD devam?.metformin DEVAM SGLT-2 DEVAM Eğer almıyor ve KVS hastalık varsa, Hba1c hedefte değilse eklenebilir.tzd Kes veya doz azalt SGLT-2 İnsülini agresif olarak azaltma Öglisemik DKA açısından dikkatli ol Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, A Consensus Report by the ADA/EASD

23 İnsülin, hangi OAD devam? SU Bazal insülin başlandığında %50 doz azaltmayı düşün SU Prandiyal insülin eklendiğinde veya karışım insüline geçildiğinde kesmeyi düşün DPP4 inh Eğer insüline GLP1Ra ekleniyorsa kes Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, A Consensus Report by the ADA/EASD

24 İnsülin, hangi bölgeye?

25 İnsülin, dezavantajlar Kilo alımı Tedavinin yoğunluğu İnsülinin dozu Hipoglisemi sıklığı Başlangıç Hba1c ve Hba1c değişimi Kilo alımı KVS riski arttıyor mu? DCCT ve EDIC kilo alınıyor ama KVS risk Hasta potansiyel kilo alımı konusunda bilgilendirilmeli, yaşam tarzı düzenlenmeli Pontirolli AE, Diabetes Obes Metab, 2011

26 Hipoglisemi İnsülin, dezavantajlar Tip 2 diyabetiklerde Tip 1 lere göre daha (noktürnal hipoglisemi; 2,5 olay/hasta-yıl vs 3,7 olay/hasta-yıl) Kognitif fonksiyonlara global etkisi var, hızlı-yanıt; multi-tasking; kompleks düşünme etkilenir. İleri yaş, birlikte kullanılan tedaviler, gastroparezi, karaciğer-böbrek yetmezliği risk faktörleri Kendi kendine kan şekeri ölçümü, yeme paternleri, bazal-bolus oranı,egzersiz öncesi doz azaltmak

27 İnsülin, dezavantajlar Lipodistrofi Lipoatrofi; immünolojik etiyoloji, Tip 1 DM de ve kadınlarda daha sık, biyopside mast-eosinofil; insülin preparat komponentlerine lipolitik rxn Lipohipertrofi; insülinin lokal trofik etkisi, tekrarlayan travma nedeniyle; kadın cinsiyet, düşük sosyoekonomik düzey, uzun süreli DM ile ilişkili İnsülin absorbsiyonu bozulur; hipohiperglisemi

28 Sonuç Hba1c hedefi özellikle uzun süreli diyabeti multiple komorbiditeleri ve kısa yaşam beklentisi olan hastalar için kişiselleştirilmeli İnsülin, glisemik regülasyonun sağlanamadığı her basamakta eklenebilir Herhangi bir insülin Hba1c yi düşürür ancak hepsi hipoglisemi ve kilo alımı ile ilişkilidir. İnsülin tedavisi için yaygın bariyerlerle uygun şekilde başa çıkılmalıdır

29 Teşekkürler