TANISAL SİTOLOJİDE ALGORİTMİK YAKLAŞIM. Doç. Dr. Özlem AYDIN, F.I.A.C. Acıbadem Üniv. Tıp Fakültesi Patoloji AD - İstanbul

Transkript

1 TANISAL SİTOLOJİDE ALGORİTMİK YAKLAŞIM Doç. Dr. Özlem AYDIN, F.I.A.C. Acıbadem Üniv. Tıp Fakültesi Patoloji AD - İstanbul

2

3 Sağ meme Hipersellüler, tek dağınık dissosiye hücre patterni

4 Sol meme

5 ???

6 Hipersellüler, tek dağınık dissosiye hücre patterni Lenfoid doku aspratına benziyor Genelde hücreler masum görünüyor, belirgin atipi yok Küçük hücrelerin monomorfik patterni

7 Bazı alanlarda ezilme artefaktı (crush artefact)

8 Kapiller damarlar

9 Adenoid yapı? Rozet?

10 Monoton, düzgün konturlu nükleus

11 Eksantrik nükleus (plazma hücresine benzer şekilde) Nükleolus belirgin değil

12 Seyrek intrasitoplazmik lümen (artefakt?)

13 Seyrek irregüler nükleus, Ezilme artefaktı Karyoreksis

14 Birkaç pleomorfik atipik hücre

15 Bazı alanlarda kromatin homojen değil (Artifisiyel?)

16 SIRA DIŞI ASPİRAT.. BENİGN/MALİGN?

17 MALİGNİTE İÇİN ŞÜPHELİ BULGULAR Önemli bulgular: 1- Belirgin sellülarite Kanser sellülaritesi: çok sayıda hücre + çok sayıda tek hücre Hiposellülarite kanseri ekarte ettirmez! 2- Eksantrik nükleus 3- Kohezyon kaybı (=İzole epitel hücreleri ) Yayma tekniğine bağlı artifisiyel de ± Bazı benign lezyonlarda da ± 4- Myoepitelyal nükleusların yokluğu çıplak tm. hücre nükleusları ile karıştırmamalı Varlığı, tek başına maligniteyi ekarte ettirmez!

18 MALİGNİTE İÇİN ŞÜPHELİ BULGULAR Her sellüler aspirat malign değildir, her malign aspirat da sellüler değildir! Belirgin atipi gösteren her hücre malign değildir, her malign hücre belirgin atipi göstermez!

19 Meme Lezyonlarının Tanısında Sellülarite ve Atipi Hiposellülarite Hipersellülarite Minimal Atipi Benign vs Lobuler Ca Fibroadenom vs Düşük dereceli Ca Belirgin Atipi Suboptimal örnek vs Reaktif/dejeneratif atipi Kanser (Mac DeMay R. Breast. In: The Art&Science of Cytopath., 2012)

20 MEME SİTOLOJİSİNDE MALİGNİTE TANISI Benign+Malign görünen hücreler birarada ise; malignite kesin tanısı verme! KURAL OLARAK; Yaymada malign görünümlü hücre arıyorsanız, o örnek malignite için tanısal değildir

21 OLASI TANILAR Fibroadenom Mastit İntramammarian lenf noduna Ca metastazı Myoepitelyal tümör Lobüler karsinom Malign Lenfoma Plazmositom Medüller karsinom Duktal karsinoma, NOS Nöroendokrin tümör Malign Melanom Metastatik karsinom

22 MEME SİTOLOJİSİNDE YANLIŞ (+) TANI Oranı : ~ %0,2 Daima yorumlama hatasına bağlıdır! En sık nedeni Fibroadenomdur

23 FİBROADENOM Tanısı; küçük büyütmede konulur! Sellülarite Karakteristik bifazik pattern (epitelyal+mezenkimal/stroma birarada)

24 FİBROADENOM Zeminde çok sayıda pirinç tanesi görünümünde myoep. nükleuslar Parmaksı çıkıntılara sahip epitelyal gruplar tanıda önemli

25 FİBROADENOM İzole epitel hücreleri görülebilir Kromatin uniformdur!

26 FİBROADENOM Büyük büyütmede bazen belirgin duktal epitelyal atipi (hormonal uyarı, metaplazi, preneoplastik atipi, vb) yanlış (+) tanıya yol açabilir. Kural olarak bu atipi fokaldir!

27 MASTİT LENFOSİTİK MASTİT Memede şüpheli kitle şeklinde prezente ± Değişen oranda lenfosit ve fibroblastlar

28 İNTRAMAMMARIAN LENF NODUNA KARSİNOM METASTAZI Lenfositler arasında izole tümör hücreleri

29 MYOEPİTELYAL TÜMÖR Nadir ve tanısı zordur Plazmasitoid tipinde izole tümör hücreleri Kromatin homojendir, Tanıda İSK önemli

30 LOBÜLER CA Sıklıkla multisentrik ve bilateral! Ayırıcı tanıda 1. sırada

31 LOBÜLER CA Diffüz dağınık pattern, Myoepitelyal nükleuslar yok Küçük uniform yuvarlak eksantrik nükleuslu çok sayıda izole tümör hücresi Atipi belirgin değildir [Yanlış (-) tanının en önemli nedenidir]

32 LOBÜLER CA Nükleolus belirgin değildir. İntrasitoplazmik vakuol (müsin) / lümen sıktır (Duktal Ca da ±)

33 MEME SİTOLOJİSİNDE YANLIŞ (-) TANI Oranı : %10 En sık nedeni örnekleme hatalarıdır! Tümör <1 cm, skiröz, nekrozlu, kistik ise ve tümörde sitolojik atipi belirgin değilse bu oran yükselir. Düşük dereceli karsinomlarda sitolojik tanı gerçekten zordur!

34 MALİGN LENFOMA Memeyi en sık tutan sekonder neoplazm %10 bilateral Atipik monomorfik iri lenfositlerden oluşan sellüler yayma

35 MALİGN LENFOMA Kohezyon yoktur! (Artifisyel kümelenmeler ile karıştırılmamalı) Gerçek doku fragmentleri yoktur! Lenfoglandüler cisimcikler tipiktir Ezilme (crush) artefaktı görülebilir Tanıda ISK önemli

36 PLAZMOSİTOM Memede nadirdir Dağınık tek hücre patterni Farklı matürasyon evrelerinde küçük yuvarlak plazma hücreleri

37 MEDÜLLER KARSİNOM Yayma sellüler ve stromadan fakir Küçük büyütmede; pleomorfik iri çıplak nükleuslar halinde Ca hücreleri ve benign lenfoplazmositer hücreler biraradadır (polimorfik görünüm) Lenfoid zeminde korkunç hücreler

38 MEDÜLLER KARSİNOM Arada sinsityal kümeler Makronükleolus (MC ve Apokrin Ca dışında, primer meme Ca da pek görülmez)

39 DUKTAL CA, NOS Düşük dereceli olanlarda hücreler daha uniform «plazmositoid» görünümde

40 DUKTAL CA, NOS Özellikle yüksek dereceli olanlarda, çok sayıda diskoheziv tek hücre ± (ancak bunlarda nükleer derece genelde yüksektir)

41 NÖROENDOKRİN TÜMÖR Karakteristik NE sitomorfoloji ; Hücreler dikkat çekecek düzeyde uniform Dağınık tek hücreler ve küçük gevşek gruplar

42 NÖROENDOKRİN TÜMÖR Nükleus; küçük, yuvarlak-oval ve plazma hücrelerine benzer şekilde egzantriktir Kromatin ince noktalıdır Yüksek dereceli NE tm lerde; Ezilme (Crush) artefaktı Çok sayıda karyorektik nükleus izlenir

43 MALİGN MELANOM İzole pleomorfik atpik hücreler Bazı tümörlerde intrasitop. melanin pigmenti

44 MALİGN MELANOM Nükleus eksantrik, atipi belirgin, bi-nükleasyon sık

45 METASTATİK ve SEKONDER TÜMÖRLER Metastatik hastalık için meme, sıra dışı bir yerleşim yeridir... Karşı meme dışında en sık; Malign melanom, malign lenfoma, akciğer, ürogenital ve genital sistem Ca metastaz yapar. Meme aspiratında sıra dışı görünüm varsa, metastaz akla gelmelidir!

46 METASTATİK ve SEKONDER TÜMÖRLER Hastada başka bir primer malignite öyküsü yok YOKSA?????

47 Bilateral Meme dışında; karaciğerde, kemiklerde ve akciğerlerde de multipl lezyonlar mevcut!

48 KARACİĞER TRU-CUT BX

49 Endokrin büyüme patterni gösteren metastatik tümör

50 Meme-iia NE kromatin! Kc-core bx Kc-core bx Küçük-orta büyüklükte nükleus, orta genişlikte sitoplazmalı atipik hücreler

51 Kc-core bx Meme-iia

52

53 İİA materyallerinde ileri incelemeler İİA materyali, tüm ileri incelemeler için (hormon reseptör analizi, akım sitometri ve moleküler tanı) uygundur Aslında hücre bloğumuz olsaydı, core bx gereksizdi!

54

55 Endokrin büyüme patterni gösteren malign tümör

56 Meme core bx Meme-iia Vasküler stroma

57 Meme core bx Meme-iia Dissosiye plazmositoid hücreler

58 Meme core bx Meme-iia Meme core bx Meme-iia

59 Meme core bx Meme core bx Meme-iia Meme core bx İntrasitoplamik vakuoller??

60 Sinaptofizin

61 Kromogranin

62 CD56

63 CDX-2

64 E-Cadherin

65

66 Core bx gereksizdi Sadece Amerika da yılda bir milyon kadar açık meme bx yapılmaktadır; ~ %80 i benign olup çoğu kendiliğinden yok olmaktadır

67 MEME LEZYONLARINDA Örnekleme yöntemlerinin hiçbirinde, (açık biyopsinin «altın standart» histolojisi dahil) hatalı tanı oranı %0 değildir!!! Richard Mac DeMay

68 TRIPLE TEST (TRIPLET) KLİNİK + RADYOLOJİ + İİA Herbirinin limitasyonları vardır. Uygulanırsa; kümülatif olarak tanı doğruluk oranı %99 a çıkabilir Klinik karar Triple Test ile verilmeli! Uyumsuz varsa doku biyopsisi yapılmalıdır

69 MEMEDE NÖROENDOKRİN CA Önce metastaz (en sık Akc) olasılığı ekarte edilmeli! Ayırım; sitomorfolojik düzeyde imkansızdır! (NE belirleyiciler + ek IHK yardımcı) E-Cadherin ÇOK önemli ; memenin küçük hücreli NEC da (+), LC da (-) tir (çoğunlukla)

70 Cdx2 Özellikle ince barsaktan köken alan NE tümör metastazlarının tanısında çok yardımcıdır Pankreas ve diğer organlardan kaynaklanan NE tümörlerin çoğunda (-) Erickson LA, et al. Endocr Pathol Fall;15(3):

71 Memede metastatik NE tm İİA ile belirlenmeleri, hızlı bir tanı ile gereksiz cerrahiyi önlenme ve uygun KT -RT planmasına olanak sağlar!

72 METASTATİK ve SEKONDER TÜMÖRLER İlk ve en önemli aşama; Sitolojik patternin, primer meme Ca için olağandışı olduğunu farketmek ve metastazı akla getirebilmektir! Bilinen bir primer tm öyküsü varsa; morfolojileri karşılaştırılmalı, primer tümöre uygulanan İHK panelinin aynısı çalışılarak karşılaştırılmalıdır!

73 Wisdom won t be found in any book, but only in the microscope; looking, seeing,thinking, remembering Suen, 1991