PERİOPERATİF ANEMİ. Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD

Transkript

1 PERİOPERATİF ANEMİ Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK İnönü Ün. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Rean AD 1

2 SORU? Anemi Neden Önemli? 2

3 SORU? 3

4 İnsidans Önemi ANEMİ Tanı Tedavi 4

5 Anemi Nedir? WHO Hb < 13 g/dl Hb < 12 g/dl Dünya nüfusunun 1/4 ü anemik McLean,

6 Anemi Neden Önemli? Yaygın bir sağlık sorunu Mortalite ve morbidite ile ilişkili Hare,

7 İnsidans? Non-kardiyak cerrahide %20-30 Kardiyak cerrahide %50 Postoperatif dönemde %90 Hare, 2013 Hare, 2011 Hajjar

8 Prospektif, gözlemsel kohort 6 Merkez, Toplam 5165 hasta Anemik hasta oranı %13 Anemik Non-anemik Transfüzyon oranı Anemiklerde %31,6 Nonanemiklerde %8.1 8

9 Majör Nonkardiyak Cerrahi Geçiren Toplam hasta Anemi oranı %30 9

10 Majör non-kardiyak cerrahi hastalarında, anemi, ılımlı bile olsa, hem morbidite hem de mortalitede artış ile ilişkilidir 10

11 Çok Merkezli, Toplam 4804 hasta Anemik Hasta : %28 ve : %36 11

12 Yüksek Preoperatif Hb Düzeyi Hastane kalış süresini ve Enfeksiyon oranını azaltır Hare,

13 Yüksek Preoperatif Hb Düzeyi Transfüzyon gereksinimini azaltır Hare,

14 Anemi Neden Önemli? 14

15 Cerrahi hastalarında yüksek anemi insidansı Çoğu anemi tedavi edilebilir Başarılı perioperatif anemi idaresi bir çok transfüzyonu engeller 15

16 Nedenleri Demir Eksikliği Vitamin (B12, Folat) Eksikliği Kr. Böbrek Yetmezliği Kr. Hastalık Anemisi 16

17 En sık Anemi Nedeni Demir Eksikliği Vitamin (B12, Folat) Eksikliği Kr. Böbrek Yetmezliği Kr. Hastalık Anemisi Liu, 2012 Hare,

18 Demir Eksikliği Tedavisi 18

19 IV Demir Tedavisi Aşırı demir gereksinimi Kronik kanama veya hemodializ Demir malabsorpsiyonu c ölyak, atrofik gastrit, gastrik bypass Zayıf emilim ve tolerans bozukluğu Derin anemi Oral tedaviye intolerans ya da uyum bozukluğu Hızlı replasman gereksinimi operasyon öncesi Zhu,

20 IV Demir Yan Etkileri Hipotansiyon Bulantı Artrit, myalji Cilt döküntüsü Anaflaksi Tahtacı, 2013 Pinsk, 2008 Auerbach,

21 Eritropoez Stimulan Ajanlar Kr. Hastalık Anemisi KBY Anemisi Kemoterapiye Sekonder Anemi 21

22 ESA 22

23 24 RCT Oral Demir tedavisine göre IV Fe tedavisi daha hızlı ve etkindir 15 Randomize olmayan c alışma Tek doz EPO + IV Demir, transfüzyon gereksinimini belirgin düşürür IV Demir, en az oral Demir kadar iyi tolere edilir ve şiddetli anaflaktik reaksiyon Tromboembolizm riskinden riski c ok c ok düşüktür kac ınmak ic in EPO düşük doz ve tromboemboli proflaksisi ile önerilmektedir Lin,

24 Anemi Tedavisi Elektif cerrahi öncesi En az 4 hf önce (İdeal) Özellikle kanama riski yüksek olan hastalarda 24

25 Preoperatif Anemi Tedavisi Ne kadar erken, o kadar etkin Hare,

26 Anemi Neden Önemli? 26

27 Anemi Transfüzyon a neden olur Transfüzyon mortalite ve morbidite ile ilişkili Hare,

28 Kanama Kan oksijen ic eriğinde azalma Doku oksijen sunumunda azalma Doku hipoksisi Organ Yetmezliği ÖLÜM 28

29 Kanama Tedavi Kan oksijen içeriğini artırma tedavileri sağkalım oranında artışa neden olur 29

30 Anemi Tedavisi Tedavi Kan oksijen içeriğini artırma için transfüzyon tedavileri sağkalım oranında artışa neden olur mu? 30

31 Ancak kan transfüzyonu ile bu gösterilememiş AKSİNE Kan Transfüzyonu artmış mortalite artmış morbidite 31

32 Kan transfüzyonunun sağkalım üzerine olumlu etkisini gösteren bir RCT yoktur Salpeter, 2014 Goodnough,

33 Loor,

34 yılları arasında 9144 hasta transfüzyon yapılmayan yalnızca intraop transfüzyon Loor,

35 Loor,

36 KVC hastaları preop dönemde ideal Htc e sahip olmalıdır Preoperatif anemi tedavisi Hastalar hem anemiye hem de transfüzyona eğilimlidir operatif anemi gelişimini önleyerek hasta Hem düşük Htc hem de transfüzyona maruz hastalar en yüksek riske sahiptir sonuçlarını düzeltebilir Loor,

37 NE YAPILABİLİR? Anemi Tedavisi Transfüzyon 37

38 NE YAPILABİLİR? Anemi Tedavisi Transfüzyon 38

39 NEDEN TRANSFÜZYON Eğitim Eksikliği Bilgi Eksikliği En kolayı Monitörizasyon Eksikliği 39

40 Noninvaziv Hb Monitörizasyonu 40

41 Noninvaziv Hb Monitörizasyonu Devamlı Hemen Noninvaziv Düşük Hb düzeyinin farkına varılmasını Farkedilmeyen kanamaların farkedilmesine yardımcı olur 41

42 3 y., 13 kg, PBS KC Nakli operasyonu Önceki gün Hb= 9,1 g/dl Tahmini operasyon süresi 6 sa 42

43 43

44 44

45 45

46 Karaciğer nakli operasyonu 42 y., 72 kg Hb: 6,7 g/dl (Root, Masimo ) SORU? Transfüzyon?? 46

47 NE YAPILABİLİR? Anemi Transfüzyon Tedavisi Transfüzyon eşiği 47

48 19 restriktif transfüzyon çalışması, 2365 hasta - 3 ünde eşik < 7 g/dl < 7 g/dl vs liberal - 16 sında eşik 7,5-10 g/dl - MORTALİTE daha düşük - MORBİDİTE daha düşük * Akut Koroner Send * Pulmoner ödem * Kanama * Enfeksiyon - Transfüzyon daha az * %55 vs %95 * 2 Ü/hasta daha az Salpeter,

49 19 restriktif transfüzyon çalışması, 2365 hasta - 3 ünde eşik < 7 g/dl 7,5-10 g/dl vs liberal - 16 sında eşik 7,5-10 g/dl - Transfüzyon daha az - 0,8 Ü/hasta daha az MORTALİTE ve MORBİDİTE açısından liberal grupla bir fark yok <7 grup vs 7,5-10 g/dl grup - Daha az Transfüzyon - Daha az Akut Koroner Sendrom Daha az Pulmoner Ödem Salpeter,

50 Salpeter,

51 Karaciğer nakli operasyonu 42 y., 72 kg Hb: 6,7 g/dl (Root, Masimo ) Hemodinami PVI SVV PPV İdrar ph : : : : : : Stabil ml/sa 7,46 51

52 700 ml İdrar sonrası Hb: 8,2 g/dl (Root, Masimo ) 52

53 Son olarak 53

54 Pasricha, 2010 Hare,

55 Enko,

56 56

57 Çünkü preoperatif Hb düzeyleri tedavi alan grupta daha iyi. 8 hasta (%8) 15 hasta (%6) 7 hasta (%29) 6 hasta (%19) %44 azalma 57

58 Komplikasyon masrafları hariç!! Algoritmik preoperatif anemi tedavisi preoperatif Hb düzeyini YÜKSELTİR, kan kullanımını AZALTIR 58

59 Anestezist, preoperatif dönemde ANEMİyi belirlemeli, tedavi et(tir)meli, perioperatif dönemde yakın takibe almalıdır 59

60 Üstelik perioperatif aneminin tanı, tedavi ve takibi, kişisel tercihlere bırakılmamalı, kurumsal ve hatta ulusal bir politika olarak geliştirilmelidir 60

61 Ulusal Politika Yarar Sağlar mı? Hollanda ~%15 lik azalma ~100 milyon Euro Shander,

62 Ulusal Preoperatif Anemi Tanı, Değerlendirme ve Tedavi Etme Kılavuzuna öncelik verilmelidir 62

63 SORU? CEVAP : KENDİSİNDEN DOLAYI ANEMİ HER İKİSİ DE!!!! TRANSFÜZYONA NEDEN OLMASI 63

64 Teşekkür ederim 64