DOÇ.DR.YAŞAR BOZKURT

Transkript

1 DOÇ.DR.YAŞAR BOZKURT

2 Epidemiyoloji: Testis tümörleri erkekte 6-11 oranında görülen ve genç erişkin erkeklerde en sık görülen kanserdir. Büyük çoğunluğu ( %96) germ hücre tümörleridir. İlk tanı konduğunda genellikle tek taraflı olan bu tümörler nadiren ( %1-2 kadar) iki taraflı görülürler. Testis tümörü nedeniyle izlenen hastalarda karşı testiste % 2-4 oranında tümörün gelişebilir.

3 Hastalık özellikle gelişmiş ülkelerde sık görülür. Asya ve Afrikada daha nadir iken İskandinav ülkeleri ve özellikle İsviçre de daha sık rastlanılır. Sosyoekonomik durum, çevresel faktörler, geçirilmiş hastalıklar ve etnik faktörler hastalık insidansında farklılıklar oluşturur. İnmemiş testis öyküsü: normal olan olgulara göre 5-10 kez daha sık görülmektedir. intrauterin bazı hormonlara maruz kalma Klinefelter gibi bazı kromozomal hastalıklarda

4 Testisin Birincil Tümörleri Germinal Hücreli Tümörler ( %95 ) Non-Germinal Hücreli Tümörler Testisin İkincil (sekonder) Tümörleri Testis Dışı Germ Hücreli Tümörler Paratestiküler Tümörler

5 Seminom % 35 Embiryonal Karsinom % 20 Teratom % 5 Koriyokarsinom % 1 Mikst Hücre Tipi % 40 Bunların % 25 Teratokarsinom dur. Karsinoma in Situ...

6 1.Seminom Klasik Anaplastik Spermatositik 2.Non-Seminomatöz Germ Hücreli Tümörler (NSGHT) Embriyonal karsinom Adult tip, İnfantil tip Teratom matür, immatür Yolk sak tümör Koriokarsinom

7 Gonodal Stromal Tümörler Leydig Hücreli Tümörler Sertoli Hücreli Tümör Gonodoblastom Diğer Tümörler Rete Testisin Adenokarsinomu Mezenkimal Tümörler Karsinoid Tümör Adrenal Rest Tümör Epidermoid Kist

8 Retiküloendoteliyal Tümörler Lenfoma, Testisin Lösemik infiltrasyonu Metastazlar PARATESTİKÜLER TÜMÖRLER Adenomatoid Tümörler Kistadenoma Mezenkimal Tümörler Mezoteliyoma Metastazlar

9 Anamnez Fizik Muayene Skrotal US ve/veya Skrotal MR Testis Tümör Belirleyicileri *Alfa - Fetoprotein ( AFP ) *Beta - Human Koriyonik Gonodotropin ( HCG ) *LDH *

10 Testiste bir kitle şüphesi varsa aksi ispat edilinceye kadar bu malign bir hastalık olarak ele alınır. Ağrısız, düzensiz sert kitle Hastaların %20-40 ında kitle dışında ağrı da vardır. Ağrı % 10 olguda tümör içine kanama veya sekonder gelişen epididimite bağlı olabilir. Sağlam taraftan başlanmalı Testisin tüm elemanları mobil olmalı Hidrosel (%10-15)

11 Fizik muayenenin devamıdır. %100 e yakın doğruluktadır. Normal testis homojen yapıdadır. USG ile lokal evreleme yapılması uygun değildir.

12 multinodular hypoechoic intratesticular lesion

13 AFP (yolk kesesi hücrelerince salgılanırlar) hcg (trofoblast ekspresyonunu gösterir) laktat dehidrogenaz (LDH) (doku yıkımının belirleyicisidir) Hastalığı: tanımlamada evrelendirmede tedaviye yanıtı belirlemede prognozu belirlemede yardımcıdır.

14 70 kd ağırlığında glikoproteindir. Hamileliğin haftasında en yüksek düzeydedir. yolk sak hücrelerinden salınır. Fetusta kan düzeyi yüksektir ancak doğumla birlikte serum düzeyi giderek azalır ve 1 yaş sonrası normale döner. Trofoblastik hücreler tarafından salgılanır.

15 Yarı ömrü 5-7 gündür. Yolk sakta %90, embriyoner karsinomda % 70, teratomda % 35, teratokarsinomda %65 yüksekliği söz konusudur. Testis tümörleri dışında normal gebelik, karaciğer, Pankreas mide tümörlerinde yükselebilir. Saf seminom ve koryokarsinomda yüksekliği beklenmez.

16 38 kd ağırlığında glikoproteindir. Korpus luteumun devamından sorumludur. Plesantal sinsisyotrofoblastlardan salgılanır. α ve β formu vardır. Yarılanma ömrü saattir. Tüm koryokarsinomlarda *Embriyonal karsinomların %40-60 *Pür seminomada %5-10 oranında yükselir.

17 Ayrıca karaciğer, pankreas, mide, akciğer, meme, böbrek ve mesane kanserinde de yükselebilir Koryokarsinomlarda %100 yüksektir.

18 13.4 kd selüler aktif bir enzimdir. Prognozu belirlemede ve tedavi yönlendirilmesinde kullanılır. Pür seminomlu ve büyük hacimli kitlelerde yükselir. Nonspesifik bir belirleyicidir. Genel olarak testis kanserlerinin %51 inde bu belirleyicilerde yükseklik vardır. Tümör belirleyicilerin yüksek olmamasının tümör tanısını ortadan kaldırmadığı akılda tutulmalıdır.

19 Bazen hastaların % 5-25 i metastazlara bağlı şikayetlerle başvurabilir. Supraklaviküler lenf metastazına bağlı boyunda şişlik akciğer metastazlarına bağlı öksürük, dispne, retroperitoneal metastazlara bağlı bulantı, kusma,iştahsızlık, karın ağrısı veya karında ele gelen kitle gibi gastrointestinal şikayetlerle retroperitoneal kitlelerin psoas kasını ve sinirleri tutmasıyla bel ağrıları oluşabilir. Benzer şekilde retroperitoneal dev kitlelerin oluşturduğu vena kava basısına bağlı alt ekstremitelerde ödem de gelişebilir. Jinekomasti %5-7 oranında genellikle seminom dışı tümörlerde görülür.

20 Testis torsiyonu Epididimit veya epididim-orşit Hidrosel İnguinal herni Hematom Spermatosel

21 İnguinal eksplorasyon ve orşiektomi: Testiste kitle saptanan hastalarda tedavide inguinal orşiektomi yapılır. Eksplorasyonda spermatik kord internal inguinal halka sevyesinden erkenden klemplenir. Sonra testis dokusu tam olarak çıkarılır.

22

23

24 Testis inguinal yaklaşımla çıkarılmalıdır. Skrotal biyopsiden kaçınılmalıdır. Patolog: tümörün histolojik yapısını alt gruplarını lokal yayılımı lenfatik ve vasküler invazyonu belirler.

25 Evreleme uygun tedavinin planlanması ve prognoz hakkında bilgi edinilmesi yönünden çok önemlidir. Günümüzde önerilen evreleme sistemi TNM sistemidir. Tümör markerleri BT PAAG Akciğer BT MR florodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET)? Kemik sintigrafisi

26 pt ptx pt0 ptis pt1 pt2 pt3 pt4 N Nx N0 N1 N2 N3 M Mx M0 M1 M1a M1b Primer tümör1 Primer tümör değerlendirilemiyor Primer tümör bulgusu yok (örneğin testiste histolojik skar) İntratübüler germ hücreli neoplazi (carcinoma in situ) Tümör testis ve epididime sınırlı vasküler/lenfatik yayılım yok: tümör tunika albuginea ya yayılmış olabilir ancak tunika vaginalise yayılım yok. Tümör testis ve epididime sınırlı vasküler/lenfatik yayılım var veya tunika albuginea yı aşmış ve tunika vaginalis tutulumu oluşmuş. Tümör spermatik korda yayılmıştır (vasküler/lenfatik yayılım var veya yok) Tümör skrotuma yayılmıştır (vasküler/lenfatik yayılım var veya yok) Bölgesel lenf düğümleri klinik Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor Bölgesel lenf düğümlerinde metastaz yok En büyük boyutu 2 cm veya daha az tek lenf düğümü veya hiçbirinin en büyük boyutu 2 cm den büyük olmayan birden çok lenf düğümü metastazı En büyük boyutu 2 ile 5 cm arası tek lenf düğümü metastazı veya an az biri 2 cm den büyük ancak 5 cm den küçük birden çok lenf düğümü metastazı En büyük çapı 5 cm den büyük lenf düğümü metastazı Uzak metastaz Uzak metastaz değerlendirilemiyor Uzak metastaz yok Uzak metastaz var Bölgesel olmayan lenf düğümleri yada akciğer metastazı Diğer bölgeler

27 S Serum tümör belirleyicileri Sx Serum tümör belirleyici sonuçları elde yok veya çalışılmamış S0 Serum tümör belirleyicileri normal sınırlarda LDH (U/l) hcg (miu/ml) AFP (ng/ml) S1 <1,5 x N ve <5000 ve <1000 S2 1,5-10 veya veya S3 >10 x N veya >50000 veya >10000

28 Evre I Evre II A Evre II B Evre II C Evre III Evre IV Tümör Testis İçinde Sınırlı < 2cm Lenf Nodülü > 2cm, < 5 cm lenf Nodülü > 5 cm Lenf Nodülü Supraklavikular veya Mediyastinal lenf + Organ Metastazı

29 Lenfatik yayılım gösterir. *Sağ testis: L2 interaorta kaval *Sol testis: renal hilusun altındaki lenfatiklere Hematolojik yolla AC İleri evre KC, kemik ve beyin metastazları görülür.

30

31

32

33

34

35

36 Lenfatik Metastaz Yaparlar Paraaortik İliak Mediyastinal Subraklavikular Lenf Nodüllerine... Akciğer,Karaciğer,Beyin... Koriyokarsinom Hematojen Metastaz Yapar

37

38

39

40 Testis dışında başka bir yerde yayılımı olmayan intraskrotal bir lezyonun varlığında ilk yapılacak tedavi inguinal radikal orşiektomidir. iki taraflı testis tümörü olgularında parsiyel orşiektomi bazı özel durumlarda yapılabilinir. 1. Tek taraflı testisi olan olgular 2. Testisteki lezyon boyutunun 2 cm den küçük veya testis hacminin %30 undan az olduğu durumlar 3. Serum testosteron düzeyinin normal olduğu olgular

41 Evre 1 seminomlu hastaların yaklaşık %15-20 sinin gerçekte evre-ii olduğu bulunmuş. Dolayısıyla radikal orşiektomi tek başına yetersiz bir tedavi seçeneğidir. İzlem: 5 yıllık hastalıksız süre %82,3 olarak bildirilmiştir. İzlem protokolünün en önemli avantajı gereksiz tedaviye bağlı morbiditenin önlenmesidir. Adjuvan kemoterapi: Tek doz Karboplatin ile yapılan adjuvan kemoterapi adjuvan radyoterapi veya izleme alternatif olarak tanımlanmıştır. Adjuvan Radyoterapi: Seminomlar radyosensitif tümörlerdir. Para-aortik +/-inguinal radyoterapi (20 Gy). Radyoterapi uygulaması sonrasında hemen hemen tüm nüksler radyoterapi uygulanan alanın dışında (supradifragmatik lenf nodları ve akciğer) ortaya çıkmaktadır.

42 Tümör boyutu <6 cm Lenfovasküler invazyon yok HCG seviyesi normal ise takip edilebilir.

43 Hastaların %20 si bu gruptadır. Kitlenin boyutu 2cm den küçük ise evre-iia; 2 5 cm ise evre-iib ve 5 cm den büyük ise evre-iic olarak değerlendirilmektedir. Olguların %70 i evre-iia veya evre-iib dir. Bu hastalarda inguinal orşiektomi sonrası mutlak bir tedavi yaklaşımı uygulanmalıdır. Evre II A/B seminomda standart tedavi radyoterapidir. Evre IIA ve IIB de uygulanacak radyasyon dozu sırasıyla 30 Gy ve 36 Gy dir.

44

45 İzlem Bu evredeki olguların yaklaşık %30 dan fazlası subklinik metastaza sahiptir ve orşiektomiden sonra sadece izlem yapılırsa nüks izlenir. Bu nüksün %80 i ilk 1 yıl içinde; %12 si ikinci yılda; %6 sı 3. yılda ve %1 i 4 5 yıllar ve sonrasında ortaya çıkmaktadır. Nükslerin %60 ı retroperitonda olur.

46 pt1 tümör olanlar Serum tümör belirteçleri normal olan veya radikal orşiektomi sonrası normale dönen olgular Embriyonel Ca örneği %40 dan az olanlar Teratom ve Koriyokarsinom örneği olmayanlar Lenf nodu ve metastazı olmayan olgular Yakın izleme alınabilirler

47 Retroperitoneal bölge lenf nodu diseksiyonu (RPLND): pt1 ve düşük volümlü lenf nodu olan pn1 hastaların büyük kısmında tedavi edicidir ve ayrıca retroperitoneal kemoterapiye dirençli teratom risk olmadığı için tercih edilen bir yöntemdir. Kemoterapi: Pek çok çalışmada yüksek risk grubu olgularda 2 kür PEB tedavisi standart tedavi olarak tanımlanmıştır.

48

49

50 İyi prognostik gruba 3 kür, orta ve kötü prognostik gruba 4 kür BEP kemoterapisi verilir. Metastatik germ hücreli tümörlerde prognoza bağlı evreleme sistemi İyi prognoz grubu Seminom dışı Aşağıdaki kriterlerin hepsi Hastaların %56 sı sağlanmalı: 5 yıllık ilerlemesiz sağkalım: %89 5 yıllık sağkalım: %92 Testis veya retroperitoneal primer Akciğer dışı organ tutulumu yok AFP < 1000 ng/ml hcg < 5000 miu/l Seminom Hastaların %90 ı 5 yıllık ilerlemesiz sağkalım: %82 5 yıllık sağkalım: %86 Orta prognoz grubu Seminom dışı Hastaların %28 i 5 yıllık ilerlemesiz sağkalım: %75 5 yıllık sağkalım: %80 Kötü prognoz grubu Seminom dışı Hastaların %16 sı 5 yıllık ilerlemesiz sağkalım: %41 LDH< 1,5 x normal Aşağıdaki kriterlerin hepsi sağlanmalı: Herhangi bir primer yerleşim alanı Akciğer dışı organ tutulumu yok Normal AFP Herhangi bir hcg değeri Herhangi bir LDH değeri Aşağıdaki kriterlerin hepsi sağlanmalı: Testis veya retroperitoneal primer Akciğer dışı organ tutulumu yok AFP > 1000 ve <10000 ng/ml hcg > 5000 ve <50000 miu/l LDH> 1,5 ve <10 x NÜS Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri: Mediastinal primer Akciğer dışı organ tutulumu var

51 Lenfoma : Orşiektomi + Kemoterapi Testisin Lösemik İnfiltrasyonu : Radyoterapi + Adjuvant Kemoterapi Metastatik Tümörler : Primer organa göre tedavi...

52

53

54

55

56