İyi diferansiye tiroid kanserleri Radyonüklid tedavi. Dr. Murat Tuncel Hacettepe Üniversitesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

Transkript

1 İyi diferansiye tiroid kanserleri Radyonüklid tedavi Dr. Murat Tuncel Hacettepe Üniversitesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı

2 Sunum planı Cerrahi sonrası değerlendirme RAİ ablasyon Yan etkiler RAİ negatif hastalar

3 Cerrahi sonrası değerlendirme İdeal zaman:4 hafta (TS, USG, TSH, Tg, Anti-Tg) -Post-op yara iyileşmesi -TS ve USG için post-op değişikliklerin regresyonu (santral bölge için) -Tiroid sintigrafisi ve Tg hassasiyetini arttırmak için optimum TSH

4 Cerrahi sonrası hastaya yaklaşım Göğüs filmi Toraks BT Boyun-Mediasten MRG Kemik sintigrafisi FDG PET-BT

5 Cerrahi yeterliliği İdeal cerrahi: Total/totale yakın tiroidektomi Rezidü TD <2-5 g olmalı, kalan dokuda şüpheli USG görünümü olmayacak <5 g ise RAİ ablasyon başarısı yüksek (%50 vs 87) Samuel AM et al J Nucl Med.1994 ;35(12):

6 Hasta örnekleri

7 20 y E papiller Ca 2.5 cm intratiroidal TSH:>100 uiu/ml, Tg: 6 ng/ml Anti-Tg:<20 IU/ml USG: 1x0.4x0.9 cm (0.18 cc)

8 24 y E papiller Ca multifokal büyüğü 12 mm TSH:>100 uiu/ml, Tg: 193 ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml

9 55 y K papiller Ca TSH:>100 uiu/ml, Tg: 111 ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml

10 12 y K Papiller Ca Total tiroidektomi sonrası Tiroid sintigrafisi papiller Ca TSH:>100 uiu/ml, Tg: 4781ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml

11 LN met Cerrahi Meyve toplama önerilmez Modifiye radikal (2-5) Selektif lateral (3-5) USG klavuzluğunda diseksiyon Gama prob klavuzluğunda diseksiyon ROLL (radioguided ocult lesion localization)

12 Kemik metastazları Cerrahi Eksternal Rtx Bifosfonat

13 RAİ ablasyon Temel prensipler

14 I-131 I-131 fiziksel yarı ömrü 8 gün Gama enerjisi 364 kev Beta emisyonu: Ortalama:192 kev maks:607 kev Doku menzili: 2.2 mm, ortalama 0.7 mm

15 Neden ablasyon 1- Lokal nüksü %50 oranında azaltır. (Düşük risk hariç) 2- Lokal nüksü olan/akciğer/kemik metastazlı hastalarda sağkalımı uzatır (genç hasta, akciğerde millier tip ve sınırlı kemik metastazında başarı yüksek) 3- Malign transformasyon gösterebilecek tiroid dokusunu yok eder 4-Tiroglobulin salgılayabilecek tiroid dokusunu yok eder.

16 RAİ endikasyonları-kesin Primer tümör >4 cm Büyük ekstratiroidal uzanım Uzak met

17 RAİ endikasyonları-seçilmiş Primer tümör 1-4 cm Yüksek risk histoloji Vasküler invazyon Servikal lenf nodu met Minor ekstratiroidal ekstansiyon Multifokalite Uyumsuz Tg

18 RAİ önerilmeyen hastalar Klasik papiller TK Primer tümör <1 cm İntratiroidal Unifokal veya multifokal Vasküler invazyon yok Uygun post-operatif Tg Klinik N0 ve M0

19 Özel tümörler Foliküler tümör (minimal invasiv < 4 cm hariç) Hurthle hücreli cancer Anaplastik Medüler Tiroid kanser

20 Kontraendikasyonlar Hamilelik Emzirme Yüksek kan iyot seviyeleri

21 Doz şekilleri 1-Sabit doz (en çok uygulanan) Ablasyon için Lenf nodu için Akciğer ve kemik için mci Çocuklar için vücut ağırlığı veya vücut alanı göre adapte ediliyor.

22 2-Kuantitatif I-131 dozimetresi Tümördeki I-131 retansiyonun dikkate alındığı çalışmalar (96. saate kadar görüntüler) 30,000 cgy remnanta 8500cGy LN (%74 cevap) cgy (%86) <3500 cgy cevap düşük

23 3- Kan ve tüm vücut I-131 dozimetresi Güvenilir en yüksek doz vermek Kan dozu <200 cgy, <300 mci 48. saatte <120 mci tüm vücut <80 mci akciğer retansiyonu Dozimetrik vs Ampirik doz 87 hastada D-RAİ: ± 96.5 A-RAİ: 164 ± 34.9 D-RAİ alan hastalarda %70 daha az progresyon (OR: 0.29; P = 0.05) ve daha çok tam cevap gözlendi. (OR: 8.2; P = 0.029) Yan etki profilleri aynı Klubo-Gwiezdzinska J et al, J Clin Endocrinol Metab.2011

24

25

26

27 Yan etki Yan etki İnsidans Yorum Bulantı kusma, yorgunluk hissi Geçici, 4 saat sonra başlayıp saatte >200 mci Anti-emetik RTx tiroiditi %10-20 Büyük remnantlarda çok Anti-inflam, steroid Gastrit %30 Geçici H2 blocker Tümör büyümesi %10-20 Bası, ağrı Steroid Sialoadenit %30 Doz ile artar, 1 ve 1.5 yıl Hidrasyon, limon &sakız Kemik iliği depresyonu Doz bağımlı Geçici doz, 4-6. hafta nadir 12 hafta normalde döner. Hipospermi, amonere geçici <300mCi geçici >800 kalıcı olabilir. Sperm bankası Rad pulmoner fibrozis <1% Difüz akciğer metastazı olan ve sık metastazları olan da sık İkincil primer malignite (lösemi ve solid tümörler) <1% Latent period 5 yıl Toplam doz> mci Toplam doz ve sıklığına dikkat Tedavi etkinliği-risk

28 I-131 negatif hastalar I-131 taramaya iyi hazırlanmış mı? Heterofil antikor interferansı? I-131 tedavi sonrası / I-131 tarama görüntülerinde mi negatif?

29 Tg seviyeleri ne kadar yüksek? -Tg>10 ng/ml olanlarda tedavi dozunda pozitif olma şansı yüksek -İkiye katlama zamanı <12 ay -%44 zamanla tedavisiz düşüyor Cerrahi olarak çıkabilecek hastalık var mı? RTx yapılabilir mi? FDG PET-BT pozitif mi?

30 FDG PET-BT FDG-PET hassasiyeti %11 (Tg<10 ng/ml), %50 (Tg<10-20 ng/ml ) ve %93 (Tg>100 ng/ml) 125 DTK hastada 41 aylık takipte 14 hasta ölüyor. Univaryant analizde; >45y, uzak met, yüksek FDG tutulumu (SUV maks>10), >125 ml FDG avid tümör hacimi Multivaryant analizde en kuvvetli öngörü FDG avid tümör hacimi 3 yıllık sağ kalım olasılığı <125 ml %96 iken, >125 de %18 PET negatif (66) grupta sadece 1 kişi (lösemi) ölüyor, 10 FDG PET negatif uzak metastazlı hasta yaşıyor. Wang W, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000

31

32 58 y papiller tiroid Ca Stabil hastalık

33 Ampirik tedavi Tedavi sonrası %62 Hastada Tg azalıyor %56 hastada tedavi sonrası görüntüler pozitif oluyor Rediferansiasyon ajanları -Retinoik asitler, -Histon deasetilaz inhibitörleri -DNA metil transferaz inhibitörleri -Peroksizom proliferatör aktive edici reseptör %30 RAİ tutulumu, %10 PR, %1 CR

34 Peptid Reseptör Radyonüklid Tedavi Kinaz inhibitörleri Kemoterapi Gen tedavisi

35 Teşekkürler