Yenidoğanın Enteral Beslenmesi. Dr. Mehmet Vural Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Transkript

1 Yenidoğanın Enteral Beslenmesi Dr. Mehmet Vural Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

2

3 ARI SÜTÜ beslenme Tüm larvalar: 3 gün => işçi arılar Seçilmiş larva : 3 gün + 3 gün => Kraliçe arı Farklı morfoloji Üreme kapasitesi Farklı davranış

4 AAP: VLBW bebeklerde doğum sonrası normal büyüme, aynı gebelik yaşındaki sağlıklı bir fetusun büyüme hızına benzer olmalı

5 Prematüre bebekler için optimum büyüme hızı ne olmalıdır? Bugün için nörolojik prognoz en öncelikli Düzeltilmiş yaş < 35 hf g/kg/gün Düzeltilmiş yaş 35 hf 15 g/kg/gün Yağ dışı vücut kitlesi için boy ve BÇ artışı

6 Ehrenkranz, Pediatrics, 1999 < 1500 g, 1660 bebek

7 VLBW lerde postnatal büyüme geriliği 4438 bebek g Doğumda % 22 Düzeltilmiş 36. haftada % 97 < 1000 g larda % 99 Lemons, Pediatrics, bebek, < 1500 g İlk günden itibaren fetal büyüme grafiklerinin altında kalıyorlar Doğumda çoğu AGA iken, taburculukta SGA Neredeyse tüm gebelik yaşlarındaki prematürelerde postnatal büyüme geriliği Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F428 F430

8 < 1000 g 148 bebek 124 ü düzeltilmiş 18. ayda 1. haftadaki; her 1 g/kg/gün protein MDI inde 8.2 puan Pediatrics 2009;123:

9 1. haftada; her 10 kcal/kg/gün kalori MDI inde 4.6 puan Pediatrics 2009;123:

10 Doktorlar neden enteral beslenmede isteksiz? NECifobi Beslenme intoleransı evre I NEK? enteral beslenme kapasitesinde gecikme? normal fizyolojik beklentiler?

11 Enteral beslenme şart mı? Yaşamın hiçbir döneminde, fetal hayat dahil enteral beslenmenin tamamen kesilmesi fizyolojik değildir.

12 Öne sürülen diğer mazeretler Düşük apgar skorları Umbilikal kateterler Apne/bradikardi Mekanik ventilasyon CPAP Vazoaktif ilaçlar PDA İndometazin kullanımı

13 Enteral beslenmenin yararları Paranteral beslenme ihtiyacını azaltır İntestinal disfonksiyonu engeller Hayvan modelinde 23 günde gelişir

14 Anormal bakteriyel kolonizasyon İntestinal gelişimin bozulması Enzimatik aktivitede azalma ENTERAL BESLENME YOK Azalmış mukozal Ig A Mukozal atrofi Trofik hormonlarda eksiklik

15 Enteral beslenme ne zaman başlamalı? Prematüre bebekler hayatın ilk günlerinden itibaren katabolizmayı engelleyecek ve uygun büyümeyi sağlayacak şekilde beslenmeye başlanmalıdır. Total parenteral beslenmeye enteral beslenme de eşlik etmelidir

16 Minimal enteral beslenme tercih edilmeli mi? = trofik beslenme, non-nutritive beslenme Tanım: primer beslenme kaynağı amacı taşımadan en az 5 gün, < 25 ml/kg/gün (<20 kcal/kg/gün) AS/FM ile besleme (genellikle ml/kg/gün) Amaç: major beslenme desteği parenteral sağlanırken MEB ile gastrointestinal sistemin sindirim-emilim, immünolojik ve nöroendokrin fonksiyonlarının güvenilir bir yolla uyarılması

17 Avantajları Beslenme toleransını Tam beslenmeye geçişi hızlandırır İntestinal motiliteyi Trofik hormon salınımını Doğal immünitenin gelişmesine yardım eder Fototerapi gereksinimini Osteopeniyi Kolestazı NEK i artırmaz

18 Minimal enteral beslenme ne zaman başlanmalı? Fetus intrauterin dönemde 150ml/kg/gün amniyotik sıvı yutar Amniyotik sıvı günde 0.5 g/kg protein, 0.3g/kg karbohidrat, 0.03 g/kg lipid içerir Preterm doğum GIS beslenmesi durur 2-4 gün içinde başlanmalı (ilk 48 saat?) AAP: > 1000 gr 48 saatten önce başla

19 Enteral beslenme nasıl arttırılmalı? Günlük artışlar: ml/kg x 30 ml/kg Hızlı artışlarda: Tam beslenmeye daha hızlı geçiş PN süresi daha kısa Hastanede yatış daha kısa NEC ve beslenme intoleransında fark YOK > 1000 gr : 30 ml/kg/gün artışlar < 1000 gr :??

20 Enteral beslenme nasıl verilmeli? Sürekli x bolus : kanıta dayalı? Bolus: Beslenme toleransı daha iyi Açlık-tokluk siklüsü daha normal Sürekli beslenmede Apne sıklığında artış? Cochrane 2011 : fark yok Orogastrik x nazogastrik : kanıta dayalı? Nazogastrik sonda: Düşük oksijen satürasyonu dönemleri daha sık

21 Gastrik rezidü: Enteral beslenme nasıl değerlendirilmeli? = Beslenme öncesi midedeki süt Beslenme intoleransı Gecikmiş gastrik boşalma NEC erken bulgusu

22 Gastrik rezidüyü doğru bir şekilde değerlendirebiliyor muyuz? Vücut pozisyonu Sondanın kalınlığı Sondanın ucunun nerede olduğu

23 Gastrik rezidüyü «emniyetli» bir şekilde değerlendirebiliyor muyuz? Gastrik mukozaya hasar Gastrik rezidü geri verilmezse!!! Hemşirelerin %4 ü geri koyuyorlar!!!

24 Gastrik rezidü Ne miktarda? Değişik değerler > 2-3 ml? > 2ml/kg? > %50 NEC ile bağlantı?

25 Gastrik rezidü Renk NEC ilişkisi? Kanlı rezidü nec Safralı rezidü nec? Sarı renk rezidü nec?

26 Enteral beslenme sırasında transfüzyon TANEC : transfusion associated NEC Anemide intestinal oksijenlenmenin azalması Transfüzyon ile Kan viskozitesinde artış Mezenterik arter kan akımında azalma İntestinal immünolojik reaksiyon (bio aktif mediyatörler ile temas)

27 Enteral beslenme sırasında transfüzyon Transfüzyon Öncesi Sırasında Sonrasında RCT YOK Çoğunlukla: beslenme kesiliyor

28 PDA lı bebek beslenmesi PDA Mezenterik kan akımında azalma Postprandial intestinal kan akımında bozulma Beslenme intoleransı, NEC PDA NEC ilişkisi Retrospektif çalışmalar + Geciken PDA tedavisi NEC İlişki gösteremeyen çalışmalar da var

29 PDA lı bebek beslenmesi USA PDA lı bebeklerin %30 unda beslenme devam ettiriliyor Ne kadar gerçekçi? Yeterli çalışma yok

30 PDA tedavisi sırasında beslenme İndometasin, ibuprofen Mezenterik kan akımında azalma Cochrane: kısa indometasin tedavisi NEC insidansını azaltır Abartılı bir sonuç mu? Spontan intestinal perforasyon ekarte edilmemiş Porspektif çalışma: Sharma et al. NEC insidansı azalıyor (enflamasyon mediyatörlerinde azalma?)

31 PDA tedavisi sırasında beslenme İndometasin mi? İbuprofen mi? İbuprofen Mezenterik kan akımına etkisi daha az Cochrane 2011: ibuprofen tedavisi alanlarda NEC azalıyor Her ikisi de: Mezenterik kan akımını azaltır Ama postprandial kan akım artışını bozmaz Beslenme intoleransına sebep olmaz

32 Ne zaman başlanmalı? Doğumdan hemen sonra

33 Neyle beslenmeli? Prematüre bebeğe anne sütü verilmesinin önemi Whey-ağırlıklı protein içerir Besinlerin emilimi daha iyidir: özellikle yağlar, çinko ve demir Düşük böbrek solüt yükü vardır Omega-3 yağ asitleri fazladır (DHA ve EPA) Anti-enfektif faktörleri içerir NEK ve geç sepsis gelişimine karşı koruyucudur Anne-bebek bağlanmasını sağlar. ROP sıklığını ve ağır ROP u azaltır Adölesan dönemde kan basıncı ve lipoprotein profilleri daha idealdir

34 PROTEİN AS ve prematüre mamaları whey protein ağırlıklı AS % 70 Whey, % 30 Kazein PF % 60 Whey, % 40 Kazein Whey α-lactalbumin Lactoferrin Lizozim siga Hidrolize dirençli konak savunmasında önemli

35 KARBOHİDRAT Laktoz ve oligosakkaritler Kalorinin % 40 ı AS deki Laktaz aktivitesi emilimi PF da laktoz ve glukoz polimerleri var Mineral emilimi etkilenmez Osmolarite

36 YAĞ Protein sentezi gibi enerji gerektiren işlem için lipidler iyi bir kaynak Esansiyel YA leri linoleik asit ve α-linolenik asit Uzun zincirli çoklu doymamış YA leri sentezi α-linolenik asit dokosahekzaenoik asit (DHA) Beyindeki başlıca YA (% 80 i 3.trimesterda) Pretermlerde sentezi yetersiz AS de var

37

38 Ne miktarda AS/formula verilmeli Genellikle: ml/kg Tartı alımına göre 200 ml/kg

39 Neyle beslemeli? Anne sütü yoksa? Beklenmeli mi? 24 saatten daha uzun süre beklemek gereksiz Banka sütü? < 1500 gr; < 32 gh Donör term anneleridir (protein, Ca, P, NA düşük kalır)

40 Prematüre Anne sütü özellikleri Term anne sütüne göre Daha çok Kalori Yağ Protein daha hızlı büyüme Ancak iki hafta içinde Protein ve Na da hızlı düşüş

41 Protein, Çinko ve Sodyum laktasyon boyunca 2-3 haftadan sonra, protein içeriği term süte benzer

42 AS ile beslenenlerde; BUN, serum albumin, total protein,prealbumin düzeyleri düşük Am J Clin Nutr 1990;52(2): AS ile beslenen prematürelerde çinko eksikliği, geç hiponatremi bildirilmiş AS zenginleştirilmiş AS Acta Paediatr 1998;87:685 91

43 100 cc AS (matür) AS (preterm) AS (zengin) Formula (preterm) Formula (term) Formula (PDF) Enerji (Kcal) Protein (g) 1,0 1,5 2,6 2,4 1,4 2,0 Na (mg/dl) Ca (mg/dl) P (mg/dl) Fe (mg/dl) 0,03 0,09 0,09 1,2 0,5 Hedeflenen 15 g/kg/ gün büyüme sadece anne sütü ile sağlanamaz

44 Anne Sütünün Zenginleştirilmesi > 600 bebek, < 1850 g, metaanaliz Kısa dönemde, kilo, boy ve BÇ de iyileşme Kemik mineralizasyonunda artış sağlar Cochrane Database Syst Rev, 2004

45 Anne sütünün zenginleştirilmesi büyümeyi Kan üre nitrojen, serum albumin ve transtretin Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000433

46 Anne Sütünün Zenginleştirilmesi Nörogelişimsel skorlar anlamlı olmasa da daha iyi Am J Clin Nutr 1996;64(2):142-51

47 Anne sütü güçlendiriciler İnek sütü bazlı güçlendiriciler Gastrik boşalmada yavaşlama? (artmış osmolalite, değişen içerik) Beslenme intoleransı ve NEC ile bir ilişki gösterilemedi

48 Anne Sütünün Zenginleştirilmesi Metaanalizde NEC i arttırmıyor Cochrane Database Syst Rev, 2004

49 Güçlendiriciler ne zaman eklenmeli <1500 gr; < 32 gh ml/kg a ulaşınca (100 ml /gün) 50 ml 2 ölçek; 100 ml 4 ölçek Güçlendirici içeriği: Glikoz polimerleri Protein Ca Mg Na K Vitaminler (A,C,E,K)

50 Güçlendiricilerin yararları Osteopeni Hipoalbüminemi Yavaş kilo alımı ndan KORUR

51 Beslenmenin takibi Hedef: BUN > 10 mg/dl Eğer BUN <10 mg/dl Protein desteği arttırılır

52 Güçlendirilmiş anne sütünün saklanması 1 öğünlük porsiyonlar 24 saat içinde tüketilmeli

53 Ne süreyle güçlendirmeye devam edilmeli? Taburculuk gr 52 gh Daha uzun?

54

55

56 Emzirmeye geçiş pretermlerde beslenme sorunları daha sıktır. Çünkü: Uykudan uyanıklığa geçiş daha zordur. Fizyolojik instabilite(apne gibi) sıktır. Emme/yutma/soluk koordinasyonu zayıftır. Yutma mekanizması iyi gelişmemiştir. Oral motor kontrol ve koordinasyonu yetersizdir.

57 Oral-motor-yutma gelişimi

58 Laktasyon yardımı

59 Kap ile besleme

60 Parmak ile besleme