KONJENİTAL ANOMALİLERİN ANTENATAL TESBİTİNDE ULTRASONOGRAFİNİN YERİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KONJENİTAL ANOMALİLERİN ANTENATAL TESBİTİNDE ULTRASONOGRAFİNİN YERİ"

Transkript

1 ZEYNEP KAMİL TIP BULTENİ JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK-PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT 28, SAYI ı l, MART 1996 KONJENİTAL ANOMALİLERİN ANTENATAL TESBİTİNDE ULTRASONOGRAFİNİN YERİ Abuzer Alataş, İnci (Davas) Erşen, Ender Yumru, Aşkın Duru*, Ertuğrul Necioğlu'" ÖZET Bu çalışmada fetal konjenital anomalilerin prenatal olarak tesbit edilmesinde ultrasonografinin etkinliğini araştırmak maksadıyla bu çalışma 4 Mart Nisan 1994 tarihleri arasında Şişli Etfal Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğum yap mıış ve en az bir kez ultrasonografik tetkik yapılmış olan 1600 gebede yapılmıştır. Toplam 2733 USG (ort; 1. 70) elde edilen doğum sonuçları ile retrospektif olarak karşılaştırıldı. Bu gebelerin 774 tanesinde sadece III. trimester de (% 48), 521 gebelikte (32,5) hem II. hem de III. trimesterde tetkik yapılmış olup, sadece 305 gebede (% 19) her üç trimesterde USG'ik tetkik yapılmıştır. Arıtenatal takipte USG'ik tetkik sonucunda 26 tane konjenital anomali tanısı konulmuştur. Kliniğimiz ve pediatri kliniği verilerinin taranması ile 34 tane konjenital anomali tesbit edilmiştir. Bu verilere göre ultrasonografinin konjenital anomalilerin tesbit edilmesindeki sensitivitesi; % 81.2 spesifitesi % 99 pozitif prediktif değeri (PPD) % 92 negatif prediktif değeri NPD: % 98 olarak tesbit edildi. Bu sonuçlara dayanarak USG'nin antenetal takipte etkin ve vazgeçilmez bir tetkik yöntemi olduğu kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: Konjenital anomali, USG GİRİŞ Gebeliğin patolofizyolojisi hakkındaki bilgileriniz arttıkça, dinamik görüntülemeyi sağlayan ultrasonografi (USG) aletlerinin teknik özellikleri geliştikçe USG rutin gebelik takibinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiş başka bir deyişle USG'nin kullanılma endikasyonları artmıştır. Hatta bazı araştırıcılar; 1) Gebelik süresinin tayini, 2) Fetus sayısının belirlenmesi, 3) Fetal konjenital anomalilerin araştırılması için sadece gebeliğin tek başına bir endikasyon olduğuna inanmaktadırlar. Ultrasonografik tetkik ile değerlendirmede de- THE PLACE OF USG AT THE ANTENETAL DIAGNOSIS OF CONGENITAL ANOMALIES SUMMARY At this study; for the purpose of searching efficacy of USG at the prenatal diagnosis of fetal congenital anomalies, we compored results of 1600 pregnant women who had at least one ultrasonogrophic examination (Totaly 2733 USG) (Medlan 1. 70) and who had give birth between at Şişli Etfal Hospital 2. Department ofobstetrics and Gynaecology. 774 ofthese pregnant women scarched with USG only in the 3. trimestr (% 48, 921 ofthem (% 32,5) searched both 2. and 3. trimastr and only 309 pregnant women (% 19) searched with USG in all trimestrs. Prenataly 26 congenital anomalies diagnosed ultrasonographicly. With the reviewing of dateswe had seen that 34 baby with congenital anomalies had birth at the some period. These dates showed us that the sensivity of USG for diagnosis of congenital anomalies was % 81.2, specivity % 99, pozitif predietive value (PPV) % 92 and the n~gatifpredictive value (NPV) was % 98 With these result we believe that USG is effective and searching method at antenatal period. Key words: Congenital anomaly, ultrasonography neyim ve bilgi birikiminin artması sayesinde birçok anomali ve sendrom intrauterin dönemde tanınabilmektedir (1,2). Olgu bildirisi şeklindeki vagina! sonografi ile tanısı konu lan anomalilerin artması önümüzdeki yıllarda bu alanda meydana gelecek gelişmelere dikkat çeker gibidir. Bu çalışmada kliniğimizde uygulanan obstetrik USG'nin fetal konjenital anomalilerin prenatal tanısındaki yerini belirlemek amaçlandı. MATERYAL VE METOD 4 Mart Nisan 1994 tarihleri arasında Şişli Etfal Hastanesi 2. Kadın Hasta- "' ŞitJli Etfal Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK-PEDİATRİ KLİNİKLERİ CİLT: 28, SAYI: 1, MART 1996 KONJENİTAL ANOMALİLERİN ANTENATAL TESBİTİNDE ULTRASONOGRAFİNİN YERİ Abuzer Alataş, İnci (Davas) Erşen, Ender Yumru*, Aşkın Duru*, Ertuğrul Necioğlu* ÖZET Bu çalışmada fetal konjenital anomalilerin prenatal olarak tesbit edilmesinde ultrasonografinin etkinliğini araştırmak maksadıyla bu çalışma 4 Mart Nisan 1994 tarihleri arasında Şişli Etfal Hastanesi 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğum yapmış ve en az bir kez ultrasonografik tetkik yapılmış olan 1600 gebede yapılmıştır. Toplam 2733 USG (ort; L 70) elde edilen doğum sonuçları ile retrospektif olarak karşılaştırıldı. Bu gebelerin 774 tanesinde sadece III. trimester de(% 48), 521 gebelikte (32,5) hem II. hem de III. trimesterde tetkik yapılmış olup, sadece 305 gebede (% 19) her üç trimesterde USG'ik tetkik yapılmıştır. Antenatal takipte USG'ik tetkik sonucunda 26 tane konjenital anomali tanısı konulmuştur. Kliniğimiz ve pediatri kliniği verilerinin taranması ile 34 tane konjenital anomali tesbit edilmiştir. Bu verilere göre ultrasonografinin konjenital anomalilerin tesbit edilmesindeki sensitivitesi; % 81.2 spesifitesi % 99 pozitif prediktif değeri (PPD) % 92 negatif prediktif değeri NPD: % 98 olarak tesbit edildi. Bu sonuçlara dayanarak USG'nin antenetal takipte etkin ve vazgeçilmez bir tetkik yöntemi olduğu kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: Konjenital anomali, USG GİRİŞ Gebeliğin patolofizyolojisi hakkındaki bilgileriniz arttıkça, dinamik görüntülemeyi sağlayan ultrasonografi (USG) aletlerinin teknik özellikleri geliştikçe USG rutin gebelik takibinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiş başka bir deyişle USG'nin kullanılma endikasyonları artmıştır. Hatta bazı araştırıcılar; 1) Gebelik süresinin tayini, 2) Fetus sayısının belirlenmesi, 3) Fetal konjenital anomalilerin araştı rılması için sadece gebeliğin tek başına bir endikasyon olduğuna inanmaktadırlar. Ultrasonografik tetkik ile değerlendirmede de- THE PLACE OF USG AT THE ANTENETAL DIAGNOSIS OF CONGENITAL ANOMALIES SUMMARY At this study; for the purpose of searching efficacy of USG at the prenatal diagnosis of fetal congenital anomalies, we compored results of 1600 pregnant women who had at least one ultrasonogrophic examination (Totaly 2733 USG) (Medlan 1. 70) and who had give birth between at Şişli Etfal Hospital 2. Department ofobstetrics and Gynaecology. 774 ofthese pregnant women scarched with USG only in the 3. trimestr (% 48, 921 of them (% 82,5) searched both 2. and 8. trimastr and only 809 pregnant women (% 19) searched with USG in all trimestrs. Prenataly 26 congenital anomalies diagnosed ultrasonographicly. With the reviewing of dateswe had seen that 34 baby with congenital anomalies had birth at the some period. These dates showed us that the sensivity of USG for diagnosis of congenital anomalies was % 81.2, specivity % 99, pozitif predietive value (PPVJ % 92 and the negatifpredictive value (NPV) was % 98 With these result we believe that USG is effective and searching method at antenatal period. Key words: Congenital anomaly, ultrasonography neyim ve bilgi birikiminin artması sayesinde birçok anomali ve sendrom intrauterin dö nemde tanınabilmektedir Cl,2). Olgu bildirisi şeklindeki vaginal sonografi ile tanısı konu-. lan anomalilerin artması önümüzdeki yıllarda bu alanda meydana gelecek gelişmelere dikkat çeker gibidir. Bu çalışmada kliniğimizde uygulanan obstetrik USG'nin fetal konjenital anomalilerin prenatal tanısındaki yerini belirlemek amaçlandı. MATERYAL VE METOD 4 Mart Nisan 1994 tarihleri arasında Şişli Etfal Hastanesi 2. Kadın Hasta- * Şişli Etfal Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği l

3 70 lıkları ve Doğum Kliniğinde doğum yapını~ veya gebeliği sonlandırılmış olan ve kliniğimizde en az bir kez ultrasonografik tetkik ya pılmış olan 1600 gebe çalışma grubunu oluşturdu. Kliniğimizde ultrasonografik incelemeler bölümümüz elemanları tarafından ultrasönografiden sorumlu uzmanı denetiminde rotasyonlar halinde yapılmaktadır. Kliniğimizde uygulanan 1 'ci düzey rutin obstetrik USGde. a. Gebeliğin mevcudiyeti, doğrulanır b. Fetus sayısı tesbit edilir, c. Son adet tarihine göre orantılı gelişme gösterip göstermediği tespit edilir bu vesile ile fetal biyometrik ölçümler yapılır. d. Biyofizik profil takibi yapılır. Bu değerlendirmelere ilave olarak fetal konjenita] malformasyonların taranması maksadıyla 2'ci düzey obstetrik USG yapılır. Bu tetkik sırasında fetusun çeşitli organ sistemlerine ait ayrıntılı USG'ik görüntüler elde edilir. Bu amaçla merkezi sinir sistemi incelenmesinde fetus başı üç aksiyal planda değerlendirilir, transserebellar mesafe ölçülür, longitudina] exsende ve transvers kesitte spina' bifida ta ranır. Fetal torax, kalbin dört boşluk görüntüsü, kalbin kısa eksen büyük anter pozisyonu incelenir. Gastrointestinal sistem incelenmesine rutin olarak dudak damak yapısının incelenmesiyle başlanır. Midenin mevcudiyeti ve peristaltik hareketlere bağlı olarak inceleme süresinde değişik1ik gösteren intestinal yapılar incelenir. Fetal karaciğer intrahepatik venöz dağılım ve fetal safra kesesi incelenir. 1. düzey USG de fetal mesanenin görülmesi ve normal amnios sıvısı miktarı sağlam üriner sistem için kesin kriterler kabuj edilmekle birlikte 2. düzeyde her iki böbrek longitudinal ve transvers eksende görüntülenir. Bu arada ekstremiteler, abdominal duvar bütünlüğü umblical kord, plasenta yapısı, lokalizasyonu incelenir. Ultrasonografik incelemeler konveks 3,5 mhz prob kullanılarak medison Sonoace Alaltıf A., Erıen i.d., Yumru E., Duru A., Necioğlu E G. Kore ve Aloka 500 SSD Japonya ultrasonografi cihazları kullanılarak yapıldı. BULGULAR Kliniğimizde gebeliği sonlanan 1600 gebede toplam 2733 ultrasonografik tetkik yapıldı (ort. 1,70 tetkik). Bu gebelerin 774 tanesinde (48) sadece III trimesterde, 521 gebelikte(% 32,5) hem II. hem de III. trimesterde tetkik yapılmış olup sadece 305 gebede (% 19) her üç trimesterde USG ile tetkik yapılmıştır. Tetkikler sırasında 11 tane merkezi sinir sistemi anomalisi 6 tane ürogenital sistem anomalisi 4 tane gastrointestinal sistem anomalisi tesbit edilmiş olup 5 vakada muhtelif organ ve sistemlere ait konjenital anomali tanısı konulmuştur. Tablo 1: MSS Postpartum Konjenital Anomali USG'ik Tanı Sayısı Anenselali 3 3 Anensefali + S. Bifida 2 2 izole Sp. bifida 1 1 Enselaloseı + Hidrosefali 1 1 Hidrosefali 3 3 Dany - Walker 1 1 ÜROGENITAL SİSTEM Polikistik böbrek 1 1 Hidronefroz 1 1 Vezlkoureteral refül 1 1 Hidrosel 2 2 Adrenal Nöroblastom 1 1 Kardio-Vasküler Sistem Kardiomegali 1 1 VSD 1 - Büyük arter transpozlsyonu 1 Gastrolntestinal Sistem Dudak-damak yarığı 2 2 GIS atrezisl 1 1 Diafragma hernisi 1 1 DIGERLERI Osteogenezis impertekta 1 1 Club foot 1 1 Kistik higroma 1 1 Sakrokosigeal teratom 1 1 Pes eqinevarus 2 - Down Sendromu 2 -

4 Kotı}enilal Anomalilerin Antenatal TeBbitinde UltraBonografinin Yeri 71 Kliniğimizde doğum yapmış ve postpar tum tanı konulmuş konjenital fetal anomaliler ve bunların prenatal USG'ik tamları Tablo l'de gösterilmiştir. Bu tablodaki sonuçlara göre 2 pes equine varus vakası ile 2 Down sendromu vakasına ultrasonografi uygulandığı halde tanı konulamadığı tesbit edilmiştir. Her iki Down sendromu vakasınada III. trimesterde bir kez USG ile tetkik yapılmıştır. Daha doğrusu bu hastalar travayda müracaat etmiş hastalardır. Kardiovasküler anomaliler içinde postpartum yenidoğan ünitesinde VSD ve büyük arter transpozisyonu tanısı konulan birer vakarla ultrasonografik tetkik sonucunda normal bulgu olarak değerlendirilmiştir. Prenenat dönemde Hidronefroz ve vezikoüretra] reflü olarak tanı konulan birer olguda postpartum uygulanan ultrasonografide erken dönemde sebat ettiği ancak yenidoğan ünitesine interne edilen bebeklerde 1 hafta içinde bulguların kaybolduğu tesbit edildi. TARTIŞMA Jinekoloji ve obstetrik kliniklerinde uygulanan rutin obstetrik USG'nin gestasyon yaşının tesbitinde, muhtemel doğum tarihin belirlenmesinde, çoğul gebeliklerin saptanmasında f etal morfometrik ölçümlere dayanacak fetus gelişiminin izlenmesinde yarar sağlandığı pekçok yazıda vurgulanmıştır (3,4). Buna karşılık rutin USG'nin fetal konjenital anomalilerin taranması ve tesbitindeki etkinliği hakkında literatürde yeterli çalışma yoktur (5,6). Çalışmamız sonuçlarına göre tarama yöntemi olarak obstetrik USG'nin bu konudaki sensitivitesi % 81,2, spesifitesi % 99, pozitif prediktif değeri PPD: % 92 ve negatif prediktif değeri (NPD): 9 98 olarak bulunmuştur. Kliniğimizde uygulanan testin sensitivitesi ve spesifitesinin yüksek olmasının nedeni kanaatimizce kliniğimizin bir eğitim kliniği olması ve hitabettiğimiz geniş çevre içinde baka merkezlerde ön tanısı konulan vakaların kliniğimize sevk edilmesi olabilir. Bazı merkezlerde yapılmış olan aynı amaçlı benzer çalışmalarda sensitivite ve spesifitenin daha düşük bulunması taranan gebe sayısının az olması ile izah edilebilir. Fetal kardiovasküler sistemin ultrasonografik tetkikinin kimler tarafından yapılması gerektiği açıklığa kavuşmamıştır. Baz1 araştırıcılar bu tetkikin obstetrisyenler tarafından diğer araştırıcılar ise pediatrik k_ardiologlar tarafından yapılması gereğini vurgulamaktadır. Konjenital kardiak anomalilerin% 90 oranında kalbin dört boşluk görüntüsü ile tanınabileceği ileri sürülmekle birlikte (7) servisimizde biri Büyük Arter Transpozisyonu ve biri VSD olmak üzere iki olguda konjenital kalb anomalisine prenatal tanı konulamamıştır. Bu olayı bu konudaki bilgi birikimi ve tecrübelerimizin eksikliği ile birlikte kliniğimizde color doppler çalışması yapılamamasına bağlamaktayız. Literatürde gerçek obstrüktif üropatilerin obstrüktif olmayanlardan doppler ultrasonografı ile ayırdedilebildiği belirtilmektedir (8). Gerçek obs trüktif üropatilerde renal parankimlerdeki akım düşük diastolik akım hızı ve yüksek re zistivite indeksi ile karakterizedir. Fetal konjenital anomalilerin erken tanı konulduğu taktirde tedavi ile prognozu değiştirilemiyecek olanlarda gebeliğin sonlandırılmasına imkan sağladığı için, prognozu değiştirilebilecek olanlarda ise doğum zamanının belirlenmesi ve uygulanacak müdahale için sağlıklı bir planlamaya destek sağladığı için etkinliği daha büyük serilerde araştırılmak ve uygulama standartları belirlenmek koşuluyla ultrasonografinin obstetride vazgeçilmez bir tetkik yöntemi olduğuna inanıyoruz.

5 72 AlalUf A., Er1Jen İ.D., Yumru E., Duru A., Necioğlu E. KAYNAKLAR 1. Campbell J, Gilbert WM, Nicolaideıı KH, et al. Ultraııound Screening for spina bifida: Cranial and cerebellar signs in a high risk population. Obstet Gynecol; 70: 247, Hill Lm, Breckle R, Gehrking CW, prenatal detection of congenital malformations by ultrasonography. Am J Obstet Gynecol; 154: 44, Campbell S, WarsofSL, Little D, Cooper DJ, Routine ultrasonound secreening for the prediction of gestasyonel age Obstet Gynecol; 65: 613, Hughey MJ, Olive DL. Routine ultrasound Screening for the detection and management of turin pregnancies. J Reprod Med;80: 427, Waldenstrom U, Nilsson S, Fall o, et al Effects ofroutine one stage ultrasound screening in pregnancy: A rande mized controlled trial, Lancet; 2: 585, Ewingman B, Le Feure M, Hesser J.A randomized trial of routine prenatal ultrasound. Obstet Gynecol; 76: 789, Copel JA, Pilu G, Green J, et al. Fetal echocardiographic Screening for congenital heart disease. The importance ofthe four chamber view.am J Obstet Gynecol; 157: 648, Platt JF, Rubin JM, Ellis JH. Distiriction between obstructive and nonobstructive pyelocaliectasis with duplex Doppler Sonography. Am J Roentgenol; 168: , 1989.