Girişim Yeri Seçimi ve Teknikleri Femoral Arter

Transkript

1 Girişim Yeri Seçimi ve Teknikleri Femoral Arter Doç. Dr. Mustafa Kürşat Tigen Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Femoral arter ponksiyonu kardiyovasküler işlemler için en sık tercih edilen girişim bölgesidir Giriş bölgesi komplikasyonları: Hastanede kalış süresini uzatmakta Maliyeti yükseltmekte Erken ve geç dönem morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır

3 Femoral girişimin avantajları Büyük bir arter olduğu için extremite iskemisi oranı daha düşüktür Seyri düz olduğu için manüplasyon daha kolaydır Büyük çaplı kateterleri kullanılabilmesine izin verir Kılıf uzun süre damarda kalabilir Tekrarlayan girişimlere olanak tanır

4 Femoral Giriş Yeri komplikasyonları (%2-15) Eksternal Kanama ve Hematom (%2-15) Psödoanevrizma (%1-5) Retroperitoneal Kanama (<%1) A-V Fistül Diseksiyon Tromboz Sinir Hasarlanması İnfeksiyon

5 Risk Faktörleri Yaş Kadın Cinsiyet Obezite / Düşük BMI Periferik Arter Hastalığı Hipertansiyon Antikoagülasyon Renal Yetersizlik Büyük kılıf çapı SFA veya PFA ponksiyonu

6 FEMORAL ARTER ANATOMİSİ C. Femoral arter iliac externanın inguinal ligamet sonrasındaki devamıdır Spina iliacus anterior superior ve symphysis pubis arası orta hatta femur başının mediyalinde seyreder İnguinal ligamentin 4-5 cm (bazı vakalarda 2 cm kadar kısa olabilir) aşağısına kadar devam edip superficial ve profundal dalları vererek sonlanır

7

8

9

10 En sık kullanılan yaklaşım

11 Ponksiyon nereden yapılmalı İdeal ponksiyon bölgesi inguinal ligamentin 2 3 cm aşağısı ve C. Femoral Arter dir

12

13 İnguinal Deri Katlantısı İnguinal deri katlantısı sık kullanılmaktadır Girişim üzerinden veya hemen altından yapılır En büyük avantajı abominal ponksiyon yapma olasılığının çok düşük oluşudur En büyük dezavantajı femoral bifurkasyonun çoğunlukla altında olmasıdır Lechner 1 anjiyografi için femoral sheat takılan olguların %75.6 sında, Grier and Hartnell 2 ise %71.9 unda inguinal deri hattın femoral bifurkasyonun distalinde olduğunu göstermişlerdir Femoral bifurkasyon distalinden yapılan girişimlerde hematom, AV fistül ve psödoanevrizma formasyonu sıklığı artmaktadır 3 1-Lechner G, Jantsch H, Waneck R, Kretschmer G. The relationship between the common femoral artery, the inguinal crease, and the inguinal ligament: a guide to accurate angiographic puncture. Cardiovasc Intervent Radiol 1988; 11: Grier D, Hartnell G. Percutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy. Br J Radiol 1990; 63: Gabriel M, Pawlaczyk K, Waliszewski K, et al. Location of femoral artery puncture site and the risk of postcatheterization pseudoaneurysm formation. Int J Cardiol 2007;120:

14 En güçlü femoral nabzın alındığı nokta En güçlü femoral nabzın alındığı nokta %92,7 oranında CFA ile uyumlu olduğu görülmüştür 1 Ancak periferik damar hastalığı olanlarda, obezlerde, hematom varlığında, tortüozitede, tansiyonu düşük veya şoktaki olgularda palpasyonu zordur 1- Grier D, Hartnell G. Percutaneous femoral artery puncture: practice and anatomy. Br J Radiol 1990; 63:

15 Kemik yapıları referans alma Lumley ve arkadaşları de SIAS ile symphysis pubis arası hattın orta noktasının C. Femoral Arter (CFA) girişimi için kullanılabileceğini Mc Kears 2 ise bu noktanın 2.5 cm aşağısının kullanılabileceğini önermişlerdir. Spector ve Lawson 3 ise femoral anjiyogramlarınıda yaptıkları 60 hastada SIAS ile symphysis pubis çizilen hayali hattın orta noktasının 3 cm aşağısında %97 doğrulukla CFA girişimi yapılabildiğini göstermişlerdir Hunt ve Harris 4 ise 30 femoral anjiyografilerisi yapılan olguda CFA in midinguinal hattın her iki 1.5 cm tarafında olduğunu ancak % 10 unda midinguinal seyir gösterdiğini tespit etmişlerdir. 1- Lumley JSP, Craven JL, Aitken JT. Essential anatomy. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; p McKears D, Owens R. Surface anatomy for radiographers. Bristol: Wright; pp Spector KS, Lawson WE. Optimizing safe femoral access during cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 53: Hunt JA, Harris JP. Is the mid-inguinal point an accurate landmark for the common femoral artery in vascular patients? Aust N Z J Surg 1996; 66:43 45.

16 Fluroskopik Metod Fluroskopi ile izlenilen femur başını femoral girişim için referans alma ilk kez 1974 te Grossman 1 tarafından önerilmiştir Garrett 2 ve arkadaşları koroner anjiyografi yapılan 158 hastada femur başının orta hattının %99 olguda femoral bifurkasyonun üzerinde olduğunu göstermişlerdir Schnyder 3 ve arkadaşları koroner anjiyografi yapılan 200 olgunun femoral anjiografisinde femur başı üst ve orta hatları arasında yapılan girişimlerin CFA ile uyumlu olduğunu göstermişlerdir 1- Grossman M. How to miss the profunda femoris. Radiology 1974; 111: Garrett PD, Eckart RE, Bauch TD, Thompson CM, Stajduhar KC. Fluoroscopic localization of the femoral head as a landmark for common femoral artery cannulation. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 65: Schnyder G, Sawhney N, Whisenant B, Tsimikas S, Turi ZG. Common femoral artery anatomy is influenced by demographics and co morbidity: implications for cardiac and peripheral invasive studies. Catheter Cardiovasc Interv 2001; 53:

17 İdeal ponksiyonu nereden yapalım? A: Femur başı alt sınırı B: Femur başı merkezi C: SIAS ile symphisis pubis arası hat D: Femoral bifurkasyon

18

19

20 Ponksiyon iğnesi femur başı alt kenarına yerleştirilmeli. En iyi nabız palpe edilmeli. 45 derece açı ile femur başı orta hattının 0,5-1,5 cm altından ve medialinden CFA ya girilmeli

21 Ekipman Ponksiyon iğnesi (18-21 numara) Düz veya J uçlu kılavuz tel (Hidrofilik tel kullanımı önerilmemekte) Vasküler kılıf (Sheath) Görüntüleme ekipmanı USG Anjiyografi

22 USG Zayıf nabız durumunda ponksiyon kolaylığı Anatomik varyantların görüntülenmesi Tek geçişte ulaşıma izin verir A-V fistül riskini azaltır Arterin ortasını hedeflemeyi kolaylaştırır Kalsifikasyon kaçınmayı sağlar

23 Anestezi % 1-2 Lidokain (Max doz 200 mg) IV sedasyon Genel anestezi

24 Teknik Sven Ivar Seldinger

25

26

27

28

29 Antegrad Femoral Arter Ponksiyonu Periferik arter girişimlerinde Aortik bifürkasyonu geçmenin zor olduğu Bilateral ICA Stent Aorto-bifemoral by-pass Pelvik arterlerin belirgin kıvrımlı ve kalsifik olması

30 Potansiyel Avantajları Diz altı kompleks girişime imkan vermesi Tel e daha kolay yön verebilme Malzemenin kolay ilerletilebilmesi Tıkalı segmentin geçişinde kolaylık Selektif enjeksiyon nedeniyle kontrast madde ihtiyacında azalma

31 Bilateral ICA Stent

32 Belirgin kıvrımlı ve kalsifik pelvik arterler

33 Cerrahi aortik protezler

34 Doğru ponksiyon tekniği

35

36

37 Güvenli Alan

38 Güvenli Alanın Aşağısından Ponksiyon Psödoanevrizma A-V Fistül Tromboz / Emboli Büyük kılıf nedenli vasküler oklüzyon

39 Güvenli Alanın Üzerinden Ponksiyon Retroperitoneal Hematom

40 Ponksiyon Sorunları

41

42

43

44

45

46 Ponksiyon Bölgesi Komplikasyonları >2 cm hematom >5 cm ekimoz transfüzyon gerektiren veya klink instabiliteye veya hemoglobinde >3 gr/dl düşmeye neden olan kanama

47

48

49

50 İyi Ponksiyon Ponksiyon tekniği, giriş yeri komplikasyonlarının ana belirleyicisidir. Ponksiyonda sadece kasık çizgisini belirleyici olarak kullanmak yeterli değildir. Femur başı seviyesinin altından yapılan ponksiyon komplikasyon gelişimi için bağımsız risk faktörüdür. Femoral ponksiyon için floro kılavuzluğu giriş yeri komplikasyonlarını belirgin olarak azaltmaktadır.

51 Femoral girişimi kimlerde tercih etmeyelim? Kladikasyo Femoral üfürümler Nabız alınamadığında Femoral greft varlığında Femoral bölgede radyoterapi ve cerrahi Aşırı inguinal skar varlığında Önceden bilinen tortüyöz iliak ve abdominal aort Abdominal aort anevrizması Ciddi obezite Sırt üstü yatma problemi olan hastalarda Ortopedik nedenlerle femoral girişimin ve hemostaz sağlanmasının zor olduğu durumlarda

52

53 Femoral Giriş Yeri komplikasyonları Eksternal Kanama ve Hematom Psödoanevrizma Retroperitoneal Kanama A-V Fistül Diseksiyon Tromboz Sinir Hasarlanması İnfeksiyon

54 Girişim Yeri Komplikasyonları

55 Kanama-Hematom Risk Faktörleri: Kadın Kılıf bırakılma süresi Obezite Kılıf boyutu Düşük vücut ağırlığı Hipertansiyon Trombositopeni Kreatinin yüksekliği Periferik arter hastalığı Anti-koagülan ve Anti-trombotik tedavi Tekrarlayan işlem IABP Birlikte venöz kılıf koyulması Kılıf çekilmesi sırasındaki bakım Kapama cihazları kullanımı

56

57 Kanama-Hematom Nasıl Önlenebilir: İşlem sonrası heparine devam etmemek GP IIb-IIIa blok ile heparin dozunu azaltmak Daha güvenli ajanlar? LMWH / Bivalirudin Minimal kılıf boyutu Kılıf bırakma süresini kısaltmak Kılıf çekme sırasında ACT < 170 sn olması Kapama cihazlarını uygun şekilde kullanımı

58 Hemostaz Manuel Kompresyon Mekanik kompresyon cihazları Kapama cihazları

59 Retroperitoneal Kanama Başarılı prosedürden 1-2 saat sonra Anksiyete, tansiyon düşüklüğü, baygınlık hali Abdominal gerginlik hissi, sırt ağrısı Bradikardi Hipoperfüzyon ve şok semptomları

60 İşlemden ilk klinik manifestasyona kadar geçen süre Farroque JACC 2005

61 Tanı: USG CT Anjiyografi

62 Tedavi Hızlı tanı Heparinin antegonize edilmesi Protamine ( 100 ünite UFH için 1 mg) Hedef ACT < 150 sn Stent trombozuna neden olmaz Kan Transfüzyonu Endovasküler tedavi (Balon, covered stent) Cerrahi (Hematom drenajı ve damar onarılması)

63 Psödoanevrizma Başarılı prosedür sonrası 1-2 gün Ağrı, şişlik Bazen asemptomatik

64 Psödoanevrizma Diagnostik işlemlerin %0,2 sinde, girişimsel işlemlerin ise yaklaşık % 8 inde görülmektedirler 1 Girişimsel işlemler, aynı anda venöz ponksiyon, femoral bifurkasyonun altından girişimler, yetersiz kompresyon, obezite riski arttırır. Girişim bölgesinde ağrı, şişlik, pulsatile kitle, üfürüm varlığında şüphelenilmelidir Tedavide; 1- Konseratif yaklaşım: 2-3 cm den küçük anevrizmalar spontan tromboze olabilir 2- US eşliğinde kompresyon: Anevrizma boynu ve yalancı lümene uygulanır. Başarı şansı %74-86 arasıdır 2 3- US eşliğinde trombin uygulanması: U trombin trombüs oluşuncaya kadar uygulanır. Yaklaşık %96 başarı şansı vardır 3 4- US eşliğinde kollojen uygulanması:%98 başarı oranı bildirilmiştir 4 5- Cerrahi: Hızlı büyüyen anevrizmalarda, rüptür, infeksiyon, nöropati varlığında endikedir 1-R. Morgan and A.M. Belli, Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms, J Vasc Interv Radiol 14 (2003), pp B.D. Coley, A.C. Roberts and B.D. Fellmeth et al., Postangiographic femoral artery pseudoaneurysms: further experience with US-guided compression repair, Radiology 194 (1995), pp Gale, R.P. Scissons and L. Jones et al., Femoral pseudoaneurysm thrombinjection, Am J Surg 181 (2001), pp Hamraoui K, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 39:

65 Tanı USG Tedavi Uzun süreli kompresyon USG kılavuzluğunda Kompresyon Trombin injeksiyonu Cerrahi tamir

66

67 AV Fistül % 0,1-1,5 sıklıkta görülür 1 Çok sayıda ve femoral arterin alt seviyelerinden yapılan uygunsuz ponksiyonlar en önemli nedenidir Girişim bölgesinde duyulan continuous üfürüm ile şüphelenilmelidir İşlemden günler sonra ortaya çıkabilir Ağrı, ödem, kladikasyo, yüksek debili kalp yetmezliği yapabilir 1- Wilson et al. Annals Vasc Surg 2002;

68 Tanı Oskültasyon USG Anjiyografi Tedavi Uzun süreli kompresyon Balon tamponad Covered Stent Cerrahi tamir

69 İskemi, Tromboz, Emboli Sıklık < %1 Risk Faktörleri Büyük kateter / Küçük damar Diseksiyon Periferik arter hastalığı Kılıf içinde trombüs

70 İskemi, Tromboz, Emboli Ağrı Parestezi Paralizi Solukluk Soğukluk Nabızsızlık

71

72

73 Girişim yeri komplikasyonlarını azaltmak Uygun, floro kılavuzluğunda ponksiyon Ponksiyonun güvenli alanda yapıldığının femoral anjiyografi ile değerlendirilmesi sonrasıda antikoagülasyon ve prosedüre devam edilmesi Uygun heparin dozu Post-prosedürel heparin kullanılmaması Küçük kılıf boyutu Hastanın işlem sonrasında dikkatle gözlenmesi Hızlı tanı ve tedavi