İntestinal Obstrüksiyon İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON. İntestinal Obstrüksi. İnce Bağırsak Obstrüksiyonu. İnce Bağırsak Obstrüksiyonu

Transkript

1 İntestinal Obstrüksiyon İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYON DR. MEHMET ÇAĞRI GÖKTEKİN F.Ü.H ACİL TIP. AD Mekanik obstrüksiyon yada adinamik ileusa sekonder, bağırsak içeriği ve gıdaların intestinal yolda ilerleyememesine bağlı oluşan durum intestinal obstrüksiyondur. Adinamik ileus daha sık oluşur fakat genellikle kendi kendini sınırlar ve cerrahi tedavi gerektirmez. Mekanik obstrüksiyona intrinsik ve extrinsik faktörler neden olur ve genellikle tam bir cerrahi müdahale gerektirir. İntestinal Obstrüksi İnce bağırsak ve kolon çeşitli nedenlerle obstrükte olabilir. Extrinsik, intrinsik ve intralüminal proçesler mekanik obstrüksiyonu presipite ederler. İnce bağırsak obstrüksiyonunu kolon obst. ayırt etmek önemlidir çünkü insidans, klinik ve tedavi obst. anatomik yerine bağlıdır. En sık nedeni abdominal cerrahi sonrası ADEZYONLARDIR. Vakaların çoğu cerrahiden aylar veya yıllar sonra görülmesine rağmen, birkaç hafta içinde de görülebilir. İkinci en sık nedeni kasık fıtığının inkarserasyonu İnfantlar kadar erişkinlerde de görülebilir ve şikayet olarak ingiunal bölgede manüplasyonla azaltılamayan şişlik ve düğümlenme vardır Herniye sekonder intes. obst. diğer nadir sebepleri ; -Umblical -Femoral -Obturatuar hernidir. Umblikal herniler her yaş grubunda görülür, obturatuar ve femoral herniler daha az görülürler. Yaşlı bayanlarda daha sık görülürler, femoral ve medial uylukta ağrı ile birlikte olabilirler. Sonuç olarak mezenterdeki bir defekt intestinal obst. neden olabilir. 1

2 İntramural ve intraluminal proçesler sonucunda oluşan ince bağırsak obst, nadir görülen diğer nedenler arasındadır. Primer ince barsak lezyonları polipler, lenfoma veya adenokarsinomu içerir. İntraluminal obst. az görülen diğer bir nedeni safra taşı ileusudur. Safra kesesindeki taşın safra kesesinden bağırsak boyunca ilerlemesi ve ileoçekal bölgeye gelip obst. etmesiyle oluşur. Bağırsak obst. bulgularının yanısıra abdominal grafide bilier ağaçta hava görülebilir. Lenfomalar intusepsiyona neden olarak ince bağırsak obst. neden olabilirler. Bezoarların sebep olduğu intraluminal obstrüksiyona piloroplasti ve pilorik rezeksiyon geçiren hastalar daha duyarlıdır. İnflamatuar bağırsak hastalığı çeşitli bölgelerde ince bağırsağı etkileyebilir. Apse ve radyasyon enteritleride ince bağırsak obst. neden olabilir. Kolon Obstrüksiyonu Herni ya da cerrahi adezyonlar kolon obstrüksiyonu yapmazlar. En sık nedeni NEOPLAZMLARDIR. Kolonik obst. semptomlarına sahip herhangi biri neoplazm açısından değerlendirmelidir. Divertikülitler önemli sekonder obst. ve mezenter ödem oluşturabilir. Striktür kronik inflamasyon ve skarla birlikte görülebilir. Fekalit yaşlı hastalarda önemli bir problemdir ve kolonik obst. semptomlarının başlangıcı olabilir. Kolon Obstrüksiyonu Kanser ve divertikülitten sonra sonra en sık nedeni sigmoid volvulusdur. Yaşlı, yatalak ve psikiyatrik hastalar antikolinerjik ajan akdıklarlar ve bu mekanik problemin en sık nedenidir. Çekal obst.da bir nedenidir ve gebelerde insidansı daha yüksektir. Sigmoid Volvulus Sigmoid Volvulus 2

3 Patofizyoloji Obstrüksiyonun gelişmesi ile intestinal içeriğin absorbsiyonu bozulur, kusma ve oral alım azalır. Absorbsiyondaki ve oral alımdaki azalma ve kusma volüm depresyonuna yol açar, buda renal yetmezlik veya şoka neden olabilir. Barsak distansiyonu sıklıkla mekanik obstrüksiyona eşlik eder. Distansiyon barsak lumeninde sıvı birikimine neden olur. Patofizyoloji Bağırsak lümeninde sıvı toplanması ile intraluminal basınç artar, peristaltik kontraksiyonların artışı ve şişkinlik ile distansiyon ortaya çıkar. İntarluminal basınç aşırı artınca kapiller venöz basınç, absorbsiyon ve lenfatik drenaj azalır. Barsakta iskemi, nekroz oluşabilir, bakterilerin kan dolaşımına geçmesiyle septisemi oluşabilir. Patofizyoloji Bağırsak obst. ilerlerse hızlıca şok gelişebilir ve % 70 mortal seyredebilir. Kapalı loop obst. ile iskemi, nekroz, septisemi, şok ve mortalite çok daha hızlı gelişebilir. (inkarsere herni, ileoçekal valve kapalı olduğu tam bir kolon obst.). Klinik Tüm hastalarda ağrı vardır, kramp tarzında ve aralıklıdır. Mekanik ince bağırsak obst. ağrı sıklıkla; -Epizodik, -Birkaç dakika devam eden, -Periumblikal ve -Daha sık olarak diffüzdür Klinik Adinamik ileusta ağrı; -Sürekli -Daha az şiddetlidir. Obst. proksimalde ise genellikle kusma görülür; -Proksimalde safralı -Distal ileal obst.da bulanık fekalitli kusma görülür. Klinik Kolon obst.da ağrı genellikle hipogastriktir ve fekalit kusma ile birlikte olabilir. Diğer özellikler bağırsak hareketlerinde ve gaz çıkışındaki yetersizlik olarak görülebilir Konstipasyon parsiyel yada komplet obst.na sekonder olabileceği için dikkate alınmalıdır. 3

4 Fizik Muayene Fiziksel muayene patolojik süreçin yerine, süresine, etyolojisine göre değişir. Erken semptomlar sıklıkla abdominal distansiyonla ilişkilidir Abdominal hassasiyet minimal ve diffüz veya ağır ve lokalize olabilir, ağır hassasiyete sahip hastalarda peritonit gelişebilir. Abdomen perküsyonda timpaniktir. Fizik muayene Mekanik obst.da barsak sesleri hiperaktif olma eğilimindedir. Eğer obst. birkaç saat sürerse peristaltik hareketler ve barsak sesleri azalalabilir. Adinamik ileusda abdominal distansiyon ile birlikte barsak sesleri azalmıştır ya da hiç olmayabilir. Gangrenöz ve bağırsak perforasyonunu dışlamak için lokalizasyon ve rebound dikkatli araştırılmalı, çünkü bunlar acil cerrahi gerektiren durumlardır Fizik muayene Yaşlı hastalar intestinal obstrüksiyonlu genç hastalarla benzer semptom ve bulgulara sahiptir. Bu yaş grubunda adezyonlar ve fıtıklar ince barsak obstrüksiyonunun yaygın nedenidir. Karsinom olamayan hastalarda kalın barsak obstrüksiyon sebepleri benzerdir (sıklıkla karsinom). Yaşlı hastalarda öykü zor alınır Fizik Muayene Abdominal ağrı veye distansiyon, organomegali yada kitle için bir bulgu olabilir. Rektal muayene ile fekalit, rektal karsinomda, gizli kan yada striktür teşhis edilebilir. Gayta ve gazın olmaması barsak obst. tanısına yardımcıdır, fakat olması proksimal bir obst. varlığını dışlayamaz çünkü önceden var olan rektal içerik boşaltılmamış olabilir. Fizik Muayene Pelvik muayene, obst.na neden olan herhangi bir jinekolojik patolojiyi teşhis için uygulanmalıdır. Vajinal bir araç kolona bası ile obst. oluşturabilir. Obst.dan şüphelenilen tüm hastalara; -Ayakta ve yatarak batın grafisi, -A.C grafisi yada -Hasta ayakta duramıyorsa lateral dekübit grafisi çekilmelidir. Batın grafisinde tanı doğrulanabilir, serbest hava veya kitle görülebilir 4

5 A. Flat-plate abdominal film illustrates distended loops of small bowel. B. Upright film demonstrates multiple air-fluid levelsand "stepladder" appearance. Laboratuar genellikle CBC, elektrolit değerlerini içermelidir. Semptomların süresine, yerine bağlı olarak beyaz kürede, Hb, Hct ve elektrolit değerlerinde büyük değişimler bulunabilir. > beyaz küre olan olgularda bağırsak gangreni, intraabd. apse veya peritonitten şüphelenilmelidir. > beyaz küre mezenterik vasküler oklüzyonu düşündürür. Serum amilaz ve lipazda ılımlı bir yükselme olabilir. Serum elektrolitlerinin düzeyleri genellikle normaldir yada azalmıştır, buda kusma ile olup olmamasına obst. kısa yada uzun olup olmamasına bağlı olarak değişir. Htc, BUN ve kreatinin artışı volüm depresyonu ve dehidratasyonla uyumludur. Obst. şiddetinin yada sekonder komplikasyonların diğer belirtileri ürine spesifik gravitide artış, ketonüri, laktatta artış ve metabolik asidozdur. Obst. etyolojisi yada yerini belirlemek için; -Sigmoidoskopi veya -Baryumlu enema kullanılabilir. Üst GİS çalışmaları nadiren endikedir Baryumlu enema kolon obst yerini ve nedenini belirleyebilir. Sigmoidoskopi intraluminal, mukozal lezyonları veya gangrenöz mukozayı teşhis edebilir. Eğer tanıya ulaşılamazsa tercihen aynı kişi tarafından tekrar muayene gerekli olabilir. Komplet ve parsiyel obst ayırmak için kontrastlı CT de savunulan bir metoddur. 5

6 Barium enema examination demonstrating incomplete filling of the sigmoid secondary to volvulus. Note the "parrot beak" appearance of the point of the volvulus. Tedavi Mekanik obst. sıklıkla cerrahi gerektirir. Cerrahiden önce; -NG (aşırı bağırsak içeriği ve havayı ortadan kaldırmak için uygulanabilir) - İ.V. sıvı replasmanı (kusma, oral alım azlığı ve absorbsiyondaki azalmadan dolayı yapılmalıdır) -Monitörizasyon (kan basıncı, kalp hızı,idrar çıkışı) -Geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Enfeksiyon ve septisemi riski açısından.(piperasilintazobaktam 3,375 g i.v. 6 saatte yada ampisilinsulbactam 3 g i.v. 6 saatte). Tedavi Kapalı loop obst, bağırsak nekrozu ve çekal volvulustan şüphelenince cerrahi geciktirilmeden yapılmalıdır. Sigmoid volvulus sigmoidoskopi ile dekomprese edilmelidir. Tedavi Adinamik ileus primer problemse yada tanı şüpheliyse; -Konservatif tedavi, -i.v. sıvı, -NG ve -Gözlem genellikle etkili olur. Abdominal kontrastlı CT genellikle parsiyel ince bağırsak obst.nun ileusdan ayırmak yada strangülasyonu basit obst.dan ayırmak için kullanılır. 6