LATERAL BOYUN DİSEKSİYONU: Klasifikasyon, Endikasyon ve Teknik

Transkript

1 LATERAL BOYUN DİSEKSİYONU: Klasifikasyon, Endikasyon ve Teknik Prof.Dr.Yusuf Bükey İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel cerrahi Anabilim Dalı NİSAN 2011 ANTALYA

2 Giriş Baş-boyun bölgesinde b görülen g kanserlerin tedavisinde primer ile beraber olası veya kanıtlanm tlanmış boyun metastazının n da tedavi edilmesi hastalığı ığın n tam kontrolü açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle bu bölgedeki b lenfatik ağa yapısı,, boyun anatomisi ve kanserlerin metastatik davranış ışlarının çok iyi bilinmesi gerekmektedir.

3 Tiroid kanserli hastalarda (özellikle( papiller ve medüller) servikal metastaz insidansı bir hayli yüksektir Tiroid kanserlerin metastaz yapma olasılığı ığı genellikle hasta ile tümörün t özelliklerine bağlıdır

4 Tarihçe 1880 Kocher nodal metastazın çıkarılmasını önermiş 1906 George Crile radikal boyun diseksiyonunu tanımlam mlamış 1933 and 1941 Blair and Martin radikal boyun diseksiyonu popülarize etmiş 1953 Pietrantoni spinal aksesuar siniri korumayı önermiş Bocca and Pignataro fonksiyonel boyun diseksiyonunu tanımlam mlamış

5 Tarihçe 1975 Bocca fonksiyonel boyun diseksiyonunun radikal boyun diseksiyonuna göre g onkolojik güvenilirliğini ini ispatlamış 1989, 1991, and 1994 Medina, Robbins, ve Byers boyun diseksiyonlarının klasifikasyonlarını tanımlam mlamışlar 1991 Baş Boyun Cerrahisi ve Onkoloji Komitesi boyun diseksiyonu terminolojisini standardize etmiş

6 BÖLGESEL LENF GANGLİONLARININ ANATOMİSİ Lenfatik sistem: Boyun yan grupları olarak 5 grup ve buna ilaveten santral, 6. ve 7. gruplar olarak isimlendirilir.

7 Seviye I Submental grup.bu grup digastrik adalenin karın kısmı ile hiyoit kemiğin baş kısmı arasındaki lenf nodüllerini kapsar. Submandibular grup da bu seviye içinde kabul edilir ve digastrik adale ile mandibular kemiğin alt bölümü arasındaki üçgen içinde bulunan ve submandibular tükrük bezine komşu ganglionları kapsar. Seviye II Üst jugular grup.internal jugular ve spinal aksesuar sinirin üst kısmı ile kafa tabanı,karotit arter bifurkasyonu ve hiyoid kemik arasında kalan bölümdeki lenf nodlarını kapsar.lateralde st.cl.mastoit adalenin ön kısmına kadar uzanırlar Seviye III Midjugular grup.bu bölge seviye ll ile omohiyoit adalesi ve krikoit kartilaj arasındaki bölümdür.

8 Seviye lv Alt jugular grup.klavikula ile seviye lll ün alt bölümündeki bölgedir. Seviye V Posterior Üçgen.st.cl mastoit adelesi arka kenarı trapezius adelenin ön kenarı ile aksessor sinirin sınırlandırdığı alandır. Seviye VI Santral grup.prelarengeal,pretrakeal (Delphian),paratrakeal ve trakeaözafageal bölgeyi kapsar. Seviye VII Superior mediastinal grup.ön ve üst mediastinal bölge ile trakeaözofageal bölgeden inominat arterin üstüne kadar uzanan bölgedir.

9

10 N SINIFLANDIRMASI Nx N0 N1 N2a N2b N2c N3 Bölgesel lenf nodları tespit edilemez Bölgesel lenf metastazı yok Tekli ipsilateral lenf nodu metastazı, en fazla <3 cm Tekli ipsilateral lenf nodu metastazı, en fazla >3 cm ve <6 cm Çoklu ipsilateral lenf nodu metastazı, >6 cm olmayanlar Bilateral veya contralateral lenf nodu metastazı, >6 cm olmayanlar Lenf nodu metastazları, en fazla >6 cm

11 TİROİD BEZİNİN LENFATİK DRENAJI-1 1. grup: Trioid glandının alt ve medial kısmından başlar ve inf. tiroid venlerini takib eder.bunlar pretrakeal level Vl ve alt jugular level lv lenf gang. olarak adlandırılır. Sekonder olarak ant.sup.med. level Vll lenf gang. 2. grup: Tiroid bezinin lateral bölümü ven. tiroidea media yı takib ederek üst.orta ve alt jugular lenf gang. a drene olur 3. grup: Tiroid bezinin üst ve isthmusun drenajı prelarengeal(delphian) lenf ganglionlarına drene olur

12 Jugular Prelaringeal, Paratrakeal, Peritrakeal Üst mediastinal

13 TİROİD BEZİNİN LENFATİK DRENAJI-2

14

15 BOYUN DİSEKSİYONLARININ SINIFLANDIRILMASI 1. Klasik radikal boyun diseksiyonları 2. Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonları Ganglionlara ilaveten adele sinir ve cilt çıkarılır 3. Modifiye radikal boyun diseksiyonları TİP 1 : Bu işlemde spinal aksesor sinirler korunur. TİP 2: Bu işlemde spinal aksesor sinirler, adale ve internal jugular ven korunur. TİP 3: Bu işlemde selektif olarak nod grupları çıkarılır.

16 Lateral Boyun Diseksiyonu Tiroid bezinin lenf drenajı sıralıymış gibi görünmesine rağmen tiroid kanserlerinin rejyonel metastaz yayılımı daha az belirgindir

17 Lateral Boyun Diseksiyonu Shah ve arkadaşlar larının n yaptığı bir çalışmada iyi differansiye tiroid kanserlerinde mikrometastaz oranı %35-90 arasında bildirilmesine rağmen bu hastalardaki boyun diseksiyonu sürviyi s fazla etkilememektedir

18 Lateral Boyun Diseksiyonu Mazzaferri ve Jhiang yıl y l arasında yaptıklar kları 1355 vakalık k takiplerinde, servikal metastazlı hastalarda mortalitenin %10, metastaz olmayanlarda %6 olduğunu unu tespit etmişlerdir

19 Lateral Boyun Diseksiyonu Papiller tiroid kanserle ilgili bir çalışmada hastalar bilateral modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRND) eklenen total tiroidektomi ile tedavi edilmişlerdir lerdir Bu çalışmada tiroidde kanser bölgesi b ile lenf nodu metastazları bölgesi arasında bir korelasyon gösterilememig sterilememiştirtir

20 Lateral Boyun Diseksiyonu Papiller kanserler genelde %30-80 metastaz yapabilmelerine rağmen başlang langıçta klinik olarak saptanma oranı %20 ler civarındad ndadır Çocuk yaş grubunda ise bu oran %80 lere ulaşı şır

21 Lateral Boyun Diseksiyonu Medüller kanserlerde ilk ameliyatta boyun metastazı %55 olguda mevcuttur Claudio Scollo ve arkadaşlar ları herediter medüller kanserli olgularda bu oranı doğrulam rulamışlardır

22 Lateral Boyun Diseksiyonu Foliküler ler kanserler kan yoluyla yayılım göstermekte olduğu u bilinmektedir Bununla birlikte %12-30 oranında nda boyun lenf nodlarına na metastaz yaparlar Hürthle karsinomlarda boyun metastazı foliküler ler kanserler gibidir

23 Lateral Boyun Diseksiyonu Özellikle 3 cm üstü tümörlerde yüksek y oranda metastaz saptandığı Schuman ve arkadaşlar larının n yaptığı bir çalışmada belirtilmiştir tir

24 Lateral Boyun Diseksiyonu Tümörün n lokal invazyonu, vasküler ve lenfatik yayılım özellikle erkek hastalarda metastaz yapma olasılığı ığını arttırmaktad rmaktadır Kapsül l ve damar invazyonu patologlar tarafından belirtilmeli buna göre g hastanın prognostik faktörleri incelenmelidir

25 Lateral Boyun Diseksiyonu Rejyonel metastazlar genellikle tiroid bezindeki tümör t r lokalizasyonundan bağı ğımsız z olarak paratrakeal lenf nodlarını tutarlar Paratrakeal lenf nodu tutulumu, kesin lateral servikal lenf nodu tutulumu olduğunu unu göstermezg

26 Lateral Boyun Diseksiyonu Bu nedenledir ki II.seviyeden V seviyeye olan skip lezyonlar daha yaygın n görülür!! g r!!

27 Lateral Boyun Diseksiyonu Papiller tiroid kanserlerinde juguler zincirdeki lenf nodlarına na metastaz daha sık s görülür: r: II. Seviye (%30), III.seviye (%45), IV. Seviye ( %52) ve V.seviye (%33)

28 Lateral Boyun Diseksiyonu Yapılan birkaç çalışmada, hastaların n %9-18 inde normal paratrakeal lenf nodu olmasına rağmen lateral boyun metastazları olduğu u görülmg lmüştür Bundan dolayı paratrakeal bölgede b (VI.seviye) metastaz olması demek boynun diğer bölgelerinde b metastaz olacağı anlamına na gelmez!!

29 Lateral Boyun Diseksiyonu Tek taraflı papiller tiroid kanserli hastaların n %24 ünde bilateral veya unilateral boyun metastazı saptanabilir Karşı taraflı paratrakeal lenf nodu tutulumu olan hastalarda karşı taraflı juguler lenf nodu tutulumu olma riski de artış gösterir (%38) Bilateral lenf nodu tutulumu olma riski, tiroid bezinde geniş tutulum gösteren, g isthmusa yayılan ve nüks n eden vakalarda daha yüksektiry

30 Lateral Boyun Diseksiyonu Bazı cerrahlar ise boyun girişimine imine karar vermek amacı ile alınan parçaya aya frozen incelemesi yapılmas lmasını tercih ederler. Bu lenf nodları lenfatik drenajın n ilk durağı ğını oluşturmakla birlikte bu lenf nodlarında nda metastatik tutulum olması boyundaki lateral bölgede b ( seviye II-V) metastatik lenf nodu olduğunu unu göstermezg

31 Lateral Boyun Diseksiyonu Yapılan birkaç çalışmada ise tiroid kanserli hastaların n yaklaşı şık k %18 inde paratrakeal lenf nodu tutulumu olmaksızın n lateral boyun bölgesinde b metastatik tutulum olabileceği i gösterilmig sterilmiştir. tir. Bu bulgular lateral boyun tedavisinde paratrakeal lenf nodu örneklemesinin geçerlili erliliği i konusunda akılda belirgin soru işaretleri bırakmaktadb rakmaktadır. r.

32 Lateral Boyun Diseksiyonu Mazafferi grubunun çalışmalarında her nekadar metastazlı hastaların n sürviyi s etkilemediği i belirtilsede risk gurubu yüksek y hastalarda yapılan MRND nin en azından nüksü azalttığı belirtilmektedir.

33 Lateral Boyun Diseksiyonu Tiroid kanserli bir hasta boyunda soliter kitle ile geliyorsa,yapılacak lacak incelemeler metastatik tiroid kanserini göstermek g amaçlı ince iğne i aspirasyon biopsisi (FNAB) ile başlar Devamındaki incelemeler ise primer lezyonun yerini belirlemek amaçlı tiroid ultrasonu yapılmas lması ve takiben de olası ek bir unilateral veya bilateral hastalık k olup olmadığı ığını belirlemek amaçlı görüntüleme yapılmas lmasını içerir.

34 Lateral Boyun Diseksiyonu Rubello ve ark. USG ile MİBİM kombinasyonunun metastaz taramalarında daha duyarlı olduğunu unu belirtmişlerdir lerdir Takashi ve ark.preoperatif yapılan ultrason eşliğinde inde ince iğne i aspirasyon biyopsisi sitoloji sonucu ile ince iğne i aspirasyon biyopsisi tiroglobulin değerine erine göre g metastazik lenf nodu tespitinde İİAB AB-Tg sensitivitesini %81.4 ve İİAB AB- S sensitivitesini %78 bulmuşlard lardır

35 Lateral Boyun Diseksiyonu Japonyada, bazı cerrahlar 1 cm den büyük b papiller tiroid kanserli hastalarda elektif modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulamayı öngörmüşlerdir Bu çalışmanın n temeli olarak papiller tiroid kanserli olup total tiroidektomiye ek olarak radikal boyun diseksiyonu (seviye II den VII ye) uygulanan hastalardaki sağkal kalımın n selektif lenf nodu PLUCKİNG veya BERRY PİCKP CKİNG den daha az olduğunu unu gösteren g retrospektif çalışmalar gösterilmig sterilmiştirtir

36 Lateral Boyun Diseksiyonu Sonuçta servikal lenf nodu metastazları için in belirlenmiş bir yaklaşı şım şekli yoktur Papiller tiroid kanserlerinin en az üçte birinde multiple servikal lenf nodu tutulumu veya skip lezyonlar mevcuttur Bundan dolayı tüm m metastatik lenf nodlarını çıkarmak ve nüks n oranını azaltmak için i in yapılacak olan herhangi bir elektif yöntem y II. seviyeden VII. seviyeye kadar uygulanacak radikal bir diseksiyonu gerektirecektir!!

37 Posterolateral boyun diseksiyonu: Bu işlemde 2.,3.,4. ve 5. seviye lenf ganglionlarının çıkarılması söz konusudur. Daha çok melanom ve kafa derisi epidermoid kanserleri için uygulanır.

38 ENDİKASYONLAR 1- Palpe edilen ganglionu olan tiroid kanserleri 2- Çocuk yaş grubu tiroid kanserleri 3- Medüller tiroid kanseri 4- Tiroid dışı baş boyun maligniteleri

39 İNSİZYON SEÇİMİ

40 Palpabl ganglionu tespit edilmeyen tiroid kanserli hastalarda belirlenecek yol 1-Preoperatif görüntüleme Tc 99 Mibi PET CT US 2-Peroperatif sentinel nod biopsisi Mavi boya Tc 99 İkisi birlikte 3-Profilaktik santral boyun diseksiyonu

41 Lenf ganglion metastazında risk faktörler 1-Tümör histolojisi Papiller Ca ve subgrupları Medüller Ca Çocuk tiroid Ca 2-Tümör boyutu > 3 cm < 3 cm 3-Lokal invazyon Ekstratiroideal veya vasküler invazyon 4-Biyolojik markerler p 53 EGF-R (Epidermoid Growth Factor receptor)

42 PROGNOSTİK FAKTÖRLER Memorial Hospital Mayo Clinic, 1987 Mayo Clinic, 1993 Lahey Clinic Karolinska Institute GAMES AGES MACIS AMES DAMES Grade Age Distant Metastasis Age DNA Age Grade Age Metastases Age Metastases Extension Completeness of resection Extension Metastases Extension Size Invasion Size Extension Size Size Size

43 American Joint Commitee on cancer staging for PTC, FC, MTC -1 Papiller veya Foliküler ler Yaş <45 Yaş >45 Stage I Stage II Stage III Stage IV T, No, Mo T, N1, Mo T, No, Mo T2-T3, T3, No, Mo T4, No, Mo, T1, N1, Mo T, N, M, M1

44 American Joint Commitee on cancer staging for PTC, FC, MTC -2 Medüller Stage I Stage II Stage III Stage IV T, No, Mo T2-T4, T4, No, Mo T, N1, Mo T, N, M1 İndiferansiye Stage IV Tüm m Vakalar

45 TNM SınıflandS flandırması Primer Tümör (T) To Tümör yok T1 Tümör < 1cm T2 Tümör 1-4cm T3 Tümör > 4cm T4 - T tiroid kapsülünü geçmiş Bölgesel Ganglionlar (N) No Modül yok N1 Bölgesel Ganglion Metestazı N1a tek taraflı N1b iki taraflı ve ön mediasten Uzak Metastaz (M) Mo Metastaz yok M1 Uzak Metastaz Var

46 SONUÇ Tiroid kanserli hastalarda N0 boyunda elektif boyun diseksiyonu endikasyonları ile N+ boyunda yapılacak terapötik tik boyun diseksiyonunun genişli liği i hakkında henüz tam bir fikir birliği i yoktur. Tiroid kanserinin tipine göre g değişen en metastaz özelliklerinin iyi bilinmesi boyunun nasıl l tedavi edilmesi gerektiği i konusunda yol gösterici g olabilir. Bu grup hastaların n sayılar larının n az olması ve uzun süre s takiplerinin gerekliliği, i, tiroid kanserlerinde boyun tedavisi için in prospektif randomize çalışmaların n yapılmas lmasını güçleştirmektedir.

47

48

49

50

51

52

53

54

55 KOMPLİKASYONLAR 1-Sinir yaralanmaları SAN(spinal aksesör sinir) Frenik sinir Hipoglosal sinir Vagus,rekürrens ve sup. laringeal Brakial pleksüs Servikal sempatik zincir Ramus mandibular sinir 2-Damar yaralanmaları Karotis Juguler ven Duktus torasikus,sağ lenfatik dukt. 3-Hipoparatiroidi 4-İnsizyona ait komplikasyonlar Flep nekrozu Hematom Kötü skatris