Spinal Enfeksiyonlar. Prof Dr. E. Turgut Tali.

Transkript

1 Spinal Enfeksiyonlar Prof Dr. E. Turgut Tali

2 Spinal Enfeksiyonlar Ekstradural Vertebra; spondilitis, Facet eklem; artritis Disk; diskitis Epidural alan; flegmon/abse Paravertebral yumuşak dokular; flegmon/abse İntradural ekstramedüller Meninksler; meningitis İntramedüller Spinal kord; myelitis-myelopati-abse Sinir kökleri; nöritis

3 Görüntüleme Direk grafiler: yardımcı değil BT: Özgünlük PET: pahalı

4 Medüller kemiteki değişiklere yüksek hassasiyeti nedeniyle MRG; altın standart Konvansiyonel MRG Vertebral kemik iliğindeki eksüda, lökosit ve fibrin ve dolayısıyla ekstrasellüler su miktarindaki artış ve eşlik eden iskemik değişiklikler anormal sinyale neden olur DWI, MRS, PWI??

5 Önemli hususlar! Kontrast şarttır Kontrast tutulumu En erken bulgu Patognomoniktir Haftalar/aylar boyunca devam eder Dışlayıcı kriter (görülmez ise aktif inflamasyon dışlanabilir)

6 Pyojenik Spondilitis En sık Osteomyelitlerin %2-7 si Spondilitis: 6-7. dekad, erkek İzole disk enfeksiyonu: Çocukluk Lumbar > servikal

7 Klinik özelikler Sırt ağrısı (ay-yıl) Lokalize hassasiyet Düşkünlük Bulgular Spinal kord / Sinir kökü basısı Menenjitis Nörolojik defisitler Alt ekstremite kuvvetsizliği Refleks kaybı Parapleji / Kuadripleji

8 Laboratuar Bulguları C-reaktif Protein (CRP): (%90) Eritrosit Sedimentasyon Oranı (ESR): (75%) CBC: Lökositozis (50%) Serolojik testler BOS analizi

9 Laboratuar Bulguları Nöropatolojik analiz Doku spesimeni: Cerrahi / iğne biopsisi Mikrobiyolojik değerlendirme Kan kültürü, doku örnekleri Konservatif tedaviye (+) cevap

10 MRG Bulguları 1. Kontrast tutulumu 2. Ödem: T1AK, T2AK 3. Kortikal devamlılıklıkta kesilma 4. Disk tutulumu 5. Platoların, vertebra korpuslarının irregüler destrüksiyon 6. Vertebral korpus kollapsı 7. Yumuşak doku tutlumu (epidural, para/perivertebral yumuşak doku) 8. Posterior, faset eklem tutulumu

11 MRG Bulguları 1. Kontrast tutulumu 2. Ödem: T1AK, T2AK 3. Kortikal devamlılıklıkta kesilma 4. Disk tutulumu 5. Platoların, vertebra korpuslarının irregüler destrüksiyon 6. Vertebral korpus kollapsı 7. Yumuşak doku tutlumu (epidural, para/perivertebral yumuşak doku) 8. Posterior, faset eklem tutulumu

12 MRG Bulguları 1. Kontrast tutulumu 2. Ödem: T1AK, T2AK 3. Kortikal devamlılıklıkta kesilma 4. Disk tutulumu 5. Platoların, vertebra korpuslarının irregüler destrüksiyon 6. Vertebral korpus kollapsı 7. Yumuşak doku tutlumu (epidural, para/perivertebral yumuşak doku) 8. Posterior, faset eklem tutulumu

13 MRG Bulguları 1. Kontrast tutulumu 2. Ödem: T1AK, T2AK 3. Kortikal devamlılıklıkta kesilma 4. Disk tutulumu 5. Platoların, vertebra korpuslarının irregüler destrüksiyon 6. Vertebral korpus kollapsı 7. Yumuşak doku tutlumu (epidural, para/perivertebral yumuşak doku) 8. Posterior, faset eklem tutulumu

14 4. Disk tutulumu/diskitis Disk yüksekliği: başlangıçta =/, Sonra; Disk sinyali: nonanatomik T1AK: izo- T2AK: /!!!!!! İntranüklear kleft: kaybolur Kontrast tutulumu: nonanatomik 7. Yumuşak doku tutulumu Epidural uzanım Para/perispinal yumuşak doku uzanımı

15 4. Disk tutulumu/diskitis Disk yüksekliği: başlangıçta =/, Sonra; Disk sinyali: nonanatomik T1AK: izo- T2AK: /!!!!!! İntranüklear kleft: kaybolur Kontrast tutulumu: nonanatomik 7. Yumuşak doku tutulumu Epidural uzanım Para/perispinal yumuşak doku uzanımı

16 4. Disk tutulumu/diskitis Disk yüksekliği: başlangıçta =/, Sonra; Disk sinyali: nonanatomik T1AK: izo- T2AK: /!!!!!! İntranüklear kleft: kaybolur Kontrast tutulumu: nonanatomik 7. Yumuşak doku tutulumu Epidural uzanım Para/perispinal yumuşak doku uzanımı

17 4. Disk tutulumu/diskitis Disk yüksekliği: başlangıçta =/, Sonra; Disk sinyali: nonanatomik T1AK: izo- T2AK: /!!!!!! İntranüklear kleft: kaybolur Kontrast tutulumu: nonanatomik 7. Yumuşak doku tutulumu Epidural uzanım Para/perispinal yumuşak doku uzanımı

18 Önemli husus! Vertebra sinyalleri konusunda dikkatli ol! Çocuk Hastalar Kronik hastalıklar Sklerotik değişiklikler Dejeneratif değişiklikler

19 Önemli husus! Yağ baskısı kullan T2AK: Occult ödem / infiltrasyon Postcontrast T1AK: Kontrast tutlumu için

20 Nonpyojenik / Granülomatöz Spondilitis Bakteri Mycobacterium tb Brucella Mantar Parazit

21 Tüberküloz Spondilodiskitis Tb enfeksiyonlarının %5-10 u AIDS ile birlikte sık (%10-20) 4-5. dekad (vs 6 th -7 th d. Püyojenik Sp.) Alt torakal-üst lumbar (vs lumbar of püyojenik spondilitis) Diğer patolojileri taklit eder İzole vertebral tutulum

22 Farklı Bulgulsr Erken Evre Bulguları Anterior kolon tutulumu ALL altından uzanım Disk aralıklarının korunması Skip lezyonlar 8. Posterior eleman tutulumu (%2-10) Neoplasma benzer

23 Önemli husus! Posterior tutulum: Faset eklem= Püyojenik Lamina-pedikül= Tb Kostalar= Fungal

24 Geç Bulgular Disk aralığı kaybı Geniş paraspinal kitleler, kalsifikasyon, ince & düzgün kapsül 6. Vertebral korpus kollapsı İntersegmental füzyon Gibbus deformitesi Kutanöz fistül formasyonu Reaktive skleroz (Ivory vertebrae)

25 Brucella Spondilodiskitinde Görülebilen Farklı Bulgular Superior vertebral plato anterior kesim tutulumu Skip lezyonlar Vakum fenomeni Devam eden kemik iyileşmesi, proliferasyon (Papağan gagası) Diffüz reaktif kemik iliği değişiklikleri (myeloproliferatif hastalıklar diffuüz neoplastic bozukluklar) /

26 İntravertebral disk herniasyonu Disk herniasyonunu taklit eder Kollaps/skolyoz nadir Geç intersegmental ankiloz (morfoloji korunur & blok vertebrayı taklit eder) Paraaortik lenf nod genişlemesi Peritoneal kalınlaşma Mikroabseler

27 Ayırıcı Tanı Dejeneratif değişiklikler Modic tip I Spinal neoplasmlar Primer Lenfoma Multiple myeloma Kordoma Metastaz

28 Noninfektif İnflamatuar Lezyonlar Diyaliz artropatisi Charcot eklem Ankilozan spondilitis Romatoid artritis Postoperatif değişiklikler Gut Avasküler nekroz Hemofili Kronik rekürren multifokal osteomyelitis

29 Tedavi Konservatif (uzun süreli antibiyotiklerle) w/wo girişimsel işlemler vs Cerrahi

30 İntramedüller Enfeksiyonlar Nadir Aşı sonrası / enfeksiyon sonrası İskemik infarktlar İmmün Yetmezlik sendromları Etiyoloji Bakteri, Parazit, Mantar, Virus

31 Myelitis Spinal Kord Enfeksiyonları Spinal Kord Absesi

32 Klinik & Lab. Özellikleri Akut (semptomlar < 1 hafta) Triad of ateş, ağrı ve nörolojik defisit Motor defisit, duyusal bozukluk, sfinkter disfonksiyonu, meningismus Lökositoz, ESR Kronik (> 6 hafta) Ateş yok Nörolojik defisit Normal BK sayımı, ESR

33 Myelitin MRG bulguları Sinyal; içeriği ve evresine bağlı değişiklik gösterir Ödem Şişme w / wo skip alanlar Fusiform Diffüz Kontrastlanma Belirsiz / Belirgin İnhomojen / Homojen

34 Tb Granüloma Tb Myelitis İzo hipointens T1 Hipointens T2 Belirsiz / belirgin / inhomojen / Homojen kontrastlanma Tb Absesi Hipointens T1 Hiperintens T2 Ring kontrastlanma / hipointens (ortası)

35 Spinal Kord Absesi Bulguları / sinyal on T1AK & T2AK Ödema Şişme Kontrast tutulumu Evreye göre değişir Yamasal- Periferal / Ring-tarzı

36 Ayırıcı tanı Dejeneratif lezyonlar İnflamatuar lezyonlar İskemi-infarkt Siringohidromyeli Kistik lezyonlar Neoplazi Metastaz

37 Etiyoloji Bakteri Spinal Menenjit Yeni doğan; Group B Streptococci, gram negative bacilli, Listeria 2-12y; Hemophilus, S. pneumonia, Neisseria Adult: Streptococci, Staphylococci Diğerleri Mantar, parazit, virus

38 Klinik özellikleri Akut Ateş, titreme Başağrısı Bilinç seviye değişikliği Ense sertliği Paraparezi Parestezi Yürüme bozukluğu Mesane disfonksiyonu Kronik: Hafif semptomlar, sırt ağrısı

39 Menenjit Bulguları T1AK de BOS a ait düşük sinyalli alanın obliterasyonu, kord-bos ayırım kaybı Lokülasyonlar, yapışıklıklar Siringohydromyelia Sinir köklerinin birleşmesi Dura-araknoid komplekste kalınlaşma Kontrast tutulumu; Meningeal & Sinir kökü kılıfı (Linear / Nodüler / yamasal / diffüz (İntradural dolma defekti)

40 Spinal Menenjitisin Komplikasyonları Spinal kord Ödem (venöz konjesyon) Demyelinasyon-dejenerasyon Myelitis Myelomalazi Nekroz Sinir Kökleri Bası

41 Önemli husus! Akut = MRG Normal Kontrastlı MRG anormal Kronik = tersi Kontrastsız MRG anormal Kontrastlı MRG Normal

42 Ayırıcı Tanı Metastaz Sarkoidoz İntrakranial hipotension Subdural hematoma Guillain Barré sendromu İdiopathic hipertrofik spinal pakimenenjit

43 Spinal Epidural Enfeksiyonlar Primer %2-29, sekonder %4-38 Posterior %70 > anterior Torakal > lumbar > servikal Fokal diffüz, spondilodiskit ile Epidural anestezide %5.5 Travmatik ekstradural hematoma sonrası

44 Etiyoloji & patofizyoloji Neden olan ajanlar Bakteri; Staphylococcus aureus %60, MRSA %15, Other gram-positive cocci %13, Gram-negative organisms %15 Mantar Parazit Virüsler

45 Akut Klinik özellikler Sırt ağrısı ve hassasiyet Disk hernisini taklit eder Ateş Nörolojik defisit Kronik +/- ağrı

46 Önemli husus! Tıbbi &/veya cerrahi acillerden olup acil ve doğru tanı ve tedavi gerektirir MRG altın standart (hassasiyet > 90%) Tanının zor olduğu durumlar SinyaliBOS ile eşdeğer ise Menenjitle birlikte ise

47 Görüntüleme bulguları Flegmon T1AK: İzointens / / T2AK: İzointens / / Kontrastlanma: Homojen (> 70%) Abse T1AK: İzointens / T2AK: İzointens / Kontrastlanma: Ring-tarzı, periferal (%40)

48 SEE-SEA Komplikasyonları Tromboz & tromboflebitis Ödema Venöz infarkt Arterial kompresyon Lokal iskemi İnfarkt Fokal vaskülit alanları Bakteriyel egzotoksin

49 Ayırıcı Tanı Metastaz Hematoma Ekstrude disk Epidural fibrozis Epidural lipomatozis

50 Nöroradyolog ve radyoloğun spinal enfeksiyonları atlamaması için, tipik bulguların görülmediği durumlarda spinal enfeksiyonların atipik sinyal değişiklikleri ve kontrastlanma paternleri ile bunların anlamları konusunda bilgisi olması gerekmektedir.

51 History of Medicine 2000 B.C. Here, eat this root A.D. That root is heathen. Here, say this prayer A.D. That prayer is superstition. Here, drink this potion A.D. That potion is snake oil. Here, swallow this pill A.D. That pill is ineffective. Here, take this penicillin A.D. Oops...bugs mutated. Here, take this tetracycline more "oops"...here, take this more powerful antibiotic A.D. The bugs have won! Here, eat this root. Anonymous

52 Teşekkür ederim Thank you for your Şukran attention! Frida Kahlo