Preoperatif değerlendirme. Dr. Tuba T. Duman-Ekim 2011

Transkript

1 Preoperatif değerlendirme Dr. Tuba T. Duman-Ekim 2011

2 Amaç Cerrahi girişimin yarattığı riski belirlemek ve en aza indirmektir. Bilinmeyen komorbid bir hastalığı ve cerrahi risk faktörlerini tanımak Preoperatif medikal durumu düzeltmek Potansiyel komplikasyonları görmek ve tedavi etmek Cerrah ve anestezist ile birlikte aynı ekipte etkin şekilde çalışmak.

3 Preoperatif Değerlendirme ve Hazırlık Öykü Hastanın yaşı Geçirilmiş hastalık ve operasyonları Mevcut hastalık ve ilaç tedavisi Önceki anestezi deneyimi Aile öyküsü İlaç allerjisi Pulmoner ve kardiyak yakınmalar Nörolojik sorunlar Sigara, alkol kullanımı

4 Fizik Muayene Boy, ağırlık, kan basıncı, nabız, solunum sayısı ve ateş ölçülmeli Solunum sistemi ve kalp muayenesi Periferik ödem, siyanoz Malnütrisyon veya obezite Lordoz, kifoz, skolyoz değerlendirilmelidir.

5 Laboratuar ve Radyoloji Tam kan sayımı AKŞ, KCFT, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler Koagülasyon testleri EKG PAAC grafisi değerlendirilmeli. Ek hastalık varlığında gerekli testler ve görüntülemeler istenmeli.

6 Enfeksiyonu olan hastada preoperatif değerlendirme ÜSYE ve üriner enfeksiyonlarda elektif cerrahi enfeksiyon geçene kadar ertelenmelidir. Cerrahi hastada antimikrobial proflaksi düşük enfeksiyon riski olan girişimlerde endike değildir.

7 Endokrinolojik açıdan preoperatif Diyabetes mellitus değerlendirme Diyabetik hastalar cerrahi tedavi sırasında ve sonrasında yara iyileşmesinde gecikme, enfeksiyon ve metabolik, kardiyak, renal komplikasyonlar açısından risk altındadır. Sıkı glisemik konrol temel şarttır. OAD ye bağlı uzamış hipoglisemi etkisinden korunmak için preop. OAD 2-3 gün önce kesilmeli, insülin tedavisi başlanmalıdır.

8 Tüm diyabet hastalarında preoperatif dönemde glisemik kontrolün yeterli olup olmadığı HbA1C düzeyi ve kan şekeri profiline bakılarak saptanmalıdır.

9 Tip 1 DM İlk vaka olarak cerrahi listeye alınmalıdır. Operasyondan en az 1 saat önce insülin infüzyon rejimine başlanmalıdır.(500 cc %5 dekstroz + 5ü insülin,100 ml/h inf.) Kan şekeri mg/dl düzeyinde tutulmalıdır. Saatlik kan şekerine göre infüzyon hızı ayarlanmalıdır. Hasta oral alana dek infüzyon rejimine devam edilmelidir.

10 Tip 2 DM Minör cerrahi OAD saat önce kesilmelidir. Kan şekeri <140 mg/dl ise insülin infüzyon rejimine gerek yoktur. Kan şekeri >140 mg/dl ise insülin infüzyon rejimi uygulanmaktadır.

11 Tip 2 DM Major cerrahi OAD 2 gün önce kesilmelidir. Konvansiyonel insülin tedavisine geçip, öglisemi sağlanmalıdır. Operasyon sabahı insülin infüzyon rejimi uygulanmalıdır.

12 Tüm diyabetiklerde acil cerrahi girişim diyabetik ketoasidozu tetkileyebilir. İv insülin tedavisine başlanarak 2-4 saatte öglisemi sağlanıp hasta operasyona alınabilir.

13 Adrenal yetmezlik Cerrahi girişim majör bir strestir. Adrenal yetmezlikli hastada idame dozunun 10 katına karşılık gelen stres dozuna ihtiyacı vardır: 300 mg /gün hidrokortizon 75 mg/gün prednizolon 5 mg/gün deksametazon

14 Adrenal yetmezlik Operasyon sabahı; 3000 ml/gün sıvı infüzyonu yapılmalıdır(serum fizyolojik + kan şekeri görülerek, %5 dekstroz). 300 mg/gün hidrokortizona eşdeğer dozda steroid iv uygulanmalıdır (1/3 ünü preoperatif puşe, 2/3 ünü operasyon günü devamlı infüzyonla gün içine yayarak). Postop. hasta stabilse, infeksiyon gelişmemişse günde %50 oranında doz azaltılarak idame dozuna inilip devam edilmelidir.

15 Başka gerekçelerle steroid kullanan hastalarda 300 mg/gün hidrokortizona eşdeğer doz ve üstünde steroid alanlarda ek doz steroid gereksinimi yoktur. Minör cerrahi uygulanacaksa; mg/gün hidrokortizona eşdeğer dozda steroid alanların ek doz gereksinimi yoktur,ancak mg/gün hidrokortizona eşdeğer dozda steroid alanların total dozları operasyon günü iki katına çıkarılmalıdır.

16 Adrenal yetmezlik ve gebelik Gebelik süresince steroid replasmanı idame dozundan devam edilmelidir. Doğum eylemi adrenal yetmezlik için bir stres kabul edilir ve başladığı anda 25 mg/gün hidrokortizon iv puşe edilip; izleyen 24 saat süresince 6 saatte bir bu doz tekrarlanır. Travayın uzaması majör stres anlamına gelir ve cerrahi hazırlıkta olduğu gibi 300 mg/gün hidrokortizona eş değer düzeye yükseltilir. Sezeryan yapılacak hastalarda cerrahi hazırlık protokolüne göre steroid replasmanı yapılmalıdır.

17 Feokromasitoma Optimum 2 hafta süre ile hastanede yatırılarak cerrahi hazırlık yapılmalıdır. Preop. mutlak normotansiyon sağlanmalıdır. Antihipertansif olarak önce alfa bloker başlanıp 1-2 gün sonra nonselektif beta bloker eklenir. Preop. hipertansiyon problem iken postop süreçte derin hipotansiyon atakları olabileceği için hastaya postop süreçte ml/h SF infüzyonu yapılmalıdır.

18 Hipotiroidizm Her tür elektif cerrahi, hasta ötiroid hale gelene kadar 2-3 ay ertelenmelidir. İdame tedavisi alan ötiroid hasta operasyon sabahı az miktarda suyla ilacını alabilir(t4 ün yarılanma ömrü 7 gün olduğu için operasyon sabahı ve ertesi gün doz atlanması halinde sorun yaşanması beklenmez).

19 Hipotiroidizm Acil cerrahi durumda ötiroidizm beklenemeyecekse, 5-7 günlük T4 replasmanıyla risk azaltılabilir. Subklinik hipotiroidizmde elektif veya acil, minör veya majör cerrahi durumlarında TSH < 10 uiu/ml iken T4 replasmanına gerek yoktur. TSH > 10 uiu/ml ise T4 replasmanı yapılarak 10 un altına düşmesi beklenmelidir.

20 Hipertiroidizm Ötiroid hale getirilmemiş bir tirotoksikoz olgusunda cerrahi yada herhangi bir stres durumunda tiroid fırtınası tetiklenebilir. Özellikle ko-morbid kardiyak sorunu olan geriatrik hastalarda, hasta ötiroid olana kadar operasyon ertelenmelidir. Acil cerrahi durumunda beta-bloker ve kısa süreli PTU tedavisi alternatif seçenek olabilir. Subklinik hipertiroidi durumunda ft3 ve ft4 düzeyleri normalse özel bir hazırlığa gerek yoktur.

21 Nefrolojik açıdan preoperatif Böbrek yetmezliği değerlendirme İlk amaç perioperatif morbitide ve mortaliteyi arttıran komorbid durumları araştırmaktır. Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması: KBY de en sık görülen biyokimyasal sorun hiperkalemi ve asidozdur. Acil cerrahi ve diyaliz olanağının sağlanamadığı durumlarda hiperkalemi medikal yolla tedavi edilmelidir. Asidoz en iyi diyalizle düzeltilir.

22 Böbrek yetmezliği Kardiyovasküler değerlendirme: KBY de iskemik kalp hastalığı sık görülür, preoperatif EKG ve EKO planlanmalıdır. Hematolojik değerlendirme: KBY de Hgb düzeyi g/dl arasında tutulması önerilir. Büyük cerrahi girişim planlanan ve kanama riski olan hgb düzeyi 8-10 g/dl olan hastalara transfüzyon planlanmalıdır. Üremik hastada trombosit disfonksiyonuna bağlı kanama zamanının uzaması ile kendini gösteren bir kanamaya eğilim vardır. Diyaliz, desmopressin, kriyopresipitat kanamayı durdurabilir.

23 Böbrek yetmezliği Kan basıncı yüksekliği değerlendirilmesi: Diyaliz ile sıvı dengesinin düzeltilmesi sağlanabilmektedir. Medikal olarak labetolol, enalaprilat, hidralazin iv uygulanabilir.

24 Böbrek yetmezliği Endokrin sistem değerlendirilmesi: Sekonder hiperparatiroidizme bağlı kemik kırıklarına daha duyarlı hale gelinir. İnsülin duyarlılığı azalmıştır ve diabetik konrol zorlaşabilir.

25 Böbrek yetmezliği Potansiyel nefrotoksik ilaçlar bilinmeli ve kullanımı önlenmelidir. Antibiyotikler, sedatifler ve kas gevşeticilerin değiştirilmesi ve doz ayarlanması gerekebilir. Diyaliz tedavisinde olan hastalarda diyaliz yeterliliği, preoperatif diyaliz ihtiyacı, postoperatif diyaliz zamanlaması ve tüm medikasyonların dozaj ayarlaması yapılmalıdır.

26 Gastronterolojik açıdan preoperatif değerlendirme Karaciğer fonksiyon testleri belirgin olarak bozuk olan hastalar, asemptomatik dahi olsalar, elektif cerrahi ertelenmelidir. Anestezi, hepatik arteriyel kan akımında ve hepatik oksijen tutulumunda orta derecede bir azalmaya neden olur. Hepatik fonksiyon bozukluğu olanlarda, bu sebeple belirgin karaciğer hasarı gelişebilir. Halotan ve enfluran hepatik arterial kan akımını azaltırken,izofluran hepatik arteryel kan akımını arttırır.

27 Akut viral hepatitli hastalarda elektif cerrahi akut faz boyunca ertelenmelidir. Kronik hepatitin hafif formları (kronik persistan hepatit) cerrahiyi tolere ederken, orta ve ağır vakalarda cerrahi mortalite artmıştır, elektif cerrahiden kaçınılmalıdır. Alkolik karaciğer hastalığında karaciğer fonksiyon testleri normale dönene kadar elektif cerrahi ertelenmelidir.

28 Sirozda Child sınıflamasına göre postoperatif mortalite klas A dan klas C ye doğru dramatik olarak artmaktadır. Sirotik hastalar preoperatif agresif koagülopati, asit ve ensefalopati tedavilerinden yarar görürler. Koagülapati açısından preoperatif K vitamini uygulanabilir; ancak hepatik sentezin azaldığı durumlarda etkisizdir. Ensefalopatinin önlenmesi açısından elektrolit bozuklukları düzeltilmeli ve uygun gastrointestinal profilaksi yapılmalıdır. Sedatiflerin kesilmesi gerekir. Preoperatif dönemde diüretik ve parasentez ile asite karşı agresif tedavi yapılmalıdır. Albumin verilebilir.

29 Ostrüktif sarılıkta postoperatif böbrek yetmezlik riski yüksektir. Obstrüktif sarılıkta komlikasyonları azaltmak için perioperatif sabit idrar miktarını korumak amacıyla preoperatif volüm ekspansiyonu yapılmalıdır. Preoperatif profilaktik antibiyoterapi safra yolu cerrahisinden sonra görülen yara enfeksiyonu oranını belirgin azaltır.

30 Peptik ülser öyküsü olan hastalarda preoperatif dönemde PPI başlanır ve erken postoperatif dönemde de sürdürülür. Ülseratif kolit hastalarında cerrahi birçok nedenle gerekebilir.(medikal tedaviye yanıtsızlık, kolorektal kanser,kanama, perforasyon, toksik megakolon gibi acil durumlar) elektif cerrahi remisyon döneminde yapılmalıdır. Oral meselamin tedavisi cerrahi sırasında kısa süreli kesilebilir. Steroid alanlarda iv steroide geçilir ve postoperatif 5. güne kadar devam edilir.

31 Crohn hastalığında medikal tedavi ile düzeltilemeyen komplikasyonlarda cerrahi gerekir. Cerrahi hazırlıkta tam kolon temizliği yapılmalıdır. Tromboemboli riski yüksektir ve DVT proflaksisi yapılmalıdır.

32 Hematolojik açıdan preoperatif değerlendirme Anemik hastada preoperatif değerlendirme: Derin anemi cerrahi mortaliteyi arttırır. Hgb:8 gr/dl üzerindeki hastalarda mortalitede artış izlenmez. Genç, kardiyopulmoner sorunu olmayan hastalarda hgb:7 gr/dl altında ise preoperatif kan transfüzyonu önerilir. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda hemoglobin düzeyi 9-10 gr/dl üzerinde tutulması önerilir.

33 Kanama bozukluklarında preoperatif değerlendirme: Hemofilide; majör cerrahide postoperatif 5-7 güne kadar %100, minör cerrahide postoperatif 1. günden sonra %50 faktör düzeyi hedeflenir. Lupus antikoagülanlı kişilerde tromboz riski yüksektir, DVT proflaksisi yapılmalıdır. Trombositopeni açısından da bu hastalar kontrol edilmelidir.

34 Trombositopeni artmış trombosit yıkımı yada azalmış trombosit yapımı nedeniyle oluşabilir. Altta yatan neden düzelene kadar cerrahi ertelenmelidir. İTP de cerrahi öncesi trombosit sayısının bin arasında olması istenir. Trombosit transfüzyonu,trombosit sayısı in üzerindeyse veya trombositopeni trombosit yıkımına bağlıysa yapılmaz bin arasında kanama riskine göre karar verilir altında ve kanaması olanlara trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.

35 Trombosit disfonksiyon, perioperatif kanamaya yol açabilir. İlaçlar trombosit disfonksiyonunun en sık nedenidir.aspirin, irreversibl trombosit disfonksiyonuna en sık yol açan ilaçtır ve ameliyattan 5-7 gün önce kesilmelidir.

36 Onkolojik açıdan preoperatif değerlendirme Hastanın genel durumu, kanserin tipi, boyutları, eşlik eden hastalık varlığına göre değişkenlik gösterir. Malnutrisyon mevcutsa nutrisyonel destek, perioperatif mortalite ve morbiditeyi, postoperatif yara enfeksiyonunu azaltır. Hastanın ağrı palyasyonu sağlanmalıdır. Kanserli hastalarda paraneoplastik olarak gelişen elektrolit bozuklukları düzeltilmeye çalışılmalıdır. Malignitede hiperkogülopati artması nedeniyle proflaksi yapılmalıdır. Hasta radyoterapi almışsa, vücudun hangi bölgesi olduğu önemlidir; baş-boyuna alınan RT de hipotiroidi, hipoparatiroidi, hipotalamik-pitüiter disfonksiyona neden olabilir.

37 Göğüs hastalıkları açısından preoperatif değerlendirme Postoperatif komplikasyonların büyük bölümü solunum sistemi ile ilgilidir. Preoperatif pulmoner değerlendirme ile postoperatif dönemdeki riskler belirlenebilir: Öykü-fizik muayene Akciğer grafisi Arter kan gazı analizi Solunum fonksiyon testleri

38 KOAH ve astım, postoperatif pulmoner komplikasyon riskini arttıran kronik akciğer hastalıklarından en sık görülenlerdir. KOAH lı hastalarda atelektazi, pnömoni,akut alevlenme gibi postoperatif pulmoner komplikasyonlar artmıştır. Astımda akut alevlenme döneminde elektif cerrahiden kaçınılmalıdır. Cerrahi öncesi hastada hırıltı ve ronküs bulunmaması ve PEF değerinin en az %80 ve üstünde olması gerekir. Sigara içen ve kronik akciğer hastalığı bulunmayan kişilerde postoperatif pulmoner komplikasyonların arttığı saptanmıştır.

39 Postoperatif akciğer komplikasyonları bakımından risk faktörleri: yaş (> 65) sigara (40 paket-yıl) KOAH Obezite Uzamış ekspiryum FVC<1.5 lt PaCO2 > 45 mmhg, PaO2 < 75mmHg

40 Preoperatif alınacak önlemler: Sigara içiminin en az 8 hafta önce durdurulması KOAH ve astımın uygun tedavisinin sağlanması Pulmoner enfeksiyonların tedavisi Solunum egzersizleri konusunda hasta eğitimi Operasyon sırasında alınacak önlemler Cerrahi sürenin optimal kısa tutulması Spinal / epidural anestezi Postoperatif dönemdeki önlemler Solunum egzersizleri,ağrı kontrolü,pozitif hava basıncı uygulanması.

41 Kardiyolojik açıdan preoperatif değerlendirme Öykü, fizik muayene ve EKG ile hastanın kardiyak risk grubu belirlenmelidir. Klinik belirteçler Majör belirteçler: Kararsız koroner sendromlar, yakın zamanda MI, klas 3-4 anjina, dekompanse KY, belirgin aritmiler, ciddi kapak hastalığı Orta düzeyde belirteçler: Kararlı klas 1-2 anjina, geçirilmiş MI, kompanse veya eski KY, böbrek yetmezliği(kreatinin > 2) Minör belirteçler: İleri yaş, normal EKG, sinüs dışı aritmiler,düşük fonksiyonel kapasite, geçirilmiş SVO, kontrolsüz HT

42 Cerrahiye özgü risk cerrahinin tipiyle tanımlanır ve hemodinamik stresle ilişkilidir. Yüksek riskli işlemler: Acil majör operasyonlar,aortik ve periferik vasküler cerrahi,fazla miktarda sıvı yer değiştirmesi ve/veya kan kaybına yol açan uzamış cerrahi işlemler Orta riskli işlemler: Karotis endarterektomi, majör baş-boyun cerrahisi, intraperitoneal ve intratorasik cerrahi,majör ortopedik girişimler Düşük riskli işlemler: Çoğunlukla yüzeyeldir ve endoskopik cerrahileri, meme ve katarakt cerrahisini kapsar.

43 Hastaya son 5 yıl içinde koroner revaskülerizasyon yapılmış yada son iki yıl içinde koroner değerlendirme yapılmışsa ve hasta klinik olarak stabilse ek tetkike gerek yoktur. Non invaziv test yapılanlar: orta derece klinik belirteçler, düşük fonksiyonel kapasite, yüksek riskli cerrahi işlemler

44 Fonksiyonel kapasite, metabolik ekuvalan (MET) değerleri ile ifade edilir. Yemek yapmak, enstrüman çalmak ve yavaş tempolu yürüyüş yaklaşık 4 MET, bisiklet sürmek, yokuş çıkmak, buz pateni, kayak gibi aktiviteler ise 4 MET üzerinde aktivitelerdir. Perioperatif ve uzun dönem kardiyak risk, normal günlük aktiviteleri sırasında 4 MET sağlayamayan hastalar için yüksektir.

45 Fonksiyonel kapasite ve KAH riskini değerlendirmede noninvaziv testler : İstirahat testleri,egzersiz testleri,eko ve perfüzyon görüntülemesi ile yapılan testler EKO da EF:%35 in altında olması postoperatif kalp yetmezliği ve ağır mortalite ile ilişkilidir. Kapak hastalığı veya hipertrofik kardiyomiyopatiden şüphelenilen her hastaya EKO yapılmalıdır. Düşük düzeyde egzersiz testi ile tetiklenen iskemi yüksek risk anlamına gelir. Perioperatif kardiyak komplikasyon riski artmış hastalarda medikal tedavi, revaskülarizasyon yada invaziv işlemler uygulanır.

46 İskemik olmayan kalp hastalıklarında preoperatif değerlendirme: Hipertansiyon Etkin kan basıncı kontrolünün sağlanması Beta bloker ve klonidin dozlarının atlanmaması Oral alana kadar parenteral veya transdermal antihipertansif verilmesi Ağrı, hipervolemi, hipoksi, hiperkapni ve hipotermi önlenmelidir. Preop dönemde mümkün olduğunca antihipertansif değişimi yapılmamalıdır.

47 Konjestif Kalp Yetmezliği Preop dönemde sıvı fazlasının diürezle atılması Dekompanse dönemde elektif operasyon 1 hafta ertelenmeli Etyoloji belirlenmelidir. HOKMP olanlarda övoleminin sağlanması özellikle önemlidir.

48 Aritmiler Hemodinamik stabiliteyi bozmayan aritmiler perioperatif kardiyovasküler riski arttırmazlar. Aritmiyi tetikleyen iskemi, ilaç intoksikasyonu ve metabolik bozukluklar gibi sebepler araştırılmalıdır. AF de hız konrolü sağlanmalı Asemptomatik VES veya süregen olmayan VT de tedavi gerekmez.

49 Bradikardide atropin ve egzersiz cevabı değerlendirilmeli Bifasiküler bloklar ve uzamış PR aralıklı sol dal bloklarında risk düşüktür. Sol dal bloğu olan olgularda pulmoner arter kateterizasyonu durumunda tam kalp bloğu gelişebilir. Hastanın kullandığı tedaviye devam edilmeli, gerekirse parenteral forma geçilmeli.

50 Kalp Kapak Hastalıkları Kapak hastalığı, kalp fonksiyonlarında bozulma ve KKY ile ilişkili ise ciddi AS varlığı yüksek risk oluşturur. AY,MY, protez kapak varlığında enfektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır. Protez kapağa ve hastanın tromboemboli riskine göre antikoagülasyon planlanır.