KISMİ ZAMANLI ÖĞRENCİ / BURS BAŞVURU FORMU ( )

Transkript

1 KİMLİK BİLGİLERİ T.C. Kimlik No : Adı Soyadı : Baba Adı : Ana Adı : Doğum Yeri : İli: İlçesi: Mah/Köy : Cinsiyet : Cilt No : Doğum Tarihi (Gün/Ay/Yıl) : Medeni Hali : Aile Sıra No : Sıra No : LİSANS ÖĞRENCİSİYİM ( ) YÜKSEK LİSANS/DOKTORA ÖĞRENCİSİYİM. ( ) ÖĞRENİM BİLGİLERİ LİSANS ÖĞRENCİLERİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. Üniversite Fakülte/Yüksekokul adı Devam edilen program türü I. Öğretim ( ) II. Öğretim ( ) Bölümü Öğrenci numarası Sınıfı Hazırlık ( ) 1. Sınıf ( ) 2. Sınıf ( ) 3. Sınıf ( ) 4. Sınıf ( ) 5. Sınıf ( ) 6. Sınıf ( ) Üniversitede hazırlık eğitimi aldınız mı? Evet ( ) Hayır ( ) HAZIRLIK/1. SINIFLAR TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. ÖSYM GİRİŞ SINAV SIRASI ( ) ( ) ( ) ( ) ve üzeri ( ) ARA SINIFLAR TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. BİR ÖNCEKİ YILA AİT GENEL AKADEMİK BAŞARI NOT ORTALAMASI : 0,00-2,00 ( ) 2,01-2,50 ( ) 2,51-3,00 ( ) 3,01-3,50 ( ) 3,51-4,00 ( ) Dönem/Yıl kaybınız var mı? Öbsden gelecek Var ( ) Yok ( ) Öğrenciliğiniz Süresince Disiplin cezası aldınız mı? Evet ( ) Hayır ( ) LİSANSÜSTÜ ÖĞRENCİLERİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. Lisansüstü Anabilim Dalı Öğrenci numarası Program Türü Yüksek Lisans ( ) Doktora ( ) Diğer.. Bir önceki yıla ait genel akademik başarı not ortalaması : 0,00-2,00 ( ) 2,01-2,50 ( ) 2,51-3,00 ( ) 3,01-3,50 ( ) 3,51-4,00 ( )

2 ÖĞRENCİNİN SAĞLIK BİLGİLERİ / ENGELLİLİK DURUMU Sağlık Raporu ile belgelenmiş herhangi bir engeliniz VARSA oranı nedir? %0-40 arası ( ) %40 ve üstü ( ) AİLE BİLGİLERİ VE GELİR DURUMU Anne baba ile ilgili bilgiler Anne Sağ ( ) Vefat ( ) Baba Sağ ( ) Vefat ( ) Anne-babanın birliktelik durumu Birlikte ( ) Ayrı ( ) Boşanmış ( ) SAĞLIK GÜVENCESİ DURUMU Anne veya Babamdan (veya Eşimden) Sağlık Güvencem VAR. ( ) Anne veya Babamdan (veya Eşimden) Sağlık Güvencem YOK. ( ) Şehit veya gazi çocuğu musunuz? Aileniz veya siz deprem, sel gibi doğal afetlerden zarar gördünüz mü? Evet ( Evet ( ) ) Hayır ( Hayır ( ) ) Ailenin gelir durumu Ailenizin oturduğu ev ( ) Aileme ait ( ) Kira ( kira bedeli..... ) Diğer (Belirtiniz)... Ailenizin aylık toplam gelir miktarı TL Arası ( ) TL Arası ( ) TL Arası ( ) TL Arası ( ) TL ve üstü ( ) Aile reisinin bakmakla yükümlü olduğu kişi sayısı : Kardeş ile ilgili bilgiler İLK VE ORTA ÖĞRETİMDE Okuyan Kardeş Sayısı 1 kardeş ( ) 2 kardeş ( ) 3 kardeş ( ) 3 ve üstü kardeş ( ) 1 kardeş ( ) 2 kardeş ( ) 3 kardeş ( ) 3 ve üstü kardeş ( ) YÜKSEKÖĞRETİMDE Okuyan Kardeş Sayısı (Kendi Dahil) ÖĞRENCİ BURS DURUMU Burs / Kredi Alıyor musunuz? Evet ( ) Hayır ( ) Evet ise; miktarı nedir? 100,00-400,00.-TL arası ( ) 401,00-700,00.-TL arası ( ) 701, ,00.-TL arası ( ) ÖĞRENCİNİN İKAMET DURUMU Ailemin yanında kalıyorum. ( ) KYK Yurdu veya Ankara Üni. Öğrencievi veya Özel Yurtta veya kiralık evde kalıyorum. ( )

3 DİĞER BİLGİLER Belgeleyebileceğiniz diğer bilgi ve becerileriniz Amatör veya profesyonel olarak yaptığınız etkinlikler (spor, müzik, dans vb) İLETİŞİM BİLGİLERİ Ailenin Adresi : Ailenin Telefonu : Öğrencinin Adresi : Öğrencinin Telefonu : Öğrencinin e-posta adresi : Öğrencinin Kısmi Zamanlı Öğrenci Olarak Seçilmesi Durumunda Ücretinin Yatırılacağı ZİRAAT BANKASI IBAN NUMARASI (Öğrencinin kendisine ait, vadesiz ve TL hesabı olmalıdır.) Ziraat Bankası Hesabım Yok ( ) Ziraat Bankası IBAN NO: Başvuru koşullarını okudum, kabul ediyorum. ( ) Adı Soyadı / İMZA

4

5

6

7

8