Gelişmiş ülkelerdeki nefrologlar;

Transkript

1 Gelişmiş ülkelerdeki nefrologlar; Temel bilimler alanında araştırma yapan nefrologlar, Yatak başı hekimliği yapan klinisyen nefrologlar, Klinik nefroloji alanında araştırma yapan nefrologlar, Öğretmen nefrologlar (teachers) Orijinal slayt/müjdat yenicesu

2 13-17 Kasım2013 Antalya Max Royal Otel Hemodiyalizin karanlık yüzü Hemodiyalize bağlı kardiyovasküler hasar 15 Kasım 2013 Dr. Müjdat Yenicesu

3 Hemodiyaliz olgularında karşılaşılan çeşitli kalp hastalıkları KI, 2004; 65: Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: Results of the HEMO Study

4 Genel popülasyon ile diyaliz olgularında kardiovasküler mortalite (yaş, ırk ve cinsiyet) JASN 1999, 10: Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in CRF PATRICK S. PARFREY and ROBERT N. FOLEY

5 Türkiye de hemodiyaliz hastalarında ölüm nedenleri Kardiyovasküler Malignite Serebrovasküler aksedan İnfeksiyon Karaciğer yetmezliği GİS kanaması Akciğer embolisi Diyalizi reddetme Diğer nedenler Türk Nefroloji Derneği Kayıtları (2011) Yüzde (%)

6 Üremik olgularda tanımlanan kardiak riskfaktörleri JASN 1999, 10: Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in CRF PATRICK S. PARFREY and ROBERT N. FOLEY

7 Hemodiyaliz olgularında yaklaşık yaşam süresi Yaş grubu Hemodiyaliz Normal popülasyon hasta grubu yıl yıl ,5 yıl yıl AJKD 2010; 55(Suppl 1):S1. United States Renal Data System. Excerpts from USRDS 2009 Annual Data Report. U.S. Department of Health and Human Services

8 Hemodiyaliz seanslarının kendisi hem anatomik hem fonksiyonel anlamda kardiak hasar/bozukluk oluşturur mu? Hemodiyaliz kalbi acıtırmı? Hemodiyalizin kendisi bir risk faktörü müdür? Hemodiyaliz seansları sırasında kalp etkileniyorsa risk faktörleri nelerdir?

9 ..Holter ST monitoring provides a good alternative tool and allows long-term analysis during the whole haemodialysis/haemofiltration session..

10 Hemodiyaliz ve ultrafiltrasyonun hemodinamik etkileri AJKD 2000, 35 (5): Cardiac and Hemodynamic Effects of Hemodialysis and Ultrafiltration

11 Hemodiyaliz sırasında sol ventrikülün bölgesel duvar hareketlerinin analizi Sol ventrikülde 10 bölge üzerinden duvar hareketleri değerlendirilip % SF (shortening fraction) şeklinde ifade ediliyor. Bölgesel duvar hareket anormalliği var diyebilmek için bazal ve tepe kayıtlar kıyaslandığında SF da >%20 lik bir azalma olması gerekiyor. Eğer bölgesel duvar hareket anormalliği 2 den fazla bölgede var ise anlamlı kabul ediliyor. CJASN 2009, 4: /J. O. Burton, N. M. Selby, C. W. McIntyre Hemodialysis-Induced Cardiac Injury

12 Hemodiyaliz sırasında gelişen bölgesel duvar hareket bozukluğu prevalansı ve ctnt düzeyleri 45/70 % 64 CJASN 2009, 4: Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre

13 Bölgesel duvar hareket bozukluğu ile ilişkilendirilen faktörler İleri yaş ctnt düzeyleri Diabetes mellitus varlığı CJASN 2009, 4: Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre

14 Bir yıllık sağ kalım ve «Myocardial stunning» CJASN 2009, 4: Hemodialysis-Induced Cardiac Injury: Determinants and Associated Outcomes J.O. Burton, N.M. Selby, C.W. McIntyre

15 Hemodiyaliz sırasında myokardın kontraktil fonksiyonu ile koroner kan akımı arasındaki ilişki gösterilebilir mi? Clin J Am Soc Nephrol 3: 19 26, 2008

16 Kardiak PET aracılığı ile hemodiyaliz sırasında segmental myokardial perfüzyonun değerlendirilmesi CJASN 2008, 3: Hdx Induced Cardiac Dysfunction Is Associated with an Acute Reduction in Global and Segmental Myocardial Blood Flow McIntyre C. W. et all.

17 Global ve segmental myokardial kan akımı üzerinde hemodiyalizin etkisi

18

19 Hemodiyaliz sırasında myokardial kan akımı nasıl etkileniyor?

20 Epikardial koroner arter hastalığı beklenmeyen çocuk hemodiyaliz olgularında myokardial kasılma bozukluğu CJASN 2009, 4:

21 Çocuk olgularda hemodiyaliz nedenli myokardial kasılma bozukluğu CJASN 2009, 4:

22 Bir olguluk standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında sol ventrikül duvar hareket analizi örneği AJKD 2006; 47: Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

23 Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında etkilenmeyen sol ventrikül duvar alanları AJKD 2006; 47: Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

24 Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında ortalama bölgesel sol ventrikül fonksiyonu AJKD 2006; 47: Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

25 Standart ve biofeedback hemodiyaliz sırasında kan basıncı değişimi AJKD 2006; 47: Occurence of regional left ventricular dysfunction in patients undergoing standart and biofeedback dialysis. SelbyNM, McIntyre CW et all.

26 Farklı diyalizat ısılarında etkilenmeyen sol ventrikül bölgeleri CJASN 2006, 1: Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate Selby NM, McIntyre CW et all

27 Farklı diyalizat ısılarında ortalama bölgesel sol ventrikül fonksiyonu CJASN 2006, 1: Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate Selby NM, McIntyre CW et all

28 Hemodiyaliz sırasında farklı diyalizat ısı değerlerinin kan basıncı değerlerine etkisi CJASN 2006, 1: Dialysis-Induced Regional Left Ventricular Dysfunction Is Ameliorated by Cooling the Dialysate Selby NM, McIntyre CW et all

29 Fistüllerin ve Greftlerin Kardiyak Komplikasyonları Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

30 AV Fistüllerin kardiovasküler etkileri Fistül kan akımında ani artış Sempatik aktivitede artış Nörohumoral değişiklikler Kan hacminde artış Kalp debisinde kompansatuar artış Venöz dönüşte artış Sol ventrikülde dilatasyon ve hipertrofi Konjestif kalp yetersizliği SD 2006, 19: SD 2010, 23: 25-33

31 AVF ve Hemodinamik Değişiklikler 10 Hasta (Yaş: ) Damar giriş yolu: Radiosefalik fistül (n=7), brakiosefalik greft (n=2), brakiosefalik fistül (1 hasta) Hastalar girişimden önce ve girişimden 2 hafta sonra incelendiler. Ori et al: Nephrol Dial Transplant 11: 94-97, 1996

32 AVF Akımı ve Kalp Debisi 96 Hasta Basile et al: Nephrol Dial Transplant 23: , 2008

33

34

35

36 Rate USA Annual Mortality in Percent Weekly HD time in hours Gotch and Sargent: KI 1985 spkt/v NCDS Short dialysis time (t) was compensated by increased clearance (K) using faster dialyzer blood flow and more efficient dialyzers, but mortality increased

37 Mean and Median HD Blood Flow (ml/min) by Vascular Access Type According to DOPPS DOPPS Country Fistula Graft Other Mean Median Mean Median Mean Median Japan France Germany Italy Spain UK US

38 Consequences of High Blood Flow in Fistula (Toxicity) Steal syndrome distal ischemia Leon C, Asif A. Arteriovenous access and hand pain: the distal hypoperfusion ischemic syndrome. Clin J Am Soc Nephrol Jan;2(1): Congestive heart failure Chemla TS, et al. Inflow reduction by distalization of anastomosis treats efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin Dial Jan-Feb;20(1): Pulmonary Hypertension Nakhoul F et al. The pathogenesis of pulmonary hypertension in haemodialysis patients via arterio-venous access. NDT. 2005; 20(8): Cephalic Vein stenosis

39 High dialyzer blood flow rates and A-V fistula problems If the low flow in fistula encounters high negative pressure from the blood pump at the inflow needle, the intima of the fistula is damaged by suction and the survival of the fistula is shortened

40 Intradialytic hypotension Intradialytic hypotension occurs in 25 to 50% of short, thrice weekly hemodialysis treatments in the United States Schreiber MJ Jr. Am J Kidney Dis. 2001; 38(Suppl 4):S1-10.

41 Conclusions There is enough inferential evidence that high dialyzer blood flow is detrimental to the blood access Dialyzer blood flow should be decreased Dialysis duration and/or frequency should be increased Kt/V should be abandoned as a measure of dialysis adequacy

42 Motto of Emperor Octavian Augustus Festina lente [hasten slowly (deliberately)] This Latin motto should be written on the wall of every hemodialysis room!

43

44 Koroner bypasslı olgularda damaryolu Left Internal Mammarian Artery

45 Örnek Olgu-3 67 yaşında erkek hasta, Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile hemodiyalize başlatılıyor. Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA kullanılıyor. Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor. AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal ağrılar gelişiyor. Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar koroner anjio yapılıyor. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

46 Örnek Olgu-3 Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad olarak kanlanıyor.

47 Örnek Olgu-3 Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak (koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46