Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 Aralık

Transkript

1 SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: KALSİYUM, FOSFOR VE MAGNEZYUM Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Liv Hospital-İSTANBUL İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi 17 Aralık 2018

2 yararli-kitaplar/

3

4 Plan Temel bilgiler Kalsiyum Fosfor Magnezyum

5 Glomerül Proksimal tubül Distal tubül Henle kulbu inen kolu Henle kulbu çıkan kolu Toplayıcı kanal

6 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Henle inen Emilir Emilir Emilir Henle çıkan Emilir Emilir, En çok Distal tubül Emilir Emilir Emilir Toplayıcı kanal Emilir İdrar

7 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Henle inen Henle çıkan Distal tubül Toplayıcı kanal -45 İdrar

8 Proksimal tubülide tamamı geri emilen maddeler Glukoz Amino asitler Düşük molekül ağırlıklı proteinler (retinol bağlayıcı protein, alfa ve beta mikroglobülin)

9 Plan Temel bilgiler Kalsiyum Fosfor Magnezyum

10 Kalsiyum hakkında temel bilgiler 1.Molekül ağırlığı 40'tır. 2.Kalsiyumun değerliği +2'dir. 3.1 mmol kalsiyum=2 meq kalsiyum 4.Normal plazma kalsiyum konsantrasyonu mg/dl'dir (laboratuvara göre değişiklik gösterebilir). 5.Plazmadaki kalsiyumun yaklaşık olarak yarısı serbesttir. 6.Fizyolojik olarak aktif olan serbest kısmıdır.

11 Kalsiyum hakkında temel bilgiler 7.70 kg bir erişkinde yaklaşık 1200 gram (1 kilodan fazla) kalsiyum bulunur. Kıyas yapmak için sodyumu da hatırlayalım. 70 kg bir erişkinde yaklaşık 4200 mg ( mg yani 100 gramdan az) sodyum bulunur. 8.Kemikler kalsiyum deposudur, vücuttaki kalsiyum %99'undan fazlası kemiklerde bulunur. 9.Kalan kalsiyumun çoğu da hücre içindedir.

12 Pratik bilgiler Pratikte toplam kalsiyum düzeyi ölçülür. Toplam kalsiyum düzeyi birçok faktörden etkilenir. Albümindeki her 1 g/dl azalma Ca düzeyini 0.8 mg/dl azaltır. Globülindeki her 1 g/dl artış Ca düzeyini 0.16 mg/dl azaltır. ph daki her 0.1 artış serbest Ca düzeyini mg/dl azaltır. Bu durum bikarbonat tedavisinde önemli olabilir.

13 Kalsiyum metabolizması etkileyen faktörler 1.Diyetle kalsiyum alımı 2.Bağırsaktan kalsiyum emilimi 3.Kemikle ilgili durumlar 4.Böbrekten kalsiyum atılımı 5.Parathormon 6.D vitamini 7.Diğer faktörler

14 Pratik bilgiler Parathormon ve D vitamini bağırsak, kemik ve böbrek aracılığı ile kalsiyum metabolizmasını etkiler. Serbest kalsiyum düşerse parathormon salınımı artar, parathormon da kemikten kalsiyum rezorbsiyonunu arttırır ve böbrekten kalsiyum atılmasını azaltır.

15 Pratik bilgiler Parathormon D vitamininin aktif hale getirilmesinde de rol oynar. D vitamini bağırsaktan kalsiyum emilimini arttırır. D vitamini parathormon salgılanmasını azaltır.

16 Kalsiyum metabolizması 1.Günde ağızdan yaklaşık mg kalsiyum alınır 2.Bunun yaklaşık mg'ı emilir 3.Ayrıca bağırsaklara mg kalsiyum salgılanır 4.Net olarak bağırsaklardan kalsiyum girişi yaklaşık 200 mg'dır 5.İdrarla günde yaklaşık 200 mg kalsiyum atılır.

17 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Henle inen Henle çıkan Distal tubül Toplayıcı kanal -45 İdrar

18 Böbrek ve kalsiyum 1.Kalsiyumun büyük çoğunluğu proksimal tubül ve Henle kulbundan geri emilir. 2.Kalsiyum proksimal tubül ve Henle kulbunda sodyumla beraber hareket eder. Bunun pratik anlamı nefronun bu kısmını etkileyen diüretikler kalsiyumu da düşürür. 3.Kalsiyum distal kıvrımlı tubülde ise sodyuma zıt yönde hareket eder. Bunun pratik anlamı distal kıvrımlı tubülü etkileyen diüretikler kalsiyumu yükseltir.

19 Hiperkalsemi nedenleri Pratik olarak kemik veya bağırsaklardan kaynaklı kalsiyum metabolizması bozukluğunu böbrekler toparlamaya çalışır, bunun pratik anlamı böbrek hastalığı nedeni ile ciddi hiperkalsemi oluşmasının nadir olmasıdır. Bu durumun en önemli istisnası ailesel hipokalsiürik hiperkalsemidir yani böbrekten kalsiyum atılımı azalmıştır.

20 Hiperkalsemi nedenleri D vitamini fazlalığı (son yılların modası) ve granülomatöz hastalıklar (tuberküloz sarkoidoz) bağırsaklardan kalsiyum emilimini arttırarak hiperkalsemiye neden olabilirler. Hiperparatiroidi, bazı hormonal hastalıklar (hipertiroidi, akromegali...), kanserler, A vitamini fazlalığı, uzun süre yatağa bağımlı olma gibi nedenler kemikten kalsiyum çözünmesini arttırarak kan kalsiyum düzeyini yükseltebilirler.

21 Yalancı hiperkalsemi nedenleri 1.Uzun süre turnike takılmasını takiben alınan kanda kalsiyum yüksek çıkabilir 2.Toplam kalsiyum proteine bağlı kalsiyumu da içerdiği için albümini yüksek olanlarda toplam kalsiyum yüksek olabilir

22 Belirtiler Kas ve sinirler: Halsizlik, kas güçsüzlğü, uykuya eğilim, bilinç bulanıklığı, depresyon. Kardiyovasküler: Aritmi, QT aralığının kısalması. Gastrointestinal: Bulantı, kusma, kabzılık, peptik ülser, pankreatit.

23 Belirtiler Böbrekler: Glomerüler filtrasyon değerinde azalma, böbrek taşı, nefrokalsinozis, nefrojenik diyabetes mellitusa bağlı poliüri. Kemik ve bağ dokusu: Kemik ağrısı, deformite, kırık, metastatik kalsifikasyon. Hiperkalsemiye yol açan hastalığa ait belirtiler: Örneğin kanser, sarkoidoza ait belirtiler.

24 Tanı ve ayırıcı tanı 1.Parathormon yüksek ise akla hiperparatiroidi gelir, hiperparatiroidi tanısını destekleyen diğer bir bulgu da kanda fosforun düşük olmasıdır. 2.Parathormon düşük ise: Hiperparatiroidi dışında bir nedene bağlı hiperkalsemide parathormun suprese yani düşük olması beklenir.

25 Tanı ve ayırıcı tanı D vitamini düzeyi bakılması ayırıcı tanıda yardımcıdır. Neden hala bulunmamış ise klinik duruma göre ilerlenir, hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları çok önemlidir.

26 Tedavi 1.Hidrasyon 2.Henle kulbunu etkileyen diüretik (örneğin Furosemide) 3.Fosfat kullanımı 4.Diğer ilaçlar: Nedene yönelik tedaviler. 5.Hemodiyaliz: 6.Beslenme

27 Pratik bilgiler Yüksek doz furosemide kullanımına bağlı sorunlar (hipovolemi, hipopotasemi, hipomagnezemi) takip edilmelidir. Distal kıvrımlı tubülde sodyum ve kalsiyum hareketleri ters yönlüdür, bu bölgeyi etkileyen diüretikler (örneğin tiyazid) hiperkalsemiye neden olabilir.

28 Hipokalsemi nedenleri 1.Parathormon aktivitesinin azalması: Hipoparatiroidi veya parathormon direnci. 2.Kalsiyumun kandan uzaklaşması: Hiperfosfatemi, yumuşak doku kalsifikasyonu, sitrat (kan transfüzyonu), osteoblastik tümör metastazı.

29 Pratik bilgiler Albümindeki her 1 g/dl azalma Ca düzeyini 0.8 mg/dl azaltır. ph daki her 0.1 artış serbest Ca düzeyini mg/dl azaltır.

30 Belirtiler Kas ve sinirler: Halsizlik, uyuşma, kas güçsüzlğü, uykuya eğilim, bilinç bulanıklığı, depresyon, psikoz, hareket bozuklukları. Chvostek ve Trosseau belirtileri, tetani ve kasılmalar izlenebilir. Kardiyovasküler: Aritmilere eğilim artar. Kalp blokları ve ventriküler fibrilasyon olabilir. Tansiyon düşebilir. Hiperkalseminin aksine QT aralığı uzar.

31 Belirtiler Kemik, bağ dokusu ve cilt: Kemik ağrısı, kırık, osteomalazi, rikets, cilt kuruluğu. Hipokalsemiye yol açan hastalığa ait belirtiler: Örneğin kanser, akut pankreatit, rabdomiyoliz, beslenme bozukluğuna ait belirtiler.

32 Tanı ve ayırıcı tanı 1.Parathormon düşük ise akla hipoparatiroidi gelir, hipopatiroidi tanısını destekleyen diğer bir bulgu da kanda fosforun yüksek olmasıdır. 2.Parathormon yüksek ise: Hipokalsemiye vücudun normal yanıtı parathormonun yükselmesidir. Hipoparatiroidi dışında bir nedene bağlı hipokalsemide parathormun yüksek olması beklenir.

33 Tanı ve ayırıcı tanı Kanda fosfor, magnezyum ve D vitamini düzeyi bakılması ayırıcı tanıda yardımcıdır. Neden hala bulunmamış ise klinik duruma göre ilerlenir, hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları çok önemlidir.

34 Tedavi Nedene yönelik Kalsiyum: ağızdan veya intravenöz D vitamini Magnezyum Beslenme

35 Pratik bilgi Distal kıvrımlı tubülde sodyum ve kalsiyum hareketleri ters yönlüdür, bu bölgeyi etkileyen diüretikler (örneğin tiyazid) hiperkalsemiye neden olabilir, gerekirse hipokalsemi tedavisinde kullanılabilir.

36 Plan Temel bilgiler Kalsiyum Fosfor Magnezyum

37 Fosfor Fosfor hücre yapı ve metabolizmasında rol oynayan bir elektrolittir. Parathormon, D vitamini ve böbrekler fosfor dengesinin düzenlenmesinde rol oynarlar. Paratiroid, böbrek hastalıkları, bağırsaktan fosfor emilini ve D vitamini metabolizmasını etkileyen durumlar hipofosfatemi veya hiperfosfatemiye neden olabilir.

38 Fosfor Hiperfosfatemi kronik böbrek hastalarında görülen üremik kemik hastalığı oluşumunda rol oynayan önemli faktörlerden birisidir. Üremik kemik hastalığı olması için hiperfosfatemi uzun süreli olmalıdır. Üremik kemik hastalığı ve ilişkili hiperfosfatemiden burada bahsedilmeyecektir.

39 Fosfor hakkında temel bilgiler 1.Molekül ağırlığı 31'dir. 2.Fosforun değerliği -3'tür. 3.Normal fosfor konsantrasyonu mg/dl'dir (laboratuvara göre değişiklik gösterebilir). 4.Vücuttaki fosforun çoğu kemikte bulunur. 5.Kemikte bulunmayan fosforun da çoğu hücre içindedir. 6.Hücre içinde bulunan fosforun çoğu organik formdadır. Organik fosfor hücre fonksiyonları için çok önemlidir.

40 Fosfor hakkında temel bilgiler 7.Vücutta bulunan fosforun çok azı (yaklaşık 200 mg) plazmadadır. 8.Fosfor plazmada organik (%70) veya inorganik (%30) formda olabilir. 9.Plazmada ölçülen fosfor inorganik formudur. 10.Plazmada bulunan fosfor serbest veya bağlı (proteinlere, katyonlara) olabilir. 11.Plazmadaki fosforun çoğu serbest olarak bulunur. 12.Pratikte ölçülen inorganik fosfor düzeyi kalsiyumun aksine albüminden çok az etkilenir.

41 Fosfor metabolizması 1.Günde ağızdan yaklaşık 1400 mg fosfor alınır (çok değişkenlik gösterebilir) 2.Bunun yaklaşık 1100 mg'ı emilir 3.Ayrıca bağırsaklara 200 mg fosfor salgılanır 4.Net olarak bağırsaklardan günlük fosfor girişi yaklaşık 900 mg'dır 5.Böbreklerden idrarla günde yaklaşık 900 mg fosfor atılır.

42 Pratik bilgiler D vitamini bağırsaktan fosfor emilimini arttırır. D vitamini parathormon salgılanmasını azaltır. Parathormon D vitamininin aktif hale getirilmesinde de rol oynar. Fosfor düşerse D vitamini salınımı artar, bağırsaktan fosfor emilimi artar. Fosfor yükselirse parathormon salınımı artar, böbreklerden fosfor atılımı artar.

43 Pratik bilgiler Respiratuvar alkalozda fosfor hücre içine girer, hipofosfatemiye neden olabilir. Glukozun hücre içine girmesini takiben fosfor da hücre içine girer, hipofosfatemiye neden olabilir.

44 Böbrek ve fosfor 1.Böbrekte nefron boyunca lümene fosfor salgılanmaz yani tubüler sekresyona uğramazlar. 2.Fosforun büyük çoğunluğu proksimal tubül ve distal tubülde geri emilir. 3.Henle kulbu çıkan kısmında fosfor geri emilimi olmaz. 4.Fosfatın tübüler geri emilimi (Tubuler reabsorption of phosphate, TRP)

45 TRP (Tubüler fosfat geri emilimi) 1- İdrar P X Plazma Kreatinin İdrar Kreatinin X Plazma P

46 Fosfatın böbrekte düzenlenmesini gösteren bir parametredir ve normal değeri % arasındadır. Hiperparatiroidi, kronik böbrek yetmezliği, tübüler hastalıklar ve transplante böbrek TRP değerini azaltan önemli nedenlerdir.

47 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Henle inen Henle çıkan Distal tubül Toplayıcı kanal -45 İdrar

48 HİPERFOSFATEMİ İdrarla normalde günde 900 mg fosfor atılır, böbreğin fosfor atma kapasitesi (günde mg ın üzeri) göz önüne getirilirse böbrek yetmezliği olmadan hiperfosfatemi gelişmesinin kolay olmadığı anlaşılır.

49 Hiperfosfatemi nedenleri 1.Dağılımsal: Hemoliz, rabdomiyoliz, tümör lizis sendromu 2.Fosfor yükünün artması: Fosfor içeren antiasit, laksatif kullanılması, lavman yapılması 3.Böbrekten az fosfor atılması: Böbrek yetmezliği veya hipoparatiroidi.

50 Belirtiler Kan fosfor düzeyinin 12 mg/dl hatta daha yüksek olduğu hastalarda bile bir belirti olmayabilir. Hiperfostaemi belirtileri daha çok hiperfosfateminin neden olduğu hipokalsemi ile ilişkilidir. Plazma (fosfor x kalsiyum) değerinin 60 ı geçmesi halinde ektopik kalsifikasyon (kalp, damarlar, böbrek ) riski artar.

51 Tanı ve ayırıcı tanı Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları bize çok yardımcıdır. İdrarda fosfor bakılması, glomerüler filtrasyon değeri, plazma parathormon, kalsiyum, laktik dehidrogenaz (hemoliz, tümör lizis, rabdomiyoliz) ve kreatin kinaz (rabdomiyoliz) düzeyi ayırıcı tanıda yardımcıdır.

52 Tedavi Öncelikle nedene yöneliktir. Tedavi seçenekleri: 1.Sıvı verilmesi 2.Hemodiyaliz 3.Fosfordan kısıtlı diyet 4.Fosfor bağlayıcılar

53 Hipofosfatemi nedenleri 1.Dağılımsal: Respiratuvar alkaloz, glukoz, fruktoz uygulaması, damardan beslenme 2.Bağırsaktan yetersiz fosfor emilimi: Açlık, fosfor bağlayıcı antiasit kullanımı, D vitamini eksikliğine bağlı 3.Böbrekten fazla fosfor atılması: Hiperparatiroidi, renal tubüler hastalık, hipervolemi.

54 Yalancı hipofosfatemi Ölçüm yöntemi ile ilişkilidir. Mannitol varlığında yalancı hipofosfatemi olabilir.

55 Belirtileri Fosfor hücre içi metabolizma için önemlidir bu nedenle belirtiler de hücre için hayati olan ATP ve 2,3-DPG ( 2,3-DPG difosfogliserat) eksikliği ile ilişkilidir. Derecesine bağlı olmak üzere huzursuzluk, bilinç bulanıklığı, koma ve konvülsiyon izlenebilir. Kaslarda uyuşma, güçsüzlük ve rabdomiyoliz olabilir.

56 Belirtileri Solunum kaslarının güçsüzlüğü hipoventilasyona yol açabilir. Eritrosit, lökosit ve trombosit fonksiyonlarında azalma, hemoliz, trombositopeni görülebilir. Bulantı, kusma, osteomalazi hipofosfateminin diğer belirtileridir.

57 Tanı ve ayırıcı tanı Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları bize çok yardımcıdır. İdrarda fosfor bakılması, arteriyel kan gazı, plazma parathormon ve kalsiyum düzeyi ayırıcı tanıda yardımcıdır.

58 Pratik bilgiler Hiperkalsemi ile birlikte olan hipofosfatemi akla hiperparatiroidiyi getirir. Hipokalsemi ile birlikte olan hipofosfatemi akla D vitamini eksikliğini getirir. Hipofosfatemik bir hastada idrarla fosfor kaybı azalmamışsa (örneğin günde 3 miligramın altı) akla böbrek yolu ile fosfor kaybı gelmelidir.

59 Tedavi Öncelikle hipofosfatemi nedenine yöneliktir. Dağılımsal hipofosfatemilerde genellikle tedavi gerekmez. Tedavi planlarken hipofosfateminin derecesi de önemlidir. Plazma fosfor düzeyi mg/dl arasında ise çoğu kez ağızdan fosfor desteği yeterlidir. Plazma fosfor düzeyi 1.5 mg/dl'nin altında ise intravenöz fosfor desteği gerekebilir.

60 Plan Temel bilgiler Kalsiyum Fosfor Magnezyum

61 Magnezyum hakkında temel bilgiler 1.Molekül ağırlığı 24 tür. 2.Magnezyumun değerliği +2 dir. 3.Normal magnezyum konsantrasyonu mg/dl'dir (laboratuvara göre değişiklik gösterebilir). 4.Vücuttaki magnezyumun çoğu kemikte bulunur. 5.Kemikte bulunmayan magnezyumun da çoğu hücre içindedir.

62 Magnezyum hakkında temel bilgiler 6.Vücutta yaklaşık gram magnezyum bulunur. 7.Vücutta bulunan magnezyumun çok azı (yaklaşık mg) plazmadadır. 8.Plazmada bulunan magnezyum serbest veya bağlı (proteinlere, anyonlara) olabilir. 9.Plazmadaki magnezyumun yaklaşık %60 ı olarak bulunur. 10.Plazma magnezyumu albumin düzeyindeki değişikliklerden etkilenebilir.

63 Magnezyum metabolizması 1.Günde ağızdan yaklaşık 300 mg magnezyum alınır (çok değişkenlik gösterebilir) 2.Bunun yaklaşık 100 mg'ı emilir 3.Böbreklerden günde yaklaşık 3500 mg magnezyum glomerüler filtrata geçer 4.Bunun yaklaşık 3400 mg'ı geri emilir ve idrarla günde yaklaşık 100 mg magnezyum atılır.

64 Böbrek ve magnezyum 1.Böbrekte nefron boyunca lümene magnezyum salgılanmaz yani tubüler sekresyona uğramazlar. 2.Magnezyumun büyük çoğunluğu Henle kulbu çıkan kolunda geri emilir. 3.Sodyum, potasyum, kalsiyum ve fosforun geri emilimin çoğu proksimal tubülide olurken magnezyumun büyük çoğunluğu Henle kulbu çıkan kolunda geri emilir. 4.Böbreğin magnezyum değişikliklerine uyum kapasitesi çok fazladır.

65 Kaynak: Cogan Kalsiyum Fosfor Magnezyum Konsantrasyon 6 mg/dl 3 mg/dl 2.5 mg/dl Molekül ağırlığı Glomerüler filtrat 9000 mg 4500 mg 3500 mg Proksimal tubül Henle inen Henle çıkan Distal tubül Toplayıcı kanal -45 İdrar

66 Hipermagnezemi İdrarla normalde günde 100 mg magnezyum atılır, böbreğin magnezyum atma kapasitesi (günde mg) göz önüne getirilirse böbrek yetmezliği olmadan hipermagnezemi gelişmesinin kolay olmadığı anlaşılır.

67 Hipermagnezemi nedenleri 1.Magnezyum yükünün artması: Gebelik zehirlenmesinde kullanılan intravenöz magnezyum, magnezyum içeren antiasit, laksatif kullanılması, lavman yapılması 2.Böbrekten az magnezyum atılması: Akut veya kronik böbrek yetmezliği.

68 Belirtileri Bulantı, uykuya eğilim, koma izlenebilir. Hipotansiyon ve aritmi görülebilir.

69 Tanı ve ayırıcı tanı Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları bize çok yardımcıdır. İdrarda magnezyum bakılması ve glomerüler filtrasyon değeri ayırıcı tanıda yardımcıdır.

70 Tedavi Öncelikle neden yöneliktir. Tedavi seçenekleri: 1.Sıvı verilmesi 2.Henle kulbunu etkileyen diüretik 3.Hemodiyaliz 4.Şiddetli hipermagnezemilerde magnezyumun nöromusküler ve kardiyovasküler etkilerini azaltan intravenöz kalsiyum.

71 Hipomagnezemi nedenleri 1.Bağırsaktan yetersiz magnezyum emilimi: Açlık, alkolizm, malabsorpsiyon, fazla laksatif kullanımı 2.Böbrekten fazla magnezyum atılması: Hipervolemi, Henle kulbu çıkan kolunu etkileyen diüretikler, ilaçlar, bazı renal tubüler hastalıklar.

72 Pratik bilgiler İyi beslenen ve böbreği sağlam olan bir kişide hipomagnezemi olması çok zordur. Yaygın kullanılan bir kanser ilacı olan cisplatine bağlı hipopotasemi ve hipokalsemiyi düzeltmek için hipomagnezemi tedavi edilmelidir.

73 Belirtileri Hipomagnezemi parathormon salınımını baskılar ve parathormunun kemik ve böbrekler etkilerini azaltır, hipokalsemiye yol açar. Bu nedenle hipomagnezemi belirtilerini hipokalsemi belirtilerinden ayırt etmek zordur.

74 Tanı ve ayırıcı tanı Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları bize çok yardımcıdır. Özellikle ilaç öyküsü önemlidir. İdrarda magnezyum bakılması ayırıcı tanıda yardımcıdır.

75 Pratik bilgiler Magnezyum eksikliğinde dengeyi korumak için böbrek attığı magnezyumu günde 10 mg ın altına düşürebilir (normalde atılan yaklaşık 100 mg). Hipomagnezemik bir hastada idrarla magnezyum kaybı azalmamışsa (örneğin günde 10 miligramın altı) akla böbrek yolu ile magnezyum kaybı gelmelidir. Düzeltilemeyen hipokalsemi ve hipopotasemilerde akla hipomagnezemi gelmelidir.

76 Tedavi Öncelikle hipomagnezemi nedenine yöneliktir. Tedavi planlarken hipomagnezeminin derecesi de önemlidir. İntravenöz veya ağızdan magnezyum verilir. Oral magnezyum ishale neden olabilir.

77

78

79 Hastalık yoktur hasta vardır Hasta yoktur insan vardır Empati olmazsa olmaz Hekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir Tek doğru yoktur