Anti-hipertansif ilaçlarla kan basıncı kontrolünde başarı nasıldır? a) Başarısız, b) Orta, c) Başarılı

Transkript

1 Hemodiyaliz hastalarında volüm ve kan basıncı kontrolü Ege Üniversitesi Deneyimleri Ercan Ok Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Sorular Anti-hipertansif ilaçlarla kan basıncı kontrolünde başarı nasıldır? a) Başarısız, b) Orta, c) Başarılı HD hastalarında hipertansiyon etiyolojisi multifaktöriyeldir. Hipertansif HD hastalarının ne kadarı ultrafiltrasyonla tedavi edilebilir? a) %30, b) %60, c) %90 Kapak yetmezliği veya düşük EF varlığında, kalp yetmezliği UF ile tedavi edilebilir mi? a) Evet, b) Hayır

3 Kuru ağırlığa erişildiğini aşağıdakilerden hangisi/hangileri gösterir? a) Ödemin kaybolması, b) UF sırasında hipotansiyon, c) İkisi de, d) Hiçbiri HD hastası ne kadar tuz almalıdır? a) 2-3 g/d, b) 4-6 g/d, c) 8-10 g/d HD hastası günde ne kadar içmelidir? a) < 1L, b) < 2L, c) < 3L, d) Susadığı kadar

4 Ciddi tuz kısıtlaması uygulayan bir hasta, belirgin hiponatremi olmadan iki günde 3-4 kg alabilir mi? a) Evet, b) Hayır HD hastalarında başarısız volüm ve kan basıncı kontrolünün nedeni nedir? a) Doktorlar tuz kısıtlaması-volüm kontrolü konusunda ikna olmamıştır, b) Hemşireler ikna olmamıştır, c) Hastalar ikna olmamıştır, d) Tuzsuz gıdaya erişmek güçtür

5 Hipertansiyon kardiyovasküler hastalık riskini arttırır 1,6 1,4 1,2 Relative Risk 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 LVH LA Dilatation Ischemia CHF Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998

6 HD in ilk yıllarında hipertansiyon yok Hypertension control by hemodialysis alone First author Year Number of patients % control Comty et al Comty et al Blumberg et al Thomson et al Schupak et al De Planque et al Vertes et al Curtis et al Traeger et al Total

7 imdi, yaygın ilaç kullanımı ve %50-90 hipertansiyon Diastolic Systolic < >190 Blood pressure (mmhg) Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1998 %

8 30 yılda ne değişti? HD süresi Diyalizat Na Diyette tuz alımı Anti-hipertansif ilaç kullanımı Kan basıncı Charra B, Hemodialysis International 2007

9 Tuz alımı ve hipertansiyon ilişkisi TUZ ALIMI Osmolalite artışı Susama Su alımı ESV ARTI I %70 nefrektomize köpeklerde Na yükleme ile hipertansiyon ortaya çıkıyor Erken dönemde ESV-kardiyak output artışı, geç dönemde periferik direnç artışı sorumlu mekanizma Week Na load ECV CO TPR BP Week N ++ Week N + ++ Week N Guyton AC, 1980

10 Tuz alımının kısa ve uzun dönem etkileri NaCl ESV Kan volümü Hipertansiyon Kardiyak dilatasyon Diğer faktörler (Sempatik aktivasyon, endotelin, angiotensin-ii, vd) Kalp yetmezliği

11 Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve anti-hipertansif kullanımı arasındaki ilişki Center Author Dietary Na intake (mmol/d) IDWG (kg) Anti-HT (%) Tassin Charra et al 50 1,8 <5 Izmir, Turkey Ozkahya et al Manchester Goldsmith et al 50-9 Christchurch Lynn et al Stockholm Katzarski et al Maastricht Luik et al Charra B, Hemodialysis International 2007

12 Tuz alımı, interdiyalitik kilo artışı ve mortalite Diyabetik HD hastalarında yüksek İDKA & tüm nedenli mortalite artışı Kimmel PL, Kidney Int 2000 HD hastalarında geniş sol atrium & tüm nedenli mortalite artışı Tripepi G, J Hypertens 2006 HD hastalarında yüksek UF hızı & tüm nedenli mortalite artışı Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007 HD hastalarında yüksek İDKA & kardiyovasküler ve tüm nedenli mortalite artışı Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009

13 İnterdiyalitik ağırlık artışı, sol atrium, mortalite 555 prevalan HD hastası, ekokardiyografi, 3 yıl prospektif izlem, 89 ölüm Mortalite belirleyicileri Yaş, diyabet, nabız basıncı, AV fistül yokluğu, CRP ve Sol atrium hacmi (HR: 1.025, 95% CI: , p: 0.042) Modele interdiyalitik kilo eklenince,sol atrium hacminin yerine geçiyor: İnterdiyalitik ağırlık artışı / çıkış ağırlığı (HR: 1.223, %95 CI: , p: 0.03) İDKA oranındaki her % 1 artış mortalite riskini % 22 artırıyor (popülasyonda ortalama % 4) Ozdoğan O, American Heart Journal 2010

14 Başarılı tuz kısıtlaması için gereklilikler Doktorlar ve hemşireler aşağıdaki konularda ikna oldu mu? Tuz alımı direnilemez susamaya ve su alımına yol açar İnterdiyalitik ağırlık artışı su alımına değil, tuz alımına bağlıdır (7179 öglisemik HD hastasında, prediyaliz serum Na<130 mmol/l olanların oranı yalnızca % 0.3) Beraberinde hipertansiyon olsun ya da olmasın, hipervolemi major kardiyovasküler risk faktörüdür İntradiyalitik hipotansiyon, kuru ağırlığa erişildiğini göstermez; tuz alımı-interdiyalitik kilo artışına bağlı, refill hızını aşan UF hızının sonucudur

15 Bu bir tür, bağımlılık durumu için, hastalara nasıl yardım edebiliriz? Hasta ve aile üyelerine tekrar tekrar tuzun bir zehir olduğunu sabırla anlatmak Tuzsuz diyete adaptasyonun bir ay süre gerektirdiğini, bu sürede hiç tuz almazsa, damak tat alma duyusunun değişeceğini açıklamak Ortak eğitim toplantıları, tartışma seansları düzenlemek Başarmış olan hastaların, sağladıkları yararları (ilaçsız normotansiyon, intradiyalitik komplikasyonlarda azalma) diğer hastalara aktarmasına olanak yaratmak

16 Diyet önerileri Evde yemek pişiriliyorsa, Pişirme ve yeme sırasında hiç tuz koymamak (ev salçası kullanmamak) Varsa, tuzsuz ekmek tüketmek Tuzsuz peynir-zeytin Hazır gıda tüketiminden kaçınmak Hazır gıda tüketmek zorunluluksa, Çözüm daha zor Tuzdan fakir olanları bulmak, seçmek Ülkelerin-devletlerin hazır gıdalardaki tuz içeriğini aşamalı olarak indirtmesi mutlak şart

17 RNC-Gebze Ataliz Ekomed Bahçelievler Avcılar Erzurum Ordu - Ordu 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 İnterdiyalitik ağırlık artışı - Türkiye İDKA/çıkış kilo <%3.5 olan hasta oranı Üniteler arasında derin farklar ANTAKYA Nefron - İzmir Ege-Nefroloji RNC-İskenderun Sevgi - İzmir Holiday Gaziemir - İzmir Nasır(Renal) - Balıkesir Anka - İzmir Hatay - İzmir Uludağ Diamed Maraş-2 Nefrotalya - İstanbul-Ada Adana-1 Nefro-Maraş Düzey Nefromilidya T&T Malatya Dia Lisans Yalova Osmaniye Nefrotep -İskenderun Bursa - Bursa Turgutlu Nefrotep -Gaziantep Ece - Ankara Nefronege - ÜMRANİYE Mamak - Ankara Adana-2 Edirne Diyarbakır Egesağ Yaşam - Adıyaman Değişim RNC-Mersin Ceyhan Antakya Özel Ege FDH Konya Narlıdere - İzmir

18 Ege Üniversitesi Diyaliz Merkezi 1993 den önce Hastaların % 65 i anti-hipertansif kullanıyor İnterdiyalitik ağırlık artışı 3 kg ın üzerinde Kalp yetmezliği sık, %75 inde kardiyotorasik oran >0.5 Intradiyalitik hipotansiyon ve kramp sık Bazı üremik kardiyomyopati tanılı hastalar var Çoğu hasta son saatlerdeki hipotansiyon ve kramp nedeniyle diyalizden erken çıkmak istiyor

19 Volüm kontrol stratejisi, 1993 Dr. Dorhout Mees Haftada saat HD Diyalizat Na mmol/l Anti-hipertansif ilaçların kesilmesi (ilginç olarak çoğu hastada kan basıncı artışı görülmüyor!) İnterdiyalitik ağırlık artışını 2 kg ın altına indirecek şekilde diyette tuz kısıtlaması Susadığın zaman, susadığın kadar su iç ; ( susamadan su içme, susadığında su içmemezlik etme )

20 Volüm kontrol stratejisi Kan basıncı <140/90 mmhg ve KTO <0.5 olana dek kuru ağırlık azaltımı Gerekiyorsa, geçici ek UF seansları Renin bağımlı hipertansiyon kuşkusu varsa, kaptopril testi; PO 25 mg kaptopril sonrası AKB normale iniyorsa, ACE-I başlamak

21 İlk sonuçlar 67 hipertansif hasta Body weight Interdialytic weight gain Systolic BP Diastolic BP Cardiothoracic index kg , , , , , th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo Yalnızca %4 ü anti-hipertansif gereksiniyor kg m m H g 0 6th mo 12th mo 24th mo 36th mo 48th mo % Ödem ve kalp yetmezliği hiç yok, KTO da gerileme İntradiyalitik hipotansiyon ve krampda azalma Hb ve albüminde artma Ozkahya M, Am J Kidney Dis 1999

22 Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Volüm kontrol stratejisi ile izlenen 15 prevalan HD hastasında 3 yıl arayla ekokardiyografi First Second Systolic BP (mmhg) 136 ± ± 14 Diastolic BP (mmhg) 119 ± 8 92 ± 12 CTi (%) 48 ± 3 43 ± 4 Left atrial diameter (mm/m 2 ) 22.5 ± ± 4.4 LV mass index (g/m 2 ) 175 ± ± 11 Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 1998

23 Düşük sol ventrikül hipertrofisi prevalansı % GFR>50 GFR GFR<25 HD HD (Izmir) Literatüre kıyasla belirgin düşük prevalans Levin A, Am J Kidney Dis 1996; Foley R, Kidney IntI 1995, Kayıkcıoğlu M, 2006

24 Paradoksal hipertansiyon - patogenez Paradoksal hipertansiyonlu bir hastada 3 ardışık seans: HD+ultrafiltrasyon, izole ultrafiltrasyon ve HD+kaptopril Systolic and diastolic blood pressure Left atrium diameter and ejection fraction m m H g Hemodialysis + ultrafiltration Isolated ultrafiltration Hemodialysis + captopril SBP at initiation SBP in session DBP at initiation DBP in session m m - % Hemodialysis + ultrafiltration Isolated ultrafiltration Hemodialysis + captopril LA at initiation LA in session EF at initiation EF in session İyonize Ca ya da angiotensin-ii artışı değil, volüm azaltması ile kardiyak dilatasyonun gerilemsi ile olan EF artışı sorumlu mekanizma olabilir

25 Ultrafiltrasyon ile paradoksal hipertansiyonun tedavisi İlaçlara yanıtsız paradoksal hipertansiyonlu 7 hasta (ödem yok, ama KTO >0.5) 6.7±3.0 kg kuru ağırlık azaltımı Kuru ağırlık kritik bir eşiğin altına indirilince, paradoksal hipertansiyon kayboluyor KTO da azalma, EF nda artış, serum albümin artışı

26 Malign hipertansiyonun ultrafiltrasyonla düzelmesi 14 yaşında kız, HD in 6. ayında malign hipertansiyon (AKB 240/140 mmhg, konvülziyon, görmede bozulma, papil ödemi), periferik ödem yok Kuru ağırlığın 5 kg düşürülmesinden sonra (vücut ağırlığının %15 i!) tam düzelme Ok E, Nephrol Dial Transplant 1995

27 Ultrafiltrasyon ile kapak yetmezliğinde düzelme Kardiyomegalisi olan, ancak kalp yetmezliği tablosu olmayan kapak yetmezlikli 21 hasta Aylar içinde, yavaş yavaş kuru ağırlık azaltma (5.4 ± 2.7 kg) Before UF Mitral regurgitation (n) 20 7 Tricuspid regurgitation (n) 18 4 After UF Mean arterial pressure (mmhg) 126 ± ± 11 Cardio-thoracic index (%) Mitral annular diameter (mm/m 2 ) Left ventricul systolic diameter (mm/m 2) 25 ± 5 21 ± 5 Left ventricul end-diastolic diameter (mm/m 2) 31 ± 5 27 ± 5 Cirit M, Nephrol Dial Transplant 1998

28 Düşük EF olan hipervolemik hastalarda ultrafiltrasyon Kalp yetmezliği olan12 prevalan HD hastası (7 si diyabetik, ortalama yaş 43 ± 9) KTO >0.54, yarısında AKB düşük; ejeksiyon fraksiyonu 45% (ortalama EF 31 ± 9%), tümünde kapak yetmezliği var L/saat hızda UF; 1-6 ayda kuru ağırlıkta 12 ± 10 kg (vücut ağırlığının %19 u) azaltma, gereğinde ek UF seansları Toz H, Hemodial Int 2007

29 MAP (mmhg) Ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı artış First Last Ejection fraction (%) First Last Tümünde kalp yetmezliği düzeldi Kan basıncı, düşük olanlarda yükselme, yüksek olanlarda düşüş Kapak yetmezliğinde tam ya da kısmi düzelme Ejeksiyon fraksiyonu %31 ± 9 dan %50 ± 9 a yükseldi Toz H, Hemodial Int 2007

30 Üremik kardiyomyopati (?) 16 yaşında kız, 2.5 yıllık HD hastası AKB 95/70 mmhg, asit, KTO 0.72, ciddi mitral ve triküspid yetmezliği, ejeksiyon fraksiyonu %17 Diameter (mm) Ejection Fraction (%) LAd 50 LVESd RVESd Left EF Right EF 1 0 İsrarcı, yavaş UF (günlük HD ve/veya izole UF) ile 4 ayda düzelme (vücut ağırlığı 41 kg dan 29 kg a) Ödem yok, AKB 120/80 mmhg, EF %63

31 Volüm kontrol stratejisi ile sağkalım 218 hasta, ortalam izlem 47±34 ay İnterdiyalitik kilo alımı 1440±360 dan 930±240 gr/gün e, KTO 0.50±0.06 dan 0.45±0.05 e, AKB 150±31/89±16 dan 121±14 to 75±8 mmhg ya değişti; yalnızca 9 hasta anti-hipertansif alıyor year survival Ölüm hızı 68.2 / 1000-hasta yılı % USA Europe Japan Izmir Tassin 0 Diabetics Non-diabetics Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

32 Mortalite belirleyicileri Yaş İzlemde SKB (mmhg) İzlemde KTO Risk oranı 95% CI P-value <45 yıl Referans 45 yıl Referans < > <0.001 <0.48 Referans <0.001 Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

33 Kan basıncı ve mortalite U-shape En düşük mortalite SBP mmhg grubunda Ozkahya M, et al Nephrol Dial Transplant 2006

34 Kardiyotorasik oran ve mortalite Ozkahya M, Nephrol Dial Transplant 2006

35 Kontrollü çalışmalar VOLÜM KONTROL STRATEJİSİ İLE KONVANSİYONEL YAKLA IMIN KAR ILA TIRILMASI

36 Kesitsel çalışma A merkezi volüm kontrolü uyguluyor, B merkezi antihipertansif ilaç kullanıyor Center A (n: 190) Center B (n: 204) p Anti-hypertensive use (%) 7 42 <0.01 IDWG (kg) 2.29 ± ± 1.12 <0.001 Systolic BP (mmhg) 126 ± ± 21 ns Diastolic BP (mmhg) 75 ± ± 11 ns Intradialytic hypotension episode per 100 sessions <0.01 Kan basıncı benzer, ama intradiyalitik hipotansiyon ilaç kullanan merkezde daha sık Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009

37 Kardiyak sonuçlar 120,0 Anti-HT medication group Volume control group 100,0 80,0 * * 60,0 40,0 * * p< ,0 0,0 LA volume index (ml/m2) LV mass indexed to height2.7 (g/m2.7) LV ejection fraction (%) Benzer kan basıncına rağmen, volüm kontrolü ile daha az kardiyak dilatasyon daha düşük sol ventrikül kas kitlesi daha iyi sistolik ve diyastolik fonksiyon Kayikcioglu M, Nephrol Dial Transplant 2009

38 Prospektif kontrollü çalışma Altı merkezden 268 hipertansif prevalan HD hastası Merkez bazında volüm kontrol ve anti-hipertansif ilaç kollarına randomizasyon Başlangıç, 9 ve 18. ayda ekokardiyografi Dokuzuncu ay ara sonuçlar

39 Volüm kontrol grubunda daha düşük kan basıncı va daha az anti-hipertansif ilaç gereksinimi Systolic BP (mmhg) 60 Anti-hypertensive use (%) Baseline th mo Volume reduction Control 0 Volume reduction Control Volüm kontrol grubunda, Sistolik kan basıncı 141±15 mmhg dan 128±11 mmhg ya, Anti-hipertansif ilaç kullanımı %50 den %13 e düştü

40 Kardiyak dilatasyon ve hipertrofide gerileme Left atrial volume (ml) 80 Left ventricular hypertrophy (%) Baseline 9th mo Volume reduction Control Volume reduction Control Volüm kontrol grubunda, Sol atrium volümü 58±7 ml den 48±5 ml ye, Sol ventrikül hipertrofisi prevalansı %72 den %44 e geriledi

41 Sonuç Hipertansiyon, ilaç kullanmaksızın, volüm kontrolüyle tedavi edilebilir. Volüm kontrolü ile tedavi, ilaçla tedaviye üstündür. Ödem yokluğunda da hipervolemi olabilir; beraberinde hipertansiyon olmasa da hipervolemi tedavi edilmelidir. Diyette tuz kısıtlaması esastır ve başarılabilir.

42 Soru Hipertansif hemodiyaliz hastalarına, anti-hipertansif ilaç reçete edilmemelidir. a) Doğru, b) Yanlış