Kronik Böbrek Hastasının Perioperatif Yönetimi. Dr. Tayfun Eyileten

Transkript

1 Kronik Böbrek Hastasının Perioperatif Yönetimi Dr. Tayfun Eyileten

2 Hemodiyaliz Hastasında En Sık Uygulanan Cerrahi Prosedürler Damar yolu prosedürleri. Periferik damar cerrahisi. Koroner arter cerrahisi. Böbrek nakli.

3 Kronik Böbrek Hastasında En Sık Mortalite ve Morbiditeye Katkıda Bulunan Nedenler Akut böbrek yetmezliği Hiperkalemi Volüm yüklenmesi İnfeksiyon riskinde artış

4 Kronik Böbrek Hastalığı ve Mortalite Mathew A ve ark. Kidney Int 2008;73:

5 Hemodiyaliz Hastalarında Cerrahi Mortalite (Abd. aort anevrizması operasyonu) Yuo TH ve ark. Journal Vasc Surg 2014;60:908.

6 Hemodiyaliz Hastalarında Artmış Mortalite ve Morbiditenin Nedenleri Koroner arter hastalığı ve miyokard disfonksiyonu insidensinin yüksekliği. Başta hiperkalemi olmak üzere perioperatif dönemde artmış elektrolit ve sıvı dengesi bozukluğu. Artmış kanama komplikasyonları. Kötü kan basıncı kontrolü.

7 Cerrahi Sonrası Göstergesi Olarak Preoperatif GFD Mooney ve ark. Anestesiology 2013;118:804-29

8 Kronik Böbrek Hastalığında Perioperatif Böbreğin Korunması(Preoperatif) Volüm durumu, kardiyak output ve kan basıncını ideal düzeye getir. Nefrotoksik ilaçlardan uzak dur. Diyabetik hastalarda glisemi kontrolü. Metabolik ve elektrolit bozukluklarını düzelt. Diyaliz hastalarına pre-op diyalizi düzenle. Radyokontrast alacak hastalarda IV izotonik infüzyonu.

9 Kronik Böbrek Hastalığında Perioperatif Böbreğin Korunması(intraoperatif) Volüm durumu, kardiyak output ve kan basıncını ideal düzeye getir. Nefrotoksik ilaçlardan uzak dur. Diyabetik hastalarda glisemi kontrolü.

10 Kronik Böbrek Hastalığında Perioperatif Böbreğin Korunması(Postoperatif) Nefrotoksik ilaçlardan uzak dur. Diyabetik hastalarda glisemi kontrolü. Akut kardiyak disfonksiyonu tedavi et. Kanamayı kontrol et. Sepsise agresif olarak müdahale et. Çoklu organ yetmezliğine önlem olarak organlara yeterli kan akımını sağla. Akut böbrek hasarı durumunda endikasyon halinde RRT yi başlat. Diyalize bağımlı hastalarda diyalizi planla.

11 Kronik Böbrek Hastasının Preoperatif Değerlendirilmesi Diyaliz tedavisi gören hastalar için: Diyaliz yeterliliği Pre-op diyaliz ihtiyacı Post-op. diyaliz zamanı Tüm ilaçlar için doz ayarlaması

12 Kronik Böbrek Hastasının Operasyona Hazırlanması Hemodiyaliz hastaları operasyon gününden bir gün önce hemodiyalize alınmalı. Kalsiyum ve potasyum seviyelerine dikkat Periton diyaliz hastalarında operasyondan bir hafta önce diyaliz dozunun artırılması(?) Rezidüel renal fonksiyonun korunması.

13 Kronik böbrek hastasının operasyon öncesi laboratuvar değerlendirilmesi Potasyum Glukoz. BUN ve kreatinin. Kalsiyum. Fosfor. Magnezyum. Albumin. Hemogram. Koagülasyon profili.

14 Kronik böbrek hastasının operasyon öncesi değerlendirmesi Hiperkalemi. Volüm yüklenmesi. Anemi. Beslenme. Hipertansiyon. Kardiyovasküler değerlendirme. Kanama diyatezi. Glisemik kontrol.

15 Acil Hemodiyaliz Endikasyonu Olarak Hiperkalemi

16 Hiperkaleminin Tedavisi Polistiren sülfonat kalsiyum. İntravenöz insülin ve dekstroz. İntravenöz bikarbonat. Diyaliz.

17 Üremide Trombosit Disfonksiyonunun Nedenleri Yetersiz hemodiyaliz. Anemi. Parathormon yüksekliği. Aspirin kullanımı...

18 Üremide Kanama Diyatezinde Yaklaşım TRANSFÜZYON: Hematokritin kan transfüzyonu ile. yükseltilmesi DESMOPRESSİN: IV veya subkutan olarak 0.3 mcg/kg (50 ml serum fizyolojik içinde dakikada) veya 3mcg/kg intranazal. KRİOPRESİPİTAT: Her saatte 10 ünite. DİYALİZ.

19 Kronik Böbrek Hastasının Operasyona Hazırlanması(I) Genel anestezi böbrek kan akımını yaklaşık %50 oranında azaltır. Bu yüzden nefrotoksik ilaçların atılımı daha da gecikebilir. Benzodiazepin gibi sedatif ilaçlar düşük dozda kullanılmalıdır. Alprazolam alan hastalarda psikomotor ve hafıza bozuklukları görülebilir. Metaboliti olan normeperidin nöbete neden olabileceğinden meperidin kullanılmamalıdır.

20 Kronik Böbrek Hastasının Operasyona Hazırlanması(II) Morfin, konjugasyon ürünü olan morfin-6- glukronid böbrekten atıldığından dikkatle kullanılmalıdır. Fentanil karaciğerde metabolize edilir. Ancak %7 si idrarla değişmeden atılır. Bu nedenle güvenle kullanılabilir.

21 Opiyatların SDBY de Kullanımı Opiyat Aktif Metaboliti SDBH da kullanımı Morfin Hidromorfin Morfin-6-glukronid Kaçın Hidromorfin-3- glukronid Kodein Hidrokodon Kaçın Meperidin Normeperidin Kaçın Dikkatli kullan Oksikodon Noroksimorfon Dikkatli kullan Fentanil Yok Güvenli Methadon Yok Güvenli

22 Kronik Böbrek Hastasının Operasyona Hazırlanması(III) Ek olarak belli anestezik ajanların yıkımından sorumlu olan kolinesteraz enziminin aktivitesi azalabilir. Nöromüsküler bloke edici ajanlar kullanılırsa solunum kaslarındaki paraliz uzayabilir. Prokainamidin metaboliti olan n-asetil prokainamid, kronik böbrek hastalarında birikir. Histamin-2 reseptör blokerleri ile birlikte kullanıldığında QT zamanında uzamaya neden olur.

23 Kronik Böbrek Hastasının Operasyona Hazırlanması(IV) Metoksifluran ve enfluran gibi florinli birleşikler nefrotoksikdir. Bu nedenle KBH da kullanılmaması gereklidir. Halotan, desfluran ve nitröz oksit güvenle kullanılabilir. Depolarizasyon bloke edici ajan olan süksinil kolin, hiperkalemiye neden olabilir. Doku yıkımı, asidoz, kan transfüzyonu, hastanın ACE inhibitörü ve beta bloker kullanımı, heparin ve replasman sıvısı olarak ringer laktat kullanımı hiperkalemi riskini artırır.

24 Kronik Böbrek Hastasının Operasyona Hazırlanması(V) Üçüncü boşluklara sıvı kaybı, diare, kusma ve nazoenterik sonda volüm kaybı ve hipokalemi riskini artırır. KBH nın çoğunda metabolik asidoz mevcuttur. Cerrahi metabolik asidoz riskini artırır. Bu hastalarda miyokard hasarı, aritmi ve hiperkalemi riski artar. Fazla miktarda hipotonik sıvı verilmesi ve uygunsuz ADH salınımı hiponatremiye neden olabilir.

25 Kronik Böbrek Hastasının Pre-op. Kardiyak Değerlendirilmesi (I) ACC/AHA nın güncellenmiş kılavuzlarına göre kreatinin değeri 2 mg/dl ve üzeri olan tüm hastalar kardiyak olmayan cerrahi için pre-op değerlendirilme de kardiyak açıdan en az orta risk grubunda. KBH nın süresi, böbrek fonksiyonlardaki bozukluğun düzeyi ve BUN, kreatinin yüksekliğinin prerenal, renal veya post-renal veya bunların kombinasyonuna bağlı olarak saptanması önemli.

26 Kronik Böbrek Hastasının Pre-op. Kardiyak Değerlendirilmesi (II) Övolemik, diüretiğe duyarlı, elektrolit bozukluğu ve kanama yatkınlığı olmayan vakalar komplike olmayan vakalar olarak kabul edilir. Ödemli, KKY veya pulmoner konjesyonu olan vakalar da kardiyak inceleme gerekir. Kardiyovasküler değerlendirme sonucu optimal ise sıvı birikimi KBH na bağlanabilir. Diüretik tedavi ile hasta operasyon öncesi övolemik hale getirilebilir. Diyabetli olgular volüm yüklenmesi ve KVS hastalığına daha yatkındırlar. KBH diüretik direncine neden olabilecek düzeyde ileri olabilir. İlerleyici ödem durumlarında operasyon öncesi diyaliz uygulanabilir.

27 Hangi Replasman Sıvısı? Figure 1 Comparison of (A) mean serum potassium and (B) mean serum PH between the two groups at the end of renal transplantation. Published in: Mohammad Reza Khajavi; Farhad Etezadi; Reza Shariat Moharari; Farsad Imani; Ali Pasha Meysamie; Patricia Khashayar; Atabak Najafi; Renal Failure 2008, 30, DOI: / Copyright 2008 Informa UK Ltd All rights reserved: reproduction in whole or part not permitted

28 Kronik Böbrek Hastasının Operasyon Sonrası Takibi Ağrı kontrolü: Opiyatlar: * Fentanil. * Meperidin,morfin ve propoksifen. * Hidromorfin. Asetaminofen Tramadol

29 Kronik Böbrek Hastasında Kronik Ağrının Nedenleri Polikistik böbrek hastalığı, gut ve diyabetik böbrek hastalığı gibi altta yatan hastalık. Periferik arter hastalığı gibi eşlik eden durumlar. Diyaliz sırasında kas krampları. Diyaliz esnasında kullanılan katater ve iğnelere bağlı ağrılar. Kalsiflaksi, nefrojenik sistemik fibrozis, diyalize bağlı amiloidozis ve renal osteodistrofi gibi ağrılı durumlar

30 Son Dönem Böbrek Hastalığında Non-Steroid Anti-inflamatuar İlaçlara Bağlı Komplikasyonlar Arda kalan böbrek fonksiyonunda geriye dönüşümsüz azalma. Gastrointestinal sistemde kanama riskinde artış. Potansiyel kardiyovasküler riskler. Hiperkalemi.

31 Hemodiyaliz Hastalarında Üst GİS Kanaması Wasse H ve ark. Kidney Int. 2003;64(4)

32 Sabrınız için teşekkürler