OBEZ YADA AŞIRI KİLOLU İNSÜLİN DİRENÇLİ TİP 2 DİYABETLİ HASTAYA YAKLAŞIM. Prof.Dr.Esen Akbay Doç.Dr.Murat YILMAZ

Transkript

1 OBEZ YADA AŞIRI KİLOLU İNSÜLİN DİRENÇLİ TİP 2 DİYABETLİ HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Esen Akbay Doç.Dr.Murat YILMAZ

2 Olgu 1: 52 yaşında erkek Yakınma: ağız kuruluğu- çok su içme Öykü: Yaklaşık 2-3 ay önce yakınmaları başlamış. Kilo kaybı olmamış, zaman zaman ayaklarında yanma oluyormuş. Sistem sorgusunda: özellik yok

3 Olgu 1: Özgeçmiş-soygeçmiş KAH: yok KOAH: yok Ameliyat: yok Sigara: 1 paket/ gün 20 yıl Alkol: sosyal içici Annede. DM

4 Olgu 1. Fizik Bakı Boy: Kg : BKİ: Bel Ç: Kan basıncı: Göz dibi: Fizik bakı: 171 cm 90 kg kg/m2 104 cm 130/90 mmhg Retinopati yok Özellik yok

5 Olgu 1 Laboratuvar AKŞ: 218 mg/dl TKŞ: 276 mg/dl HbA1C: % 8.9 TİT: İŞ ++ İA: - BUN: 18 mg/dl Kreatin 0.9 ml/dk Total K: 215 mg/dl LDL-K: 134 mg/dl TG: 235 mg/dl HDL-K: 48 mg/dl EKG: özellik yok 24 saatlik idrar: 20 mg/gün protein

6 Olgu 1 Bu hastada tedavi hedefimiz ne olmalıdır? Tedavisini nasıl planlarsınız?

7 ADA ve AACE/ACE Glisemik Kontrol Hedefleri Biyokimyasal Kontrol Normal ADA AACE/ACE A1C (%) <6.0 <7.0 <6.5 APG (mg/dl) Ortalama preprandial < <110 PPG (mg/dl) <140 <180 <140 l

8 DM Tedavi Hedefleri (TEMD)

9 ADA/EASD 2009 Tip 2 DM tedavi algoritmi 1: İyi tanımlanmış Tedaviler Tanı da YTD + Metformin YTD+ Metformin + Bazal insülin YTD+ Metformin + Yoğun insülin YTD+ Metformin + Sülfonilüre Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 2: Daha az iyi tanımlanmış tedaviler YTD + Metformin + Pioglitazone Hipoglisemi yok Ödem/KKY Kemik kaybı YTD+ Metformin + GLP-1 agonist Hipoglisemi yok Kilo kaybı Bulantı-kusma YTD + Metformin + Pioglitazon + Sülfonilüre YTD + Metformin + Bazal insulin

10 Yeni tanı Tip 2 Diyabet Klinik değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri A1C %10 veya Metabolik dekompansasyon/semptomatik hiperglisemi A1C <%10 SU 2,3 İnsülin ± MET MET 1. Basamak tedavi A1C <%8.5 A1C >% ay A1C % Basamak tedavi MET + Antidiyabetik kombinasyonları MET + SU MET + Glinid MET + TZD 4 MET + DPP-4 inh. A1C >% ay MET + İnsülin kombinasyonları MET + Bazal insülin MET + Karışım insülin MET + AGİ MET + GLP-1A 5 MET + Bolüs insülin 1 Bazı durumlarda bireysel A1C hedefleri dikkate alınmalıdır. 2 Tanıda zayıf veya MET kontrendikasyonu olan hastalarda SU ile başlanabilir. A1C >% ay 3. Basamak tedavi 3 Hastanın özelliklerine göre diğer OAD ler de başlanabilir. 4 TZD kullanan hastalarda ödem, KKY ve kırık riskine dikkat! 5 Kilo kaybı istenen hastalarda kullanılmalı. 6 Bazal-bolus insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, eğitimli ve istekli hastalarda düşünülebilir. Yoğun insülin tedavisi Bazal-bolüs insülin tedavisi + MET İnsülin pompa tedavisi 6 TEMD(2009) Tip 2 diyabetli hastalarda tedavi algoritması A1C: Glikozillenmiş HbA 1c MET: Metformin SU: Sulfonilüre TZD: Tiazolidindion DPP-4 inh.: Dipeptidil peptidaz-4 inhibitörü GLP-1A: Glukagon-benzeri peptid-1 analoğu AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü

11

12 Tıbbi beslenme tedavisi Egzersiz Eğitim İlaçlar Metformin Pioglitazon DPP -IV inhibitörleri GLP- 1 agonistleri Pramlintide (Türkiye de yok) Orlistat

13 DM tedavisinde hedef organlar Pankreas Beta hücre bozukluğu KC Sulfonilüre Glinid inkretinler Kas ve yağ KC glukoz üretiminde artma Glukoz İnsülin direnci Metformin Glitazon inkretinler Barsak Glukoz emilimi AGİ Metformin Glitazon metformin DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones. DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131: Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:

14 Kilo kaybının etkileri Her 1 kg lık azalma kan şekerinde ortalama 3.6 mg/dl azalma serum LDL-K düzeyinde 0.91 mg/dl azalma sistolik ve diastolik kan basınçlarında da 0.68 ve 0.34 mmhg lık düşme Beden ağırlığındaki ortalama %5-10 luk azalma diyabet kontrolünde ve koroner arter hastalığı risk etkenlerini önemli oranda azaltır.

15

16 Glitazonların etki mekanizması Adipozitlerde Modifiye gen ekspresyonu SYA uptake ve lipoliz modifikasyonu SYA Modifikasyonu İskellet kası PPARγ Agonist Yağ dokusu İnsülin duyarlılığını arttıran maddelerin düzenlenmesi (adiponektin) İnsülin direnci aracılarının Düzenlenmesi (Rezistin, TNF-α İnsülin etkisinin düzenlenmesi Viseral yağ dokusunda İnsülin duyarlı küçük adipozitlerin modifikasyonu KC

17 Kalp İnkretinlerin etkileri beyin Tokluk İştah mide Oksijen tüketimi Kardiak autput Mide boşalması Pankreas KC Glukoz üretimi GİS Glukoz bağımlı insülin sentezi β hücre proliferasyonu Β hücre apoptozisi Glukoz uptake kas glukagon üretimi

18 DPP-IV İnhibitörleri Karışık yemek Barsak GLP-1 salınımı GLP-1 (7-36) aktif DPP-IV DPP-IV inhibitör GLP-1 (9-36) inaktif Adapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87 100; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:

19 Olgu 1 Tedavi Tıbbi beslenme tedavisi Fizik egzersiz Metformin 2x1 gram Sitagliptin 100 mg 1x1

20 3 ay sonra AKŞ: 141 mg/dl TKŞ: 169mg/dl A1C: % 7.2 Kg: 87 KG Hasta diyet ve egzersizine son 1 aydır tam uymamış ( haftada 2 gün 45 dakikalık yürüyüş, )

21 3 ay sonra AKŞ: 115 mg/dl TKŞ: 143 mg/dl A1c: %6.4

22 Olgu 2:62 yaşında erkek hasta Yaklaşık 4 yıldır Tip 2 DM öyküsü olan hasta glicliazide MR 1x3 tb, pioglitazon 30 mg 1x1 kullanıyormuş. Yaklaşık 1 yıl önce kontrol için başvurduğunda AKŞ 278 mg/dl ve Hba1c düzeyi %10.2 bulunmuş 20 ünite insulin glarjin 2x1 gr metformin başlanmış. Tedavinin 1.ayında GİS yakınmaları nedeniyle metformin kesilmiş, insülin glarjin 20 üniteye çıkılmış ve pioglitazon 30 mg başlanmış

23 Olgu 2: 62 yaşında erkek hasta Evde ölçtüğü AKŞ düzeyi mg/dl civarında tokluk kan şekeri ise mg/dl civarında seyrediyormuş Yaklaşık 1 ay önce hastanın her iki ayak bileğinde ve ayağının alt kısımlarında şişlik yakınması olmuş Hasta bu nedenle pioglitazon yaklaşık 1 hafta önce tedavisini kesmiş Öyküsünde Metformin dozunun kısa süre içinde 2x1 tablete çıkıldığı anlaşılıyor, ve 2 x1 tb alırken GİS yakınmaları olmuş.

24 Olgu 2: Özgeçmiş-soygeçmiş ASKH: 2 yıl önce tek damara stent konmuş KOAH: Yok Sigara: Son 5 yıldır içmiyor Alkol: İçmiyor Coraspin 100 mg 1x1 Rosuvastatin 20 mg 1x1 Atenolol 25 mg 1x1 Candesartan HCL 16 mg 1x1

25 Olgu 2: Fizik Bakı Boy: 176 cm Kg: 82 kg BKİ: kg/m2 Kan Basıncı: 140/90 mmhg Göz Dibi: Başlangıç preproliferatif retinopati

26 Olgu 2: Laboratuvar AKŞ: 156 mg/dl TKŞ: 211 mg/dl HbA1c: % 7.8 BUN: 23 mg/dl Kretain: 1.1 mg/dl Total K: 188 mg/dl LDL-K 95 mg/dl Tg 168 mg/dl HDL-K 58 mg/dl

27 Olgu 2 Bu olgunun tedavisini nasıl planlarsınız?

28 Olgu 2 Yaşam tarzı değişikliği tekrar anlatıldı İkili karışım analog insülin 14/12 ünite Metformin 2x1 gram ( Yavaş titrasyonla)

29 Olgu 2:1 ay sonra GİS yakınmaları 3. hafta sonunda az miktarda olmuş, ancak hasta tolere ettiğini söylüyor İkili karışım insülin 18/14 ü AKŞ: 138 mg/dl TKŞ: 153 mg/dl

30 0lgu 2: 2 ay sonra AKŞ: 124 mg/dl TKŞ: 151 mg/dl HbA1c: %7.0

31 Olgu 3: 72 yaşında kadın hasta Yaklaşık 3 ay önce ayaklarında yanma uyuşma yakınması ile nöroloji polikliniğine başvurmuş. Kilo kaybı, ağız kuruluğu, çok su içme yakınmaları yokmuş. Yapılan incelemelerinde AKŞ 176 mg/dl, Tokluk kan şekeri 248 mg/dl olarak bulunmuş Sistem sorgusu: Zaman zaman baş ağrısı,

32 Olgu 3: Özgeçmiş 5 yıl önce MI geçirmiş KOAH yok Ameliyat: Appendektomi Sigara: İçmiyor Alkol: İçmiyor Coraspin 100 mg 1x1 Atorvastatin: 20 mg alıyor

33 Olgu 3: Soygeçmiş Kardeşlerinde DM ve KAH mevcut

34 Olgu 3: Fizik Bakı Boy: 165 cm Kg: 80: BKİ: kg/m2 KB: 150/80 mmhg AC ve kalp muayenesi özellik yok Göz dibi: Diyabetik retinopati yok

35 Olgu 3: labaratuvar AKŞ: 176 mg/dl TKŞ: 248 mg/dl A1c: %8.2 BUN: 18 Kreatin: 1.0 Total K: 228 mg/dl LDL-K: 132 mg/dl HDL-K:51 mg/dl Tg: 225 mg/dl 24 saatlik idrar: Kr klirensi 73 ml/dk, 45 mg/gün m albüminüri

36 Bu hasta için A1c hedefimiz ne olmalıdır Tedavisini nasıl planlarsınız?

37 ACCORD-ADVANCE mortalite

38 Yaşlılarda ve yaşam beklentisi düşük olan hastalarda 65 yaş üzeri kişilerde, 10 yıllık yaşam beklentisi düşük ve eşlik eden hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmez Glisemik kontrol hedeflerinin belirlenmesinde hastanın kronolojik yaşının ötesinde yaşam beklentisi de dikkate alınmalıdır: yaşam beklentisi >15 yıl ve majör komorbidite yok ise A1C %6.5 yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta komorbidite var ise A1C %7.5 yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var ise A1C %8.5 olarak hedeflenebilir

39 European Diabetes Working Guidelines type 2 diabetes in older Komorbit durum yoksa Yüksek hipoglisemi riskli Komorbit kronik hastalık A1c < % 7, AKŞ mg/dl A1c < % 8 AKŞ mg/dl Yaşam tarzı değişikliği, hasta eğitimi ile glisemik hedefe ulaşıdı mı? 6 ayda bir A1c evet hayır BKİ BKİ >25 İnsülin sekretegog (SU-glinid) yada Metformin dr seçimi yada hasta özelliği Glisemik hedefe ulaşıldı mı? Metformin ( KE yoksa) evet hayır evet hayır 6 ayda bir A1c TZD AGİ DPP IV inh GLP-1 agonist TZD AGİ DPP IV inh GLP-1 agonis Glisemik hedefe ulaşıldı mı? evet hayır İnsülin sekretogog (SU) insulin

40 1300 kalorilik 6 öğün DM diyeti, egzersiz Metformin 2x1 gram

41 3 ay sonra AKŞ: 125 mg/dl TKŞ: 154 mg/dl HbA1C: %7.2