4/12/2019. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Homeostaz. Serpin (Serin proteaz inhibitörü) Trombin

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "4/12/2019. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Homeostaz. Serpin (Serin proteaz inhibitörü) Trombin"

Ayla Şahin
5 yıl önce
İzleme sayısı:

Homeostaz Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Mo

Cem Ar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa İç Hastalıkları Hematoloji Yaşamın devamını

bütünlüğünü korumaya çalışması Serin proteaz Serpin Serin proteaz Proteinlerdeki peptid

1 Homeostaz Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu Dr. M. Cem Ar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa İç Hastalıkları Hematoloji Yaşamın devamını sağlamak için organizmanın düzenleyici sistemler yardımıyla dış etkenlere karşı iç bütünlüğünü korumaya çalışması Serin proteaz Serpin Serin proteaz Proteinlerdeki peptid bağlarını parçalayan enzimler Aktif bölgelerinde serin bulunur Serpin (Serin proteaz inhibitörü) TEHLİKE ORGANİZMA Proteaz inhibe eden protein yapısında denetçi moleküller PROTEOLİTİK KASKADLAR Antitrombin HOMEOSTAZ 1

2 Hemostatik Denge Tromboz Kanama Hemostazın Evreleri endotel trombosit koagülasyon Vasküler Evre Endotel hasarı Adhezyon Aktivasyon Ekstraselüler matriks Evresi Agregasyon Vazokonstriksiyon Primer pıhtı 2

Primer Hemostaz ADP TXA 2 Damar PS ve NO PS ve NO Agregasyon baskılanır lumeni Endotel Normal

Bağ doku Düz kas Subendotel bağ doku İntrinsik yol Hasarlı yüzey Kininojen Kallikrein Koagülasyon

tromboplastini Vazokonstriksiyon Agregasyon Protrombin tıkacı Plazma faktörleri Vasküler evre

antagonistleri Vorapaksar irreversibl ADP reseptörü (P2Y12) inhibisyonu Tiyenopiridin: Tiklopidin

3 Primer Hemostaz ADP TXA 2 Damar PS ve NO PS ve NO Agregasyon baskılanır lumeni Endotel Normal endotel Damar duvarı Normal endotel İnterstisyel sıvı agrgasyonu Açığa çıkan kollajen Kollajen Bağ doku Düz kas Subendotel bağ doku İntrinsik yol Hasarlı yüzey Kininojen Kallikrein Koagülasyon Evresi Ekstrinsik yol Hemostaz Protrombin Travma DF Travma Damar hasarı Adhezyon Doku tromboplastini Vazokonstriksiyon Agregasyon Protrombin tıkacı Plazma faktörleri Vasküler evre evresi Kogülasyon evresi Primer Sekonder Ortak yol ojen ojen tıkacı FXIIIa Pıhtı PAR 1 antagonistleri Vorapaksar irreversibl ADP reseptörü (P2Y12) inhibisyonu Tiyenopiridin: Tiklopidin Klopidogrel Prasugrel İrreversibl siklooksijenaz inhibisyonu Aspirin GPIIb/IIIa inhibitörleri Absiksimab Eptifibatid Tirofiban 3

İntrinsik yol Ekstrinsik yol Antikoagülanlar Antiagreganlar Varfarin Varfarin Apiksaban Betriksaban Edoksaban Rivaroksaban Doku faktörü Doku faktörü AT Varfarin Heparin DMAH Dabigatran VKA lar FXa

Pıhtı agregasyonu HemostazınDeğerlendirilmesi Kanama öyküsü (aile?, erken/geç?

4 İntrinsik yol Ekstrinsik yol Antikoagülanlar Antiagreganlar Varfarin Varfarin Apiksaban Betriksaban Edoksaban Rivaroksaban Doku faktörü Doku faktörü AT Varfarin Heparin DMAH Dabigatran VKA lar FXa inhibitörleri inhibitörleri Koagülasyon kaskadı FXa ojen GPIIb/IIIa Kollajen, diğer agonist TXA 2 ADP ler Aktive trombositler ASA Ticlopidin Klopidogrel Prasugrel Absiksimab Fondaparinuks AT pıhtı Pıhtı agregasyonu HemostazınDeğerlendirilmesi Kanama öyküsü (aile?, erken/geç?, yerleşim) İlaç öyküsü Tam kan sayımı Pıhtılaşma testleri fonksiyon testleri İlaçlar İlaç Etki süresi Test Antidot Tedavi ASA Aspirin 7 10 gün* TFT Yok Klopidogrel Plavix 7 10 gün* TFT Yok Absiksimab Clotinab 48 saat* TFT Yok Heparin 1 2 saat aptt Protamin Protamin,TDP DMAH 4 5 saat N veya aptt Protamin Protamin,TDP Fondaparinuks Arixtra saat N veya aptt Yok FVIIa? Varfarin Coumadin 40 saat aptt,pt K vit., PCC K vit./tdp/pcc Dabigatran Pradaxa 8 12 saat aptt,pt İdarisizumab FVIIa? Rivaroksaban Xarelto 7 10 saat aptt,pt Andeksanet FVIIa? Apiksaban Eliquis 9 14 saat aptt,pt Andeksanet FVIIa? DOAK'LARIN PERİOPERATİF YÖNETİMİ PAUSE ÇALIŞMASI GEREKÇE: 1. AF nedeniyle DOAK kullanan hastalarda elektif cerrahi öncesi yaklaşım için standart bir izlem oluşturulmamıştır 2. DOAK'ların ne zaman kesilip/başlanacağına dair çalışma yok 3. Perioperatif heparin ile köprüleme veya koagülasyon testleri ile monitorizasyon gerekli mi? Hipotez: DOAK'lara özgü standart ilaç kesme ve başlama prosedürleri uygulanması halinde heparin köprülemesine ve monitorizasyona gerekmez; bu yöntem güvenlidir majör kanama sıklığ(%1) arteryal TE sıklığı (%0,5) PAUSE çalışması AF'si olup apiksaban, dabigatran veya rivaroksaban kullanan ve elektif cerrahiye girecek olan hastalarda yapılmıştır Standart protokol : 1. DOAK'a özgü farmakokinetik 2. İşlemin kanama riski 3. Kreatinin klirensi DOAK tedavisine düşük riskli cerrahi işlemlerde işlemden 1 gün önce ve sonra; yüksek riskli cerrahide işlemden 2 gün önce ve sonra ara verilmiştir Dabigatran kullanıp CrCl<50 ml/dk olan hastalarda daha uzun süre kesilmiş Heparin köprü tedavisi ve rutin koagülasyon taraması yapılmamıştır Hastalar işlem sonrası haftalık olarak 30 gün takip edilmiştir 4

PAUSE ÇALIŞMASI Apiksaban Dabigatran Rivaroksaban Toplam # (hasta) 1257 668 1082 3007 Yaş (y, ortalama±sd) 73.1±9.15 72.38±9.93 71.97±9.3 71.53±9.39 Erkek (%) 64.04 68.56 67.01 66.

33 Standart protokolle DOAK'ların yönetimi güvenlidir (majör kanama <2%, ATE<1%) Hastaların genel olarak >% 90'ında ve kanama riski yüksek olanların ise % 98.

5 PAUSE ÇALIŞMASI Apiksaban Dabigatran Rivaroksaban Toplam # (hasta) Yaş (y, ortalama±sd) 73.1± ± ± ±9.39 Erkek (%) Yüksek kanama riskili (%) Majör kanama (%) Arteryel TE (%) Standart protokolle DOAK'ların yönetimi güvenlidir (majör kanama <2%, ATE<1%) Hastaların genel olarak >% 90'ında ve kanama riski yüksek olanların ise % 98.8'inde anında kanlarında DOAK düzeyi son derece düşüktü İKİLİ ANTİAGREGAN ALANLAR KANARSA? GEREKÇE İkili antiagegan tedavi (İAT) ASA ve P2Y12 inhibitors koroner arter hastalığının tedavisinde önemli bir aşama sağlamakla beraber yüksek kanama riski göz ardı edilmemelidir Mevcut durumda aşırı kanama veya acil cerrahi gerektiğinde bu ilaçların etkisini etkin bir şekilde geri çevirecek bir tedavi yoktur Oda sıcaklığında saklanan trombositler ASA'nın etkilerini düzeltse de P2Y12 inhibitörlerinde aynı başarıyı gösterememektedir. İKİLİ ANTİAGREGAN TEDAVİ Oda sıcaklığında ve soğukta saklanan trombositlerle yapılan agonist (Araşidonik asit ve ADP) ve akım odası (dinamik) çalışmalarında soğukta saklanan trombositlerin adhezyon ve agregasyon özelliklerinin daha iyi olduğu gösterilmiştir Hayvan modelinde ikili antiagregan uygulanan farelerde kuyruk kanama zamanının soğukta saklanan trombositlerle anlamlı olarak daha hızlı durdurulduğu gösterilmiştir Sonuç Hemostaz yaşamın devamı için gerekli dengelerden biridir. Dengenin bozulması kanama veya tıkanma ile sonuçlanır Öykü en az pıhtılaşma testleri kadar değerlidir İlaçlar etkin ancak güvenlilik? 5

6 6

7 7

Benzer belgeler

Homeostaz. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Serin proteaz 27.09.2014

Homeostaz. Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu. Serin proteaz 27.09.2014 Homeostaz Pıhtılaşma Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojik Modülasyonu Dr. M. Cem Ar İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Yaşamın devamını sağlamak için organizmanın düzenleyici sistemler