Pediatrik İnme. Epidemiyoloji. Klinik özellikler. Sınıflandırma. İnme 4/12/2019. Dr. Anıl Özgür. İnme: Çocuklarda inme 3 13/100.

Transkript

1 Erişkinde inme iskemik hemorajik Çocuklarda inme iskemik hemorajik Pediatrik İnme 20% Dr. Anıl Özgür 45% 55% Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD 80% Epidemiyoloji Klinik özellikler İnme: serebrovasküler olaya bağlı ani başlangıçlı nörolojik defisit Çocuklarda inme 3 13/ çocuk/yıl morbidite %75; mortalite %10 E > K Ön > arka Sol > sağ Sınıflandırma İnme İskemik inme 1. Arteriyal iskemik inme 2. Sinovenöz trombüs Hemorajik inme 1. Spontan intraserebral kanama ±intraventriküler kanama 2. İntraventriküler kanama 3. Subaraknoidal kanama Mallick AA, Ganesan V, Kirkham FJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86:

2 İnme benzeri semptomlar Hiperakut Hiperakut değil BT MRG (ilk tercih) BT MRG (ilk tercih) Kontrastsız BT opsiyonel: BTA (baş boyun) DAG FLAIR GRE ya da SWI MRA TOF (beyin) opsiyonel: ASL perfüzyon Kontrastsız BT opsiyonel: BTA (baş boyun) İnme benzeri semptomlar = MRG DAG FLAIR GRE ya da SWI MRA TOF (beyin) MRA (boyun) MR venografi T1 ve T2 opsiyonel: Kontrastlı T1 ASL perfüzyon PERİNATAL İSKEMİK İNME Tüm pediatrik inmelerin 1/3 ü Tüm pediatrik sinovenöz trombüslerin > 1/2 i En sık semptom nöbet neonatal ensefalopati nedenleri arasında Nedenleri, rekürrens riski ve sonuçları çocukluktaki inmelerinden farklı International Pediatric Stroke Study (IPSS), Pediatric Neurology, 2017 Sınıflandırma Perinatal arteriyal iskemik inme Pediatrik İnme Perinatal inme Çocuklukta inme İskemik inme Hemorajik inme İskemik inme Hemorajik inme Gestasyonel yaş:27 hafta (fetus), E 20. GH 28 gün 37. GH 28 gün 29 gün 18 yaş Perinatal arteriyal iskemik inme Perinatal İnme DAG FLAIR GRE ya da SWI MRA TOF (beyin) opsiyonel: ASL perfüzyon 2

3 Perinatal sinovenöz trombüs PERİNATAL HEMORAJİK İNME En sık semptom: nöbet Olguların çoğunda neden bulunamaz idiopatik > kuagülopati > vasküler malformasyon Preterm (36 hafta), 7 günlük, E, nöbet, solunum yetmezliği dural sinüs trombozu Perinatal sinovenöz trombüs Perinatal hemorajik inme term bebek; izole intraventriküler kanama: dural sinüs trombüsü Term (39 hafta), 24 günlük, E, kusma, huzursuzluk dural sinüs trombüsü + intraventriküler kanama + hidrosefali term bebek; parankimal kanama ± intraventriküler kanama: hemorajik inme Term (39 hafta), 8 günlük, K, nöbet İntraparankimal + intraventriküler kanama Perinatal sinovenöz trombüs Perinatal hemorajik inme term bebek; talamik kanama ± intraventriküler kanama: derin venöz trombüs Term (40 hafta), 4 günlük, K, vücudun sağ tarafında atma tarzı nöbet derin venöz trombüs 3

4 Perinatal hemorajik inme Çocuklukta İnme Term (38 hafta), 3 haftalık, K, hipotoni, sepsis, trombositopeni Yaygın subaraknoidal kanama Perinatal hemorajik inme ÇOCUKLUKTA İSKEMİK İNME En sık prezentasyon: fokal nörolojik defisit En sık etkilenen damar: orta serebral arter En sık semptom: hemipleji En önemli risk faktörü/etyoloji: enfeksiyon/inflamasyon Term (38 hafta), 20 günlük, E, nöbet Nongalenik pial A V fistül Perinatal hemorajik inme 4 yaş, E, 4 gün önce ateş, bayılma, kolda güçsüzlük, konuşamama, ateş Sol orta serebral arter infarktı, FLAIR hiperintens damar bulgusu 4

5 Fokal serebral arteriyopati 4 ay sonra Çocuklukta iskemik inme nedenleri Fokal serebral arteriyopati Serebral arteriyopati Fokal serebral arteriyopati Diseksiyon Orak hücre anemisi Moyamoya Vaskülit (primer ve sekonder) Fibromüsküler displazi Kardiyak hastalık Konjenital kalp hastalığı Romatizmal kalp hastalığı Kardiyomiyopati Endokardit/ miyokardit Disritmi Kuagülopatiler Protein C/S eksikliği Antitrombin 3 eksikliği Antifosfolipid sendromu Faktör 5 Leiden mutasyonu Metabolik/ Genetik ADA2 mutasyonu Menkes Homosistinüri Fabry Hastalığı ACTA2 gen mutasyonu Travma Madde kullanımı 12 gün sonra 12 ay sonra (11 ay steroid tedavisi ile) Fokal serebral arteriyopati Fokal serebral arteriyopati 5

6 Diseksiyon Diseksiyon 11 ay sonra 10 ay, E, nöbet, kolunu oynatamama İnternal karotid arter diseksiyonu, orta serebral arter infarktı Oklüzyon İp bulgusu İntramural hematom Diseksiyon Orak hücre anemisi 12 yaş, K, sol kolda güçsüzlük Orak hücre anemisi, akut infarkt ve kronik iskemik değişiklikler Diseksiyon Moyamoya 11 yaş, E, bayılma Sağ internal karotid arter diseksiyonu (Faktör 5 Leiden Mutasyonu +) 17 yaş, E, Moyamoya, orak hücre anemisi 6

7 Moyamoya ACTA 2 gen mutasyonu Willis poligonunda oklüzyon ve kollateral damarlar Sarmaşık bulgusu (leptomeningeal kollateraller) Sekonder vaskülit ACTA 2 gen mutasyonu Normal ACTA2 gen mutasyonu Moyamoya Tüberküloz menenjite sekonder vaskülitik infarkt Kardiyak nedenli inme 15 yaş, E, sol kol ve bacaklarda güçsüzlük Libman Sacks endokarditi (nonbakteriyel trombotik endocardit), SLE Tutulum tarafı Fokal serebral arteriyopati Tek taraflı, Fokal İntrakraniyal diseksiyon Tek taraflı Moyamoya Bilateral (genellikle) Hikaye Enfeksiyon Travma Orak hücre anemisi, NF1.. Hastalığın seyri Distal İCA ve proksimal dallarının tutulumu Monofazik 1.erken progresyon, 2. plato, 3. regresyon Değişken Kronik ilerleyici Anjiyografi Banding (+) Banding ( ) Kollateraller (+) Willis poligonunda oklüzyon Damar duvarında + ± kontrastlanma Acta2 gen mutasyonu Bilateral Aile öyküsü, Diğer organlar Kollateraller ( ) İntrakraniyal damarlarda düzleşme 7

8 Kuagülopati Hafif travma ile ilişkili inme Difüzyon ( ), Klinik (+): TEKRAR Difüzyon 36 saat sonra 3 yaş, K, ataksik yürüme, konuşmada bozulma Lupus antikuagülan (+), antifosfolipid sendrom 6 yaş, E, düşme (30 40 cm) sonrası sağ hemipleji ve afazi Paramedian pons infarktı Kuagülopati Hafif travma ile ilişkili inme 5 yaş, K, 3. kraniyal sinir felci Antitrombin 3 eksikliği Kuagülopati Hafif travma ile ilişkili inme 8

9 Madde kullanımı Sinovenöz trombüs 22 yaş, E, ateş, akut hemipleji, marihuana kullanımı Akut orta serebral arter infarktı 5 aylık, K, Down Sendromu, annede portal ven trombüsü Süperior sagital sinüs trombüsü + venöz hemorajik infarkt Sinovenöz trombüs ÇOCUKLUKTA HEMORAJİK İNME En sık semptom: baş ağrısı En sık neden: vasküler malformasyonlar AVM > kavernom > anevrizma 2. en sık neden: hematolojik bozukluklar hemoglinopati, platelet bozuklukları, kuagülopati Diğer 5 aylık, K, ateş, ishal, kusma, takiben nöbet geçirme akut transvers sinüs trombüsü Sinovenöz trombüs Çocuklukta hemorajik inme 17 yaş, K, başağrısı Süperior sagital sinüste subakut trombüs + venöz infarkt 15 yaş, K, ani baş ağrısı Arteriyovenöz malformasyon (AVM) 9

10 Çocuklukta hemorajik inme Çocuklukta hemorajik inme 3 yaş, E, 3 4 gündür başağrısı, baş dönmesi, uyku hali Beyin sapında kanamış kavernom, multiple kavernomlar 8 yaş, K, ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, uyku hali Diabetik ketoasidoz, Kan glükozu: 410 mg/dl Çocuklukta hemorajik inme Çocuklukta hemorajik inme Çocuklukta hemorajik inme 10 YAŞ 17 YAŞ E, başağrısı, Hemofili, trombosit fonksiyon bozukluğu 7 yaş, E, kusma, uykuya eğilim akut blastik kriz (BK:659000, Platelet: 35) ile tanı alan ALL 10

11 Çocuklukta iskemik ve hemorajik inme 2 yıl sonra; baş ağrısı kusma Beyin sapı ve servikal spinal kord anteriorunda kanama Çocuklukta iskemik ve hemorajik inme Çocuklukta iskemik ve hemorajik inme 3 yaş, K, yürüyememe, denge bozukluğu Percheron arter infarktı 10 ay sonra; kusma, dilde peltekleşme, sol yüz yarısında uyuşma SAK, süperior serebellar arter anevrizması İnme Taklitçileri 11

12 İnme benzeri semptomlar Erişkin Çocuk inme inme taklitçisi inme inme taklitçisi Hemiplejik Migren 30% 32% 70% 68% 9 yaş, K, sağ tarafta güçsüzlük, Migren erken (aura sırasında) dönem Merino JG. et al. J Stroke Cerebrovasc Dis ; 22(8) Mackay MT. et al. Neurology 2014; 82(16): Hemiplejik Migren 14 yaş, K, sağ hemipleji, Migren geç (aura sonrası) dönem Hemiplejik Migren (Görüntüleme Bulguları) Todd Paralizisi Difüzyon MR ASL Perfüzyon SWI TOF MR ANJİYOGRAFİ ERKEN DÖNEM vazokonstrüksiyon aura N (genellikle) perfüzyon azalması hipointens sinyal artışı damar kalibrasyonunda incelme 9 yaş, E, sol hemiparezi, 3 saat sonra GEÇ DÖNEM vazodilatasyon başağrısı N (genellikle) perfüzyon artışı hipointens sinyal azalması damar kalibrasyonunda artış 24 saat sonra 12

13 Todd Paralizisi Mitokondriyal Ensefalopati, Laktik Asidoz ve İnme benzeri Epizotlar (MELAS) İSKEMİK İNME MELAS 10 yaş, E, sol hemipleji Hemikonvülsiyon Hemipleji Epilepsi Sendromu İSKEMİK İNME MELAS Fizyopatoloji Vasküler oklüzyon Artmış enerji ihtiyacının karşılanamaması Konvansiyonel MR Vasküler sulama alanına uyan lezyon Lezyon boyutları stabil Belirli bir sulama alanına uymayan lezyon Ağırlıklı olarak parietooksipital etkilenme Lezyon boyutlarında günler içerisinde artış Difüzyon MR Difüzyon kısıtlanması (+) Difüzyon kısıtlanması (±) MR spektroskopi Lezyonda laktat piki (+) Lezyonda laktat piki (+) Normal görünümdeki parankimde daha küçük laktat piki (+) Perfüzyon MR Perfüzyon azalır Perfüzyon artar Mitokondriyal Ensefalopati, Laktik Asidoz ve İnme benzeri Epizotlar (MELAS) Herpes Ensefaliti 5 yaş, K, 2 3 gündür ateş, yeni başlayan nöbet 13

14 Wernicke Ensefalopatisi Korpus kallosumun sitotoksik lezyonu 12 gün sonra 5 yaş, E, takipte ALL, 6 hafta önce ince barsak rezeksiyonu öyküsü, ani başlangıçlı nistagmus ve solunum güçlüğü 17 y, E, şuur bulanıklığı, geçici görme kaybı ve konuşma bozukluğu PRES X e bağlı Charcot Marie Tooth Hastalığı Tip 1 (CMTX1) 12 yaş, K, nefrotik sendrom, nöbet 6 yaş, E, inme benzeri atak Akut metotraksate nörotoksisitesi SMART sendromu (Stroke like migraine attacks after radiation theraphy syndrome) 7 yaş, K, ALL, sağ el ve bacakta ani başlangıçlı güçsüzlük 14

15 Multiple Skleroz YENİDOĞAN ÇOCUK İnme sıklığı 1/3 2/3 Yenidoğanlar küçük çocuklar değildir! En sık semptom nöbet hemipleji Sinovenöz trombüs sıklığı >%50 <%50 Risk faktörü maternal/fetal/perinatal enfeksiyon/inflamasyon FLAIR sekansı Ø + T2 sekansı kortekste sinyal kaybı kortekste sinyal artışı 14 yaş, E, sağ kolda güçsüzlük, yürümede güçlük ADEM 8 yaş, E, yürüyememe, ensefalopati bulguları ÇOCUK ERİŞKİN İnme sıklığı az çok Çocuklar küçük erişkinler değildir! Tanı koyma süresi uzun kısa İnme nedeni iskemik = hemorajik iskemik > hemorajik İnme benzeri semptomlar inme taklitçisi > inme İnme > inme taklitçisi Risk faktörü enfeksiyon / inflamasyon ateroskleroz Nöbet, bilinç kaybı ± 15