FARKLI DİŞLENME DÖNEMİNDEKİ ÇOCUKLARDA TEMPOROMANDİBULAR DÜZENSİZLİKLERİN SAPTANMASI

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ FARKLI DİŞLENME DÖNEMİNDEKİ ÇOCUKLARDA TEMPOROMANDİBULAR DÜZENSİZLİKLERİN SAPTANMASI Canan DAĞ PEDODONTİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Nurhan ÖZALP ANKARA

2 ii Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Pedodonti Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi:.. /.. / 2012 Ünvanı, Adı ve Soyadı Üniversitesi Jüri Başkanı Ünvanı, Adı ve Soyadı Üniversitesi Ünvanı, Adı ve Soyadı Üniversitesi Raportör Ünvanı, Adı ve Soyadı Üniversitesi Ünvanı, Adı ve Soyadı Üniversitesi

3 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay Sayfası İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Çizelgeler ii iii vii viii ix x 1. GİRİŞ Temporomandibular Eklem TME Anatomisi Capsula Articularis Sinoviyal Membran ve Sinoviyal Sıvı Diskus Artikülaris Retrodiskal Doku Ligamentler Temporomandibular Eklem Ligamenti Kapsüler Ligament Diskal (Kollateral) Ligament Sfenomandibular Ligament Stilomandibular Ligament Çiğneme Kasları M. Temporalis M. Massetericus M. Pterigoideus Medialis (İnternus) M. Pterigoideus Lateralis (Externus) TME İnnervasyonu TME Vaskülarizasyonu TME Biyomekaniği Dinlenme Pozisyonu (Dinlenme Postürü) Sentrik Oklüzyon Sentrik İlişki Lateral Oklüzal İlişki Alt Çenenin Sınır ve Fonksiyonel Hareketleri 11

4 iv 1.7. Alt Çene Hareketleri ve TME-Kas İlişkileri Çocukta TME Temporomandibular Eklem Düzensizlikleri (TMD): Tarihsel Gelişim TMD Etiyolojisi TMD Epidemiyolojisi TMD Belirti ve Semptomları TMD nin Etiyopatogenezi TME nin Klinik Değerlendirilmesi (Anamnez ve Muayene) TME Görüntüleme Teknikleri Basit Radyografiler Transkraniyal Görüntüleme Transmaksiller Görüntüleme Submentoverteks Görüntüleme Diğer Teknikler Konvansiyonel Tomografi Panoramik Radyografi Artrografi Ultrasonografi Bilgisayarlı Tomografi (CT) / Cone Beam CT Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Nükleer Tıp Teleradyografi (Sefalometrik Radyografi) TMD Tedavi Yöntemleri Hasta Eğitimi Ev Bakım Egzersizleri Fizik Tedavi İntra-artiküler Enjeksiyon Farmakolojik Tedavi Splint Tedavisi ve Oklüzal Uyumlama Oklüze Edici Splintler Non-oklüze Edici Splitler Oklüzal Splintlerin Amacı ve Planlaması Akut Disk Deplasmanının Manuel Redüksiyonu Akapunktur Hipnoz Biofeedback Farklı Dişlenme Dönemlerinde Bulunan Bireylerde TME ve TMD Üzerine Yapılan Güncel Çalışmalar 42

5 v Çalışmanın Amacı GEREÇ VE YÖNTEM Örneklem Seçimi ve Tanımı Etik Kurul Onayı ve Gerekli Resmi İzinler Çalışmada Kullanılan Gereç ve Yöntem Değerlendirme Kriterleri Yaş Cinsiyet Anamnez Ağız Dışı Muayene TME Muayenesi TME Sesleri Defleksiyon ve Deviasyon TME ve İlgili Çiğneme Kaslarında Hassasiyet Ağız Açma Kapasitesi Alt Çene Hareketleri Ağrı Ağız İçi Muayene Morfolojik ve Fonksiyonel Maloklüzyon Overjet Overbite Ön ve Arka Grup Dişler Arasındaki Çapraz Kapanış Yan Açık Kapanış Ön Açık Kapanış Orta Hat Dişlerde Aşınma Vücut Postürü Uygulanan Anketler Helkimo Anamnez Formu Ebeveyn Anketi İstatistiksel Analiz BULGULAR Yaş ve Cinsiyet ile TMD İlişkisi Oklüzyon ile TMD İlişkisi Parafonksiyonel Alışkanlıklar ile TMD İlişkisi Vücut Postürü ile TMD İlişkisi Kapanış İlişkileri ile TMD İlişkisi 75

6 vi Çapraz Kapanış ile TMD ilişkisi Ön Açık Kapanış ve Yan Açık Kapanış ile TMD İlişkisi Overjet ve Overbite ile TMD İlişkisi Orta Hat ile TMD İlişkisi Laterotrüzyon, Retrüzyon ve Protrüzyon ile TMD İlişkisi Ağız Açma Kapasitesi ve Maksimum Ağız Açma Kapasitesi ile TMD İlişkisi Dişlerde Gözlenen Aşınma ile TMD İlişkisi TME Sesleri ile TMD İlişkisi Defleksiyon ve Deviasyon ile TMD İlişkisi TME Bölgesi ve Çiğneme Kaslarında Gözlenen Hassasiyet ile TMD İlişkisi Ağrı ile TMD İlişkisi Helkimo Anamnez İndeksi Sonuçları Ebeveyn Anketi Sonuçları TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 131 ÖZET 136 SUMMARY 138 KAYNAKLAR 140 ÖZGEÇMİŞ 156

7 vii ÖNSÖZ Bir epidemiyolojik araştırma olarak planlanan bu çalışmada; farklı dişlenme dönemlerindeki çocuklarda TME muayenesi sırasında TMD nin teşhis edilip bu düzensizliklere neden olan olası faktörlerin araştırılması, TMD ve etiyolojik faktörler arasındaki ilişkinin açıklanması amaçlanmıştır. Bu sayede koruyucu-önleyici uygulamaları içeren programların oluşturulmasının yanı sıra farklı yaş gruplarına ve geniş kitlelere uygulanabilecek bir tanı indeksi geliştirilmesine de katkıda bulunulabileceği düşüncesindeyiz. Tez çalışmamın her aşamasında ve doktora eğitimim boyunca büyük bir sabır ve titizlikle bana yardımcı olan, her konuda bana yol gösteren; hoşgörüsü ve desteği ile her an yanımda hissetiğim çok değerli danışman hocam Prof.Dr. Nurhan ÖZALP e, Tez konumun belirlenmesinden tezimin bitimine dek geçen süre boyunca önerileri ile yardımları ile bana yol gösteren ve destek olan tez izleme komitesindeki değerli hocalarım Prof. Dr. Hayriye SÖNMEZ ve Prof. Dr. Reha KİŞNİŞÇİ ye, Doktora eğitimim boyunca değerli bilimsel ve mesleki tecrübelerinden yararlandığım ve bir parçası olmaktan gurur duyduğum Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı nın değerli Öğretim Üyeleri ne, Tezimin planlanmasından bitimine dek gerekli istatistiksel analizlerin yapımı ve değerlendirilmesindeki katkılarından dolayı Ahmet GÜL e, Doktora eğitimim boyunca yardımları ve destekleri ile her zaman yanımda olan sevgili Dr.Dt. Tuğba BEZGİN başta olmak üzere değerli arkadaşlarım Dt. Burcu NAMAZOĞLU, Dt. Erçin ŞEBEROL ve Dt. Hande ERKLİ ye; ayrıca tüm asistan arkadaşlarıma, Doktora eğitimim boyunca yardımlarını esirgemeyen Tülin AKBAŞ ÖCAL, Ferah GÖLGELEYEN ve tüm kürsü personeline, Doktora eğitimim boyunca sağladıkları bursla beni destekleyen Tübitak Kurumu ve çalışanlarına, Hayatım boyunca her an ilgisini ve sevgisini hissettiğim; her zaman yanımda olan ve beni en iyi koşullarda büyütüp yetiştirmek için ellerinden geleni yapan; sahip olmaktan her zaman gurur duyduğum ve teşekkürlerimin yetersiz kalacağı canım annem, canım babam ve sevgili ablama, Ve kendisini tanıdığım ilk günden beri sevgisi ve desteğini hissettiğim; doktora eğitimimin her aşamasında ve tezimin hazırlanması süresince ihtiyaç duyduğum sabır, özveri ve anlayışla hep yanımda olan sevgili eşim Mustafa DAĞ a ve bana şans getirdiğine inandığım küçük meleğime teşekkür ederim.

8 viii SİMGELER VE KISALTMALAR % Yüzde < Küçüktür > Büyüktür AADR AAPD ADA CBCT CT DSÖ HADS mm MRG SEMG TMD TME American Association For Dental Research American Academy Pediatric Dentistry Amerikan Diş Hekimleri Birliği Cone Beam CT Computed Tomography Dünya Sağlık Örgütü Hospital Anxiety and Depression Scale Milimetre Manyetik Rezonans Görüntüleme Surface Electromyography Temporomandibular Düzensizlikler Temporomandibular Eklem

9 ix ŞEKİLLER Şekil 1.1. Diskus artikularis 4 Şekil 1.2. Diskus artikularisin eklem yüzeyleri ile ilişkisi 4 Şekil 1.3. Sagittal planda TME 5 Şekil 1.4. Yüzde palpasyon uygulanabilecek bölgeler 23 Şekil 1.5. Oklüze edici splintler 37 Şekil 1.6. Non-oklüze edici splintler 37 Şekil 2.1. TME muayenesi esnasında uygulanan kas muayenesi 54 Şekil 2.2. TME seslerinin steteskopla kaydedilmesi 55 Şekil 2.3. TME kapsülünün yandan ve meatus acusticus externusun içine yerleştirilen parmak yardımıyla arkadan muayenesi 55 Şekil 2.4. Çalışmamızda kullanılan dijital kumpas 56 Şekil 2.5. Orta hattın işaretlenmesi ve laterotrüzyon değerlendirmesi 57 Şekil 2.6. Çalışmamızda kullanılan tek kullanımlık milimetrik kağıt cetvel 58 Şekil 2.7. Vücut postürü değerlendirmesi amacıyla alınan fotoğraflar ve kullanılan kılavuz çizgileri 60 Şekil 3.1. Çalışmaya dahil edilen dişlenme dönemlerine göre TMD gözlenen ve gözlenmeyen bireylere dair yüzde dağılımı 64 Şekil 3.2. Süt dişlenme döneminde parafonksiyonel alışkanlıklara ait yüzde dağılımı 66 Şekil 3.3. Karışık dişlenme döneminde parafonksiyonel alışkanlıklara ait yüzde dağılımı 66 Şekil 3.4. Daimi dişlenme döneminde parafonksiyonel alışkanlıklara ait yüzde dağılımı 67 Şekil 3.5. Farklı dişlenme dönemlerinde postural ilişkiye ait yüzde dağılımı 73 Şekil 3.6. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde dişlerinde aşınma gözlenen ve gözlenmeyenlere ait yüzde dağılımı 85 Şekil 3.7. Farklı dişlenme dönemlerinde defleksiyon ve deviasyon oranları 89 Şekil 3.8. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME bölgesi ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyete ait yüzde dağılımı 91 Şekil 3.9. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağrı gözlenenlere ait yüzde dağılımı 93

10 x ÇİZELGELER Çizelge 1.1. TME hareketleri ve kas ilişkileri 13 Çizelge 1.2. TMD mevcudiyetinde uygulanabilecek noninvaziv tedavi teknikleri 32 Çizelge 2.1. Gruplara göre örnek hacmi 49 Çizelge 2.2. Gruplarda cinsiyete göre örnek dağılımı 49 Çizelge 2.3. Tüm dişlenme dönemlerinde her bir ilçeye göre gerekli örneklem dağılımı 49 Çizelge 2.4. Çalışmamızda kullanılan muayene formu 53 Çizelge 2.5. Çalışmamızda kullanılan Helkimo Anamnez İndeksi formu 60 Çizelge 2.6. Çalışmamızda kullanılan ebeveyn anketi 62 Çizelge 3.1. Çalışmaya dahil edilen farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerin demografik özellikleri 63 Çizelge 3.2. Çalışmaya dahil edilen bireylerin bulundukları dişlenme dönemleri ve cinsiyetleri ile TMD arasındaki ilişki 63 Çizelge 3.3.Çalışmaya dahil edilen farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde kaydedilen morfolojik ve fonksiyonel oklüzyon değerleri 64 Çizelge 3.4. Esas alınan dişlere ait oklüzyon tipi ile TMD arasındaki ilişki 65 Çizelge 3.5. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve cinsiyet arasındaki ilişki 67 Çizelge 3.6. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve TMD arasındaki ilişki 69 Çizelge 3.7. Farklı dişlenme dönemlerinde parafonksiyonel alışkanlıklar ile TMD ilişkisinin lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmesi 72 Çizelge 3.8. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde vücut postürü ve TMD arasındaki ilişki 74 Çizelge 3.9. Vücut postürü ve TMD arasındaki ilişki 75 Çizelge 3.10.Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde çapraz kapanış gözlenen ve gözlenmeyenlere ait yüzde dağılımı 75 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde çapraz kapanış ile TMD ilişkisi 76 Çizelge Çapraz kapanış ile TMD ilişkisi 76 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerinde ön açık kapanış ve yan açık kapanışa ait yüzde dağılımı. 77 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ön açık kapanış ve yan açık kapanış ile TMD ilişkisi 78 Çizelge Ön açık kapanış ve yan açık kapanış ve TMD arasındaki ilişki 78 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait overjet ve overbite değerleri 79 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde overjet ve overbite TMD ilişkisi 79 Çizelge Overjet ve overbite değerleri ile TMD arasındaki ilişki 80 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde orta hattın konumu 80 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde orta hat ile TMD ilişkisi 81 Çizelge Orta hat ile TMD ilişkisi 82

11 xi Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri 82 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri ile TMD ilişkisi 83 Çizelge Laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri ile TMD ilişkisi 83 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerinde ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesine ait değerler 84 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi ile TMD arasındaki ilişki 84 Çizelge Ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi ile TMD arasındaki ilişki 85 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde dişlerde gözlenen aşınma ile TMD ilişkisi 86 Çizelge Dişlerde gözlenen aşınma ile TMD ilişkisi 86 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME seslerine ait yüzde dağılımı 87 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME sesleri ile TMD ilişkisi 88 Çizelge TME sesleri ve TMD arasındaki ilişki 89 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde defleksiyon ve deviasyon ile TMD ilişkisi 90 Çizelge Defleksiyon ve deviasyon ile TMD arasındaki ilişki 90 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyet ile TMD ilişkisi 92 Çizelge TME bölgesi ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyet ile TMD ilişkisi 92 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağrı ile TMD ilişkisi 93 Çizelge Ağrı ve TMD ilişkisi 94 Çizelge 3.39.Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere uygulanan Helkimo Anamnez İndeksi ile elde edilen sonuçlar 95 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere uygulanan Helkimo Anamnez İndeksi ile TMD ilişkisi 96 Çizelge Helkimo Anamnez İndeksi ile TMD ilişkisi 96 Çizelge 3.42.Çalışmamızda uygulanan ebeveyn anketine ait sonuçların dişlenme dönemlerine ait dağılımı 97 Çizelge 3.43.Bruksizm, parmak emme, ağrı ve TME sesleri konusunda veli bildirimi ve muayene/anamnez sonucu elde edilen sonuçlarlakarşılaştırılması 97

12 1 1. GİRİŞ 1.1. Temporomandibular Eklem Eklem, iki ya da daha çok sayıdaki kemik arasındaki bağlantı ya da birleşmedir. Temporomandibular eklem (TME), başın her iki tarafında bulunan, konuşma ve çiğneme hareketlerinde alt çeneye hareket imkanı tanıyan bir eklemdir (Fehrenbach ve Herring, 2007; Yalçın ve Aktaş, 2010). Bu yapı mandibular artikülasyon ya da kraniyomandibular artikülasyon olarak da adlandırılabilir (Sicher, 1975; Yalçın ve Aktaş, 2010). Morfolojik olarak kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre değişkenlik gösterdiği, menteşe ve kayma hareketi yapan, kayma eksenli bileşik bir eklemdir (Odabaş ve Arslan, 2008). Temporomandibular düzensizlik (TMD); çiğneme kaslarını, TME yi ve onunla ilişkili yapıları ya da her ikisini de içeren; ağrı, mandibular hareketlerde kısıtlılık ve eklem sesleri ile karakterize, oluşumunda psikososyal etkenlerin de rol aldığı çok yönlü bir rahatsızlıktır (Lam ve ark., 2001; Nomura ve ark., 2007; Bessa-Nogueira ve ark., 2008; Darcan ve ark., 2008; Ardizone, 2010; AADR, 2010). TMD, günlük aktivitelerimizde pek çok sınırlamaya neden olur (Kaselo ve ark., 2007). TMD belirti ve semptomları çeşitlilikler gösterir; çiğneme, konuşma ve diğer orofasiyal fonksiyonlarda zorlukları kapsar (AADR, 2010). Çene hareketleri sırasında eklem sesleri ve hareket kısıtlılıkları görülebilir. Hastaları tedavi aramaya zorlayan en sık belirtiler ağrı, çiğneme ve/veya konuşma işlevlerindeki sınırlanmalardır (Darcan ve ark., 2008). Genel anlamda, TMD' ye ait konular her ülkede yoğun ilgi çeken tartışmalı alanlardır (Greene ve ark., 2010) TME Anatomisi TME, baş iskeletini oluşturan eklemler arasında hareketli olan tek eklem olup mandibular kondilin caput mandibulası ile temporal kemiğin mandibular fossası arasında meydana gelmiştir (Dalkız ve Beydemir, 2003).

13 2 Pek çok yönden, ileri derecede özelleşmiş bir eklemdir ve diğer eklemlerden eklem yüzeylerinin değişik derecelerde kartilaj hücreleri içeren fibröz kartilajla (fibrokartilaj) kaplı olması özelliği ile ayrılır (Sicher, 1975). Eklemin kemik yapıları incelendiğinde; üst eklem yüzü os temporale de bulunur. Bu yüzün konveks olan ön kısmına tuberculum articulare, konkav olan arka kısmına ise fossa mandibularis denir. Alt eklem yüzü alt çenede bulunur ve caput mandibula adını alır (Arıncı ve Elhan, 2001). Alt çene, mandibular kondil başının eklem yüzeyi ile temporal kemikle bağlantı kuran bir yüz kemiğidir. Kondil, koronoid prosesin arkasında yer alır; kondil ve koronoid proses arasında, mandibular çentik bulunur (Fehrenbach ve Herring, 2007). Temporal kemik, TME de alt çene ile artikülasyonda olan kraniyal bir kemiktir. Temporal kemiğin eklem yüzeyi, kemiğin alt yüzeyinde bulunur. Burada kemiğin artiküler eminensi ve artiküler fossa vardır. Artiküler eminens, artiküler fossanın önünde konumlanmıştır ve pürüzsüz yüzeyi olan bir sırttır. Artiküler fossa (mandibular fossa) ise temporal kemiğin bir çukurluğudur ve temporal kemiğin zigomatik prosesinin arka-iç tarafında yer alır. Artiküler fossanın gerisinde, sivri bir sırt olan postglenoid proses bulunur (Fehrenbach ve Herring, 2007). Eklem eminensi, zigomatik çıkıntının kökünde bulunan dış bükey kemik yükseltisidir ve eklem fossasının (veya glenoid fossanın) ön sınırını oluşturur. Glenoid fossanın kökü, ince bir kemik tarafından oluşturulur ve bu ince kemik, glenoid fossayı orta kranial fossadan ayırır (Janfaza ve ark., 2002) Capsula Articularis Fibröz bir eklem kapsülü, TME nin etrafını çevirir. Kapsül yukarıda temporal kemiğin artiküler eminensi ve artiküler fossayı; aşağıda ise kondil boynunu da içerecek şekilde dairesel olarak mandibular kondili sarar (Fehrenbach ve Herring, 2007). Caput mandibularenin öne, arkaya, aşağı ve yukarı gidip gelmesine imkan verir (Harorlı ve ark., 2001), yukarıda glenoid fossaya yapışır, önde eklem eminensinin etrafına tutunur, aşağıda

14 3 alt çene boynuna bağlanmıştır. Temporomandibular kemiğin eklem alanını, diski ve mandibular kondili sınırlandırır (Janfaza ve ark., 2002). Mandibular eklemin fibröz kapsülü incedir. Temel olarak fibröz kapsülün lateral yüzeyleri temporomandibular ligament tarafından güçlendirilmiştir (Sicher, 1975). Eklem kapsülü-disk bağlantısı oldukça ilginçtir. Ön bölgede disk ve kapsül kaynaşmıştır ve suni yolla ayrılabilirler. Arka bölgede disk ve kapsül gevşek, vaskülarize ve innerve bağ dokusu ile bağlıdır. Bu gevşek bağlantı, öne yapılan hareketlerde gereken hareket özgürlüğünü sağlar. Lateral ve medial bölgede, disk ve kapsül kondilin lateral ve medialine yapışır (Sicher, 1975) Sinoviyal Membran ve Sinoviyal Sıvı Eklem kapsülünün içini döşeyen membranlar, eklem yüzeylerini yağlandıran ve sinoviyal kaviteleri dolduran sinoviyal sıvıyı salgılar. Berrak, visköz, yumurta beyazına benzeyen bu sıvı (Fehrenbach ve Herring, 2007), hücreleri besler ve nemlendirir (Janfaza ve ark., 2002). TME nin sinoviyal kapsülü, fibröz kapsülü sınırlar ve disk ile kapsül arasındaki alanda gevşek bağ dokusunu sarar. Alt çene boynunun bir kısmı sinoviyal kapsül ile kaplıdır, bu nedenle kondiler proses kırıklarının tanı ve tedavisi açısından önemlidir (Sicher, 1975) Diskus Artikülaris Artiküler disk, yüksek dayanıklılığa sahip oval fibröz yapıdır. Merkez bölümü perifere göre daha ince iken özellikle arka bölümü kalındır (Şekil 1.1). Diskin inceliği varyasyonlar gösterir ve bu büyük oranda artiküler eminens ile ilişkilidir. Artiküler eminens daha çıkıntılı olduğu zamanlarda daha kalın bir disk bulunur (Sicher, 1975). Kompakt, oval şekilli, yoğun fibröz doku tabakasıdır. Mandibular kondil ile temporal kemiğin eklem eminensi arasında bulunur (Janfaza ve ark., 2002). Üst yüzeyi önden arkaya konkavokonveks, alt yüzeyi ise konvekstir. Diskin bu şekli temastaki eklem yüzeylerinin şekli ile uyumludur ve normal eklem hareketlerini sağlar (Fehrenbach ve

15 4 Herring, 2007). Diskin morfolojik karakteristikleri çok önemlidir. Orta tabakada en ince, ön ve arkada kalındır (Şekil 1.2) (Okeson, 1995). Şekil 1.1. Diskus artikularis (Mongini, 1984). Şekil 1.2. Diskus artikularisin eklem yüzeyleri ile ilişkisi (Mongini, 1984). Disk, periferde daha kalındır ve eklemin stres yüklenen kısımlarında daha incedir. Seyrek olarak ortasında bir delik bulunur. Periferde kan damarlarından zengindir ancak merkezi avaskülerdir (Janfaza ve ark., 2002). Disk arka tarafta 2 parçaya ayrılır. Diskin üstte yer alan parçası temporal kemiğin postglenoid prosesine bağlı iken, alt parçası kondil boynuna bağlanır. Disk bu noktalarda

16 5 kapsülle bütünleşir. Arkada disk- kapsül bağlantısının olduğu bu bölge sinirlerin ve kan damarlarının ekleme ulaştığı noktalardan birisidir (Fehrenbach ve Herring, 2007). Disk, iki eklem yüzeyi ve kapsül duvarı ile yaptığı bağlantılarının arasına yerleşmiştir ve kapsülü üst ve alt kompartmanlara ayırır. Üst kompartman disk ile eklem eminensi arasındaki harekete az da olsa imkan tanıyacak biçimde, disk ile temporal kemik arasına yerleşmiştir. İç ve dış yanda, kapsül ve disk, kondil kenarlarına yapışır; böylece kondil ve diskin spontan hareketleri zorunlu hale gelir. Alt kompartman alt çene boynunun tamamını kuşatır ve diske kuvvetli bir biçimde bağlanır. Bu bağlantı, disk ile kondil arasındaki aşırı hareketi önler (Şekil 1.3) (Janfaza ve ark., 2002). Şekil 1.3. Sagittal planda TME (Payne ve Nakielny, 1996). Bir insanın yaşlanması ya da TME yi içerebilecek bir travmaya maruz kalması ile disk incelebilir veya perfore olabilir. Yaşlanma veya mekanik stresle oluşan disk dejenerasyonunun diskte kalsifikasyona yol açabileceği belirtilmiştir (Fehrenbach ve Herring, 2007) Retrodiskal Doku Disk arka bölgede gevşek ve vaskülarize, kalın bir bağ dokusu ile devam eder ve eklem kapsülü ile birleşir. Bu doku retrodiskal doku dur (Sicher, 1975) ve posterior ataşman olarak da adlandırılır (Bell, 1989).

17 6 Retrodiskal doku yüksek vaskülarizasyon gösterir ve iyi innervedir. Retrodiskal dokunun üst yüzeyi eklemin diğer yapılarına benzemez. Superior retrodiskal lamina kondil-disk kompleksinin retrodiskal dokulara zarar vermeden hareketini sağlayan gevşek bağ dokusu ve elastin fiberlerden oluşur. Ağız kapalı pozisyonda iken, superior retrodiskal dokular pasiftir ve disk pozisyonu üzerine çok az etki eder. Ağzın açılması esnasında, superior retrodiskal lamina tamamen gerilir ve disk üzerinde hafif geriye çeken kuvvet oluşturur. Bunun TME de artiküler disk üzerinde geri çekici kuvvet sağlayan tek yapı olduğu unutulmamalıdır (Okeson, 1995) Ligamentler Ligament, kemikleri bağlayan fibröz doku bandıdır (Fehrenbach ve Herring, 2007). Tüm hareketli eklemler gibi eklemin sınırları ligamentler tarafından korunur. Ligamentler, spesifik uzunluklara sahip kollajen fiberlerden oluşur. Tüm hareketli eklemlerdeki gibi ligamentler eklem fonksiyonuna aktif olarak katılmazlar. Ligamentler bazı hareketlere izin verirken (fonksiyonel hareketler), belli hareketleri sınırlar (sınır hareketleri) (Okeson, 1995). Kondil ve diskin dikkatli değerlendirmesinde, diskin kondile medial ve lateralden diskal kollateral ligamentlerle bağlı olduğu gözlenir. Diskin anterior ve posterior rotasyonu ligamentlerce sınırlandırılır. İnferior retrodiskal lamina diskin kondil üzerinde anterior rotasyonunu, anterior kapsüler ligament diskin posterior rotasyonunu sınırlar (Okeson, 1995). TME nin 5 çift ligamenti vardır. Bunların aşağıda belirtilerin ilk 3 çifti fonksiyonel, son 2 çifti ise aksesuar ligamenttir: 1. Temporomandibular ligament 2. Kapsüler ligament 3. Diskal (kollateral) ligament 4. Sfenomandibular ligament 5. Stilomandibular ligament (Dalkız ve Beydemir, 2003).

18 Temporomandibular Eklem Ligamenti Temporomandibular eklem ligamenti, eklemin lateralinde lokalizedir ve eklem kapsülünün kalınlaşması ile oluşmuştur (Keskin ve ark., 1997; Fehrenbach ve Herring, 2007). Bu ligament aşırı retraksiyonu önler veya alt çeneyi geriye taşır (Fehrenbach ve Herring, 2007). Alt çenenin normal ağız açılması sırasında ana destekleyici bağıdır (Keskin ve ark., 1997) Kapsüler Ligament En önemli fonksiyonu eklemin etrafını tamamen çevreleyerek sinoviyal sıvıyı korumaktır. Çok iyi innerve olmuştur ve eklem pozisyonları için proprioseptif feedback sağlar (Dalkız ve Beydemir, 2003) Diskal (Kollateral) Ligament Artiküler diskin medial ya da lateral kenarını kondilin lateral ve medial kutuplarına bağlar. Medial ve lateral olmak üzere 2 ligament vardır. Bu ligamentler eklemi mediolateral yönde alt ve üst kavitelere ayırırlar. Görevleri; diskin kondilden bağımsız hareketlerini engellemektir, eklemin menteşe hareketinden sorumludurlar, damar ve sinir içerirler. Bu ligamentleri kısıtlayan faktörler ağrıya yol açarlar (Dalkız ve Beydemir, 2003) Sfenomandibular Ligament Sfenomandibular ligament, temporomandibular eklemin bir parçası değildir ama eklemin biraz uzağında alt çenenin medialinde lokalizedir. Sfenoid kemiğin anguler spinası ile lingula mandibula arasındadır. Meckel kartilajının artığıdır (Fehrenbach ve Herring, 2007). Sfenomandibular ligament, ağzın aşırı açılması halinde alt çeneyi destekleyen bir bağdır. Ağzın belirli bir noktadan sonra fazla açılması sonucu gerginleşir (Keskin ve ark., 1997).

19 8 Bu ligament, inferior alveoler sinire lokal anestezi uygulamasında anatomik bir işarettir (Fehrenbach ve Herring, 2007) Stilomandibular Ligament Stilomandibular ligament, servikal fasiyanın bir bölgede kalınlaşması ile oluşan değişken bir ligamenttir. Temporal kemiğin stiloid prosesi ile angulus mandibula arasındadır. Sadece alt çene protrüzeyken ligament gergindir (Fehrenbach ve Herring, 2007). Bunun dışında ağız açıkken de kapalıyken de gevşektir (Yalçın ve Aktaş, 2010) Çiğneme Kasları M. Temporalis Geniş ve yassı bir kastır. Çiğneme kaslarının en kuvvetlisidir (Odar, 1951). Planum temporaleden başlar ve koronoid proseste sonlanır (Taylan, 2003). Görevi alt çenenin elevasyonu olup, ön lifleri çeneyi yukarıya, arka lifleri ise geriye çekerek çeneyi kapatır (Dere, 1990; Odabaş ve Arslan, 2008) M. Massetericus Ramus mandibulanın dış yüzünde bulunur. Zigomatik ark ile koronoid proçes arasında uzanır (Taylan, 2003). Dört köşeli bir kastır. Çiğneme esnasında deri altında kabarıklık yapar ve özellikle zayıf bireylerde açık olarak görülür (Odar, 1951). Primer olarak alt çeneyi yükseltir. Yüzeyel lifleri protrüzyona katkıda bulunurken, derin lifleri artiküler eminense karşı kondili stabilize eder (Odabaş ve Arslan, 2008). Çenenin kuvvetlice kapatılmasını sağlar. M.massetericusun ortasını, arka kenarından ön kenarına kadar ductus parotideus yüzeyel olarak çaprazlar (Dere, 1990).

20 M. Pterigoideus Medialis (İnternus) Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak ramus mandibulanın medial yüzünde sonlanır (Taylan, 2003). Bu kas alt çenenin iç yüzünü örter (Odar, 1951). Lifler kasıldığında alt çenenin arka kısmı yükselir. Aynı zamanda alt çenenin protrüzyonu ve lateral deviasyonuna yardımcı olur (Keskin ve ark., 1997; Odabaş ve Arslan, 2008). Ana fonksiyonu çenenin kapanmasıdır (Dere, 1990) M. Pterigoideus Lateralis (Externus) Sfenoid kemiğin pterigoid çıkıntısından başlayarak posteriora gider ve TME kapsülüne tutunur (Taylan, 2003). İki kısmı vardır. İnferior lateral pterigoidin tek taraflı kasılması sonucunda alt çenenin karşıt yöne doğru yan hareketi gerçekleşir. Superior lateral pterigoid kas diski ve kondili mediale doğru çeker (Odabaş ve Arslan, 2008). Çeneyi açar (Dere, 1990) TME İnnervasyonu Eklem kapsülü, esas olarak, mandibular sinirden gelen duyusal sonlanmalar ile innerve edilir. Bunların büyük kısmı aurikulotemporal sinir dalları ile taşınır (Janfaza ve ark., 2002). Ek duyusal sinirler ise, mandibular sinirin masseterik sinirin masseterik dalından ve bazen de temporal sinirin dallarından kaynaklanır (Sicher, 1975; Janfaza ve ark., 2002). Santral sinir sistemi, ağız boşluğu, TME ve kaslardaki reseptörleri aracılığı ile sürekli değişik tiplerde (baskı, ağrı, ısı değişimi, vs.) bilgi alır (Mongini, 1984) TME Vaskülarizasyonu Superfisial temporal ve maksiller arterin dalları kapsülü arkadan sararken ön bölgeden masseterik arterin dalları uzanır. Kapsülün arka bölgesinde zengin bir ven pleksusu

21 10 vardır. Bu pleksus baskı sonucu ve çenenin ileri-geri hareketleri ile ritmik olarak dolar ve boşalır (Sicher, 1975) TME Biyomekaniği Mandibular hareketleri anlayabilmek için sağ ve sol TME nin, fonksiyon esnasında, tek bir eklem gibi hareket ettiklerini anlamak çok önemlidir (Sicher, 1975). TME, menteşe ve kayma hareketlerini yapabilir ve bu nedenle ginglimoartroidal eklem olarak bilinir. Bu son derece kompleks eklem mekaniğini basitleştirmek için, 2 farklı ekleme ayrılabilir. Alt eklem birbirine ligamentlerle bağlı kondil ve diskten oluşur. Bu kompleks, disk ve kondil arasında rotasyonel hareketlere izin verir. Üst eklem ise, kondildisk kompleksinin glenoid fossa ile yaptığı eklemdir. Ağzın açılması esnasında kondildisk kompleksinin fossa dışına hareketini sağlayan translasyonu ile bu eklem oluşur (Okeson, 1995). Normal mandibular açılma mm dir. Bu hareketin 25 mm si rotasyon, 15 mm si ise translasyon ile sağlanır. TME nin dinlenme pozisyonu; ağız hafif aralık, dudaklar birleşik, dişlerin birbirine temas etmediği, dilin ilk yarısının sert damakta olduğu pozisyondur (Odabaş ve Arslan, 2008) Dinlenme Pozisyonu (Dinlenme Postürü) Alt çenenin dinlenme pozisyonu, mandibular kasların dinlenme halindeyken aldığı pozisyon olarak kabul edilir. Bu dinlenme pozisyonundayken, dişler temas etmezler. Alt ve üst dişler arasındaki aralık free-way space ya da interoklüzal açıklık olarak adlandırılır. Bu mesafe 2-5 mm dir. Bu pozisyonda dudaklar hafif temas halindedir (Sicher, 1975).

22 Sentrik Oklüzyon Alt ve üst dişlerin temasta olduğu pozisyondur. Sentrik oklüzyon tüm dişler maksimum temas halindeyken alt çenenin pozisyonunu anlatır. Bu pozisyondayken alt çene 0,5-1 mm kadar daha geriye gidebilir. Alt çenenin hafifçe arkaya hareketi ile sentrik ilişki sağlanır (Sicher, 1975) Sentrik İlişki Bir eklem pozisyonudur ve genel olarak kondiller glenoid fossa içinde gerilimsiz, en geri, en üst ve en orta pozisyonda iken alt çenenin üst çeneye göre ilişkisi şeklinde tanımlanmaktadır (Keskin ve ark., 1997) Protrüziv Oklüzal İlişki Dört alt keser dişlerin kesici kenarları üst orta keser dişlerle ve bazen de üst yan kesici dişlerle temas halindedir (insizal oklüzyon). Normalde bu pozisyonda diğer dişler temasta değildir. Kondil öne doğru hafifçe rotasyon yapmıştır (Sicher, 1975) Lateral Oklüzal İlişki Lateral oklüzyonda ipsilateral tarafta alt ve üst arka grup dişlerin bukkal ve lingual tüberkül tepeleri temastadır. Doğal dişlenmede kontralateral tarafta dişler temasta değildir (Sicher, 1975) Alt Çenenin Sınır ve Fonksiyonel Hareketleri Alt çenenin aynı anda yapılan tüm hareketlerinin bileşimi incelendiği zaman ortaya çok komplike bir yapı çıkar. Fakat bu karmaşık hareketler basite indirgenerek şu şekilde incelenebilir:

23 12 1) Kayma hareketi 2) Rotasyonal hareket (Keskin ve ark., 1997; Fehrenbach ve Herring, 2007). TME nin kayma hareketi, temel olarak, üst sinoviyal kavite içerisinde disk ve temporal kemiğin artiküler eminensi arasında; diskin kondilin ileri-geri hareketi ile artiküler eminenste yukarı-aşağı hareket etmesiyle gerçekleşir. Kayma hareketi alt çeneye ileri-geri hareket imkanı tanır. Protrüzyon, lateral pterigoid kasların bilateral kontraksiyonunu içerir. Alt çenenin geri alınmasında ise temporal kasın arka bölümü olaya dahildir (Fehrenbach ve Herring, 2007). TME nin rotasyonel hareketi, temel olarak, alt sinoviyal kavitede disk ve mandibular kondil arasında gerçekleşir. Disk ve kondilin rotasyon aksı transverstir ve hareket alt çenenin aşağı-yukarı hareketi ile tamamlanır (Fehrenbach ve Herring, 2007). Bu 2 hareket tipi, kayma ve rotasyonda, sağ ve sol TME lerin birlikte çalışmasıyla alt çene hareketleri sağlanır. Bunlar ağzın açılıp kapanması ve alt çenenin bir tarafa hareket ettirilmesini içerir (Fehrenbach ve Herring, 2007). TME de, kayma, rotasyon ve bu ikisinin kombinasyonu sayesinde konuşma, çiğneme ve yutma gibi fonksiyonlar yerine getirilir (Seyhan ve ark., 2000). Konuşma ve çiğneme esnasında ağzın açılması, aşağı ve öne hareketlerini de kapsar. Ağzın kapatılması, alt çenenin yukarı-geri hareketini içerir. Böylece, ağzın açılması ve kapanması hareketleri, TME nin rotasyonel ve kayma hareketlerinin kombinasyonlarını içerir. Üst sinoviyal kavitede kondil üzerindeki disk artiküler fossada kayar ve artiküler eminens üzerinde ileri-geri hareket eder. Bu esnada, alt sinoviyal kavitede alt çene kondili disk üzerinde rotasyon yapar (Fehrenbach ve Herring, 2007). Etkili TME hareketi için servikal bölge kasları kraniomandibular bölge kas ve eklem yapılarının, dişler arası oklüzal ilişkinin uyumlu olması gerekir (Odabaş ve Arslan, 2008). Alt çene hareketlerine kaslar da dahildir. Ağzın kapatılması esnasında alt çeneyi yukarı çeken çiğneme kasları, masseter, temporalis ve medial pterigoid kaslardır. Ön suprahyoid

24 13 kaslar, ağız açılırken alt çenenin aşağı hareketi esnasında fonksiyon görürler. Lateral pterigod kasın alt kısmı, ağzın açılması esnasında alt çenenin aşağı hareketinde de fonksiyon görür (Fehrenbach ve Herring, 2007). TME nin dinlenme pozisyonunda, dişler temas halinde değildir. Dinlenme pozisyonunda kas balansı ve proprioseptif feedback dişler arasında 2-4 mm lik interoklüzal aralık (freeway space) oluşumuna neden olur. Dişlerin kaybedilmesi halinde, ağız daha fazla kapanabilir, bu sıklıkla hasta için konforsuz bir durumdur. Aynı biçimde, dişler ağzı tolere edilebilir düzeyde açık tutan kriko gibidirler (Fehrenbach ve Herring, 2007). Ağzın açılması ve kapatılması esnasında, disk ve kondil birlikte hareket eder. Bu ligament bağlantıları ile ilgili değildir ve iki önemli özellik ile sağlanır: diskin morfolojik özellikleri ve interartiküler baskı (Okeson, 1995) Alt Çene Hareketleri ve TME-Kas İlişkileri TME hareketleri esnasında mandibular hareketler ve kaslar arasındaki ilişki Çizelge 1.1 de gösterilmiştir. Çizelge 1.1.TME hareketleri ve kas ilişkileri (Fehrenbach ve Herring, 2007). Alt Çene Hareketi TME hareketi İlgili kaslar Alt çene protrüzyonu Üst sinoviyal kavitelerde çift taraflı kayma hareketi Lateral pterigoid kas, bilateral kontraksiyon Alt çene retraksiyonu Alt sinoviyal kavitelerde çift taraflı kayma hareketi Temporal kasın arka kısmı, bilateral kontraksiyon Alt çenenin aşağı-protrüze hareketi Üst sinoviyal kavitelerde çift taraflı kayma ve alt sinoviyal kavitelerde çift taraflı rotasyon Suprahyoid kaslar ve lateral pterigoid kasın alt kısımları, bilateral kontraksiyon Alt çenenin laterale deviasyonu Üst sinoviyal kavitede tek taraflı kayma ve karşı üst sinoviyal kavitede rotasyon Lateral pterigoid kaslar, unilateral kontraksiyon 1.8. Çocukta TME Tüm diartrodial eklemlerin aksine, prenatal yaşam boyunca TME nin morfolojik olarak ortaya çıkış zamanı ve gelişimi gecikir, doğumda eklem hala büyük oranda gelişmemiştir. İntrauterin hayatın 7. haftasında gelişmeye başlayan TME, gelişimi en son başlayan

25 14 eklemdir. Mandibular kondil Meckel kıkırdağının lateral ve superiorundan gelişir. Kemik ve kartilaj ilk olarak kondil içerisinde yaklaşık olarak gebeliğin 10. haftasında gelişir (Kanayema ve ark., 2008). Doğumda, mandibular kondil ve temporal kemiğin artiküler yüzeyleri fibröz bağ dokusu ile kaplıdır. Daha sonra, fossa ve kondil gelişirken bu doku yavaş yavaş fibrokartilaj haline gelir. Postnatal dönem boyunca yaygın şekilde remodeling devam eder. Kemikteki postnatal remodeling ekleme komşu dokularda, kondil ve temporal fossanın gelişim sürecinde uyum içinde gerçekleşir (Kanayema ve ark., 2008). Yaşamın ilk dekadında, mandibular kondil daha az vaskülarize hale gelir ve major morfolojik değişikliklerin büyük kısmı tamamlanır. Yaşamın ikinci dekadı boyunca, bu durum büyüme ile paralel olarak devam eder (AAPD, 2010). TMD önceleri sadece yetişkinleri etkileyen bir durum gibi kabul edilmiştir; ancak, epidemiyolojik çalışmalarda TMD belirti ve semptomlarının, çocuklarda da yetişkinler kadar sık görüldüğü bildirilmiştir (Riolo ve ark., 1987; Okeson, 1989; Widmalm ve ark., 1995; Sarı ve ark., 1999; Sönmez ve ark., 2001; Farsi, 2003; Muhtaroğulları ve ark., 2004; Barbosa ve ark., 2008). Çocuklarda ve yetişkinlerde TMD gelişimi benzerlik taşımakla birlikte, bazı farklılıklar da mevcuttur. En önemli farklılıklardan birisi çocukların halen kraniyofasiyal büyüme ve gelişim sürecinde olmasıdır. Ayrıca çocukların çiğneme sistemine dair değişiklikleri daha hızlı tolere etme yeteneği vardır. Örneğin yüksek yapılmış bir paslanmaz çelik kron çocukta şikayet yaratmayabilir; oysa, yetişkinlerde en ufak bir oklüzal değişime bile adapte olmak daha zordur (Okeson, 1989) Temporomandibular Eklem Düzensizlikleri (TMD): Tarihsel Gelişim TMD ye ilişkin ilk tanımlama 5. yüzyılda Hipokrat tarafından yapılmıştır. Tanı ve dislokasyonun tedavisi ile ilgili saptamalar ile birlikte ankiloz ve artritis durumlarından da söz edilmektedir. Tüm bunlar göz önüne alındığında o dönemde TME tam olarak anlaşılamamış olsa da TME yi kapsayan bir hastalığın bilindiği söylenebilir (Laskin, 2007; Laskin, 2008).

26 15 Diş hekimliği eğitiminin olmadığı dönemlerde, 1800 lü yılların sonlarına doğru, doktorlar TME yi etkileyen durumların tedavisi ile ilgilenmiştir de, Prentiss, diş çekimi yapıldığında, güçlü çiğneme kaslarının etkisi ile kondil yukarı doğru hareket eder ve menisküsün basınca maruz kalması atrofi ile sonuçlanır şeklinde bir saptamada bulunmuştur (Laskin, 2008). TME ye yönelik ilk cerrahi girişim ankiloz tedavisi amacıyla 1851 yılında Esmarch tarafından yapılmıştır yılında Humphrey ankilozlu bir hastaya, çene hareketini sağlamak amacıyla kondilektomi operasyonu uygulamıştır. Temporomandibular eklem disfonksiyonu terimi ilk kez 1860 yılında Cooper tarafından ortaya atılmıştır. (Taylan, 2003). Bir kulak burun boğaz uzmanı olan James Bray Costen 1934 te bir seri makale yayınlamıştır. Bu makalelerin yayınlanması, diş hekimliğine ve TMD nin anlaşılmasına büyük katkılar sağlamasının yanı sıra, tanı kriterlerini de değiştirmiştir. TME, kulak ve sinüsleri etkileyen durumu Costen Sendromu olarak tanımlamıştır. Ancak yıllar sonra Costen Sendromu terimi terk edilmiştir. TME Sendromu, TME Ağrı Disfonksiyon Sendromu, Mandibular Ağrı-Disfonksiyon Sendromu ve Cranio-Mandibular Sendrom gibi pek çok isim verilmiştir; ancak, bu terimler durumu ifade edememektedir. Terim halen TME üzerinde odaklıdır, etiyolojik faktör olarak da TMD ye yol açan oklüzal değişiklikler kabul edilmiştir ve tedavi olarak oklüzal uyumlamalar gösterilmiştir (Roda ve ark., 2007; Laskin, 2008; Yalçın ve Aktaş, 2010). TME-Ağrı Disfonksiyon Sendromu olan bazı hastalarda, ağrı ve disfonksiyonun çiğneme kaslarından kaynaklandığı 1950 lerde gösterilmiştir (Roda ve ark., 2007; Laskin, 2008) da, kasa ve ekleme bağlı olarak oluşan temporomandibular düzensizlikler birbirlerinden ayrılarak Myofasiyal Ağrı-Disfonksiyon Sendromu tanımlanmıştır (Laskin, 2008) lerde hastalar ağrı, eklem sesi, hassasiyet ve kilitlenme gibi semptomlara bakılarak sınıflandırılmıştır ve çiğneme kaslarının spazmı, bu duruma yol açan birincil faktör olarak gösterilmiştir (Katzberg, 2007) de Amerikan Diş Hekimleri Birliği (ADA) kapsamında yapılan bir konferansta Temporomandibular Düzensizlikler terimi kabul görmüştür. Ancak günümüzde halen

27 16 bazı hekimler tanı, tedavi ve etiyolojiyi düşünmeden TME problemi gibi terimleri kullanmaktadır. Günümüzde artık terim karmaşasını ortadan kaldırmamız ve Temporomandibular Düzensizlik terimini kullanmamız gereklidir (Laskin, 2008) TMD Etiyolojisi Oral fonksiyon ve yaşam kalitesi incelendiğinde TMD nin hastaların yaşam standardını olumsuz etkileyen bir rahatsızlık olduğu ortaya çıkmaktadır (Abud ve ark., 2009). TMD nin oluşumunda sayısız faktör etkilidir (Jerjes ve ark., 2008; Gürbüz, 2010; Yalçın ve Aktaş, 2010). Ağrı oluşumunda etkili olan etiyolojik faktörler açık değildir; ancak, multifaktoriyel olduğu ve fiziksel, fonksiyonel ve psikososyal faktörlerin kombinasyonu ile ortaya çıktığı belirtilmiştir (Rosted ve ark., 2006; Gürbüz ve ark., 2010). TME de kaslara bağlı oluşan düzensizlikler de henüz tam olarak açıklanmamıştır (Miller ve Mancl, 2008). Maloklüzyon, travma, parafonksiyonel alışkanlıklar (bruksizm, diş sıkma, dudak ısırma, yabancı madde ısırma, dil itme, ), stres, anksiyete, eklem diskindeki anomaliler TMD ye yol açabilecek faktörler olarak bildirilmiştir (Buescher, 2007; Jerjes ve ark., 2008). Trafik kazaları gibi nedenlerle oluşan akut travma TME ye ve/veya çiğneme kaslarına zarar verebilir. Yemek yeme esnasında, ağzın fazla açılması ile veya diş tedavileri esnasında oluşan travmatik yaralanmaların da muhtemel etiyolojik faktörler olduğu bildirilmiştir; ancak, bu konudaki bulgular azdır. TME ye gelen kronik travma zamanla TMD ye yol açabilir (Jerjes ve ark., 2008). Muhtaroğulları ve ark. (2004) yaralanmanın TMD belirti ve semptomları ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir. Huang ve Rue (2006) ve Juhl ve ark. (2009) yaptıkları çalışmalarda mandibular 3. molar dişlerin cerrahi çekiminin TMD için bir risk faktörü olduğu belirtilirken; bir diğer çalışmada, 3. molar dişin çekilmesi ile TMD semptomları arasında belirgin bir bağlantı bulunamamıştır (Akhter ve ark., 2011). TMD hastalarında stresli yaşam tarzının etkili olabileceği, anksiyete ve depresyon, somatoform rahatsızlıklar ve kişilik bozuklukları gibi rahatsızlıkların TMD hastalarında

28 17 kontrol grubuna göre sık görüldüğü bildirilmiştir (Jerjes ve ark., 2008; Dougall ve ark., 2012). Darcan ve ark. (2008), paranoid, obsesif-kompulsif, histriyonik ve borderline kişilik bozukluklarının TMD ye en sık eşlik eden rahatsızlıklardan olduğunu belirtmişlerdir. Bonjardim ve ark. (2009), 196 birey üzerinde Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası nı (Hospital Anxiety and Depression Scale/HADS) kullanarak yaptıkları çalışmalarına dayanarak stres ile TMD derecesi arasında bir bağlantı olduğunu bildirmişlerdir TMD Epidemiyolojisi TME, dejeneratif eklem hastalıklarından sıklıkla etkilenir (Önder ve ark., 2008) ve TMD genel popülasyonda oldukça yaygındır (Costa ve ark., 2008). Ayrıca tedavisi mali açıdan pahalı bir hastalıktır (Gatchel ve ark., 2006). TMD oranı erişkinlerde % 4-28 (Seyhan ve ark., 2000) arasında değişen oranlarda bildirilirken; farklı ırklardan zenci ve beyaz kadınları içeren bir grup üzerinde yapılan bir çalışmada ise bu oran % 8-13 (Janal ve ark., 2008) olarak bildirilmiştir. Bunların % 14 ünde alt çene hareketlerinde kısıtlanma, % 1 inde de ciddi semptomlar mevcuttur (Odabaş ve Arslan, 2008). Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Birliği (AAPD), TMD' nin zaman zaman infantlarda, çocuklarda ve adolesanlarda da gözlendiğini bildirmiştir (AAPD, 2010). Prevalans orta yaş döneminde artar. TMD tedavisi gereken hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, rahatsızlığın ve yaşları arasında pik yaptığı bildirilmiştir (Manfredini ve ark., 2010). Tüm yaş gruplarında görülmesine rağmen, yaş aralığında (özellikle 40 yaş civarında) ve çoğunlukla da kadınlarda gözlendiği (Önder ve ark., 2008; Odabaş ve Arslan, 2008; Maluf ve ark., 2010) ve kadınlarda daha baskın olarak gözlenen semptomlardan özellikle 3. ve 4. dekatta baş ağrısı, eklem ve kas hassasiyeti ve eklem klikingi ile ortaya çıktığı belirtilmektedir (Jerjes ve ark., 2008; Odabaş ve Arslan, 2008; Maluf ve ark., 2010). Tedavi arama davranışı, cinsiyet hormonları, ağrı eşiği farklılığı, stres vb. gibi etkenlerin bu cinsiyet farklılığını yarattığı öne sürülmekle birlikte, TMD nin neden kadınlarda daha fazla görüldüğü henüz açıklığa kavuşmamıştır. TMD hasta

29 18 grubundaki kadınların daha girişken ve sosyal, erkeklerin ise daha utangaç olmasının, tedavi arama davranışını ve tedaviye ulaşma oranlarını etkilemesi mümkündür (Darcan ve ark., 2008). Yapılan bir araştırmanın sonuçlarına göre kadınlar erkeklere göre TMD semptomlarının daha çok farkındadırlar (Jerjes ve ark., 2008). Ayrıca kadınlar tedaviye erkeklerden daha uyumludurlar. Bu durum kadınlarda gözlenen en yaygın semptomun ağrı olması ile açıklanmıştır (Bergström ve ark., 2008). TMD, stomatognatik sistemi etkilediğinden birincil olarak diş hekimliğinin çalışma alanında görülmektedir. Ancak, birçok hastada rahatsızlığın yalnızca diş hekimleri ya da KBB uzmanları tarafından ve salt tıbbi yöntemlerle tedavi edilmesi yeterli olmamakta, yakınmalar kronikleşmektedir. TMD hastalarının mizaç-karakter profillerinin bilinmesi, dental girişimlerin yanında psikofarmakoterapiyi (birincil olarak mizaca yönelik) ve/veya psikoterapiyi de (daha çok karakter sorunları için) içeren bireyselleşmiş tedavilerin oluşturulmasında işe yarayabilir. Erken dönemde yapılacak olan bireyselleşmiş ve kapsamlı girişimler hastalığın kronikleşmesini, yeni tıbbi ya da ruhsal sorunların eklenmesini, dolayısıyla da zaman ve para kaybını önleyecektir (Darcan ve ark., 2008) TMD Belirti ve Semptomları Klinik diş hekimliğinde tedaviye ihtiyaç duyulan diş çürüğü, periodontal hastalık, anatomik malpozisyonlar gibi yaygın problemlerde klinik belirtiler büyük değişimler göstermezler. Ancak TMD de hastalarda ortaya çıkan problemler farklı davranışlar sergilerler. TMD nin klinik belirti ve semptomları birden ortaya çıkıp kaybolabilir, olayların gelişim sırası ve olası gelişim şekli bilinmemektedir (Alanen ve ark., 1997). Magnusson ve ark. (1993), TMD gözlenen hastaların polisemptomatik olduklarını belirtmişlerdir. TMD nin klinik bulguları arasında temporomandibular bölge ve çiğneme kasları bölgesinde ağrı, gözler, yüz, omuzlar, boyun veya enseden yayılan ağrı, kulak ağrısı ya da çınlama, eklemde kliking, kilitlenme veya deviasyon, ağız açılımında sınırlanma ve ağrı, diş sıkma veya gıcırdatma, herhangi bir ağız bulgusu olmaksızın diş ağrısı, krepitasyon,

30 19 palpasyon hassasiyeti, protrüziv ve lateral hareketlerde ağrı sayılabilir (Conti ve ark., 1996; Jerjes ve ark., 2008; Önder ve ark., 2008; Gürbüz ve ark., 2009; Vierola ve ark., 2012). TMD de otolojik semptomların görülmesinde henüz tam olarak açıklanamamış pek çok faktör etkilidir (Tüz ve ark., 2003). TME sesleri, ağrı veya çene hareketlerinde hassasiyet, baş ağrısı, kulak ağrısı ve bruksizm TMD semptomları olarak gösterilirken; çene hareketlerinde kısıtlılık, mandibular kilitlenme ve lüksasyon, mandibular hareketlerde ağrı, kliking gibi TME sesleri, TME ve çiğneme kaslarında hassasiyet ise TMD belirtileri olarak gösterilmiştir (Riolo ve ark.,1987; Okeson, 1989). TMD nedeniyle preaurikular veya aurikular semptomlar gözlenebilir. En sık gözlenen aural semptomlar otalji, tinnitus, vertigo/baş dönmesi ve subjektif duyma kaybıdır (Lam ve ark., 2001). TMD nin yaygın bir bulgusu olan eklem sesleri, kabaca duyulabileceği gibi steteskopla ya da özel kayıt cihazları ile de daha net olarak duyulabilir. Kondil-disk uyumunun bozulması ile önce kliking, dejenerasyonun çok ilerlediği dönemlerde ise krepitasyon sesi duyulabilir (Keskin ve ark., 1997). Kliking, hafif/keskin bir ses veya tıkırtı olarak tanımlanırken; krepitasyon sesi, çıtırdama veya hışırdama sesi; popping ise patlama hissi olarak tanımlanmaktadır (Anonymus, 2011a; Anonymus, 2011b). Eklem sesleri, diskal düzensizliklerin sonucu olabilir. Kliking yaygın bir semptomdur ve TMD nin tanı kriterlerinden birisidir (Buescher, 2007); ancak, eklem sesleri TMD nin güvenilir indikatörlerinden değildir. Çünkü zaman içinde hastada değişim gösterebilir. Kliking, gıcırdatma (grinding) ve popping TMD varlığında yaygındır ancak TMD olmayan bireylerde de % 40 ile % 60 oranında gözlenir (Fehrenbach ve Herring, 2007). Genel nüfusun % sinde TME klikingi bulunur. TME klikingi olan hastaların çoğunda değişik derecelerde disk deplasmanı vardır; ancak ağrı aynı oranda olmayabilir (Odabaş ve Arslan, 2008). Deviasyon, ağız açılırken alt çenenin orta hattan sapma göstermesidir, hareket sonunda ağzın tamamen açılması ile alt çene orta hattaki normal konumunu alır (Carlsson ve Magnusson, 1999; Gürbüz ve ark., 2009).

31 20 Defleksiyonda ise alt çene ağzın açılması esnasında orta hattan etkilenen tarafa doğru deplase olur ve normal konumunu alamaz (Carlsson ve Magnusson, 1999; Gürbüz ve ark., 2009). Alt çenenin izlediği yol herhangi bir deviasyon veya defleksiyon mevcudiyeti konusunda değerlendirilir. Eğer deviasyon ağız açılırken olur ve çene mm bir açılımdan önce orta hatta geri dönerse bu büyük olasılıkla disk düzensizliği ile ilişkilidir (Kumar ve Goyal, 2009) TMD nin Etiyopatogenezi Anteriora deplase diskin ağız açılması esnasında normal pozisyona dönmesi redüksiyonlu disk deplasmanı olarak tanımlanır. Muayenede krakman (klik) sesi saptanır (Seyhan ve ark., 2000). Hasta çenesini maniple ederek kaydırabilir. Hastalardan genellikle uzun süren klik öyküsü ve son zamanlarda ağız hareketleri sırasında yakalama hissi vardır. Yakalama hissi ağrılı olabilir. Ağız açıklığı kısıtlanmıştır, ancak diski yakalamadan sonra mandibular hareket normal açıklığa ulaşabilir (Odabaş ve Arslan, 2008). Eğer ağız açılması esnasında anteriora deplase diskin pozisyonunda hiçbir değişiklik olmuyorsa redüksiyonsuz disk deplasmanı olarak tanımlanır (Seyhan ve ark., 2000). Ağrılı veya ağrısız olabilir, eklemden klik sesi alınmaz. Ağız açıldığında sert bir sonlanma hissi mevcuttur (Odabaş ve Arslan, 2008). Bu durum muayenede ağız açılmasında kısıtlanma, kilitlenme (kapalı kilitlenme) ve tek taraflı olduğunda alt çenenin etkilenmiş tarafa doğru deviasyonu ile kendini gösterir. Çene kilitlenmesinde disk hem ağız açık hem de ağız kapalı pozisyonda kondilin önündedir ve kondilin öne hareketini engeller. Sonuçta diskte oluşan fibrozis ve distrofik kalsifikasyona bağlı olarak disk sinyal şiddeti azalır (Seyhan ve ark., 2000). Tablo kronik bir hal alırsa ligamentlerin kollojen lifleri gerginliğini kaybeder, bu da mandibular hareketlerde artmaya neden olur, bu devrede artık krepitasyon hissedilir (Odabaş ve Arslan, 2008). Uzun süreli redüksiyonsuz disk deplasmanı TME de dejeneratif eklem hastalığı na sebep olur (Seyhan ve ark., 2000). Ancak dejeneratif eklem hastalığına yol açan etiyolojik faktör kesinleşmemiştir (Chen ve ark., 2009).

32 21 TMD etiyopatogenezine yönelik araştırmalarda, dişlerin oklüzyonu ve parafonksiyonel etkinlikler oldukça fazla incelenmiş olup maloklüzyon, çene pozisyonları ve biyomekanik etkenlerin rolü sorgulanmıştır (Gameiro ve ark., 2006). TMD nin etiyolojisi çok iyi anlaşılamamış olduğundan ruhsal, davranışsal ve çevresel kökenli çok sayıda etken de araştırılmıştır. Araştırma sonuçları, TME işlev bozukluğu olan hastalarda belirti oluşumunda stresin ve bir dizi psikososyal, nöropsikolojik ya da bilişsel etkenin rol oynadığına ve TMD nin aleksitimi, anksiyete, depresyon, somatizasyon gibi psikiyatrik durumlarla yakından ilişkili olabileceğine işaret etmektedir (Sherman ve ark. 2004; Darcan ve ark., 2008). Eşlik eden psikopatolojilerin akut TMD nin kronikleşmesine yardımcı etkenler oldukları ve TMD nin oluşumunda, gelişiminde ve belirtilerin sürmesinde psikososyal etkenlerin önemli katkısının olduğu açıkça gösterilmiştir. Artık, TMD nin ağrı ve psikososyal işlev düzensizliği bileşenlerinden oluştuğu yaygın olarak kabul görmektedir (Darcan ve ark., 2008) TME nin Klinik Değerlendirilmesi (Anamnez ve Muayene) Diş hekimleri, TME hastalıklarının tanısı, tedavisi ve idamesinde kritik öneme sahiptir (Fehrenbach ve Herring, 2007). TMD gözlenen hastalarda unutulmaması gereken anahtar nokta, bu hastaların kendilerini dinleyecek bir hekime ihtiyacı olmalarıdır. Diş hekimine gelmeden önce büyük ihtimalle bir kulak-burun-boğaz doktoruna gitmiş ve herhangi bir sonuç alamamışlardır. Bu nedenle TMD şikayeti ile gelen hasta önce detaylı şekilde dinlenmelidir (Yalçın ve Aktaş, 2010). Diğer ağrılı hastalıklar gibi, TMD tanısının temelinde klinik hikaye ve inceleme vardır (Ardizone ve ark., 2010). Etiyoloji ve gelişim süreci hakkında derinlemesine bilgi sahibi olmadan, TMD nin migren gibi bazı hastalıklardan ayırt edilmesi için belirti ve semptomların doğru şekilde saptanması gerekir (Alanen ve ark., 1997). TMD belirti ve semptomlarını sorgulayan rutin dental muayeneler sayesinde TMD nin erken dönem tanısı sağlanabilir (Barbosa ve ark., 2008). Etkin tedavi planı için ağrı kaynağının doğru tanımlanmasına ihtiyaç vardır. Primer ve sekonder kaynaklı ağrılar ayırt edilmelidirler. Doğru tanı konması sayesinde sorunun çözümü daha az karmaşık hale gelir (Okeson, 1995). TMD ile ilgili tüm belirti ve semptomlar, örneğin mandibular ağız açılımı miktarı ve fasiyal ağrı, parafonksiyonel alışkanlıklar ve ilişkili olabilecek sistemik hastalıklar dikkatlice değerlendirilmelidir (Fehrenbach ve Herring, 2007).

33 22 Kraniyofasiyal kas ağrısı ve TMD ile ilişkili ağrı gözlenen durumların patofizyolojisi ve etiyolojisi tamamen anlaşılır olmaktan uzaktır. Kapsamlı muayene gerektiren multifaktöriyel bir problem olarak kabul edilmektedir (Oral ve ark., 2009). Yapılacak sorgulama ile şikayetlerin ne zaman ve ne şekilde başladığı, başlatan faktör varlığı, eklem sesi anamnezi, çene hareketlerinde zorluk, baş ağrısı, baş ve çeneyle ilgili travma, hiperfleksiyon-hiperekstansiyon zorlanması anamnezi, diş gıcırdatma, dişleri sıkma, pipo ısırma, tek taraflı çiğneme, ağızda sert cisim kırma gibi alışkanlıkların mevcudiyeti tespit edilmelidir (Keskin ve ark., 1997). İnspeksiyon ile cilt, yumuşak doku ve kemik yapı değişiklikleri gözlenir. Yumuşak doku şişliği bazen dişler sıktırılarak provoke edilebilir. Alt çenenin, dudakların ve dilin istirahat pozisyonu gözlemlenir (Keskin ve ark., 1997). Hastaya dişlerini sıkıca kenetlemesi söylenerek kas hipertrofisi olup olmadığı değerlendirilir (Mongini, 1984). Palpasyon, kraniyal sinirlerin sonlandıkları noktalarda, TME de veya kasların kontraksiyon veya refleksasyon derecesine göre ağrılı alanların tespit edilmesini sağlar. Nörolojik ağrı belirli bölgelerde basınçla provoke olabilir (Şekil 1.4) (Mongini, 1984). TME ve çiğneme kaslarının muayenesinde tüm yapılar dikkatlice palpe edilmelidir (Buescher, 2007). Rutin muayenede masseter, temporalis, medial ve lateral pterigoid kaslar, eklem hem ağız açık hem de kapalı iken palpe edilir. Alt çene karşı tarafa hareket ettirildiğinde kondil daha da belirginleşir. Dış kulak yolu arkasında kondilin posterior yüzü palpe edilebilir. Kulak içi palpasyonla rotasyon hareketi de izlenebilir (Keskin ve ark., 1997). Eklemi ve bağlantıda olduğu kasları etkin şekilde palpe edebilmek için, hastaya alt çenenin tüm hareketleri yaptırılmalıdır. TME, kulağın meatus acusticus externusun hemen ön kısmında palpe edilebilir. Ekleme ve ilgili kaslara etkin ulaşabilmek için, bilateral palpasyon kullanılır ve hasta ağzı birkaç kez açtırılıp kapattırılır. Ardından hastaya ağzını sola, sağa ve ileri hareket ettirmesi söylenir (Fehrenbach ve Herring, 2007). Ağzın açılması esnasında kliking veya popping hissi intra-artiküler disk deplasmanını işaret eder. Ağrı veya şişlik ise intra-artiküler inflamasyonun göstergesidir (Buescher, 2007).

34 23 Magnusson ve ark. nın (1997) çalışmasında TMD hastalarında mandibular kasların palpasyona daha hassas olduğu saptanmıştır. Şekil 1.4. Yüzde palpasyon uygulanabilecek bölgeler (Mongini, 1984). Eklemin oskültasyonla da muayenesi yapılabilir (Fehrenbach ve Herring, 2007). Disfonksiyonun sık bir bulgusu olan eklem sesleri, kabaca duyulabileceği gibi steteskopla ya da özel kayıt cihazları ile daha net olarak duyulabilir. Kondilin geriye, elastik liflere dayandığı ilk dönemlerde sürtünme sesi hasta ve/veya hekim tarafından işitilebilir. Daha ileri dönemlerde diskin öne yer değiştirmesi ile erken resiprokal klik alınır (Keskin ve ark., 1997). Keskin ve kısa çıtlama ya da kliking sesi genellikle disk-kondil deplasmanını ve inkoordinasyonunu gösterir (Mongini, 1984). Tablo ilerledikçe klik/ağız açma oranı, ağız açıklığı lehine bozulur; öyle ki, bir süre sonra ağız açıklığı azalırken klik sesi kaybolur. Dejenerasyonun çok ilerlediği dönemlerde kaba krepitasyonlar duyulabilir, bu eklemdeki harabiyete bağlıdır (Keskin ve ark., 1997). Ağız açılımı süresince oluşan gıcırdama sesleri, pratik olarak, artiküler dokuların dejeneratif lezyonları için patognomoniktir (Mongini, 1984). Yüzey Elektromiyografisi (SEMG), TMD nin tanısında kullanılabilir. SEMG ilk üretildiğinde büyük yarar sağlayacağına inanılmıştır. Ancak verilerin standardize edilmesi çok zordur ve çoğu vakada klinik olarak pratik değildir. SEMG pek çok sorunu olan bir sistemdir ve etkinliği sorgulanmaktadır (Klasser ve Okeson, 2006). Santana-Mora ve ark. nın (2009) araştırmasında unilateral TMD gözlenen hastalarda ağrılı tarafta EMG aktivitesi ağrısız tarafa göre daha düşük bulunmuştur.

35 24 Tanıyla ilgili asıl tartışmalı konu elektromiyografi, ses kaydediciler gibi kullanılan farklı elektronik tanı aygıtlarının geliştirilmesi ve bunların TMD tanısında farklı kullanımlarının yanı sıra bu aygıtların çoğunun güvenirlilik ve geçerlilik standardını oluşturamamış olmasıdır. Diğer bir deyişle bu aygıtlar her bireyin klinik tanısında gerekli olan spesifik ve hassas gereksinimleri sağlayamamışlardır (Greene, 2010) TME Görüntüleme Teknikleri TME görüntüleme seçenekleri son 10 yılda gelişme göstermiştir. Yeni tekniklerin bulunması ve özellikle bilgisayar alanındaki gelişmeler, TME anatomisi ve fonksiyonlarının daha iyi değerlendirilmesini sağlamıştır. TMD nin gelişimini anlamak yeni tedavi yaklaşımlarının doğmasına yol açmıştır. TMD nin geçerli tedavi yöntemleri, ağırlıklı olarak klinik değerlendirmeye dayanır, TME görüntüleme tekniklerinin etkisi oldukça azdır (Lewis ve ark., 2008). TME görüntüleme tekniklerinin amacı, yapısal bir düzensizlikten şüphelenildiğinde, hastalığın tanımlanması ya da var olan düzensizliğin monitörize edilmesi ve tedavinin yarattığı etkinin değerlendirilmesidir. TME görüntüleme teknikleri, TME nin spesifik anatomik bölgelerini, mandibular kondil, glenoid fossa, temporal kemiğin artiküler eminensi ve artiküler disk, diskal bağlantılar ve eklem kavitesinin yumuşak dokularını içerir (Özcan, 2005; Lewis ve ark., 2008). Hastanın hikayesine ve detaylı klinik değerlendirmeye göre TME görüntüleme ihtiyacı doğabilir. Belirti ve semptomlar TME patolojisine ait ayırıcı tanıda klinisyene rehberlik eder. Sert ve yumuşak doku patolojilerini en iyi gösteren, ekipman olarak en rahat ulaşılabilen, radyasyon ekspozu en az olan ve diğer kontrendikasyonlar açısından (hamilelik, intravenöz kontrast maddeye karşı alerji, ) en uygun olan teknik seçilir (Lewis ve ark., 2008). TMD tanısında radyografik teknikler genellikle kronik vakalarda kullanılır (Buescher, 2007).

36 Basit Radyografiler X ışını kaynağı ve film kullanılarak elde edilirler. TME nin basit radyografileri kemik yapı gibi eklemin mineralize bölümlerini gösterir; nonmineralize kartilaj, yumuşak dokular veya mevcut effüzyona (vücut boşluklarında ve dokularında sıvı birikimi) dair bir bilgi vermezler. Kemik yapının mineralize yapısını değiştirecek derecede yıkım ve değişimler olana dek radyografik değişimler olmaz. Basit radyografiler ayrıca komşu dokuların superpozisyonu nedeniyle de sınırlı şekilde görüntü verirler. Bu sınırlamayı ortadan kaldırmak için eklemi farklı açılardan görüntüleyen farklı görüntüleme teknikleri geliştirilmiştir. Basit radyografiler, daha ekonomiktirler ve sıklıkla muayenehanelerde bulundurulabilecek daha basit ekipmanlar yeterlidir. Bilgisayarlı tomografi (CT) oldukça yaygınlaşmış olsa da bu geleneksel teknikler halen TME görüntülemede, TMD tanı ve tedavisinde kullanılmaktadır (Lewis ve ark., 2008) Transkraniyal Görüntüleme Schuller tarafından 1905 te tanıtılmıştır. Bu lateral oblik transkraniyal projeksiyon tekniğinde, X-ışını kondilin uzun aksına paralel olarak yönlendirilir. Bu açılamada, eklem üzerine süperpoze olan tek yapı kraniyal kemiklerdir. Bunun sonucu olarak mandibular kondil, artiküler eminens ve glenoid fossanın kesin görüntüsü sağlanır. Transkraniyal görüntüleme temel olarak eklemin lateral kısmını gösterir ve kondil pozisyonu ve boyutu, fossa derinliği, eminensin eğimi ve eklem boşluğunun genişliği ile ilgili bilgi verebilir (Lewis ve ark., 2008). Özellikle eklem boşluğu en güvenilir şekilde bu radyogramlarda görülür (Harorlı ve ark., 2001). Transkraniyal lateral oblik projeksiyon, kondil pozisyonunun değerlendirilmesinde faydalıdır (Mongini, 1984). Kondil, fossa ve eklem boşluğunun distorsiyonu nedeniyle disk pozisyonunun tam değerlendirilmesi mümkün değildir (Reicheneder ve ark., 2008).

37 Transmaksiller Görüntüleme Kondil ve mastoid proses superpozisyonunu önler. Ayrıca alt çene kondil superpozisyonunu önlemek için protruze haldedir. Kondiler fraktürlerde, dejeneratif eklem hastalıklarında ve neoplazilerde kullanılabilir (Lewis ve ark., 2008) Submentoverteks Görüntüleme TMD de, travma ve fasiyal asimetrilerin görüntülenmesinde kullanılabilir. Ancak hasta boynunu tamamen ekstensiyonda tutacağından boynuna travma alan hastalarda kontrendikedir (Lewis ve ark., 2008) Diğer Teknikler Transfaringeal görüntülemede, X- ışını karşı taraftan açılandırılır. TME, kondil boynu, mandibular ramus ve zigomatik bölgenin görüntüsünü verir (Lewis ve ark., 2008). Bu teknikle alınan radyogramlarda özellikle kondil başındaki patolojiler ve kondil boynu tetkik edilir (Harorlı ve ark.,2001). Reverse Towne görüntüleme tekniğinde, kondil ve kondil boynu incelenir. Özellikle kondil boynu kırıklarında istenir (Harorlı ve ark.,2001). Transorbital projeksiyon tekniğinde kondil başının anteroposterior görüntüsü elde edilir. Bu teknikle alınan radyogramlarda eklem boşluğu görülmez (Harorlı ve ark.,2001). Posterior-anterior ve lateral sefalogramlar, TME hakkında komşu kemik yapıların superpozisyonu nedeniyle çok az bilgi sağlar. Yine de iskeletsel asimetri gözlenen hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir (Lewis ve ark., 2008).

38 Konvansiyonel Tomografi Tomografi, hastada belirli bölge ve dilimin görüntüsünü veren radyografik bir tekniktir (Lewis ve ark., 2008). Tomografide, ön veya arka bölgede yer alan dokuların süperpozisyonu olmaksızın kemik yapıya ait radyografinin alınması mümkündür (Mongini, 1984). Tomografinin en önemli dezavantajı yumuşak dokuların değerlendirilememesi ve konvansiyonel X-ışını cihazlarına göre daha pahalı ekipman gerektirmesidir (Lewis ve ark., 2008) Panoramik Radyografi Panoramik filmler, çenelerin düz görüntüsünü veren özel bir tomografi yöntemidir. Dentisyona ait tüm görüntüyü vermesi, çenelerdeki odontojenik ve nonodontojenik görüntülerin sağlanabilmesi gibi özellikleri nedeniyle mükemmel ve yaygın kullanılan bir tekniktir. Ayrıca TME nin kemik yapılarına ait temel bilgi sağlar. (Boeddinghaus ve Whyte, 2008). X-ışını kaynağı ve film karşılıklı olarak yerleşir ve kafanın etrafında rotasyon yapar; TME, dişler ve komşu dokulara odaklanır (Lewis ve ark., 2008). Panoramik radyografi ağzını açamayan hastalarda kolaylıkla kullanılmasına ek olarak erozyon, skleroz, osteofit formasyonu, rezorpsiyon ve kırık gibi kondiler anomalilerin görüntülenmesinde oldukça faydalı bir tekniktir. Panoramik radyografinin pahalı olmasının yanı sıra diğer bir dezavantajı da kafa tabanı ve zigomatik arkın süperpozisyonu nedeniyle glenoid fossa ve artiküler eminensin tam görüntülenememesidir (Harorlı ve ark., 2001; Lewis ve ark., 2008) Artrografi Artrografi, alt ve/veya üst eklem boşluğuna radyoopak madde enjeksiyonu yapılarak floroskopi rehberliğinde yumuşak dokuların görüntülenmesidir (Brooks ve ark., 1997; Lewis ve ark., 2008). Bu teknik 1960 lı yıllarda eklem diskini incelemek amacıyla sık kullanılmaya başlanmıştır (Payne ve Nakielny, 1996). Küçük disk perforasyonları ve eklem hareketlerinin görüntülenmesinde ideal yöntemdir (Lewis ve ark., 2008). Artrografi, eklemin yumuşak doku komponentlerine ve kıkırdak yapıya ait bilgiler

39 28 verirken, artiküler diskin şeklini, pozisyonunu belirler ve kapsüldeki patolojileri gösterir (Harorlı ve ark., 2001). Artrografinin dezavantajları, invaziv bir işlem olması, kontrast maddeye karşı alerji gelişmesi riski ve yüksek radyasyon ekspozu olmasıdır. Tüm bunlar nedeniyle günümüzde artrografi tekniği nadiren kullanılmaktadır (Lewis ve ark., 2008) Ultrasonografi Ultrasonografide, yüksek frekansta ses dalgaları kullanılarak görüntü elde edilir. Ses dalgaları vücut içinden geçerken değişik yoğunluktaki dokular arasında sınır çizerler. Dokunun yoğunluğu veya rezistansına bağlı olarak ultrason probuna farklı hızlarda ekolar döner ve cihaz bu ekoları görüntüye dönüştürür (Lewis ve ark., 2008). Ultrasonografi, yumuşak dokuları inceleyen bir tanı yöntemidir. Özellikle morfolojik bilgiler verir. Ayrıca, sıvı-katı ayrımını iyi yapar. Gaz ve kemik, ultrasonografi incelemesini engeller (Harorlı ve ark.,2001). Ultrason probuna ait teknoloji gelişmeye devam etmesine rağmen yanlış-pozitif cevap verme ihtimali yüksek olan bir tekniktir. Ultrason maliyeti ve değerlendirme süresini azaltır, kabul edilebilir bir tekniktir, hızlı sonuç verir, radyasyon ekspozürü yoktur (Lewis ve ark., 2008) Bilgisayarlı Tomografi (CT) / Cone Beam CT Bilgisayarlı tomografi; X-ışınlarının bulunuşundan günümüze kadar geçen zaman içerisinde, radyolojideki en önemli gelişme olarak kabul edilir. Bu yöntemin klinik çalışmalara girişi 1971 yılında olmuştur (Harorlı ve ark.,2001). Konvansiyonel CT ile TME görüntülemede eklemin sert dokularındaki ya da kemik yapılarındaki değişimler belirgin şekilde incelenebilir. Osteofit, kondiler erozyon, kırık, ankiloz, dislokasyon gibi patolojik değişimler ve kondiler hiperplazi gibi gelişimsel

40 29 anomaliler CT ile görüntülenebilir. CT, MRI a göre disk görüntülemede daha az doğruluk payına sahiptir (Lewis ve ark., 2008). TME görüntülemede CT kullanımının en temel dezavantajları radyasyon ekspozu, maliyet, kabul edilebilirlik ve ekipmanın büyüklüğüdür. CBCT, bu konularda gelişme göstermiştir. Daha az radyasyon ekspozu, muayenehanede kullanılabilirliği, daha az maliyetli olması ve TME nin sagittal planda daha detaylı görüntüsünün sağlanabilmesi bunlardan bazılarıdır (Lewis ve ark., 2008; Wiese ve ark., 2008) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), yumuşak dokuları en iyi gösteren görüntüleme yöntemidir (Seyhan ve ark., 2000). TME düzensizliklerinin tanısına yardımcı olmak için geleneksel eklem radyograflarının yanı sıra MRG yöntemi kullanılabilir (Harorlı ve ark., 2001; Fehrenbach ve Herring, 2007; Lewis ve ark., 2008; Wang ve ark., 2012). Görüntüleme yöntemi olarak ilk kullanılışı 1973 yılında Lauterbur tarafından gerçekleştirilmiştir. Temel olarak eklem diskinin pozisyonunu, morfolojisini ve sinyal şiddetini saptayan MRG, aynı zamanda TME patolojilerinde tanı koyulması ve cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde de değerli sonuçlar vermektedir (Seyhan ve ark., 2000). MRG, internal düzensizliklerin tanısında % 95; disk pozisyonu ve şeklinde %93 doğruluk payı olması nedeniyle dünya çapında yaygın olarak kabul gören bir tanı yöntemidir. İyonize radyasyon kullanılmayan ve hastaya biyolojik hasar vermeyen en iyi yumuşak doku görüntüleme tekniğidir (Seyhan ve ark., 2000; Lewis ve ark., 2008) Nükleer Tıp Anatomik yapıya odaklanan tüm diğer görüntüleme tekniklerinin aksine nükleer tıp, hücresel düzeydeki değişimlerle ortaya çıkan biyokimyasal değişimlerin fizyolojik fonksiyondaki etkileri üzerinde yoğunlaşmıştır (Lewis ve ark., 2008).

41 30 Nükleer tıpta, yayılan gama ışınları bir kamera ile saptanır ve görüntü oluşturulur. Bu elde edilen görüntüler radyonüklid görüntü ya da nuclear scintigraphy olarak bilinir. Vücudun incelenen kısmındaki metabolik aktivite lokal kan akışı, vasküler geçirgenlik, enzimatik aktivite, fosfat bağlanan mineralize kemik kristalleri ve immatür kollojen fibrillerinin miktarına göre değerlendirilebilir. Nükleer görüntüleme tekniği ile iskeletsel gelişim, kondiler hiperplazi, sinovitis ve artritis değerlendirilebilir. % 10 oranında artmış osteojenik veya osteolitik aktivite saptanabilir, konvansiyonel radyografilerde ise % oranındaki dekalsifikasyonlar izlenebilir (Lewis ve ark., 2008) Teleradyografi (Sefalometrik Radyografi) Bu teknik özellikle ortodontik analizler için kullanılır (Mongini, 1984; Harorlı ve ark., 2001). Radyogramda baş ve yüz görünümünün gerçek boyutlara çok yakın olması gerekir. Bunun için ışın kaynağı objeden uzaklaştırılır. Bu koşullar gerçekleştirildiği takdirde minimum distorsiyonlar ile gerçeğe yakın bir görüntü elde edilir (Harorlı ve ark., 2001) TMD Tedavi Yöntemleri TMD ye yönelik tedavi seçenekleri ilgi çeken bir konudur (Otuyemi ve ark., 2000). TMD ve orofasiyal ağrıyla ilişkili olabilecek diğer durumların ayırıcı tanısında ilk olarak temel alınması gereken şey hasta hikayesi, klinik muayene ve gerekli görülmesi halinde TME radyolojisi ve diğer görüntüleme teknikleri olmalıdır. İlave tanı tekniklerinin seçilmesinde daha önce etkinliği ve güvenirliliği saptanmış yöntemler kullanılmalıdır (AADR, 2010). Tedavi alanında, tartışma öncelikli olarak oklüzal ilişkiler, kondil pozisyonları, nöromuskular denge ve benzer mekanik konular üzerinedir. Pek çok diş hekimi bu 'ideal' den olan sapmaların TMD belirti ve semptomlarının gelişiminde rol oynayan en önemli etiyolojik faktörler olduğuna inanmaktadır. Bu yüzden, bu sapmalar var olan ve halen TMD hastalarına uygulanan kapsamlı tedavi planları ile kontrol altına alınması gerektiği düşünülmektedir. TMD' de uygulanan konservatif tedavi teknikleri, kabul görmüş ve başarılı yöntemlerdir (Çizelge 1.2) (Greene, 2010).

42 31 AADR (2010), eğer spesifik endikasyonları yoksa, TMD hastalarının tedavisinde konservatif, geri dönüşümlü ve kanıta dayalı terapötik tedavi seçeneklerinden faydalanılmasını şiddetle önermekte; profesyonel tedavinin, hastanın TMD ve semptomları konusunda eğitimini içeren ev bakım programları tarafından da desteklenmesinin gerekliliği vurgulanmaktadır. Son 20 yıldır diş hekimleri, intrakapsüler ağrının tedavisinde çeşitli tedavi yaklaşımları denemişlerdir. Bu ağrı şikayetlerinin sıklaşması ile tedaviye yönelik tartışmalar yaşanmaya başlanmıştır. Hastalığın ve doğal gelişiminin açıklanması ile akılcı tedaviler uygulamaya geçirilmiştir. Genel kural olarak, hastalığın ilerleyici ve yıkıcı özellik gösteren tipinde acil ve progresif tedavi gerekir. Daha yavaş ilerleyen ve reperatif gelişim gösteren tipte ise palyatif ve zamana yayılan bir tedavi mümkündür. Diş hekimi, dental müdahaleler esnasında hastalığın bulgularını gözden kaçırmamalıdır. Hastalar sıklıkla artan ağrı ve/veya disfonksiyon nedeniyle tedavi arayışı içindedirler (Okeson, 1995). İlk olarak konservatif ve reversible tedavi denenmelidir, eğer bu deneme başarısız olursa cerrahi uygulama gibi irreversible tedaviler denenebilir (Jerjes ve ark., 2008). Noninvaziv tekniklerin hangisinin en etkin olduğu kesin değildir. Ancak noninvaziv tedavi yöntemleri invaziv veya daimi tedavilerden (ortodontik veya cerrahi tedavi) önce mutlaka denenmelidir (Buescher, 2007). Ingawale ve Goswami (2009) yayınladıkları derlemede TMD hastalarının büyük bir kısmının cerrahi olmayan tedavi teknikleri ile başarılı şekilde tedavi edilebildiğini, hastaların kalan küçük bir kısmında ise cerrahi tedavi ihtiyacı olduğunu bildirmişlerdir. Pediatrik hastalarda TMD oluşumunu önleyen terapötik (tedavi edici) tekniklerin kullanımı henüz kontrollü deneylerle desteklenmemektedir. TMD bulgu ve semptomlarını gösteren çocuk ve adolesanlarda, geri dönüşümlü tedaviler önerilir. Yararlılıklarına dair yetersiz bilgi nedeniyle geri dönüşümsüz tedavi tekniklerinden uzak durulması gerekir. TMD gözlenen bireylerde tıp doktorları ile konsültasyona gidilerek otitis media, romatoid artrit veya diğer şüpheli durumların incelenmesi gerekir (AAPD, 2010).

43 32 Çocuk diş hekimleri, genç bireylerde özel tedavi yöntemleri gerektiğinde TMD' li hasta gruplarının karakteristik özelliklerini göz önünde bulundurmalıdır (Karibe ve ark., 2010). TMD nin önlenmesi ve tedavisi için protokoller oluşturulmasına gereksinim vardır (Gürbüz ve ark., 2010). Çizelge 1.2. TMD mevcudiyetinde uygulanabilecek noninvaziv tedavi teknikleri (Buescher, 2007). TMD NİN NONİNVAZİV TEDAVİLERİ Psikolojik Tedavi Davranış tedavisi Relaksasyon tedavisi Stres yönetimi Medikal Yaklaşımlar İntraartiküler kortikosteroid veya anestezik enjeksiyonu Myofasial uyarı noktalarına enjeksiyon Farmakolojik tedavi (asetaminofen, anksiyolitikler, benzodiazepinler, kas gevşeticiler NSAID, trisiklik antidepresanlar) Fizik tedavi Biofeedback Iontophoresis Phonophoresis Isı Terapötik egzersizler Elektriksel stimülasyon Dental Prosedürler Geçici oklüzal tedavi Alternatif Tedaviler Acupressure Akapunktur Hipnoz Masaj Hasta Eğitimi AAPD (2010), gevşeme eğitimi, gelişen olumsuz alışkanlıkları kesme, TMD ile ilgili yeterli düzeyde bilgi verilmesi ve olası parafonksiyonel alışkanlıklar hakkında bilgi verilmesi gibi konuları içeren hasta eğitiminin önemine değinmiştir. Her bir hastanın, eklem probleminin doğasını anlaması çok önemlidir. Bu eğitim için bazı önemli nedenler vardır. Birincisi internal düzensizliklerin doğası ile ilgilidir. Bu düzensizliklerin belirgin biyomekanik bileşenleri anlaşıldıkça, tedavide doğru bilgilendirilmiş hastanın önemi artar. Hasta, ekleme gelen yükü mümkün olduğunca azaltmalıdır. Yumuşak gıdalar, yavaş çiğneme, küçük lokmalar önerilir. Hasta mümkün olduğunca eklemde klikinge yol açmaması konusunda uyarılır. Minimal disfonksiyon ile belirgin eklem hareketleri sağlanabilir. Ağrılı hareketlerden kaçınılmalıdır (Okeson, 1995; Dalkız ve Beydemir, 2003; Özcan, 2005).

44 33 İnternal düzensizlik tedavisi yapan her klinisyen ofisinde TME yi canlandıran bir model bulundurmalıdır. Bu sayede hastanın disfonksiyon mekanizmasını anlaması kolaylaşır. Bu sadece hastanın durumu anlamasını sağlamakla kalmaz, hasta kendi şikayetinin aslında yaygın bir problem olduğunu ve klinisyenin bu konu hakkında yeterince bilgili olduğunu düşünmesini sağlar. Bu bilgi, hastanın gerilim ve stresini azaltarak iyileşmeyi kolaylaştırır (Okeson, 1995). Redüksiyonsuz disk deplasmanlı hastalarda, bir model üzerinde ağız açılımında kısıtlamanın nasıl olduğu gösterilmelidir. Özellikle ağrı olduğunda, ağzı fazla açmak için daha fazla zorlamaması gerektiği anlatılmalıdır. Zamanla ağzın normal açıklığına döneceği söylenmelidir. Ağzın fazla açılmak için zorlanması halinde dokular zarar görür ve tamir aksar. Durumun asemptomatik hale gelmesi ile normal ağız açıklığı geri döner (Okeson, 1995; Özcan, 2005) Ev Bakım Egzersizleri Hastanın evde uygulayacağı egzersizler klinisyenler için vazgeçilmezdir. Ancak klinik yararları ile ilgili yeterli veri yoktur. Aşırı çiğnemeden kaçınma, yumuşak diyet, az konuşma, ağzı aşırı geniş açmadan esnemek, kas masajı, sıcak-soğuk uygulama, parafonksiyonel alışkanlıkları kırmaya yönelik apareyler, stres ve depresyonun azaltılması hastanın şikayetlerini azaltmada faydalıdır (Jerjes ve ark., 2008, AAPD, 2010). Yapılan bir çalışmada klinik eğitimi ve ev egzersizleri ile desteklenen klinik eğitimin benzer sonuçlar verdiği bildirilmiştir (List ve Axelsson, 2010). Maluf ve ark. nın 2010 yılına ait çalışmalarında özellikle myojenik TMD tedavisinde egzersizlerin oldukça yararlı olabileceği ve maliyet-yarar ilişkisi göz önüne alınarak ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmeleri gerektiği bildirilmiştir Fizik Tedavi Yakınmalara yönelik fizik tedavi yöntemlerinin uygulanması sıklıkla gerekmektedir. Kas spazmlarının çözülmesinde yüzeyel ısılar, kontraktürlerin açılmasında ultrason ve

45 34 diatermi gibi derin ısılar, analjezik amaçlı elektroterapi yöntemleri, kasları yorarak gevşetecek elektrostimülasyon uygulanabilecek bazı fizyoterapi yöntemleridir (Keskin ve ark., 1997). Bu bilgilere benzer şekilde AAPD (2010) çene egzersizleri, elektriksel sinir uyarımı, ultrason, iontoforesis, masaj, ısı terapisi ve soğuk terapisi gibi yollarla fizik tedavi uygulanmasının faydalı olduğunu bildirmiştir. Ağrı belirgin olduğunda, eklem bölgesine sıcak ya da soğuk uygulaması yardımcı olabilir. Termoterapide, sıcak ilk mekanizma olarak faydalıdır ve uygulandığı bölgede sıcak etkisi ile sirkülasyon artar. Elektrikli ısıtıcı pedlerin uygulanması da mümkündür (Okeson, 1995; Dalkız ve Beydemir, 2003; Özcan, 2005). Termoterapi gibi, soğuk tedavisi de ağrıyı azaltmada sıklıkla etkili ve basit bir tekniktir. Buz, semptomatik eklem ve/veya kaslar üzerine direkt uygulanmalı ve dokulara baskı yapmadan dairesel hareketlerde bölgede gezdirilmelidir. Buz dokular üzerinde 5-7 dakikadan fazla tutulmamalıdır. Isınma periyodunu takiben tekrar uygulanabilir. Bu ısınma periyodunda dokulardaki kan akışının hızlandığı ve doku tamirinin teşvik edildiği düşünülmüştür. Sıklıkla soğuk tedavisinde yararlı şekilde vapor sprey kullanılır. Ağrının azalması kısa sürede gerçekleşir. Sonuçları çok farklı farklı olsa da klinisyen hastaya sıcak ve soğuk seçeneklerini sunmalıdır. Hasta kendi ağrısına en iyi gelen seçeneği bulmalıdır. Bu teknikler çok konservatiftir, bu nedenle hasta gerekli gördükçe uygulayabilir (Okeson, 1995; Özcan, 2005). Diğer 2 fizik tedavi seçeneği iontoforesis ve soğuk lazer dir. İontoforesis diğer organları etkilemeden dokuyu etkileyen belli ilaçlar ile uygulanan bir tekniktir. Lokal anestezikler ve antiinflamatuarlar iontoforesiste en sık kullanılan medikamanlardır. Kullanılan ilaç dokulara ultrasonik tedavi ile ulaşıyorsa işlem fonoforesis olarak adlandırılır. Son yıllarda soğuk ya da yumuşak lazer yara iyileşmesi ve ağrının önlenmesinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu henüz rutin fizik tedavi seçeneği değildir. Soğuk lazerin kollojen sentezini hızlandırdığı, iyileşen dokularda vaskülariteyi artırdığı, mikroorganizma sayısını ve ağrıyı azalttığı düşünülmektedir (Okeson, 1995). İlk olarak diskal düzensizlikler ya da osteoartritlerde ağrı hastada eklem fonksiyonunda kısıtlamaya yol açabilir. Bu başlangıçta yardımcı olsa da, daha sonra kısıtlı eklem fonksiyonu kronik hipomobilite ve kas atrofisine yol açabilir. Birkaç pasif egzersiz

46 35 çenenin normal fonksiyonuna dönmesine yardım eder. Hasta ağzını direnç hissedene dek nazikçe açması ve kapaması konusunda uyarılır. Başta bu hareket eklemde belirgin bir ağrı yapmaz. Ardından doku adaptasyonu gerçekleşir, egzersizler daha aktif hale gelir ve hareketlerin derecesi artarak normale yaklaşır (Okeson, 1995) İntra-artiküler Enjeksiyon TME ye lokal anestezik ajanların veya kortikosteroidlerin enjeksiyonu, kapsüler inflamasyonun tedavisinde kullanılabilir. Kronik bruksizm ve kronik rekürrent dislokasyonların tedavisinde lokal anestezikler veya botulinum toksininin (Botoks) myofasiyal tetik noktalarına enjeksiyonu önerilmiştir (Buescher, 2007; Güven, 2008). TME deki yıkıma bağlı oluşan ağrının önlenmesi için hyaluronik asit enjeksiyonu da kullanılabilir (Mountziaris ve ark., 2008). İntra-artiküler hyaluronik asit (hyaluronan veya sodyum hyaluronat), yaklaşık 20 yıldır TMD tedavisinde kullanılmaktadır. Hyaluronik asit (HA), eklem dokularının normal bir ürünüdür, sinoviyal sıvı içine devamlı salgılanarak lubrikant, anti-inflamatuar ve ağrı hafifletici olarak görev yapar. Eklem içine HA enjeksiyonu ile TMD semptomlarının hafiflemesi ve inflamasyonun azalması amaçlanmaktadır (Mountziaris ve ark., 2008). Keskin ve ark. (1997) eklem içi düzensizlikler, enflamatuar ve dejeneratif bozukluklarda HA enjeksiyonunu yararlı bir teknik olarak önerirken; enflamasyonun ön planda olduğu vakalarda steroid enjeksiyonunun da yararlı olabileceğini bildirmişlerdir. Önceleri kortikosteroid veya HA enjeksiyonun etkileri arasında fark olmadığı düşünülmüştür. Ancak son çalışmaların sonuçları, HA enjeksiyonunun ağrıyı önlemede daha etkili olduğu yönündedir (Mountziaris ve ark., 2008) Farmakolojik Tedavi Farmakolojik tedavi, intrakapsüler düzensizliğe bağlı semptomların tedavisinde etkin olabilir. Hastalar medikasyonun, sorunun kesin çözümü ya da tedavisi olmadığı konusunda bilgilendirilmelidirler. Ancak ilaçlar fizik tedavi ile aynı dönem uygulanırsa, pek çok problemin çözümü sağlanabilir. İnternal düzensizlik tedavisinde en sık kullanılan

47 36 ajanlar, analjezikler ve anti-inflamatuarlardır (Okeson, 1995). Antiromatizmal ilaçlar, kas gevşeticiler, nonsteroid anti-inflamatuarlar (NSAID), yatıştırıcılar ve antidepresif ilaçlar (psikologların tavsiyesi doğrultusunda) da sıklıkla bu amaçla kullanılabilir (Keskin ve ark., 1997; AAPD, 2010). Analjezik ilaçlar, pek çok intrakapsüler düzensizlikte destekleyici tedavinin önemli kısmını oluşturur. Bu grupta aspirin, asetaminofen ve ibuprofen vardır (Okeson, 1995) Splint Tedavisi ve Oklüzal Uyumlama Oklüzal splint tedavisi bu hastalıklarda en sık kullanılan tedavi şeklidir. Oklüzal splintlerin TMD belirti ve semptomlarını azaltmadaki yüksek klinik başarısı bilinmesine rağmen, etkinliği, özellikle lateral ve protrüziv rehberliği üzerine çok az bilgi vardır (Conti ve ark., 2006). Oklüzal aparey uygulamasında amaç TME nin ortopedik stabilizasyonunun sağlanmasıdır. Hastanın oklüzyonu geçici olarak değişir ve bu durum parafonksiyonel aktivitelerin azaltılmasında etkin olabilir (AAPD, 2010). Konvansiyonel yumuşak oklüzal splint terapisi, TMD' nin cerrahi tedavisine oranla daha güvenli ve efektif bir yoldur. Hasta uyumu daha iyidir, yan etkisi yoktur ve cerrahi yaklaşımlara göre maliyeti daha uygundur (Kumar ve Goyal, 2009). Oklüze edici splintler ve Non-oklüze edici splintler olmak üzere 2 ana splint tipi mevcuttur (Buescher, 2007) Oklüze Edici Splintler Tanner Apareyi, Fox Apareyi, Michigan Splinti, Sentrik İlişki Apareyi veya Stabilize edici splint olarak da adlandırılır. Üst veya alt dişlere uygulanır, fabrikasyondurlar ve diş hekimi tarafından uyumlandırılmaları gerekir (Al-Ani ve ark., 2005; Buescher, 2007). Sert akrilden yapılır ve geçici olarak ideal oklüzyonu temin eder. Bu sayede anormal kas aktivitesini önler ve nöromuskuler balansı temin eder (Şekil 1.5). Stabilize edici splint tedavisi için 2-3 aylık dönemin yeterli olduğu belirtilmiştir (Al-Ani ve ark., 2005).

48 37 Klinik raporlarda stabilize edici splintlerin TME, çiğneme kasları ya da her ikisinden kaynaklanan ağrının tedavisinde yararlı olduğu bildirilmiştir. Ancak hangi splintin veya oklüzal dizaynın daha iyi olduğu konusunda araştırıcılar hemfikir değildirler (Conti ve ark., 2006). Sert akrilik splintler, kas ve eklem ağrısını azaltıcı etki gösterirler. Nokturnal splint uygulaması kısa dönemde kas kaynaklı ağrı semptomların azaltılmasında etkili iken, eklemsel ağrılar için sürekli splint kullanımı gereklidir (Jerjes ve ark., 2008). Şekil 1.5. Oklüze edici splintler (Conti ve ark., 2006) Non-oklüze Edici Splitler Basit splint ler olarak da adlandırılır. Çeneleri açar, kasları rahatlatır ve dişlerin kenetlenmesini önler. Yumuşak vinil den yapılır. Basit ve ucuz bir uygulamadır (Şekil 1.6) (Buescher, 2007). Şekil 1.6. Non-oklüze edici splintler (Conti ve ark., 2006). Stabilize edici splintlerle basit splintlerin kıyaslandığı bir çalışmada ağrı, palpasyon hassasiyeti ve maksimal ağız açıklığına etkileri açısından farkları olmadığı tespit edilmiştir (Al-ani ve ark., 2005).

49 38 Kronik myofasiyal ağrılı hastaların incelendiği bir çalışmada oklüzal aparey kullanımı ağrıyı azaltıcı yönde etki göstermiştir (Ekberg ve Nilner, 2004). Hamata ve ark. (2009) yaptıkları çalışmada maksimum interküspidasyon ve sentrik ilişki esaslı splintleri incelemişler ve her iki splint türünün de etkili olduğunu ve performans açısından aralarında fark olmadığını bildirmişlerdir. Uzun dönem çalışmalarda, anterior repozisyone aletlerin ilk başlarda düşünüldüğü kadar etkili olmadığı görülmüştür. Bunlar %75 hastada ağrıyı azaltmak için yardımcı olmuşlardır, ancak eklem sesleri tedaviye karşı daha dirençlidirler (Okeson, 1995). Diskal düzensizliği olan pek çok hastada geleneksel kas relaksasyonu (sentrik ilişki) apareyi semptomları azaltır. Bu uygulama seçeneği ile oklüzyonda çok az bir değişim gerçekleşir. Bu uygulamalarda oklüzyon tamamen örtülerek dişler korunur (Okeson, 1995). Eğer sadece gece kullanmaya rağmen semptomlar sürüyorsa hasta apareyi daha sık kullanmalıdır. Birkaç hafta boyunca gün içerisinde de kullanması gereklidir. Semptomlar büyük ölçüde azaltıldığında apareyin kullanımı da azaltılabilir. Eğer redüksiyon semptomları geri dönüyorsa, doku iyileşmesi yeterince sağlanamamış demektir. Semptomların geri dönmesinin sebebinin geçen sürenin yetersizliği olduğunu kabul etmek en iyisidir. Bu nedenle anterior repozisyone edici aletler doku tamiri bitene dek kullanılmalıdır (Okeson, 1995). Disk eğer daimi şekilde redüksiyonsuz deplase olduysa, anterior repozisyone edici alet uygulaması kontrendikedir. Bu tip bir alet sadece diskin anterior pozisyonunu kötüleştirir. Hasta eğitimi, fizik tedavi ve ilaç kullanımı daimi disk deplasmanına adaptasyonun sağlanması için en iyi seçeneklerdir. Eğer hastada belirgin bruksizm veya diş sıkma varma, kas rahatlatıcı ya da flat plane apareyi uykuda retrodiskal dokulara aşırı yük binmesini önlemek için endikedir. Adaptasyon olmazsa ağrı sürer. Cerrahi olmayan tedaviler uygulanmasına rağmen semptomlar azaltılamadıysa, cerrahi uygulama endikedir (Okeson, 1995).

50 39 Alencar ve Becker, 2009 yılında yaptıkları çalışmada sert splint, yumuşak splint ve nonoklüze edici splinti incelemişlerdir. Her 3 grupta da bidijital palpasyon hassasiyeti ve myofasiyal ağrıda azalma olduğu saptanmıştır. Kullanılan oklüzal apareyin tükürük kortizol seviyesine etkisinin incelendiği bir çalışmada, kullanılan apareyin myofasiyal ağrıyı azalttığı; ancak kortizol ile apareyin oluşturduğu stres arasında bir bağlantı bulunamadığı bildirilmiştir (Doepel ve ark., 2008). Pereira ve ark. nın (2009) çalışmasında TMD şikayeti olan hastalar incelenmiştir. Oklüzal splint ve fizik tedavi uygulanmıştır. Tedavi sonucunda bireylerin ısırma kuvvetinde belirgin artış olduğu belirtilmiştir Oklüzal Splintlerin Amacı ve Planlaması Özellikle TME de değişik derecelerde anatomik değişiklikler disfonksiyona sıklıkla eşlik ederler. Tedavinin amaçlarından birisi de bu değişimleri düzeltmektir. Dental arklar arasındaki normal ilişki sağlanmalıdır. Oklüzyonun yeniden sağlanması, muskuler ve artiküler disfonksiyonun ana nedenlerinden birisini ortadan kaldırır, bu nedenle mümkün olan en kısa sürede oklüzyon sağlanmalıdır (Mongini, 1984). Oklüzal splint türünün seçiminde bazı faktörler vardır: interkuspal pozisyonda mandibular ve kondil deplasmanının genişliği ve şekli, internal düzensizlik derecesi, parafonksiyonel alışkanlıklar ve ortodontik gereksinimler. Bazen çeşitli gereksinimler birbirine zıt olabilir. Bu durumda, önceliğin ne olduğuna karar verilmelidir. Bu vakalarda, oklüzal splint sonradan modifiye edilebilir ya da gereksinime göre yeniden yapılabilir. Her vakada, ihtiyaç mandibular repozisyondur (Mongini, 1984). Akut kilitlenmede, mümkün olan en kısa sürede alt çenede manipule edilerek uygun splint yapılmalıdır. Mandibular splintlerin endikasyonları daha azdır çünkü farklı durumlara uyumlandırılabilmeleri daha zordur. Mandibular splintlerin ana avantajı hasta uyumunun kolay sağlanmasıdır. Özellikle yemek yerken maksiller splint kullanımında zorlanan hastalar için uygundur (Mongini, 1984).

51 40 Yapılan bir çalışmada rahatlatma teknikleri, biofeedback ve elektromyografiyi içeren tedavilerin, plasebo veya oklüzal tedavilerden daha etkili olduğu bildirilmiştir (List ve Axelsson, 2010) Akut Disk Deplasmanının Manuel Redüksiyonu Akut anterior disk deplasmanı ender bir durumdur ve ağzın açık halde kilitlenmesine neden olur. Akut kilitlenme gözlenen hastaların pek çoğunda episodik kilitlenme ve diş sıkma alışkanlığı hikayesi bulunmaktadır. Eğer hasta ağzını geniş açıp lateral hareketler yaparak deplasmanı önleyemiyorsa, manuel redüksiyon gereklidir. Manuel redüksiyon, baş parmak ağza yerleştirilir, çene alttan kavranır ve dişlerden aşağı doğru bastırılarak simültane olarak geriye yukarı itilir. Redüksiyondan önce lokal anesteziklerin veya intravenöz benzodiazepinlerin uygulanması ile ağrı azaltılır ve kas spazmları önlenir. Eğer redüksiyon başarılı olmazsa hasta acilen ağız cerrahisi bölümüne yönlendirilir (Buescher, 2007) Akapunktur Eski bir Çin tedavi yöntemidir. Bu yöntemde ağırlıkta olan metafizik kavramlardır. Temporomandibular düzensizliklerin tedavisi için el, kulak ve yanaktaki noktalar kullanılmaktadır. Bu noktalara altın ya da gümüş iğneler batırılarak tedavi yapılır. Bu iğnelere düşük şiddette uyarı verilebilir. Buna Elektroakapunktur adı verilir (Dalkız ve Beydemir, 2003). Akapunktur genel diş hekimliği uygulamalarında TMD tedavisinde kullanılabilecek yararlı bir tekniktir. Basit, güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Akapunktur, pek çok çalışmada TME düzensizliklerinin tamamlayıcı ve alternatif bir tedavi olarak önerilmiştir (Rosted ve ark., 2006). Furlan ve ark. (2009) yayınladıkları derlemede diğer konvansiyonel tedavilere ek olarak akapunktur uygulamasının TMD ağrısını hafifletici ve fonksiyonları geliştirici etkisi

52 41 olduğunu bildirmişlerdir. Ancak bir diğer sistematik derlemede, akapunktur uygulamasının tedaviye herhangi bir destek sağlamadığı belirtilmiştir (List ve Axelsson, 2010) Hipnoz Ağrılı hastalarda sıklıkla kullanılan bir başka tedavi yöntemi de hipnozdur. Hipnoz ile kişinin bilincinde ve hafızasında değişiklikler oluşturulabileceği gibi hipnotik olarak kaslarda, anestezi, parestezi, vazomotor değişiklikler oluşturulabilir veya ortadan kaldırılabilir (Dalkız ve Beydemir, 2003). Hipnoz süresince, hasta hipnoterapistin sesine odaklanır. Bu indüksiyon (başlangıç) süresinin sonunda hasta hipnotik transa geçer. Hipnozun bazı üstünlükleri vardır; geniş gruplara uygulanabilir, ucuz bir tekniktir ve ekipman gerektirmez. Alışkanlıkların bırakılmasını sağlayabilir. Hipnoz tedavisi uygulanan hastalarda TMD kaynaklı ağrıların azaldığı, semptomların sıklığı, şiddeti ve süresinde azalma olduğu gözlenmiştir (Simon ve Lewis, 2000). Abrahamsen ve ark. (2010) yaptıkları araştırmada, hipnotik düzeyin, ağrı algılanmasını veya orofasiyal bölgeye verilen bir ağrılı uyaranın yarattığı rahatsızlık hissini azaltıp arttırabileceğini göstermişlerdir. Konuyla ilgili olarak gerçekleştirilen ilk çalışmadır Biofeedback TMD tedavisinde yararlı olduğu belirtilen tekniklerden birisidir (Keskin ve ark., 1997). Farkında olunmayan ve kişiye ait fizyolojik olaylar hakkında, elektronik cihazlarca görsel ve işitsel sinyaller üreterek bilgi veren, kişinin bu bilgileri kullanarak vücut fonksiyonlarının farkında olmasını ve bu fonksiyonlarını istemli olarak değiştirebilmesini sağlayan bir tedavi yöntemidir. Tamamıyla ağrısız ve rahatlatıcı bir uygulamadır. Çok kolay bir şekilde vücuda yerleştirilen elektrotlar sayesinde vücuttaki elektromanyetik dalgalar ölçülür, olması gereken normal değerlerle karşılaştırılır ve cihaza geri verilir. Bu esnada kesinlikle ve kesinlikle elektrik akımına maruz kalınmamaktadır. Bu yöntemde hastanın düşünceleri, olayı kabullenmesi çok önemlidir (Dalkız ve Beydemir, 2003). Biyopsikososyal tedavi uygulaması TMD nin uzun dönem tedavisinde etkili ve başarılı bir yöntemdir (Gatchel ve ark., 2006). Bu teknik ile tedavisinde sonuç alınamayan

53 42 hastalar genellikle depresif olup büyük kısmında antidepresan ilaç kullanımına gerek duyulmaktadır (Dalkız ve Beydemir, 2003). Oklüzal uygulamalar, akapunktur, davranış yönlendirme, çene egzersizleri, postural alıştırmalar, ve bazı farmakolojik tedaviler TMD olan hastalarda ağrıyı hafifletmede etkili olabilir. Kısa dönem tedavilerde, stabilizasyon splintleri ilaç kullanımı, davranış yönlendirme ve akapunktur tedavileriyle benzer etkinlik göstermiştir. Maksillofasiyal cerrahi nin TMD üzerindeki etkisi belirsizdir (List ve Axelsson, 2010) Farklı Dişlenme Dönemlerinde Bulunan Bireylerde TME ve TMD Üzerine Yapılan Güncel Çalışmalar TMD belirti ve semptomlarının tüm yaş gruplarında oldukça yüksek prevalansa sahip olduğu bildirilmiştir (Riolo ve ark., 1987). Ancak Farsi 2003 yılına ait çalışmasında özellikle çocuklarda ve genç yetişkinlerde gözlenen TMD nin son dönemde oldukça ilgi çeken bir konu haline geldiğini belirtmiştir. Yaşları arasında değişen 735 üniversite öğrencisi üzerinde yapılan bir çalışmada öğrencilerin yaklaşık % 25 inin TMD belirti ve semptomları gösterdiği, bu öğrencilerin yarısına yakın kısmının ise bu durumdan oldukça rahatsız oldukları saptanmıştır (Solberg ve ark., 1979). Seligman ve ark yılında yaptıkları çalışmadan elde ettikleri sonuçlar ışığında yetişkin bireylerde gözlenen aşınma ile TMD arasında herhangi bir bağlantı olmadığını rapor etmişlerdir. Vanderas (1995), farklı stres düzeylerinde bulunan ve yaşları 6-10 arası değişen 386 çocuk üzerinde yaptığı çalışmanın sonuçlarına dayanarak, olumsuz olaylar yaşayan bireylerin TMD belirti ve semptomları ile olası etiyolojik faktörlere bağlı olarak kas hassasiyeti yaşadığını belirtmiştir.

54 43 Widmalm ve ark., 1995 yılında gerçekleştirdikleri çalışmada, farklı ırklardan 4-6 yaş arası çocukların incelenmesi sonucunda ırksal karakteristiklerin TMD açısından önemli olduğu ancak cinsiyet ile bağlantının çok az olduğunu rapor etmişlerdir. Sarı ve ark. nın (1999) çalışmasında karışık ve daimi dişlenme döneminde TME disfonksiyonu ve oklüzyon arasındaki ilişki araştırılmıştır. Angle Sınıf 3 oklüzyon TME disfonksiyonu olan çocuklarda yüksek oranda gözlenmiştir. Karışık dişlenme döneminde anterior-posterior çapraz kapanış ile 0 mm lik overjet ve overbite, TME disfonksiyonu için predispozan faktör olarak gösterilmiştir. Michalowicz ve ark. (2000), yetişkin ikizler üzerinde yaptığı çalışmada TMD nin ailesel geçişine dair yeterli kanıt olmadığını bildirmiştir. Sönmez ve ark. (2001) yaptıkları bir çalışmada karışık ve daimi dişlenme dönemindeki çocuklarda temporomandibular disfonksiyonu incelemişlerdir. Çalışmaya rastgele seçilen ve yaşları 9 ile 14 arasında değişen 425 çocuk dahil edilmiştir. TME disfonksiyonu semptomları karma dişlenme döneminde (% 68), daimi dişlenme dönemine (% 58) göre belirgin şekilde fazla bulunmuştur. TME disfonksiyonunun cinsiyet açısından farklılık göstermediği saptanmıştır. Sarı ve Sönmez in (2002) karışık ve daimi dişlenme döneminde bulunan ve yaşları 9-14 arasında değişen 394 çocuğu kapsayan araştırmasında oral parafonksiyon ve TME disfonksiyonu arasındaki ilişki incelenmiştir. Karışık dişlenme döneminde parmak emme, tırnak yeme ve TME disfonksiyonu arasında belirgin bir korelasyon olduğu, daimi dişlenme döneminde ise bruksizmin TME disfonksiyonu ile yüksek oranda bağlantılı olduğu belirlenmiştir. Karışık dişlenme döneminde TME disfonksiyonu olan kızlarda tırnak yeme alışkanlığının, TME disfonksiyonu olan erkeklerde ise parmak emme alışkanlığının belirgin şekilde fazla olduğu bildirilmiştir. Daimi dişlenme döneminde bruksizm ve parmak emme TME disfonksiyonu olan kızlarda belirgin şekilde fazladır. Muhtaroğulları ve ark yılında yaptıkları bir çalışmada süt ve karışık dişlenme dönemindeki Türk çocuklarında TMD belirti ve semptomlarının görülme sıklığını değerlendirmişlerdir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre TMD nin tüm belirti ve

55 44 semptomlara ait prevalansın süt dişlenmeden daimi dişlenmeye doğru artış gösterdiği saptanmıştır. Japon üniversite öğrencileri üzerinde yapılan bir çalışmada ise ortalama yaş ve mevcut diş sayısı açısından TMD semptomları olan ve olmayan gruplar arasında farklılık olmadığı gösterilmiştir (Miyake ve ark., 2004). Aldridge ve Fenlon (2004), dalgıçlar üzerinde yaptıkları çalışmada dalgıçlık yapan bireylerin oluşturduğu grupta TMD belirti ve semptomlarından en az birine sahip bireylerin oranı % 47,6 iken dalgıçlık yapmayan bireylerin oluşturduğu grupta ise bu oran % 55,6 olarak saptanmıştır. TMD semptomları ve oral parafonksiyonların incelendiği bir çalışmada, sakız çiğneme ve TMD arasında bir bağlantı olmadığı sonucuna varılmıştır (Miyake ve ark., 2004). Tosato ve ark. (2005) uzun süreli emzik kullanımının TME üzerine etkisini 3-7 yaş arası 90 çocukta inceledikleri çalışmanın sonucunda, uzun süreli emzik kullanımının artikülasyonu dolaylı olarak da çocuğun yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini bildirmişlerdir. Söz konusu çalışmanın sonuçlarına göre uzun süreli emzik kullanımı ile TMD belirti ve semptomları arasına belirgin bir ilişki mevcuttur. Hareketli bölümlü protez ve total protez kullanan hastaların TMD belirtileri açısından incelendikleri bir çalışmada, parsiyel dişsizlik gözlenen hastalarda tam dişsiz bireylere göre TMD belirtilerinin daha fazla oranda gözlendiği belirtilmiştir (Al-Jabrah ve Al- Shumailan, 2006). Yapılan bir araştırmada, TMD olan ve olmayan bireyler incelenmiştir. TMD olan bireylerin bulunduğu grupta Angle Sınıf 2 maloklüzyonun sık gözlendiği belirtilmiştir. Angle Sınıf 2 maloklüzyon, TMD için önemli bir risk faktörü olarak gösterilmiştir ancak TMD-Angle Sınıf 2 maloklüzyon arasındaki ilişki henüz tam olarak açıklanamamıştır. Kanin rehberliği olmadan yapılan lateral hareketler de TMD oluşumunda etkilidir (Selaimen ve ark., 2007).

56 45 TMD ve semptomları tartışmalarında, seste meydana gelen değişimler çok az ilgi ve dikkat çeken bir konu olmuştur. TMD nin, TME sesleri üzerindeki etkisinin incelendiği çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Yaşları 16 ile 56 arasında değişen ve TMD semptomları gösteren 24 bireyin incelendiği bir çalışmada, bu bireylerde saptanan TME seslerinde değişiklikler olduğu bulunmuştur (Silva ve ark., 2007). Ries ve Bérzi nin 2008 yılına ait çalışmalarında TMD olan bireyler de daha sık postural asimetri gözlendiği ve bunun servikal ağrı ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Türbanın TME üzerine etkisinin incelendiği bir araştırmaya göre, türban sıklıkla ağız açılımını kısıtlar ve TME ye sürekli kuvvet uygulanmasına yol açar. Ayrıca çiğneme kaslarını da olumsuz etkiler (Uysal ve Avcu, 2008). Costa ve ark. nın (2008) çalışma sonuçlarına göre, bruksizm alışkanlığı TME kaynaklı baş ağrısı için risk faktörüdür. Çocuklarda TMD prevalansı süt dişlenme döneminde % 16 ve karışık dişlenme döneminde % 90 olarak belirtilmiştir. TME sesleri süt dişlenmeden daimi dişlenmeye gidildikçe artar (Barbosa ve ark., 2008). Çocuklarda maksimum ağız açıklığının incelendiği bir çalışmada, maksimum ağız açıklığının kronolojik yaşla birlikte arttığı saptanmıştır. Maksimum ağız açıklığı gelişimi yüzdesi geç jüvenil dönemde % 98,9 olarak bulunmuştur. Bu sonuç, geç jüvenil dönemde yetişkin değerlere çok yakın maksimum ağız açıklığı olduğunu göstermektedir. Kalan % 1 lik artış yetişkinlik dönemine dek tamamlanacaktır (Reicheneder ve ark., 2008). Odabaş ve Arslan (2008), en fazla disfonksiyonun Angle Sınıf 2 oklüzyonlu hastalarda görüldüğünü belirtmişlerdir. Eklem semptomlarından ağrının Angle Sınıf 2 oklüzyonlu olgularda % 59, Angle Sınıf 3 oklüzyonlu olgularda % 51 ve iskeletsel açık kapanışlarda % 50 oranında olduğunu eklemişlerdir.

57 46 Hirsch ve ark., 2008 yılına ait çalışmalarında yaşları arası değişen 895 bireyi incelemişler ve TME hipermobilitesinin kadınlarda erkeklere oranla daha sık gözlendiğini bildirmişlerdir. Oakley ve Vieira 2008 yılında yayınladıkları derlemede tüm bireylerin TMD den aynı şekilde etkilenmemesinin genetik yapıdan kaynaklandığı ve yapılacak çalışmalarla konunun incelenmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Oliveira ve ark. (2008) yaptıkları çalışmada TMD hastalarında ağrının çok fazla çeşitlilik gösterdiği ve yaşam kalitesini büyük oranda etkilediği sonucuna varılmıştır. Wiese ve ark. (2008), 18 yaş üstü 204 bireyi inceledikleri çalışmalarında yaşta gözlenen artışla TME de meydana gelen dejeneratif değişikliklerin ilişkili olduğunu saptamışlardır. Reicheneder ve ark yılında yaptıkları çalışmada, yaşları 6-10 arasında değişen 81 çocuğu ve 67 yetişkini maksimum laterotrüzyon ve maksimum retrüzyon açısından incelemişlerdir. TME deki gelişime bağlı olarak, maksimum laterotrüzyonun sağ ve sol tarafta yaşla birlikte belirgin şekilde arttığı ve maksimum retrüzyonun ise yaşla birlikte belirgin şekilde azaldığı saptanmıştır. Motohashi ve ark. (2009) nın Lao Cumhuriyeti nde yaptıkları araştırmada 59 çocuğu (yaşları 6-12 arasında değişen 25 erkek ve 34 kız) ağız sağlığı yönünden incelemişlerdir. Çocukların % 29,6 sında bir veya daha fazla oklüzal anomali bulunmuş olmasına rağmen TMD belirtilerinin oranı % 0 olarak tespit edilmiştir. Paulsson ve ark. ı (2009) yaptıkları bir araştırmada prematüre doğan ve yaşları 8-10 arası değişen bireylerde TMD sıklığını araştırmışlardır. Sonuç olarak normal doğum ile dünyaya gelen bireylerle prematüre doğanlar arasında TMD sıklığı açısından farklılık olmadığı tespit edilmiştir. Juhl ve ark. (2009) çalışmalarında mandibular 3. molar dişlerin cerrahi çekiminin TMD oluşumuna etkisini 6 aylık takip döneminde incelenmişlerdir. 6 ayın sonunda TMD

58 47 semptomlarının gözlendiği bildirilmiştir. En sık bulgu TME bölgesinde ağrı ve palpasyon hassasiyetidir. Gürbüz ve ark. nın 2009 yılına ait ve şizofreni hastaları ile sağlıklı bireyleri içeren çalışmalarında TMD prevalansını araştırmışlardır. Çalışmanın sonuçlarına göre, en az bir TMD belirtisi gözlenenlerin prevalansı şizofreni hastalarının olduğu grupta % 83,7; sağlıklı bireylerin oluşturduğu grupta ise % 67,3 tür. Prevalansın şizofreni hastalarının olduğu grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görülmüştür. Torii 2011 yılında yayınladığı çalışmasında, klikingin TMD nin en sık gözlenen belirti ve semptomlarından birisi olduğu belirtmiştir Çalışmanın Amacı Ülkemizde TMD nin incelendiği çok sayıda çalışma olmasına rağmen özellikle çocuklarda etiyolojik faktörleri ve epidemiyolojik özellikleri ortaya koyan geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. TMD çocuklar ve gençlerde de yetişkinler kadar sık gözlenen bir durumdur. Yaşam standardını oldukça düşürmesinin yanı sıra, tedavi maliyeti açısından da oldukça pahalı işlemler gerektiren bir rahatsızlıktır. Tüm bu sebeplerden ötürü, TMD nin erken tanısı, riskli yaş gruplarının, cinsiyetler arası farklılığının, kültürel ve sosyoekonomik özelliklerinin belirlenmesi önem teşkil etmektedir. Gözlenen semptomların ve bunların sıklığının değerlendirilmesi, olası etiyolojik faktörlerin ve etki derecelerinin saptanması sayesinde, hastalığın ortaya çıkışı ve ilerleyişi daha iyi anlaşılabilir. Tüm bu bilgiler ışığında, bir epidemiyolojik araştırma olarak planlanan bu çalışmada; farklı dişlenme dönemlerindeki çocuklarda TME muayenesi sırasında TMD nin teşhis edilip bu düzensizliklere neden olan olası faktörlerin araştırılması, TMD ve etiyolojik faktörler arasındaki ilişkinin açıklanması amaçlanmıştır. Bu sayede koruyucu-önleyici uygulamaları içeren programların oluşturulmasının yanı sıra farklı yaş gruplarına ve geniş kitlelere uygulanabilecek bir tanı indeksi geliştirilmesine de katkıda bulunulması sağlanabilir.

59 48 2. GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Örneklem Seçimi ve Tanımı Ankara, İç Anadolu bölgesinde yer alan ve Türkiye İstatistik Kurumu nun adrese dayalı nüfus kayıt sisteminden elde edilen 2009 yılı verilerine göre nüfuslu bir ildir (Anonymus, 2011c). Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden elde edilen verilere göre Milli Eğitim Bakanlığı na bağlı anaokulları ve ilköğretim okullarında kayıtlı toplam öğrenci sayısı olarak bildirilmiştir. Bu öğrencilerin i 4-6 yaş grubunda, i 7-11 yaş grubunda ve i ise yaş grubunda bulunmaktadır (Çizelge 2.1). Çalışmamızın yürütüleceği okulların belirlenmesi için Ankara İli coğrafik bölgelere ayrılmış ve nüfus yoğunluğu en fazla olan 7 coğrafik bölge seçilmiştir: Altındağ, Çankaya, Etimesgut, Keçiören, Mamak, Sincan, Yenimahalle. Çalışmamıza ait evreni belirlemek amacıyla Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden Ankara ilinde, devlete ait bulunan anaokulu ve ilköğretim okullarının mevcut öğrenci sayıları yaş ve cinsiyet dağılımını gösterecek değerler elde edilmiştir. Her yaş grubundan kız ve erkek öğrenci sayıları ve bunların toplamı hesaplanarak örneklemimizi belirleyecek power analizi yapılmıştır. İlçelere göre öğrenci dağılımı göz önüne bulundurularak kullanılması gereken örneklem sayısı en az olarak saptanmıştır ve bu sayı ilçelerin toplam öğrenci dağılımlarına göre ilçelere paylaştırılmıştır. Böylece, çalışmanın yürütüleceği ilçelerden, her yaş grubuna ait kaç öğrencinin çalışmaya dahil edileceği cinsiyetleri de göz önünde bulundurularak hesaplanmıştır (Çizelge 2.2). Saptanan öğrenci sayılarının dişlenme dönemlerine ve cinsiyetlerine göre ilçelere dağılımı Çizelge 2.3 te belirtilmiştir. Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü nden alınan okul listelerinden belirli bir düzen olmaksızın, her ilçe için bir tanesi, gerekli sayıya ulaşılamaması halinde başvurulacak yedek okul olmak üzere 2 ilköğretim okulu ve 1 anaokulu, istatistiksel değerlendirme esnasında rastgele seçilmiştir. Çalışmanın uygulanacağı okullarda sınıflar bazında öğrenci listeleri alınmış ve listelerden herhangi bir düzen olmaksızın rastgele öğrenci seçimleri yapılmıştır.

60 49 Çizelge 2.1. Gruplara göre örnek hacmi Yaş grubu N Ağırlık n Nihayi Örnek Hacmi 4-6 Yaş ,060 69, Yaş , , Yaş , , Toplam Çizelge 2.2. Gruplarda Cinsiyete Göre Örnek Dağılımı Erkek Kız Toplam 4-6 Yaş Yaş Yaş Toplam Çizelge 2.3. Tüm dişlenme dönemlerinde her bir ilçeye göre gerekli örnek dağılımı. 4-6 Yaş Grubu 7-11 yaş grubu yaş grubu (Süt Dişlenme (Karışık Dişlenme (Daimi Dişlenme Dönemi) Dönemi) Dönemi) Toplam Erkek Kız Erkek Kız Erkek Kız Çankaya Y.Mahalle Altındağ Etimesgut Keçiören Mamak Sincan Toplam Ankara ilinde belirlenen okullarda okuyan ve her grup için saptanan yaş gruplarında bulunan ve çalışmaya dahil olma ölçütlerine sahip çocuklar çalışmamıza dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil olma ölçütleri; Yaşları 4-6 arasında değişen ve süt dişlenme döneminde bulunan çocuklar, Yaşları 7-11 arasında değişen ve karışık dişlenme döneminde bulunan çocuklar, Yaşları arasında değişen ve daimi dişlenme döneminde bulunan çocuklar. Çalışmadan çıkarılma ölçütleri; Sistemik hastalığı bulunan bireyler

61 50 ( juvenil romatoid artrit, psöriatrik artrit, kas hastalıkları, ) Muayene sırasında akut diş ağrısı şikayeti olan bireyler, Üst solunum yolu enfeksiyonu gözlenen bireyler, Daha önceden ortodontik tedavi görmüş ve halen görmekte olan bireyler, Nörolojik/psikolojik problemi olan bireyler, Dental protez kullanan bireyler, Kraniyofasiyal asimetrisi olan bireyler, Orofasiyal ağrı yapabilecek diğer durumlar, İletişim problemi olan bireyler Etik Kurul Onayı ve Gerekli Resmi İzinler Çalışmamız için gerekli etik kurul onayı, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Etik Kurulu Başkanlığı ndan alınmıştır (150/2 sayılı ve 28/01/2010 tarihli karar). Ankara İl Milli Eğitim Müdürlüğü Değerlendirme Komisyonu na başvuru yapılarak gerekli resmi izinler (İstatistik Bölümü/ sayılı ve 02/04/2010 tarihli karar) tamamlanmıştır. Seçilen okul müdürlüklerine gidilerek çalışma hakkında bilgi verilmiş ve sözlü izinler alınmıştır. Okul yönetiminden alınan izne ek olarak çalışmaya dahil edilen sınıfların sınıf öğretmenlerinden de sözlü olarak izin alınmıştır. Çalışmamız gönüllülük esasına dayanmaktadır. Çalışmaya dahil edilmesi planlanan öğrencilerin ebeveynleriyle iletişime geçilerek çalışma hakkında gerekli bilgiler verilmiştir. Tüm ebeveynlerden gerekli iznin alınması ve aydınlatılmış onam formlarının imzalatılmasının ardından çalışmaya başlanmıştır. Onay vermeyen okullar çalışma kapsamı dışında bırakılmıştır. Bir ilçede izin alınamayan okul olduğunda, o ilçe için seçilen yedek okullara başvurulmuştur. İzin alınamayan sınıf veya çocuk ise çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya dahil edilen çocukların tedavi ihtiyaçları konusunda resmi protokoller gereği velileri sözlü olarak, sınıf öğretmenleri ise yazılı olarak bilgilendirilmiştir Çalışmada Kullanılan Gereç ve Yöntem Çalışmaya başlamadan önce, çalışmayı yürütecek hekimin, bir çene-yüz cerrahisi uzmanı tarafından TME muayenesi konusunda bilgilendirilmesi ve yetkin hale gelmesi sağlanmıştır.

62 51 Çalışmamızın ağız içi ve ağız dışı muayenesini içeren kısmı için steril dental ayna ve sond, ağız açıklığının ölçülmesi içinse dijital kumpas (Neiko, Elektronik dijital caliper stainless, 6 inç-150 mm) kullanılmıştır. Eklem seslerinin değerlendirilmesi amacıyla hem hekim kulağı hem de steteskop (Riester-4177, Jungingen, Germany) ile değerlendirme yapılmıştır. Postural asimetrinin mevcudiyetinin saptanabilmesi için dijital fotoğraf makinesi (SONY, W120) kullanılmıştır. Ayrıca çocuklara verilen oral hijyen eğitimi ve parafonksiyonel alışkanlıkların daha iyi anlatılabilmesi için plastik modellerden yararlanılmıştır. Çalışmaya dahil edilen çocukların ağız içi ve ağız dışı muayeneleri gün ışığında, sandalyede dik pozisyonda otururken yapılmış ve yukarıda belirtilen gereçlerden faydalanılmıştır. Postural asimetri mevcudiyetinin sorgulanması amacıyla çekilen fotoğraflar ise birey düz bir zemin önünde konumlandırılarak alınmıştır Değerlendirme Kriterleri Yaş TMD belirti ve semptomları ile sorgulanan olası etiyolojik faktörlerin, farklı dişlenme dönemlerine ait prevalans değerlerinin karşılaştırılabilmesi ve dönem içi değişimlerin saptanabilmesi amacıyla her bireyin yaşı kaydedilmiştir Cinsiyet Bireylerin cinsiyetleri kaydedilerek cinsiyete bağlı herhangi bir farklılık olup olmadığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır Anamnez Çocuklardan ve ailelerinden alınan anamnez ile çalışma dışı bırakılma kriterlerinin mevcudiyeti araştırılmıştır. Çocuklar bruksizm, diş sıkma, dudak ısırma-emme, yabancı madde ısırma, dil itme, tırnak yeme, parmak emme ve yanak ısırma gibi parafonksiyonel alışkanlıklar ve TMD belirti ve semptomları açısından ilk olarak yüz yüze sorgulanmıştır.

63 52 Parafonksiyonel alışkanlıkların, hareketlerle gösterilerek anlatılması sayesinde özellikle küçük yaş gruplarındaki bireylerin daha sonra uygulanacak Helkimo Anamnez İndeksi ndeki soruları daha iyi kavramaları sağlanmıştır Ağız Dışı Muayene Ağız dışı muayene ilk olarak inspeksiyonla yapılarak bireyin çene-yüz bölgesinde cilt, yumuşak doku ve kemik yapı değişiklikleri olup olmadığı, alt çenenin, dudakların ve dilin istirahat pozisyonu değerlendirilmiştir. Çocuğa dişlerini sıkıca kenetlemesi söylenerek kas hipertrofisi olup olmadığı incelenmiştir. Çocuklar gün ışığında dik pozisyonda otururken, inspeksiyon, palpasyon teknikleri ve dijital kumpas kullanılarak muayene edilmiş ve elde edilen değerler Çizelge 2.4 teki muayene formuna (Kritsineli ve Shim, 1992) işlenmiştir.

64 53 Çizelge 2.4. Çalışmamızda kullanılan muayene formu Adı-Soyadı: Doğum Tarihi : Sınıf: Ev Telefonu :. I. Angle sınıflaması (morfolojik oklüzyon) : Süt 1. Molar diş: Nötral ( ) ( ) Mesial ( ) ( ) Distal ( ) ( ) Süt kanin diş: Cl 1 ( ) ( ) Cl 2 ( ) ( ) Cl 3 ( ) ( ) Daimi 1. Molar diş: Cl 1 ( ) ( ) Cl 2 ( ) ( ) Cl 3 ( ) ( ) II. Angle sınıflaması (fonksiyonel oklüzyon): Süt 1. Molar diş: Nötral ( ) ( ) Mesial ( ) ( ) Distal ( ) ( ) Süt kanin diş: Cl 1 ( ) ( ) Cl 2 ( ) ( ) Cl 3 ( ) ( ) Daimi 1. Molar diş: Cl 1 ( ) ( ) Cl 2 ( ) ( ) Cl 3 ( ) ( ) III. Overjet : ( ) mm > = 6mm ( ) < 6mm ( ) IV. V. Overbite : ( ) mm > = 5mm ( ) < 5mm ( ) VI. Çapraz kapanış : Ön ( ) Arka ( ) Tek diş ( ) Çok sayıda diş ( ) VII. Yan açık kapanış : Var ( ) Yok ( ) VIII. Ön açık kapanış : Var ( ) Yok ( ) IX. Orta hat : Dişsel Alt Çene-Sağ ( ) mm Yumuşak Doku Alt Çene-sağ ( ) Üst Çene- Sol ( ) mm Üst Çene-sol ( ) X. Dişlerde aşınma: Var ( ) Yok ( ) Tek diş ( ) Genel ( ) TMD : Disk deplasmanı : TMD Var ( ) Yok ( ) TME Sesleri Ses Yok ( ) Kliking ( ) Popping ( ) Krepitasyon ( ) 1. İlgili kaslarda düzensizlik: TME hassasiyeti Var ( ) Yok ( ) Çiğneme kaslarında hassasiyet Var ( ) Yok ( ) 2. Hareket yeteneği : Ağız açma kapasitesi ( ) Maksimum ağız açıklığı-asiste edildiğinde ( ) Laterotrüzyon ( ) Retrüzyon ( ) Protrüzyon ( ) 3. Ağrı : Var ( ) Yok ( ) TME Muayenesi Cilt, kaslar ve eklemler ayrı ayrı palpe edilmiştir. Cilt ısısı, duyarlılığı, cilt altı yapıların hassasiyeti ve mobilitesi değerlendirilmiştir. Eklemi ve bağlantıda olduğu kasları etkin şekilde palpe edebilmek için bilateral palpasyon kullanılarak çocuğa alt çenenin tüm hareketleri yaptırılmıştır. Masseter, temporalis ve medial pterigoid kaslar palpe edilmiştir. Masseter ve temporalis kasları fasiyal palpasyonla muayene edilmiştir. Medial pterigoid

65 54 kas ise ağız içerisinde işaret parmağı yardımıyla pratik olarak mandibular anestezinin yapıldığı bölgeden palpe edilmiştir. Eklem palpasyonu hem ağız açık hem de kapalı iken yapılmıştır. Eklem, eklem kapsülünün lateral yüzeyinden uygulanan orta dereceli bir basınçla palpe edilmiştir. Küçük parmaklar meatus acusticus eksternusun içine bilateral olarak yerleştirilerek eklemin posterior palpasyonu yapılmıştır. TME veya çiğneme kaslarındaki ağrı veya şişlik ise intra-artiküler inflamasyonun göstergesi olarak kaydedilmiştir (Şekil 2.1). TME muayenesi esnasında içsel düzensizliğe işaret eden bulgular gözlendiğinde (Defleksiyon, deviasyon, disk deplasmanı, TME sesleri, ), bireyde TMD olduğu kabul edilmiştir. Şekil 2.1. TME muayenesi esnasında uygulanan kas muayenesi TME Sesleri Çalışmamızda bireyde ağız açılıp kapatılması esnasında eklem sesi olup olmadığı hem steteskopla hem de 5 cm mesafeden hekim kulağı ile dinlenerek iki ayrı değerlendirme sonucu karşılaştırılmıştır (Şekil 2.2). Bireylere birbirini tekrarlayan açma-kapama hareketleri yaptırılmış ve sesler Ses yok, kliking, popping ve krepitasyon olarak sınıflandırılarak kaydedilmiştir.

66 Defleksiyon ve Deviasyon Şekil 2.2. TME seslerinin stetskopla kaydedilmesi Bireye birbirini tekrarlayan ağız açma kapama hareketleri yaptırılarak, hareket esnasında alt çenenin orta hatla olan ilişkisi değerlendirilmiştir. Alt çene ağız açılması esnasında orta hattan sapma gösterip, hareket sonunda normal konumunu alıyorsa deviasyon, hareket esnasında orta hattan etkilenen eklem tarafına doğru deplase olan alt çene normal konumunu almıyorsa defleksiyon bulunduğu kaydedilmiştir TME ve İlgili Çiğneme Kaslarında Hassasiyet TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında hassasiyet olup olmadığı mandibular hareketler esnasında ve palpasyonla değerlendirilmiştir. Çiğneme kaslarının hassasiyetinin değerlendirilmesinde temporal kasın ön ve arka kısımları, masseter kasının yüzeyel ve derin kısımları, medial pterigoid kaslar palpe edilmiştir. TME kapsülün muayenesi yandan ve meatus acusticus externusun içine yerleştirilen parmak yardımıyla arkadan hafif bası uygulanarak yapılmıştır (Şekil 2.3). Bu işlemler esnasında bireyde hassasiyet olduğunda TME hassasiyeti veya çiğneme kaslarında hassasiyet bulunduğu şeklinde kayıt tutulmuştur. Şekil 2.3. TME kapsülünün yandan ve meatus acusticus externusun içine yerleştirilen parmak yardımıyla muayenesi

67 Ağız Açma Kapasitesi Birbirini tekrarlayan açma-kapama hareketleri sonrasında çocuğa ağzını açabildiği kadar çok açması söylenerek dijital kumpas (Şekil 2.4) yardımıyla 3 ayrı ölçüm yapılmıştır ve elde edilen en yüksek değerler esas alınmıştır. Çocuğa ağzını açabildiği kadar çok açması söylenerek alt ve üst kesici dişlerin kesici kenarları arasındaki mesafeye karşılık gelen en yüksek değer alınarak ağız açma kapasitesi olarak kaydedilmiştir. Araştırıcının baş parmağını üst santral kesici dişe işaret parmağını ise alt santral kesici dişe koyması suretiyle ağız açtırılarak alt ve üst santral kesici dişlerin insizal kenarları arasındaki mesafe, maksimum ağız açıklığı olarak ölçülmüştür. 30 mm nin altındaki değerler, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından kısıtlı açılım olarak kabul edilmiştir (DSÖ, 1997). Şekil 2.4. Çalışmamızda kullanılan dijital kumpas Alt Çene Hareketleri Laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon gibi mandibular hareketler gözlemlenerek elde edilen değerler milimetre (mm) cinsinden kaydedilmiştir. Her hareket için 3 er ölçüm yapılmış ve ortalama değer skor olarak kaydedilmiştir. Laterotrüzyona ait değerlendirmenin yapılabilmesi için, bireyin dişsel orta hattı asetat kalemi ile işaretlenmiş ve daha sonra birbirini tekrarlayan laterotrüzyon hareketleri esnasında ölçüm yapılmıştır (Şekil 2.5). Retrüzyon değerlendirmesi esnasında bireye dilini damağının en gerisine değdir, üst çeneni öne çıkar gibi komutlar verilerek maksimum retrüzyon değerlerinin saptanması sağlanmıştır. Protrüzyon değerlendirmesinde bireye alt çeneni çıkarabildiğin kadar öne çıkar komutu verilerek

68 57 ölçümler yapılmıştır. Laterotrüzyon, protrüzyon ve retrüzyon değerlerinin ölçümünde tek kullanımlık milimetrik kağıt cetvellerden faydalanılmıştır. Şekil 2.5. Orta hattın işaretlenmesi ve laterotrüzyon değerlendirmesi Ağrı Ağız içi ve ağız dışı muayene esnasında ağrı oluşumu değerlendirilerek var veya yok olarak skorlanmıştır Ağız İçi Muayene Çocuklar gün ışığında steril dental ayna-sond ve periodontal sond ile muayene edilerek Çizelge 2.4 teki muayene formu (Kritsineli ve Shim, 1992) doldurulmuştur Morfolojik ve Fonksiyonel Maloklüzyon Alt ve üst çenenin ön-arka yöndeki ilişkisi, Angle Sınıflaması (Ülgen, 2006) baz alınarak hem morfolojik hem de fonksiyonel maloklüzyon açısından değerlendirilmiştir Overjet Üst ve alt orta kesici dişler arasındaki horizontal uzaklığa karışılık gelen overjet değeri tek kullanımlık milimetrik kağıt cetvel yardımıyla ölçülmüştür (Şekil 2.6). Çalışmamızda da kriter olarak 6 mm esas alınarak 6 mm yi geçen değerler aşırı overjet olarak kaydedilmiştir.

69 58 Şekil 2.6. Çalışmamızda kullanılan tek kullanımlık milimetrik kağıt cetvel Overbite Üst ve alt orta kesici dişler arasındaki vertikal uzaklığa karşılık gelen overbite değeri, tek kullanımlık milimetrik kağıt cetvel yardımıyla ölçülmüştür. Çalışmamızda kriter olarak 5 mm değeri esas alınmıştır. 5 mm yi aşan değerler derin kapanış olarak kaydedilmiştir Ön ve Arka Grup Dişler Arasındaki Çapraz Kapanış Sentrik oklüzyonda alt ve üst çenedeki ön ve arka grup dişlerin ilişkileri değerlendirilerek çapraz kapanış olmaması hali yok ; varlığı ise ön grup tek diş, ön grup çok sayıda diş, arka grup tek diş veya arka grup çok sayıda diş olarak kaydedilmiştir Yan Açık Kapanış Sentrik oklüzyonda alt ve üst çenede yer alan arka grup dişlerin ilişkisi yan açık kapanış yönünden değerlendirilmiştir Ön Açık Kapanış Overbite ın 0 mm den az olması durumuna karşılık gelen ön açık kapanış tespitinde çocuğun sentrik oklüzyonda muayenesi yapılarak ön açık kapanış olup olmadığı değerlendirilmiştir.

70 Orta Hat Orta hatta meydana gelen değişiklikler hem dişsel hem de yumuşak dokular açısından kaydedilmiştir. Değerlerin ölçümünde milimetrik kağıt cetvellerden faydalanılmıştır Dişlerde Aşınma Alt ve üst çenedeki tüm dişler aşınma açısından değerlendirilmiştir. Aşınma varlığı halinde var yokluğunda ise yok olarak işaretleme yapılmış; aşınma gözlenen vakalarda tek diş veya genel olarak aşınma gözlenen diş sayıları gruplandırılmıştır Vücut Postürü Çocukların postural açıdan değerlendirilmesi için her bir çocuktan 3 adet ön bölgeden, 3 adet de profilden olmak üzere toplam 6 adet fotoğrafı çekilmiştir. Fotoğraflar 2 metre mesafeden çocuklar düz bir zemin önünde durdurularak çekilmiştir. Ön cepheden alınan fotoğraflarda sağ ve sol omuz seviyeleri değerlendirilerek 3 fotoğrafın ortalama değeri sonuç olarak kaydedilmiştir. Profilden alınan fotoğraflarda ise omuz ve kulak doğrultusu değerlendirilmiş ve 3 fotoğrafın ortalaması alınmıştır. Fotoğraflar üzerinde değerlendirme yapılırken dijital ortamda kılavuz çizgileri rehber alınmıştır. Ön bölgeden yapılan değerlendirmede omuz hizasından geçen yatay kılavuz çizgisi esas alınarak omuz seviyeleri incelenmiş ve omuz seviyesinde farklılık olması durumunda farklı omuz seviyesi olarak kaydedilmiştir. Profilden çekilen fotoğrafların değerlendirmesinde omuzlar üzerinden geçen kılavuz çizgisi kriter olarak alınarak kulağın konumuna göre başın pozisyonu başın ileride konumlanması değerlendirilmiştir (Şekil 2.7).

71 60 Şekil 2.7. Vücut postürü değerlendirmesi amacıyla alınan fotoğraflar ve kullanılan kılavuz çizgileri 2.5. Uygulanan Anketler Helkimo Anamnez Formu Muayene sonucu elde edilen TMD prevalans değerleri ile anamnez indeksine dayalı elde edilen prevalans değerleri arasındaki ilişkinin saptanabilmesi için Helkimo Anamnez İndeksi nden faydalanılmıştır. Çalışmaya dahil edilen çocukların yaş grupları da göz önünde bulundurularak her bir soruyu anlamaları için, araştırıcı tarafından basit örneklerle açıklamalar yapılmıştır. Çalışmamızda kullanılan Helkimo Anamnez İndeksi formu Çizelge 2.5 de sunulmuştur (Conti ve ark., 1996; Bonjardim ve ark., 2009): Çizelge 2.5. Çalışmamızda kullanılan Helkimo Anamnez İndeksi Formu Skor 1 Ağız açarken zorluk yaşar mısınız? 2 Çenenizi kullanırken ya da hareket ettirirken zorluk yaşar mısınız? 3 Çiğneme esnasında hassasiyet ya da kas ağrısı var mı? 4 Sıklıkla baş ağrısı çeker misiniz? 5 Boyun ya da omuz ağrısı çekiyor musunuz? 6 Kulak içi ya da kulak çevresinde ağrınız var mı? 7 Çene eklemlerinizden ses duyuyor musunuz? 8 Normal ısırabiliyor musunuz? 9 Çiğneme anında tek tarafı mı kullanıyorsunuz? 10 Sabah uyandığınızda yüzünüzde ağrı oluyor mu?

72 61 Skorlama sistemi şu şekildedir: 0 : Hiçbir semptom yok 1 : Ara sıra ortaya çıkma 2 : Disfonksiyonu gösteren yanıt 3 : Şiddetli ağrı ya da bilateral semptomlar (Bonjardim ve ark., 2009). Skor 3, anamnez anketinin sadece 4, 6 ve 7. sorularında kullanılabilir (Conti ve ark., 1996). Skorların toplamına göre bireyler 4 kategoriye ayrılırlar: 0-3 arası : TMD yok. 4-8 arası: Hafif derecede TMD arası : Orta derecede TMD arası : Şiddetli TMD (Conti ve ark., 1996; Bonjardim ve ark., 2009). Araştırıcının oklüzal analiz ve kas palpasyonu esnasında biasa neden olunmaması için anamnez anketinin skoru klinik muayeneden sonra değerlendirilmiştir Ebeveyn Anketi Çalışmamızda dahil edilen çocukların ebeveynlerine anket uygulanarak hem çocukları ile ilgili bilgi almak amaçlanmış hem de anket sonrası araştırıcı tarafından konuyla ilgili bilgilendirilmeleri sağlanmıştır. Çalışmamızda kullandığımız ebeveyn anketi Çizelge 2.6 da belirtilmiştir (Kritsineli ve Shim, 1992):

73 62 Çizelge 2.6. Çalışmamızda kullanılan ebeveyn anketi 1. Çocuğunuz uyurken dişlerini gıcırdatıyor mu? Evet ( ) Hayır ( ) 2. Çocuğunuz gün içerisinde dişlerini gıcırdatıyor veya sıkıyor mu? Evet ( ) Hayır ( ) 3. Çocuğunuz baş parmağını veya diğer parmaklarını emiyor mu? Evet ( ) Hayır ( ) Cevabınız evetse ne zaman olduğunu seçiniz: Her zaman ( ) Sadece geceleri ( ) TV izlerken ( ) Diğer ( ) 4. Çocuğunuzun travmaya maruz kaldı mı veya cerrahi bir operasyon geçirdi mi? Evet ( ) Hayır ( ) Cevabınız evetse travmaya uğrayan bölgeyi seçiniz: Yüz ( ) Boyun ( ) Kafa ( ) 5. Çocuğunuz aşağıdaki eylemler esnasında ağrı çekiyor mu? Yemek yeme ( ) Konuşma ( ) Esneme ( ) Diğer ( ) 6. Çocuğunuzun çene eklemlerinden ses geldiğini duydunuz mu? Evet ( ) Hayır ( ) 2.6. İstatistiksel Analiz Çalışmamızdan elde edilen verilerin istatistiksel analizinde Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15 for Windows, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA ) paket programı kullanılmıştır. Verilerin istatistiksel incelemesinde, hem tüm örneklem grubu için genel olarak hem de her bir dişlenme dönemine ait veriler olmak üzere ayrı ayrı değerlendirme yapılmıştır. Tüm verilerin frekans dağılımı her dişlenme dönemi için hesaplanmıştır. Elde edilen sonuçların analizinde Ki-Kare, Fischer ın Kesin Sonuçlu Ki-Kare Testi ve Mann Whitney U Testi uygulanmış ve sonuçlardaki hata payını azaltmak için Bonferroni Düzeltmesi yapılmıştır. Anlamlılık seviyesi olarak 0,05 kullanılmış olup, p<0,05 olması durumunda istatistiksel olarak anlamlı bağımlılığın olduğu, p>0,05 olması durumunda ise istatistiksel olarak anlamlı bir bağımlılığın olmadığı belirtilmiştir. Farklı dişlenme dönemlerinde gözlenen parafonksiyonel alışkanlıklar ve TMD arasındaki ilişkinin tespiti amacıyla Lojistik Regresyon Analizi kullanılmıştır.

74 Cinsiyet Grup BULGULAR Verilerin değerlendirilmesinin ardından kategorik değişkenlere ilişkin frekans dağılımları farklı dişlenme dönemlerinde cinsiyete ve yaşa bağlı olarak değerlendirilmiştir (Çizelge 3.1). Çizelge 3.1. Çalışmaya dahil edilen farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerin demografik özellikleri SÜT DİŞLENME KARIŞIK DİŞLENME DAİMİ DİŞLENME n Cinsiyet Kız 48,3 48,1 48,5 (%) Erkek 51,7 51,9 51,5 Yaş 4,95 9,02 12, Yaş ve Cinsiyet ile TMD İlişkisi Çalışmamızın ana amacını oluşturan TMD ye ait prevalans değerlendirmesinde tüm bireylerde TMD oranının % 13,5 olduğu gözlenmiştir. Cinsiyete göre farklılık değerlendirildiğinde TMD prevalansının kızlarda (% 15,4) erkeklere oranla (% 11,7) anlamlı derecede yüksek oranda olduğu belirlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.2). Çizelge 3.2. Çalışmaya dahil edilen bireylerin bulundukları dişlenme dönemleri ve cinsiyetleri ile TMD arasındaki ilişki TMD Ki-Kare Analizi Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Süt Dişlenme ,0 18 6, Karışık Dişlenme , , Daimi Dişlenme , , Toplam , , Erkek , , Kız , , Toplam , , ,172 0,000* 4,010 0,045*

75 64 TMD prevalansı farklı dişlenme dönemlerine göre değerlendirildiğinde ise, süt dişlenme döneminde % 6, karışık dişlenme döneminde % 14,1 ve daimi dişlenme döneminde % 17,9 oranında olduğu saptanmıştır (Şekil 3.1). Süt dişlenme döneminde bulunan bireylerde TMD prevalansının diğer dişlenme dönemlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.2) %94 %6 Süt dişlenme %85,9 Karışık dişlenme %14,1 %82,1 Daimi dişlenme %17,9 TMD gözlenmeyen bireyler (%) TMD gözlenen bireyler (%) Şekil 3.1. Çalışmaya dahil edilen farklı dişlenme dönemlerine göre TMD gözlenen ve gözlenmeyen bireylere ait yüzde dağılımı 3.2. Oklüzyon ile TMD İlişkisi Morfolojik ve fonksiyonel oklüzyon tipi ile TMD arasındaki ilişki süt II. azı dişi ve süt kanin dişlerinin ilişkisine göre, daimi 1.büyük azı ve süt kanin dişlerinin ilişkisine göre ve daimi 1. büyük azı dişlerinin ilişkisine göre Angle Sınıf 1, Sınıf 2 ve Sınıf 3 olarak değerlendirilmiştir (Çizelge 3.3). Çizelge 3.3. Çalışmaya dahil edilen farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde kaydedilen morfolojik ve fonksiyonel oklüzyona ait yüzde dağılımı Morfolojik Oklüzyon (%) Fonksiyonel Oklüzyon (%) Angle Sınıf 1 Angle Sınıf 2 Angle Sınıf 3 Angle Sınıf 1 Angle Sınıf 2 Angle Sınıf 3 Süt Dişlenme 83,6 11,1 5,3 83,6 10,7 5,7 Karışık Dişlenme 84,8 10,2 5,1 84,3 10 5,7 Daimi Dişlenme 81,9 14,2 3,9 81,6 14,2 4,2 Daimi 1. büyük azı dişinin oklüzyonu ile TMD arasındaki ilişki değerlendiğinde morfolojik oklüzyonda Angle Sınıf 1 oklüzyon gözlenen bireylerin % 13,7 sinde, Angle Sınıf 2 oklüzyon gözlenenlerin % 23,8 inde ve Angle Sınıf 3 oklüzyon gözlenenlerinse

76 Fonksiyonel Oklüzyon Süt 2.azı dişi Morfolojik oklüzyon Fonksiyonel Oklüzyon Süt kanin dişi Morfolojik oklüzyon 1. büyük azı dişi Fonksiyonel Oklüzyon Morfolojik oklüzyon 65 % 28 inde TMD mevcudiyeti saptanmıştır. Fonksiyonel oklüzyonda ise, daimi 1. büyük azı dişinde Angle Sınıf 1 oklüzyonu olan bireylerin % 13,5 inde, Angle Sınıf 2 oklüzyonu olanların ise % 24 ünde ve Angle Sınıf 3 oklüzyonu olanlrın % 29,1 inde TMD gözlenmiştir (Çizelge 3.4). Daimi 1. büyük azı ve süt kanin dişlerinin morfolojik ve fonksiyonel olarak Angle Sınıf 2 ve 3 oklüzyonu ile TMD oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bulunmuştur (p<0,05). Süt II. azı dişlerinin morfolojik ve fonksiyonel oklüzyon tipi ile TMD ilişkisi değerlendirildiğinde, en yüksek TMD oranı Angle Sınıf 2 oklüzyon grubunda saptanmıştır. Elde edilen veriler ışığında, daimi 1. büyük azı dişlerinin kapanışı ile TMD ilişkisinin en yüksek yüzde değerlerine sahip olduğu gösterilmiştir. Bunu sırasıyla süt kanin dişi ve süt II. azı dişi takip etmiştir (Çizelge 3.4). Çizelge 3.4. Esas alınan dişlere ait oklüzyon tipi ile TMD arasındaki ilişki TMD İstatistiksel Yok Var Total Analiz n % n % n % Ki-Kare p , , , , , , Total , , , , , , , , Total , , , , , , ,6 9 18, Total , , , , ,9 0,001* 17,41 0,0001* 6,94 0,031* , , , , Total , , ,8 13 5, ,79 0,021* ,9 4 12, ,8 1 6, Total ,0 18 6, ,8 13 5, ,5 4 12, ,1 1 5, Total ,0 18 6,

77 Parafonksiyonel Alışkanlıklar ile TMD İlişkisi Süt dişlenme, karışık dişlenme ve daimi dişlenme dönemindeki bireylerde yapılan inceleme sonucunda bruksizm, diş sıkma, dudak ısırma-emme, yabancı madde ısırma, dil itme, tırnak yeme, parmak emme ve yanak ısırma parametrelerini içeren parafonksiyonel alışkanlıklara ait yüzde oranları Şekil 3.2, Şekil 3.3 ve Şekil 3.4 te verilmiştir ,2 25,8 12,4 0 0,3 29,5 27,5 13,4 Süt Dişlenme Döneminde Parafonksiyonel Alışkanlıklar Bruksizm (%) Diş Sıkma (%) Dudak Isırma-Emme (%) Yabancı Madde Isırma (%) Dil İtme (%) Tırnak Yeme (%) Parmak Emme (%) Yanak Isırma (%) Şekil 3.2. Süt dişlenme döneminde parafonksiyonel alışkanlıklara ait yüzde dağılımı ,9 13,2 14,8 12,3 0,9 23,9 8,4 Karışık Dişlenme Döneminde Parafonksiyonel Alışkanlıklar 15,4 Bruksizm (%) Diş Sıkma (%) Dudak Isırma-Emme (%) Yabancı Madde Isırma (%) Dil İtme (%) Tırnak Yeme (%) Parmak Emme (%) Yanak Isırma (%) Şekil 3.3. Karışık dişlenme döneminde parafonksiyonel alışkanlıklara ait % dağılımı.

78 ,6 16,4 17,9 21,8 0,7 30,9 9,1 20,8 Daimi Dişlenme Döneminde Parafonksiyonel Alışkanlıklar Bruksizm (%) Diş Sıkma (%) Dudak Isırma-Emme (%) Yabancı Madde Isırma (%) Dil İtme (%) Tırnak Yeme (%) Parmak Emme (%) Yanak Isırma (%) Şekil 3.4. Daimi dişlenme döneminde parafonksiyonel alışkanlıklara ait yüzde dağılımı. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve cinsiyet arasındaki ilişki sorgulandığında (Çizelge 3.5) bruksizm, diş sıkma, dudak ısırma/emme, yabancı madde ısırma, dil itme, tırnak yeme, parmak emme ve yanak ısırma alışkanlığı ile cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Çizelge 3.5. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve cinsiyet arasındaki ilişki. Cinsiyet Erkek Kız Toplam İstatistiksel Analiz n % n % n % Ki-Kare p Yok , , ,62 Bruksizm Var , , ,38 (Diş Gıcırdatma) Toplam , , ,00 0,068 0,795 Yok , , ,13 Diş Sıkma Var , , ,87 0,000 0,996 Toplam , , ,00 Yok , , ,80 Dudak Isırma- Var , , ,20 Emme Toplam , , ,00 1,472 0,225 Yok , , ,56 Yabancı Madde Var 87 12, , ,44 Isırma Toplam , , ,00 0,054 0,816 Dil İtme Tırnak Yeme Parmak Emme Yanak Isırma Yok , , ,27 Var 7 0,98 3 0, ,73 Toplam , , ,00 Yok , , ,80 Var , , ,20 Toplam , , ,00 Yok , , ,27 Var 98 13, , ,73 Toplam , , ,00 Yok , , ,42 Var , , ,58 Toplam Fisher's Exact 0,345 0,601 0,438 1,479 0,224 0,093 0,760

79 68 Tüm dişlenme dönemlerindeki bireylerin genel olarak parafonksiyonel alışkanlıkların TMD ile ilişkisinin tespiti için yapılan incelemede bruksizm alışkanlığı olmayan bireylerin % 9,1 inde TMD gözlenirken; bruksizm alışkanlığı olan bireylerin ise % 29,6 sında TMD belirlenmiştir. Elde edilen bu verilere dayanarak bruksizm alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6). Sorgulanan bir diğer parafonksiyonel alışkanlık olan diş sıkma alışkanlığının incelenmesi sonucunda bu alışkanlığa sahip olmayan bireylerin % 10,1 inde TMD bulunduğu; diş sıkma alışkanlığı olan bireylerin ise % 30,2 sinde TMD olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlara göre diş sıkma alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6). Dudak ısırma-emme alışkanlığı olmayan bireylerin % 10,3 ünde TMD saptanırken; söz konusu bu alışkanlığın gözlendiği bireyler arasında ise TMD gözlenenlerin oranının % 31,1 olduğu tespit edilmiştir. Dudak ısırma/emme alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6). Yabancı madde ısırma alışkanlığına sahip olmayan bireylerin % 11,7 sinde TMD gözlendiği; bu alışkanlığa sahip olan bireylerin ise % 25,7 sinde TMD olduğu saptanmıştır. Yabancı madde ısırma alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6). Dil itme alışkanlığı olmayan bireylerin % 13,4 ünde TMD bulunduğu; dil itme alışkanlığı olan bireylerin ise % 20 sinde TMD gözlendiği tespit edilmiştir. Dil itme alışkanlığı gözlenen bireylerde TMD mevcudiyetine dair oran yüksek olmasına rağmen aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir (Çizelge 3.6). Tırnak yeme alışkanlığı olmayan bireylerin % 9,4 ünde; tırnak yeme alışkanlığı olan bireylerinse % 23,4 ünde TMD belirlenmiştir. Tırnak yeme alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6).

80 69 Parmak emme alışkanlığı olmayan bireylerin % 12 sinde TMD saptanırken; parmak emme alışkanlığı bulunan bireylerin ise % 23,4 ünde TMD gözlendiği tespit edilmiştir. Parmak emme alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6). Yanak ısırma alışkanlığı olmayan bireylerin % 11,4 ünde; bu alışkanlığa sahip bireylerin ise % 23,7 sinde TMD bulunduğu saptanmıştır. Yanak ısırma alışkanlığı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.6). Bruksizm (Diş Gıcırdatma) Diş Sıkma Dudak Isırma- Emme Yabancı Madde Isırma Dil İtme Tırnak Yeme Parmak Emme Yanak Isırma Çizelge 3.6. Parafonksiyonel alışkanlıklar ve TMD arasındaki ilişki. TMD İstatistiksel Analiz Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Yok ,9 98 9, Var , , Toplam , , Yok , , Var , , Toplam , , Yok , , Var , , Toplam , , Yok , , Var , , Toplam , , Yok , , Var 8 80,0 2 20, Toplam , , Yok ,6 94 9, Var , , Toplam , , Yok , , Var , , Toplam , , Yok , , Var , , Toplam , , ,632 0,000* 66,987 0,000* 65,906 0,000* 24,086 0,000* Fisher's Exact 0,633 52,197 0,000* 16,164 0,000* 24,563 0,000* Parafonksiyonel alışkanlıkların TMD üzerine olası etkilerini hem çalışmaya dahil edilen tüm bireylerde hem de farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde tespit edebilmek amacıyla lojistik regresyon analizi yapılmıştır (Çizelge 3.7).

81 70 Bruksizm alışkanlığının TMD mevcudiyeti üzerine süt dişlenme döneminde herhangi bir etkisi bulunmazken, karışık dişlenme döneminde (3,841 kat) ve daimi dişlenme döneminde (4,085 kat) bu alışkanlık ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler değerlendirildiğinde (2,743 kat) bruksizm alışkanlığı ile TMD mevcudiyeti arasında yine istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki belirlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.7). Diş sıkma alışkanlığının süt dişlenme döneminde TMD mevcudiyeti 59,7 kat arttırırken aradaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir. Karışık ve daimi dişlenme döneminde ise diş sıkma ve TMD görülme oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki belirlenmemiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler değerlendirildiğinde ise diş sıkma alışkanlığının TMD mevcudiyetini 1,7 kat arttırdığı ve aradaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.7). Dudak ısırma ve emme alışkanlığının TMD mevcudiyeti üzerine etkisi değerlendirildiğinde süt dişlenme döneminde bir etkisi olmadığı gözlenirken, karışık dişlenme döneminde (4,017 kat) ve daimi dişlenme dönemindeki (3,583 kat) ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir. Bu alışkanlık ile TMD mevcudiyeti arasındaki ilişkinin çalışmaya dahil edilen tüm bireyler göz önüne alındığında (3,806 kat) istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.7). Yabancı madde ısırma alışkanlığının TMD mevcudiyeti üzerine etkisi değerlendirildiğinde, süt dişlenme ve daimi dişlenme dönemlerinde TMD oluşumuna yönelik anlamlı bir ilişki tespit edilmezken, karışık dişlenme döneminde (2,294 kat) bu alışkanlık ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler değerlendirildiğinde ise yabancı madde ısırma alışkanlığı ile TMD mevcudiyeti (2,250 kat) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.7). Tırnak yeme alışkanlığının süt dişlenme döneminde TMD mevcudiyetini 3,67 kat, karışık dişlenme döneminde 3,505, daimi dişlenme döneminde ise 1,78 kat arttırdığı gözlenmiştir. Her bir dişlenme döneminde bu alışkanlık ile TMD arasında anlamlı bir

82 71 ilişki olduğu tespit edilmiştir. Tüm bireyler göz önüne alındığında ise tırnak yeme alışkanlığının TMD mevcudiyetini 2,807 kat arttırdığı ve aradaki ilişkinin yine istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.7). Parmak emme alışkanlığının TMD mevcudiyeti süt dişlenme döneminde 5,19 kat, karışık dişlenme döneminde 2,384 kat arttırırken, daimi dişlenme döneminde bu alışkanlığın TMD üzerine bir etkisi olmadığı tespit edilmiştir. Bu alışkanlık ile TMD arasında gerek süt ve karışık dişlenme dönemlerinde gerekse bireyler genel olarak (1,839 kat) değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0,05) (Çizelge 3.7). Yanak ısırma alışkanlığının TMD mevcudiyeti üzerine etkisi değerlendirildiğinde, süt dişlenme döneminde herhangi bir etkisi bulunmazken, karışık dişlenme döneminde (3,017 kat) ve daimi dişlenme döneminde (4,740 kat) bu alışkanlık ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler değerlendirildiğinde yine yanak ısırma alışkanlığı ile TMD mevcudiyeti (2,385 kat) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.7).

83 Yanak ısırma Parmak Emme Tırnak Yeme Yabancı madde ısırma Dudak Isırma- Emme Diş Sıkma Bruksizm 72 Çizelge 3.7. Farklı dişlenme dönemlerinde parafonksiyonel alışkanlıklar ile TMD ilişkisinin lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmesi. Parafonksiyonel Dişlenme Dönemi p OR 95,0% C.I. for OR alışkanlık Lowe Upper Süt Dişlenme Karışık Dişlenme 0,000 3,841 2,261 6,523 Daimi Dişlenme 0,000 4,085 2,315 7,211 Genel 0,000 2,743 1,688 4,457 Süt Dişlenme 0,000 59,706 7, ,093 Karışık Dişlenme Daimi Dişlenme Genel 0,035 1,733 1,040 2,886 Süt Dişlenme Karışık Dişlenme 0,000 4,017 2,326 6,940 Daimi Dişlenme 0,000 3,583 1,967 6,528 Genel 0,000 3,806 2,586 5,602 Süt Dişlenme Karışık Dişlenme 0,008 2,294 1,245 4,227 Daimi Dişlenme Genel 0,000 2,250 1,453 3,484 Süt Dişlenme 0,031 3,677 1,129 11,976 Karışık Dişlenme 0,000 3,505 2,141 5,739 Daimi Dişlenme 0,041 1,786 1,023 3,119 Genel 0,000 2,807 1,992 3,954 Süt Dişlenme 0,006 5,190 1,589 16,954 Karışık Dişlenme 0,016 2,384 1,180 4,819 Daimi Dişlenme Genel 0,007 1,839 1,178 2,870 Süt Dişlenme Karışık Dişlenme 0,000 3,017 1,469 6,452 Daimi Dişlenme 0,000 4,740 2,012 7,214 Genel 0,000 2, 385 1,892 4, Vücut Postürü ile TMD İlişkisi Başın ileride konumlanması ve farklı omuz seviyesi baz alınarak yapılan postural değerlendirmelerin süt, karışık ve daimi dişlenme dönemlerine ait yüzde dağılımı Şekil 3.5 te gösterilmiştir.

84 Başın İleride Konumlanması (%) ,4 5,4 5,8 5,5 6,4 6,9 Farklı Omuz Seviyesi (%) 0 Süt Dişlenme Karışık Dişlenme Daimi Dişlenme Şekil 3.5. Farklı dişlenme dönemlerinde postural ilişkiye ait yüzde dağılımı. Süt, karışık ve daimi dişlenme dönemlerinde bulunan bireylerde başın ileride konumlanması ve farklı omuz seviyeleri ile TMD arasındaki ilişki Çizelge 3.8 de sunulmuştur. Elde edilen sonuçlara göre, süt dişlenme döneminde başın ileride konumlanması ile TMD arasında ilişki gözlenmezken; farklı omuz seviyesi kaydedilen bireylerde TMD mevcudiyetinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Karışık dişlenme döneminde başı ileride konumlanan ve farklı omuz seviyeleri tespit edilen bireylerde TMD mevcudiyetinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,05). Daimi dişlenme döneminde ise her iki parametre de TMD ile istatistiksel olarak ilişkilendirilememiştir. Ancak buna rağmen söz konusu parametrelerin gözlendiği bireylerde TMD görülme oranlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir.

85 Farklı omuz seviyesi Daimi dişlenme Başın ileride konumlanması Farklı omuz seviyesi Karışık dişlenme Başın ileride konumlanması Farklı omuz seviyesi Süt dişlenme Başın ileride konumlanması 74 Çizelge 3.8. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde vücut postürü ve TMD arasındaki ilişki TMD Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Yok , , Var 13 81, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,063 Yok , , Var 12 75, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,011* Yok , , Var 22 56, , ,381 0,000* Toplam , , Yok , , Var 23 62, , ,325 0,000* Toplam , , Yok , , Var 18 69, , Fisher's Exact Test 0,107 Toplam , , Yok , , Var 19 67, , ,180 0,075 Toplam , , Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler değerlendirildiğinde başı ileride konumlanan bireyler arasında TMD gözlenen bireylerin oranı % 34,6 dır. Başı normal konumda olanların içerisinde TMD gözlenenlerin oranı ise % 12,1 dir. Başı ileride konumlanan bireylerde TMD mevcudiyeti istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p<0,05) (Çizelge 3.9). Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler değerlendirildiğinde farklı omuz seviyeleri gözlenen bireyler arasında TMD mevcudiyetinin oranı % 33,3 tür. Farklı omuz seviyeleri gözlenmeyen bireylerin % 12,2 sinde TMD saptanmıştır. Farklı omuz seviyesi olan

86 Farklı Omuz Seviyesi Başın İleride Konumlanması 75 bireylerde TMD mevcudiyeti istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir (p<0,05) (Çizelge 3.9). Çizelge 3.9. Vücut postürü ve TMD arasındaki ilişki. TMD Yok Var Toplam İstatistiksel Analiz n % n % n % Ki-Kare p Yok , , Var 53 65, , ,051 0,000* Toplam , , Yok , , Var 54 66, , ,423 0,000* Toplam , , Kapanış İlişkileri ile TMD İlişkisi Çapraz Kapanış ile TMD ilişkisi Farklı dişlenme dönemlerine göre çapraz kapanışa ait yüzde dağılımı Çizelge da gösterilmiştir. Çapraz kapanış gözlenen bireyler çapraz kapanışın ön veya arka grup dişlerde olması ve tek veya çok sayıda diş içermesi durumuna göre farklı oranlar sergilemişlerdir. Genel anlamda süt dişlenmeden daimi dişlenmeye doğru gidildikçe çapraz kapanış gözlenen bireylerde oransal olarak bir artış olduğu söylenebilir (Çizelge 3.10). Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki çapraz kapanış ilişkisine ait yüzde dağılımı. Çapraz Kapanış Çapraz Kapanış Gözlenen Bireyler (%) Gözlenmeyen Ön Grup Arka Grup Bireyler (%) Tek Diş Çok Sayıda Diş Tek Diş Çok Sayıda Diş Süt Dişlenme ,7 0 0,3 Karışık Dişlenme 90,9 4,1 2,3 2,1 0,6 Daimi Dişlenme 84,3 7,6 4,7 2,2 1,2 Çalışmamızda farklı dişlenme dönemlerinde çapraz kapanış varlığı ve tiplerinin TMD ile ilişkisi Çizelge 3.11 de gösterilmiştir. Tüm dişlenme dönemlerinde istatistiksel olarak

87 Capraz Kapanış Daimi Dişlenme Arka Grup Ön Grup Capraz Kapanış Karışık Dişlenme Arka Grup Ön Grup Süt Dişlenme Arka Grup Ön Grup 76 herhangi bir ilişki tespit edilememiş olmasına rağmen, her üç dişlenme döneminde de Ön grup çok sayıda diş te gözlenen çapraz kapanış varlığında halinde TMD mevcudiyetinin oransal olarak yüksek olduğu görülmüştür. Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde çapraz kapanış ile TMD ilişkisi TMD Yok Var Toplam n % n % n % Yok , , Tek Diş 6 100,0 0 0, Çok Sayıda Diş 6 75, , Tek Diş 0 0,00 0 0, Ki- Kare p - - Çok Sayıda Diş 1 100,0 0 0, Toplam , , Yok , , Tek Diş 20 76, , Çok Sayıda Diş 10 62, , Tek Diş 11 78, , Çok Sayıda Diş 3 75, , Toplam , , Yok , , Tek Diş 22 70, , Çok Sayıda Diş 13 68, , Tek Diş 6 66, , Çok Sayıda Diş 5 100,0 0 0, Toplam , , Çalışmamıza dahil edilen bireyler genel olarak değerlendirildiğinde, çapraz kapanış ile TMD arasındaki ilişki Çizelge 3.12 de gösterilmiştir. Bu değerlendirmeye göre çapraz kapanış mevcudiyetinde TMD nin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek oranda gözlendiği tespit edilmiştir. Ön Grup Arka Grup Çizelge Çapraz kapanış ile TMD ilişkisi. TMD İstatistiksel Yok Var Toplam Analiz n % n % n % Ki-kare p Yok , , Tek Diş 48 76, , Çok Sayıda Diş 29 67, , Tek Diş 17 73, , ,612 0,000* Çok Sayıda Diş 9 90, , Toplam , ,

88 Ön Açık Kapanış ve Yan Açık Kapanış ile TMD İlişkisi Ön açık kapanış oranı süt dişlenme dönemindeki bireylerde en yüksek değerlerde saptanırken, diğer dişlenme dönemlerinde bu oranda bir düşüş gözlenmiştir. Süt dişlenme dönemi için bu oran % 10,1, karışık dişlenme dönemi için % 4,8 ve daimi dişlenme dönemi için ise % 4,9 dur (Çizelge 3.13). Süt dişlenme dönemindeki bireylerin % 1,3 ünde yan açık kapanış gözlenmiştir. Karışık dişlenme dönemindeki bireyler için bu oran % 0,9 ve daimi dişlenme dönemindeki bireyler için % 1,7 dir (Çizelge 3.13). Çizelge Farklı dişlenme dönemlerinde ön açık kapanış ve yan açık kapanışa ait yüzde dağılımı. Ön Açık Kapanış (%) Yan Açık Kapanış (%) Süt Dişlenme 10,1 1,3 Karışık Dişlenme 4,8 0,9 Daimi Dişlenme 4,9 1,7 Farklı dişlenme dönemlerine göre saptanan ön açık kapanış ve yan açık kapanış ile TMD arasındaki ilişki Çizelge 3.14 te gösterilmiştir. Elde edilen veriler ışığında tüm dişlenme dönemleri için ön açık kapanış ve yan açık kapanış ile TMD arasında anlamlı düzeyde bir ilişki olmadığı görülmüştür.

89 Yan Acık Kapanış Ön Açık Kapanış Daimi Dişlenme Karışık Dişlenme Süt Dişlenme 78 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ön açık kapanış ve yan açık kapanış ile TMD ilişkisi Ön Açık Kapanış Yan Açık Kapanış Ön Açık Kapanış TMD Yok Var Toplam n % n % n % Ki- Kare Var Yok Toplam ,78 86,67 93, ,22 13,33 6, Fisher's Exact Test Var , , Fisher's Yok 4 100,0 0 0, Exact Toplam , , Test Var , , Fisher's Yok 27 84, , Exact Toplam , , Test p 0,094 1,000 0,794 Yan Açık Kapanış Ön Açık Kapanış Yan Açık Kapanış Var , , Fisher's Yok 5 83, , Exact Test Toplam , , Var , , Fisher's Yok 13 65, , Exact Toplam , , Test Var , , Yok 4 57, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,598 0,065 0,112 Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler incelendiğinde ön açık kapanış ve yan açık kapanış ile TMD arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gözlenmiştir (Çizelge 3.15). Çizelge Ön açık kapanış ve yan açık kapanış ve TMD arasındaki ilişki. TMD Ki-Kare Analizi Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Var 66 80, , Yok , , Toplam , , Var 13 76,5 4 23, Yok , , Toplam , , ,223 0,136 Fisher's Exact 0, Overjet ve Overbite ile TMD İlişkisi Çalışmaya dahil edilen bireylerin farklı dişlenme dönemlerine göre, overjet ve overbite değerleri Çizelge 3.16 da verilmiştir.

90 Daimi dişlenme overbite (mm) overjet (mm) Karışık dişlenme overbite (mm) overjet (mm) Süt dişlenme overbite (mm) overjet (mm) 79 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait overjet ve overbite değerleri. SÜT DİŞLENME n=298 Mean Median Minimum Maksimum Std. Sapma Overjet (mm) 2, ,25 Overbite (mm) 1, ,49 KARIŞIK DİŞLENME n=669 Mean Median Minimum Maksimum Std. Sapma Overjet (mm) 2, ,61 Overbite (mm) 1, ,33 DAİMİ DİŞLENME n=408 Mean Median Minimum Maksimum Std. Sapma Overjet (mm) 2, ,68 Overbite (mm) 1, ,48 Elde edilen veriler farklı dişlenme dönemlerine göre değerlendirildiğinde, karışık dişlenme dönemindeki bireylerde, overjetin >= 6mm olması durumu ile TMD arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir (p<0,05) (Çizelge 3.17). Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde overjet ve overbite ile TMD ilişkisi. TMD Yok Var Toplam Ki-Kare p n % n % n % >= 6mm ,0 0 0, < 6mm , , Toplam , , >= 5mm 6 100,0 0 0, < 5mm , , Toplam , , >= 6mm 50 74, , < 6mm , , Toplam , , >= 5mm 14 77, , < 5mm , , Toplam , , >= 6mm 37 72, , < 6mm , , Toplam , , >= 5mm 5 83, , < 5mm , , Toplam , , Fisher's Exact Test Fisher's Exact Test 1,000 1,000 6,896 0,009* Fisher's Exact Test 0,301 2,920 0,088 Fisher's Exact Test 1,000 Çalışmamıza dahil edilen tüm bireyler incelendiğinde, overbite değerleri ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcut değilken, overjet değerinin >=6 mm olduğu bireylerde TMD mevcudiyetinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,05) (Çizelge 3.18).

91 Mean Median Minimum Maksimum 80 Overjet (mm) Overbite (mm) Çizelge Overjet ve overbite değerleri ile TMD arasındaki ilişki. TMD Ki-Kare Analizi Yok Var n % n % Ki-Kare p >= 6mm 98 75, ,03 12,691 0,000* < 6mm , ,35 >= 5mm 25 83, ,66 Fisher's 0,587 < 5mm , ,38 Exact 3.7. Orta Hat ile TMD İlişkisi Farklı dişlenme dönemlerinde orta hattın dişsel ve yumuşak doku ilişkisi Çizelge 3.19 da verilmiştir. Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde orta hattın konumu. Std. Sapma SÜT DİŞLENME n=298 Orta hat/ Dişsel ilişki/ Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) 0, ,62 Orta hat/ Dişsel ilişki/ Üst Çene (Sol Taraf)(mm) 0, ,69 Orta Hat/Yumuşak Doku/ Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) 0, ,00 Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf)(mm) 0, ,00 KARIŞIK DİŞLENME n=669 Orta hat/ Dişsel ilişki/ Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) 0, ,68 Orta hat/ Dişsel ilişki/ Üst Çene (Sol Taraf)(mm) 0, ,67 Orta Hat/Yumuşak Doku/ Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) 0, ,10 Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf)(mm) 0, ,00 DAİMİ DİŞLENME n=408 Orta hat/ Dişsel ilişki/ Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) 0, ,75 Orta hat/ Dişsel ilişki/ Üst Çene (Sol Taraf)(mm) 0, ,65 Orta Hat/Yumuşak Doku/ Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) 0, ,18 Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf)(mm) 0, ,10 Farklı dişlenme dönemlerine ait orta hat ile TMD arasındaki ilişki değerlendirildiğinde (Çizelge 3.20), süt dişlenme döneminde orta hattın dişsel veya yumuşak dokudaki konumu ile TMD arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır. Karışık dişlenme döneminde ise alt çenenin hem dişsel hem de yumuşak doku açısından sağa hareketi ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir ilişki gözlenirken (p<0,05), üst

92 81 çenenin dişsel ve yumuşak doku açısından sola hareketi ile TMD arasında bir ilişki olmadığı tespit edilmiştir. Daimi dişlenme dönemindeki bireylerde orta hattın alt çenenin sağa hareketindeki dişsel konumu ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir ilişki olduğu saptanmıştır (p<0,05). Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde orta hat ile TMD ilişkisi TMD Mann-Whitney U Testi Süt Dişlenme n SS Sıra Ort. U p Orta hat/ Dişsel ilişki/alt Çene (Sağ Taraf) (mm) Orta hat/ Dişsel ilişki/üst Çene (Sol Taraf) (mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf) (mm) Karışık Dişlenme Orta hat/ Dişsel ilişki/alt Çene (Sağ Taraf) (mm) Orta hat/ Dişsel ilişki/üst Çene (Sol Taraf) (mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf) (mm) Daimi Dişlenme Orta hat/ Dişsel ilişki/alt Çene (Sağ Taraf) (mm) Orta hat/ Dişsel ilişki/üst Çene (Sol Taraf) (mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf) (mm) Yok 280 0,61 148,779 Var 18 0,86 160,722 Yok 280 0,69 150,307 Var 18 0,69 136,944 Yok 280 0,00 149,500 Var 18 0,00 149,500 Yok 280 0,00 149,500 Var 18 0,00 149,500 Yok 575 0,61 326,260 Var 94 0,96 388,463 Yok 575 0,66 333,561 Var 94 0,71 343,803 Yok 575 0,10 333,745 Var 94 0,25 342,676 Yok 575 0, Var 94 0, Yok 335 0,73 200,143 Var 73 0,83 224,493 Yok 335 0,62 204,449 Var 73 0,75 204,733 Yok 335 0,19 203,836 Var 73 0,16 207,548 Yok 335 0,11 204,609 Var 73 0,00 204, , , , , ,5 0,000* 26197,5 0, ,5 0,011* , ,039* 12210,5 0, , ,641 Çalışmamıza dahil edilen tüm bireylerde orta hat ile TMD arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, alt çenenin hem dişsel hem de yumuşak doku açısından sağa hareketi ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir ilişki olduğu saptanmıştır (p<0,05) (Çizelge 3.21).

93 82 Orta hat/ Dişsel ilişki/alt Çene (Sağ Taraf) (mm) Çizelge Orta hat ile TMD ilişkisi TMD Mann Whitney U Testi n SS Sıra Ort. U P Yok ,65 674,74 Var 185 0,90 773, ,000* Orta hat/ Dişsel ilişki/üst Çene (Sol Taraf) (mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Alt Çene (Sağ Taraf)(mm) Orta Hat/Yumuşak Doku/Üst Çene (Sol Taraf) (mm) Yok ,66 688,57 Var 185 0,72 684,32 Yok ,12 685,97 Var 185 0,21 701,04 Yok ,06 688,08 Var 185 0,00 687, , ,002* ,5 0, Laterotrüzyon, Retrüzyon ve Protrüzyon ile TMD İlişkisi Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri Çizelge 3.22 de gösterilmiştir. Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri Mean Median Minimum Maksimum Std. Sapma SÜT DİŞLENME n=298 Laterotrüzyon (mm) 3, ,23 Retrüzyon (mm) 0, ,51 Protrüzyon (mm) 4, ,29 KARIŞIK DİŞLENME n=669 Laterotrüzyon (mm) 4, ,24 Retrüzyon (mm) 0, ,68 Protrüzyon (mm) 5, ,75 DAİMİ DİŞLENME n=408 Laterotrüzyon (mm) 4, ,37 Retrüzyon (mm) 0, ,75 Protrüzyon (mm) 5, ,76 Laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerlerinden elde edilen veriler ışığında her bir dişlenme dönemi için ortalama değerler hesaplanarak, ortalamanın altında ve üzerinde kategorilerine göre TMD ile ilişkisi Çizelge 3.23 de verilmiştir. Süt dişlenme döneminde sadece protrüzyon ile TMD arasında, karışık ve daimi dişlenme dönemlerinde ise sadece laterotrüzyon ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.23).

94 83 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri ile TMD ilişkisi TMD Ki Kare Analizi Yok Var SÜT DİŞLENME Laterotrüzyon (mm) Retrüzyon (mm) Protrüzyon (mm) n % n % Ki-Kare p Ortalamanın altında 11 61, ,07 Ortalamanın üzerinde 7 38, ,93 Ortalamanın altında 8 44, ,14 Ortalamanın üzerinde 10 55, ,86 Ortalamanın altında 16 88, ,50 Ortalamanın üzerinde 2 11, ,50 KARIŞIK DİŞLENME Laterotrüzyon Ortalamanın altında 50 53, ,83 (mm) Ortalamanın üzerinde 44 46, ,17 Retrüzyon (mm) Ortalamanın altında 48 51, ,91 Ortalamanın üzerinde 46 48, ,09 Protrüzyon (mm) Ortalamanın altında 50 53, ,43 Ortalamanın üzerinde 44 46, ,57 DAİMİ DİŞLENME Laterotrüzyon (mm) Retrüzyon (mm) Protrüzyon (mm) Ortalamanın altında 39 53, ,76 Ortalamanın üzerinde 34 46, ,24 Ortalamanın altında 38 52, ,03 Ortalamanın üzerinde 35 47, ,97 Ortalamanın altında 32 43, ,79 Ortalamanın üzerinde 41 56, ,21 2,023 0,155 0,000 1,000 20,982 0,000* 3,892 0,049* 0,264 0,608 0,050 0,823 5,429 0,020* 0,094 0,759 0,103 0,749 Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler incelendiğinde laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri ile TMD arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gözlenmiştir (Çizelge 3.24). Çizelge Laterotrüzyon, retrüzyon ve protrüzyon değerleri ile TMD ilişkisi. TMD Mann Whitney U Testi n SS Sıra Ort. U P Laterotrüzyon (mm) Ortalamanın altında ,24 680,44 Ortalamanın üzerinde 185 1,56 736, ,5 0,065 Retrüzyon (mm) Ortalamanın altında ,66 684,08 Ortalamanın üzerinde 185 0,76 731, ,5 0,295 Protrüzyon (mm) Ortalamanın altında ,68 690,16 Ortalamanın üzerinde 185 1,79 674, , Ağız Açma Kapasitesi ve Maksimum Ağız Açma Kapasitesi ile TMD İlişkisi Ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi değerlerinden elde edilen veriler göz önüne alındığında her bir dişlenme dönemine ait ortalama değerler Çizelge 3.25 te verilmiştir.

95 Mean Median Minimum Maksimum Std. Sapma 84 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesine ait değerler SÜT DİŞLENME n=298 Ağız açma kapasitesi (mm) 37, ,48 Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) 38, ,31 KARIŞIK DİŞLENME n=669 Ağız açma kapasitesi (mm) 40, ,12 Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) 42, ,83 DAİMİ DİŞLENME n=408 Ağız açma kapasitesi (mm) 42, ,58 Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) 44, ,45 Ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi değerlerinden elde edilen ortalama değerlerinin, ortalamanın altında ve üzerinde kategorilerine göre TMD ile ilişkisi Çizelge 3.26 da verilmiştir. Ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi ile TMD arasında, hiçbir dişlenme döneminde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi ile TMD arasındaki ilişki. TMD Ki Kare Analizi Yok Var SÜT DİŞLENME Ağız açma kapasitesi (mm) Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) KARIŞIK DİŞLENME Ağız açma kapasitesi (mm) Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) DAİMİ DİŞLENME Ağız açma kapasitesi (mm) Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) n % n % Ki-kare p Ortalamanın altında 12 66, ,43 Ortalamanın üzerinde 6 33, ,57 Ortalamanın altında 11 61, ,21 Ortalamanın üzerinde 7 38, ,79 Ortalamanın altında 51 54, ,57 Ortalamanın üzerinde 43 45, ,43 Ortalamanın altında 47 50, ,35 Ortalamanın üzerinde 47 50, ,65 Ortalamanınaltında 37 50, ,33 Ortalamanın üzerinde 36 49, ,67 Ortalamanın altında 34 46, ,63 Ortalamanın üzerinde 39 53, ,37 1,023 0,312 1,530 0,216 0,015 0,901 0,178 0,673 0,320 0,572 1,561 0,212

96 85 Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler incelendiğinde ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi ile TMD arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı gözlenmiştir (Çizelge 3.27). Çizelge Ağız açma kapasitesi ve maksimum ağız açma kapasitesi ile TMD arasındaki ilişki. Ağız açma kapasitesi (mm) Maksimum ağız açma kapasitesi (mm) Ortalamanın altında Ortalamanın üzerinde Ortalamanın altında Ortalamanın üzerinde TMD Mann Whitney U Testi n SS Sıra Ort. U p ,13 681, ,17 727, ,94 679, ,20 740, , ,5 0, Dişlerde Gözlenen Aşınma ile TMD İlişkisi Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde Dişlerinde Aşınma Gözlenmeyen Bireyler, Tek Dişinde Aşınma Gözlenen Bireyler ve Çok Sayıda Dişinde Aşınma Gözlenen Bireyler e ait frekans dağılımı Şekil 3.6 da verilmiştir. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% %8,1 %6 %85,9 Süt Dişlenme %1,8 %3,4 %1,5 %1,5 %96,7 %95,1 Karışık Dişlenme Daimi Dişlenme Çok Sayıda Dişinde Aşınma Gözlenen Bireyler Tek Dişinde Aşınma Gözlenen Bireyler Dişlerinde Aşınma Gözlenmeyen Bireyler Şekil 3.6. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde dişlerinde aşınma gözlenen ve gözlenmeyenlere ait yüzde dağılımı Bu veriler ışığında dişlerde meydana gelen aşınma ile TMD arasında hiçbir dişlenme döneminde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür (Çizelge 3.28).

97 Dişlerde Aşınma Daimi Dişlenme Dişlerde Aşınma Karışık Dişlenme Süt Dişlenme 86 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde dişlerde gözlenen aşınma ile TMD ilişkisi TMD Ki- P Yok Var Toplam Kare n % n % n % Yok , , Var Tek Diş 15 83, , Çok Sayıda Diş 21 91,30 2 8, Toplam , , Yok , , Var Tek Diş 5 50, , Çok Sayıda Diş 7 58, , Toplam , , Yok , , Var Tek Diş 4 66, , Çok Sayıda Diş 4 28, , Toplam , , Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler incelendiğinde, dişlerinde aşınma gözlenen bireyler ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.29). Çizelge Dişlerde gözlenen aşınma ile TMD ilişkisi. TMD Ki-Kare Analizi Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Yok , , Var Tek Diş 24 70, , Çok Sayıda Diş 32 65, , ,084 0,000* Toplam , , TME Sesleri ile TMD İlişkisi Çalışmaya dahil edilen bireylerde eklem sesleri araştırıcı tarafından hem hekim kulağı hem de steteskopla dinlenerek kaydedilmiştir. TME seslerine dair Ses yok, Kliking, Krepitasyon ve Popping olarak kaydedilen verilere göre elde edilen yüzde dağılımları Çizelge 3.30 da verilmiştir.

98 Ses Yok Kliking Krepitasyon Popping Ses Yok Kliking Krepitasyon Popping 87 Çizelge 3.30.Farklı dişlenme dönemlerindeki kaydedilen TME seslerine ait yüzde dağılımı TME Sesleri (Hekim Kulağı) (%) TME Sesleri (Steteskop) (%) Süt Dişlenme ,7 2,3 0 Karışık Dişlenme 87,4 11,8 0,7 0 86,4 12,3 1,3 0 Daimi Dişlenme 84, ,5 82,6 13,5 3,7 0,2 TME sesleri ile TMD arasındaki ilişki, farklı dişlenme dönemlerine göre değerlendirildiğinde, hiçbir dişlenme döneminde aralarında istatistiksel olarak bir ilişki saptanmamıştır. Hekim kulağı ve steteskopla yapılan TME sesi değerlendirilmesinde, aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamakla birlikte steteskopla yapılan değerlendirmelerde oransal olarak daha fazla TME sesi tespit edilmiştir (Çizelge 3.31).

99 TME sesleri (Steteskop) Daimi dişlenme TME Sesleri (Hekim Kulağı) TME sesleri (Steteskop) Karışık dişlenme TME Sesleri (Hekim Kulağı) TME sesleri (Steteskop) Süt dişlenme TME Sesleri (Hekim Kulağı) 88 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME sesleri ile TMD ilişkisi TMD Yok Var Toplam n % n % n % Ses Yok ,94 3 1, Kliking 0 0, , Popping 0 0,00 0 0, Krepitasyon 0 0, , Toplam , , Ses Yok ,00 0 0, Kliking 0 0, , Popping 0 0,00 0 0, Krepitasyon 0 0, , Toplam , , Ses Yok , , Kliking 0 0, , Popping 0 0,00 0 0, Krepitasyon 0 0, , Toplam , , Ses Yok ,48 3 0, Kliking 0 0, , Popping 0 0,00 0 0, Krepitasyon 0 0, , Toplam , , Ses Yok , , Kliking 0 0, , Popping 0 0, , Krepitasyon 0 0, , İstatistiksel Analiz Ki- Kare p Toplam , , Ses Yok ,41 2 0, Kliking 0 0, , Popping 0 0, , Krepitasyon 0 0, , Toplam , , Çalışmaya dahil edilen bireyler genel olarak değerlendirildiğinde, TME sesleri ile TMD arasında ilişkiye ait veriler Çizelge 3.32 de gösterilmiştir. TME sesi kaydedilen bireylerin tamamında TMD mevcudiyeti saptanmıştır.

100 TME Sesleri (Steteskop) TME Sesleri (Hekim Kulağı) 89 Çizelge TME sesleri ve TMD arasındaki ilişki. TMD Yok Var Toplam Ki-Kare Analizi n % n % n % Ki-Kare p Ses Yok ,1 23 1, Kliking 0 0, ,0* Krepitasyon 0 0, ,0* Popping 0 0, ,0* Toplam , , Ses Yok ,6 5 0, Kliking 0 0, ,0* Krepitasyon 0 0, ,0* Popping 0 0, ,0* Toplam , , Defleksiyon ve Deviasyon ile TMD ilişkisi Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait defleksiyon ve deviasyon hareketlerinin frekans dağılımları Şekil 3.7 de verilmiştir ,7 3,7 4,9 5,1 3,7 Süt Dişlenme Karışık Dişlenme Daimi Dişlenme Defleksiyon (%) Deviasyon (%) Şekil 3.7. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylere ait defleksiyon ve deviasyon hareketlerinin frekans dağılımı Defleksiyon ve deviasyon ile TMD arasındaki ilişki irdelendiğinde (Çizelge 3.33) her bir dişlenme döneminde, söz konusu parametreler ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p<0,05).

101 Deviasyon Defleksiyon Daimi Dişlenme Karışık Dişlenme Süt Dişlenme 90 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde defleksiyon ve deviasyon ile TMD ilişkisi. Defleksiyon Deviasyon TMD Yok Var Toplam İstatistiksel Analiz n % n % n % Ki-Kare P Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Fisher's Exact Test Fisher's Exact Test 0,000* 0,000* Yok , , Fisher's Defleksiyon Deviasyon Defleksiyon Var 0 0, , Toplam , , Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Yok , , Var 1 4, , Toplam , , Exact Test Fisher's Exact Test Fisher's Exact Test 0,000* 0,000* 0,000* Deviasyon Yok , , Var 1 6, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,000* Çalışmaya dahil edilen bireyler genel olarak değerlendirildiğinde defleksiyon ve deviasyon varlığında TMD mevcudiyetinin istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.34). Çizelge Defleksiyon ve deviasyon ile TMD arasındaki ilişki. TMD İstatistiksel Analiz Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Yok , , Var 1 2, , ,124 0,000* Toplam , , Yok , , Var 1 1, , ,775 0,000* Toplam , ,

102 TME Bölgesi ve Çiğneme Kaslarında Gözlenen Hassasiyet ile TMD İlişkisi Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ait TME bölgesi ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyete ait yüzde dağılımları Şekil 3.8 de verilmiştir. TME Kas Hassasiyeti Çiğneme Kaslarında Hassasiyet ,7 3,6 5,1 0,3 3 4,7 Süt Dişlenme Karışık Dişlenme Daimi Dişlenme Şekil 3.8. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME bölgesi ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyete ait yüzde dağılımı Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerin TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyet ile TMD arasındaki ilişki irdelendiğinde (Çizelge 3.35) süt dişlenme dönemindeki bireylerde sadece TME hassasiyeti ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenirken; karışık ve daimi dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyet ile TMD arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu tespit edilmiştir (p<0,05).

103 Daimi Dişlenme Karışık Dişlenme Süt Dişlenme 92 Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyet ile TMD ilişkisi TMD İstatistiksel Analiz Yok Var Toplam TME Hassasiyeti n % n % n % Ki-Kare p Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,000* Çiğneme Kaslarında Hassasiyet TME Hassasiyeti Çiğneme Kaslarında Hassasiyet Yok , , Fisher's Var 0 0, , Exact Toplam , , Test Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Fisher's Exact Test Fisher's Exact Test 0,060 0,000* 0,000* TME Hassasiyeti Çiğneme Kaslarında Hassasiyet Yok , , Fisher's Var 0 0, , Exact Toplam , , Test Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,000* 0,000* Çalışmaya dahil edilen tüm bireyler genel olarak değerlendirildiğinde TME bölgesi ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyeti ile TMD mevcudiyeti arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki gözlenmiştir (p<0,05) (Çizelge 3.36). Çizelge TME bölgesi ve çiğneme kaslarında gözlenen hassasiyet ile TMD ilişkisi. TMD Ki-Kare Analizi Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p TME Hassasiyeti Çiğneme Kaslarında Hassasiyet Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Yok , , Var 0 0, , Toplam , , ,090 0,000* 257,407 0,000*

104 Daimi Dişleme Ağrı Karışık Dişlenme Süt Dişlenme Ağrı ile TMD İlişkisi Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde göre TME muayenesi sırasında ağrı şikayetinin frekans dağılımları Şekil 3.9 da sunulmuştur. % 100 % 97,6 % 97, % 0 % 2,4 % 2,2 0 Süt Dişlenme Dönemi Karışık Dişlenme Dönemi Daimi Dişlenme Dönemi Ağrı Gözlenen Bireyler Ağrı Gözlenmeyen Bireyler Şekil 3.9. Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağrı şikayetine ait frekans dağılımı Süt dişlenme döneminde ağrı ile TMD arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmazken, karışık ve daimi dişlenme dönemlerinde ağrı ile TMD ilişkisinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu saptanmıştır (p<0,05) (Çizelge 3.37). Çizelge Farklı dişlenme dönemlerindeki bireylerde ağrı ile TMD ilişkisi TMD İstatistiksel Analiz Yok Var Toplam n % n % n % Ki-Kare p Yok , , Var 0 0,00 0 0, Toplam , , Yok , , Var 0 0, , Fisher's Exact Test 0,000* Toplam , , Yok , , Var 0 0, , Toplam , , Fisher's Exact Test 0,000*