Hemodiyalizde Yeni Teknolojiler. Türk Nefroloji Kongresi 22 Ekim 2015 Doç.Dr. Fatih Kırcelli

Transkript

1 Hemodiyalizde Yeni Teknolojiler Türk Nefroloji Kongresi 22 Ekim 2015 Doç.Dr. Fatih Kırcelli

2 Neden yeni teknolojiler/yaklaşımlar peşindeyiz? İnsan ruhu sürekli ilerleme peşindedir. Haftada 3 gün 4 saat diyaliz şimdiye kadar medikal gerekçelere dayandırılsa da bir yandan da finansal bir tasarruf odaklı bir yaklaşımdı ama. Page 2

3 Konvansiyonel 12 saat/hafta HD ile sorunlar Yüksek morbidite, hastaneye yatış ve mortalite uzun interdiyalitik dönem vs Hızlı volüm, elektrolit, osmolalite değişiklikleri İntradiyalitik komplikasyonlar Düşük yaşam kalitesi, haftanın 3 gününün tama yakın kaybı, aile-işsosyal yaşamda bozulma Yüksek maliyet Giderek artan sağlık çalışanı gereksinimi (5 hastaya 1 çalışan)

4 Diyalizin hedefini hatırlarsak Küçük Moleküller Orta Moleküller Büyük Moleküller Her boyuttaki «atık» molekülleri temizlemek Page 4

5 Çözüm? Tedavi: Daha iyi malzeme kullanımı Daha etkin diyaliz (daha yüksek Kt/V hedefi için yüksek kan akım hızı, yüksek membran alanı, high-flux diyalizer vs) Daha sık diyaliz (merkezde veya evde) Daha uzun diyaliz (merkezde veya evde) Daha sık ve uzun diyaliz (evde) Farklı diyaliz modaliteleri/konseptleri (hemodiafiltrasyon, PD HHD geçiş vs) Tedavi destekleri: Volüm kontrolü Fistül Görüntüleme Çevresel Fayda Page 5

6 Tedaviye Dair Gelişmeler Page 6

7 Daha iyi malzeme kullanımı: Diyalizer Teknolojisi Dalgalı Fiberler Daha Homojen Akış Düz fiberler Düzgün Kesilmiş Fiberler Düzgün Kesilmemiş Fiberler Daha Az Kan Hücresi Tahribatı Kullandığınız diyalizin her bir özelliği önemlidir! Page 7

8 Daha Etkin Diyaliz İçin Diyalizer Teknolojisi High Flux tanımı: Ultrafiltrasyon katsayısı >15 ml/saat/mmhg B2- mikroglobulin klirensi > 20 ml/dk Kullandığınız diyalizin karakteristiklerini bilmek önemlidir! Page 8

9 High Flux vs. Low Flux Diyalizerler High-Flux diyalizer ile böbreğe bir adım daha yaklaşıldı! urea (60 D) ß2-microglobulin ( D) complement factor D ( D) albumin ( D)

10 High Flux Diyalizerlerin Olumlu Etkileri Page 10

11 High Flux ve Ultrasaf Diyalizat kombinasyonu Sağkalım AY High-Flux diyalizer ile beraber ultrasaf diyalizat kullandığında en iyi sağkalım! Page 11

12 Dünyada trend nasıl? 2010 Yılı High-Flux Kullanımı Gelişmiş ülkelerin çoğu artık high-flux diyalzer kullanmakta!

13 DAHA SIK DİYALİZ Page 13

14 Merkezde Sık Diyaliz Haftada 6 gün sık ve kısa diyaliz (12.7±2.2 saat) ile 3 gün/4 saat (10.4±1.6 saat/hafta)diyalizin karşılaştırılması Sık diyaliz daha iyi sonuçlarla ilişkili bulunmuş. FHN Trial Group, N Engl J Med 2010; 363:

15 Evde Sık Diyaliz Kısa günlük merkezde diyalize karşılık merkezde standard diyaliz Evde sık diyaliz ile daha iyi sonuçlar 13%) Intention-to-treat As-treated Weinhandl ED et al. J Am Soc Nephrol. 2012; 23:

16 Daha sık diyaliz ile Daha iyi kan basıncı kontrolü, Sol ventrikül kitle indeksinin küçülmesi Daha iyi yaşam kalitesi Daha iyi fosfor kontrolü Orta derecede daha iyi sağkalım (evde, merkezde değil) Uzun dönem faydaları şüpheli Daha fazla damar yolu sorunu Yüksek maliyet

17 DAHA UZUN DİYALİZ Page 17

18 Seans süresi ve mortalite Saran R, DOPPS, Kidney Int 2006; 69: Shinzato T, Japanese registry, Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Kısa diyaliz süresi artmış mortalite

19 Seans süresi ve mortalite Seans Süresi 8 saat HD Sağkalım ABD Avrupa Japonya Tassin Diyabet (+) Diyabet(-) 8 saatlik uzun diyaliz ile daha iyi sağkalım

20 Seans süresi ve mortalite Page 20

21 Uzun diyaliz üzerine yapılan çalışmalarının sonuçların özeti Daha iyi kan bacıncı ve sol ventrikül kitlesinde gerileme Daha iyi yaşam kalitesi, düzelmiş beslenme Daha iyi fosfat ve anemi kontrolü Vasküler kalsifikasyon ve stifness üzerine olumlu etki Daha iyi sağkalım Daha düşük maliyet özellikle evde

22 Evde uzun diyaliz Evde uzun diyaliz mi? Merkezde uzun diyaliz mi? Kaç saat olmalı? Hergün mü? Ev her zaman daha iyidir Uzun diyaliz her zaman daha iyidir Çok sık olması sıkıntılı olabilir Page 22

23 Farklı diyaliz modaliteleri Sal-Paz Ortalaması Haftalık Ortalama Risk Pzt Salı Çrş Prş Cum Cmt Paz 2 günlük aranın ardından mortalite artmakta Page 23

24 Alternan Evde Hemodiyaliz belki de en iyisi! Page 24

25 Diyalizin gelişimi ve değişimi First volume controlled machines HD artık rutin tedavidir? First chronic HD patient tedavisi First UF volume controlled machines cihazlar First living HD patient 1972 First HD in humans 1926 (Haas) 1945 (Kolff) 1960 (Scribner) 1969 First High-Flux dialyser 1970 s Early days of HF/HDF (Henderson) 1978 Online HDF (Henderson) 1983 Fresenius Polysulphone First publication 1998 Online HDF First Machines

26 Farklı Diyaliz Modaliteleri LF-HD HF-HD HDF HF Etkin küçük molekül uzaklaştırılması Difüzyon Konveksiyon Etkin büyük molekül uzaklaştırılması HDF: Hem küçük hem de orta/büyük molekülleri etkin bir biçimde uzaklaştıran melez bir tedavi yöntemi

27 Hemodiyafiltrasyon İleri tedavi yaklaşımı ile sonuçları iyileştirir. High-Flux diyaliz Azalmış mortalite Daha az kardiyovasküler olay ONLINE HDF Kaynakların optimize kullanımı Page 27

28 Hemodiyafiltrasyon Konveksiyonda temel mekanizma basınçla uzaklaştırma Page 28

29 Hemodiyafiltrasyon: Ultrasaf Diyalizat ve Replasman Sıvısı

30 Hemodiyafiltrasyon: Teknolojik İlerlemeler Sorun: hemokonsantrasyon Start of dialysis End of dialysis RBV = 100% Hct = 30% RBV = 80% Hct = 37.5% Çözüm: Auto-Sub plus

31 Hemodiyafiltrasyon: Artan Bilimsel Kanıtlar Türk HDF çalışması: Yüksek replasman hacimlerinde daha iyi sağkalım

32 Katalan HighVolumeHDF çalışması: Artmış sağkalım 30% Tüm nedenle bağlı ölümde azalma 33% Kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümde azalma 55% Enfeksiyonlara bağlı ölümde azalma 61% Strok a bağlı ölümde azalma Daha iyi hasta hissiyatı 28% Hipotansif ataklarda azalma Azalmış tedavi maliyeti 22% Tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışta azalma Maduell F et al, J Am Soc Nephrol. 24 (2013) Page 32

33 Tedaviye Desteklerine Dair Gelişmeler Page 33

34 Volüm Kontrolü Geleneksel Risk Faktörleri Hipertansiyon Diyabet Kronik sıvı Hiperlipidemi yükü Obezite Sigara Üremik Risk Faktörleri Inflamasyon Oksidatif stres KV risklerin artması Dislipidemi Tuz/H 2 O Yükü Yetersiz sıvı yönetiminin etkileri Ca 2+ - PO - Çarpanı HD Risk Faktörleri Membran HDF Artan Ultrasaf mortalite H 2 O ve morbidite?? Yaş Cinsiyet? Malnutrisyon Anemi??!!!..

35 Kuru ağırlığın geleneksel yöntemle tespiti! Doğru/gerçek kuru ağırlık nasıl tespit edilmeli? Klinik gözlem X-ray Vena Cava İndeksi

36 Biyoempedans Spektroskopi Prensibi ECW Voltaj ölçümü Düşük frekans (Hücre yalıtkan gibi davranır) Cell i(t) ~ AC uygulanır Orta büyüklükte frekans (50 khz) ECW Cell (Hücre kısmi yalıtkan gibi davranır) ECW Yüksek frekans (Hücre doğal bir iletken gibi davranır) Cell

37 Volüm Kontrolü Fotooptik teknoloji Non-invaziv 37

38 Vasküler haritalama daha iyi bir fistül için! 38

39 Birkaç klik ile su tasarrufu daha sağlıklı bir çevre için! %19 su tasarrufu

40 GELECEK. 40

41 Bir adım ileri? Giyilebilir Diyaliz Cihazı 41

42 Giyilebilir Diyaliz Cihazı: Artılar ve Eksier Varsayımlar: Soru İşaretleri? Hastaların hayatını kolaylaştıracak? Kronik böbrek hastalığına bağlı ölümü azaltacak? Daha az su kullanacak İnsan vücudu için gerekli olan faydalı molekülleri geri kazandıracak? Hasta sürekli üzerinde taşımak zorunda Gün boyu heparin ihtiyacı/maruziyeti Pilli. Şarj problemleri Göbek etrafında rahatsız hissiyat Gün içinde ağırlaşma hissi Maliyeti henüz kestirilemiyor. 42

43 Periton Diyalizi içinde Giyilebilir Diyaliz Cihazı (AWAK) 43

44 Daha da ilerisi.implante diyaliz cihazı 44

45 Daha da ilerisi hücreler temizlesin! 45

46 En ötesi Böbreğin Kendisi Araştırmalar printabl (basılabilir) teknoloji ile böbreğin dış hattını koruyarak içine hücreler yerleştirmiş ve bunun idrarı süzdüğü gösterilmiştir. 46

47 Teknolojinin Neredeyiz? Nerede Merkezde Evde Giyilebilir/Taşınabilir Modalite Hemodiyaliz Hemofiltrasyon Hemodiyafiltrasyon Hemoperfüzyon Periton diyalizi Sıklık Haftada 3 Gün aşırı Günlük Uzunluk Kısa (2 saat) Standard (4 saat) Uzun (noktürnal) (8 saat)