2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2).

Transkript

1 RAPOR Anayasa Mahkemesinin gerekçeli kararını açıklamasından sonra Sağlık Bakanlığı Tam Gün Yasası nı tekrar gündeme aldı. Önce torba yasaya konan daha sonra bazı değişiklikler için torba yasadan ayrılan ve halen hazırlıkları devam eden tasarıyla, muayenehanelerin kapatılmasına adım adım yaklaşılıyor. Bu arada Ocak 2010 da kanunlaşan ve Temmuz 2010 da bazı hükümleri iptal edilen Tam Gün yasasıyla ilgili olarak 31 Ocak 2011 tarihinden itibaren Üniversitelerde de yeni düzenlemelere gidilecek yılında başlatılan Sağlıkta Dönüşüm Programı nın hedeflerinden birisi olan Tam Gün Yasasının gerekçelerinde kısmi zamanlı çalışma sisteminin hastanın bilinçli veya durumsal olarak muayenehanelere yönlendirilmesi sonucunu doğurduğunu, bu iddiaların bertaraf edilmesi için muayenehanelerin kapatılmasının gerekliliği vurgulanmıştı. Geçen yedi yıl içinde; öngörülen dönüşüm programı çerçevesinde Türkiye de sağlıkta bir dönüşüm yaşandı. Bunun en önemli ayağı Kamu sağlık ve sosyal güvence kurumlarının tek elde toplanması oldu. Kamu hastanelerine kaynak aktarılarak modernize edildi, özel hastaneler teşvik edildi, özel hastanelerden Sosyal Güvenlik Kurumu aracılığıyla hizmet satın alınır hale geldi, getirilen performans sistemiyle devlet hastanelerindeki hekimlerin ekonomik durumları iyileştirilerek hekimin tam gün çalışması özendirildi. Aile Hekimliği sistemi uygulamaya konarak tüm Türkiye de yaygınlaştırıldı. Tüm bu uygulamalarla vatandaşlarımız sağlık hizmetine daha kolay ulaşabilir hale geldi, sağlık hizmetinin kalitesi ve çeşitliliği arttı. Kamu hastanelerindeki hizmet kalitesinin artması sonucunda gerek üniversitede görev yapan öğretim üyelerinin gerekse Sağlık Bakanlığı na bağlı hastanelerde görev yapan hekimlerin muayenehanelerine giden hasta sayısı azaldı. Bu arada devlet hastanelerindeki hekimlerin birçoğu ekonomik durumlarındaki iyileşmelerin de etkisiyle muayenehanelerini gönüllü olarak kapattılar. Sonuçta, dönüşüm programından önce uzman hekimler arasında %90 oranında olan muayenehane oranı günümüzde Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde %8 e düştü. Üniversite Hastaneleri de dikkate alındığı taktirde oran % dir. Bununla birlikte, bir kısım hasta hala muayenehanelere gitmekte, az bir kısım hekim halen muayenehane hekimliğine devam etmektedir. Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Hastanelerinde çalışan hekimlere ait, devam eden az sayıdaki bu muayenehaneler ise Sağlık Bakanlığı tarafından yasa ile kapatılmak istenmektedir. Türk Kardiyoloji Derneği olarak 2003 ten önce mevcut olan sistemin ve her meslek grubunda olabilecek az sayıdaki bazı meslektaşlarımızın yanlış uygulamalarının zaman zaman hastaların hastanelerden muayenehaneye yönlendirilmeleri ve muayenehanelerin kamudaki hizmete ulaşma aracı olarak kullanılması sonucunu doğurduğunu biliyor ve bunun hekimlik onuru-ahlakıyla bağdaşmadığını düşünüyoruz. Bununla birlikte, sağlıkta dönüşüm programıyla yaşanan gelişmelere ve sağlık hizmeti alternatiflerinin artmasına rağmen bir kısım hastanın hala muayenehanelere gitmesinin 2011 de sadece hastaların yönlendirilmesi ve zorlanmasıyla açıklanabileceği hususunda şüphelerimiz bulunmaktadır. Bu nedenle, muayenehanelere giden hastalar arasında bir araştırma yapmayı ve hastaların muayenehanelere gitme gerekçelerini, onları muayenehanelere nelerin yönlendirdiğini bilimsel olarak ortaya koymayı amaçladık. Bu araştırma sonuçlarının ve tartışma ortamının, Tam Gün Yasasının yeniden hazırlandığı bu günlerde objektif verilere ve kanıta dayalı olarak bilimsel bir zeminde düşünme olanağı sağlayacağını öngördük.

2 ARAŞTIRMA SONUÇLARI Araştırma İstanbul, Ankara, İzmir, Adana, Gaziantep ve Konya da çoğunluğu kardiyoloji uzmanı muayenehanelerinde 788 hasta arasında bağımsız bir araştırma şirketi tarafından gerçekleştirildi. Önceden hazırlanan anket soruları birebir yüz yüze görüşmeyle hastalara sorularak cevapları kaydedildi. Ekte şekil ve tablolarla gösterilen sorular ve cevaplara ilişkin başlıca sonuçlar aşağıdadır: 1- Hastalara muayenehaneye gönüllü mü? Zorunda kaldıkları için mi? geldikleri sorulduğunda %97,5 u gönüllü olarak geldiklerini sadece %2,5 u zorunlu geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 1). 2- Hastalara muayenehaneye ilk defa mı? Sürekli mi? geldikleri sorulduğunda %30 u ilk defa %70 i sürekli geldiklerini bildirmişlerdir (Şekil 2). 3- Hastalara muayenehaneyi nereden duyup geldikleri? Kimler tarafından? Nasıl yönlendirildikleri sorulduğunda %77,5 u bir tanıdık, yakın veya geldiği hekimin eski bir hastasının; %15,9 u başka bir doktor veya sağlık çalışanının tavsiyesiyle muayenehaneye geldiklerini bildirmişlerdir. Tabelaya bakarak veya iletişim araçlarından duyarak gelenlerin oranı %4,1 dir. Hekimin çalıştığı hastaneden gelenlerin oranı ise sadece %2,5 dir (Şekil 3). 4- Hastalara muayenehaneye gelmeden önce aynı şikayetlerle başka bir hastaneye başvurup başvurmadıkları sorulduğunda yalnızca %11 nin başka bir hastaneye başvurmadığı, doğrudan muayenehaneye geldiği görülmüştür (Şekil 4). %89 u muayenehaneye gelmeden önce, bir hastanede muayene olduklarını, yeterli sonuç alamadıkları için muayenehaneye geldiklerini bildirmişlerdir. Önceden gidilen hastanelerin %60 ı devlet, %43 ü üniversite, %36 sı özel hastanelerdir. Tüm hastaların %24 ü en az bir, %37 si en az iki, %28 i ise en üç ya da daha fazla hastaneye önceden başvurduklarını bildirmişlerdir (Şekil 5). 5- Hastalara muayenehaneye en çok geliş nedenleri sorulduğunda sırasıyla şu nedenlerden dolayı geldiklerini bildirdiler (Tablo 1): a. Tedavimi en iyi bu doktorun yapacağına inandığım/söylendiği için (%86). b. Hastanelerde hastaya yeterli zaman ayrılamıyor, muayenehanede daha çok zaman ayrılabiliyor, doktorla bire bir daha uzun konuşmak, derdimi daha iyi anlatmak için (%82). c. Benim her şeyimi bilen, beni sürekli takip eden bir doktorum olması için (%81). d. Telefonla aradığımda kolayca ulaşabileceğim, her şeyi rahatlıkla sorabileceğim bir doktorum olması için (%80). e. Hastanelerde kalabalık, sıra çok oluyor. Bu kalabalığa, sıraya girmek istemediğim için (%72). f. Hastane ortamı beni rahatsız-huzursuz ettiği için (%66). g. Daha önce gittiğim yerlerde tedaviden tam sonuç alamadım, daha iyi tedavi olmak için (%56). h. Başka bir yerde tedavim yapıldı, ancak tam tatmin olmadım, hastalığımı ve yapılanları tam olarak öğrenmek için (%49). i. Aslında muayenehaneye gelmek istemiyordum, mecbur kaldığım için (%3). 6- Hastalara muayenehanelerin kapatılması hususunda ne düşünüyorsunuz? diye sorulduğunda %88 i kapatılması hastalar için iyi olmaz, kapatılmasın; %9.5 u aynı hekimden hastanede aynı hizmeti alacaksam kapatılsın; %2,5 u ise kapatılması hastalar için iyi olur, kapatılsın demiştir (Şekil 6).

3 7- Muayenehanelerdeki hekimlerle ilgili olarak şu veriler elde edildi (Tablo 2): a. Hekimlerin %27 si devlet hastanesinde, %73 ü üniversite hastanesinde çalışmaktadır. b. Muayenehaneye başlama yaşı ortalama 42,5 tir. c. Hekimin çalıştığı kamu kurumunda tam gün çalışan uzman/öğretim üyesi sayısı en az 5 dir. ARAŞTIRMA SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yapılması sağlanan bu araştırma kamu sağlığını yakından ilgilendiren Tam Gün Yasasının gerekçeleriyle ilgili yapılan ilk bilimsel çalışma ve ilk objektif verilerdir. Bu araştırmaya göre şu değerlendirme sonuçlarına ulaşmak mümkündür: 1- Araştırma sonuçları Tam Gün Yasasının en önemli gerekçesini oluşturan hastaların kamu hastanelerinden muayenehanelere yönlendirildikleri/ zorlandıkları tezini çürütmüştür. Hastaneden muayenehaneye gelen hasta oranı sadece %2,5 dur. Artık, Türkiye de hastanelerden muayenehaneye hasta yönlendirilmesi/ zorlanması devri sona ermiştir. 2- Bu başarı önemli ölçüde kamu ve özel hastane sayısı, hizmet kalitesi ve çeşitliliği artmasına, hastaların alternatiflerinin çoğalmasına bağlıdır. Artık, hiçbir hasta bir hastane veya bir hekime zorunlu değildir. Hasta hastaneden veya hekimden memnun kalmazsa başka bir hastane veya hekimi tercih edebilmektedir. Araştırmamızdaki hekimlerin hastanelerinde tam gün çalışan en az 5 öğretim üyesi/uzman bulunmaktadır. Dolayısıyla o hastaneye giden hiçbir hasta muayenehaneye gelmek zorunda değildir. 3- Bununla birlikte, kamu ve özel hastane sayısı, hizmet kalitesi ve çeşitliliği artmasına rağmen bir kısım hasta gönüllü (%97,5) ve sürekli (%70) olarak hala muayenehaneye gitmeyi tercih etmektedir. Araştırma sonuçlarımıza göre muayenehaneye gitmeyi tercih eden başlıca üç hasta grubu bulunmaktadır: I. Mevcut kamu ve özel hastanelerde problemi çözümlenemeyen hastalar: Hastanelerde hizmete ulaşmanın kolaylaşması ve kalitenin artmasına rağmen özellikle bazı hastalar ve hastalıklara çözüm için yeterli olamayabilmektedir. Mesela bazı hastalar vardır, sadece kalp problemi yoktur. Aynı zamanda, diyabeti, akciğer hastalığı, böbrek hastalığı gibi pek çok ek hastalığı vardır. Yine, bazı hastalarda tanı güç olmakta, pek çok araştırma ve tetkik gerekmektedir. İşte böyle hastalarda hastanede kapıda diğer hastaların beklediği bir ortamda dakika içinde tanı koyup tedavi yapmak mümkün değildir. Bu nedenle, en az 1 saat inceleme gerekecek bu hastalar kamu ve özel hastanelerde çözüm bulamadıklarından daha uzun ve ayrıntılı inceleme için muayenehanelere gelmektedir. Araştırma sorularımıza göre hastaların sadece %11 i doğrudan muayenehaneye gelmiştir. %89 u muayenehaneye gelmeden önce bir ya da daha fazla sayıda hastanede muayene olmuş, daha sonra muayenehaneye gelmişlerdir. Bu noktada muayenehaneler sanki dördüncü basamak bir sağlık hizmeti sunucusu olarak görev yapmaktadır. II. Hastane ortamından rahatsız olan, daha farklı bir sağlık hizmeti isteyen hastalar: Bazı hastalar hastane şartlarından, ortamından rahatsız olmakta, hatta hastanede panik atağa girmektedir. Yine, bazı hastalar hastanelerdeki kalabalığa, sıraya girmek istememektedir. Araştırmamızda da görüldüğü üzere böyle hastalar için muayenehaneler farklı bir sağlık hizmeti sunucusu olarak önemli görev yapmaktadır.

4 III. Hekimle daha yakın, bire bir ilişki içinde olmak isteyen hastalar: Özellikle kronik hastalar her şeyini bilen, kendisini sürekli takip eden, telefonla aradığında kolayca ulaşabileceği, her şeyi rahatlıkla sorabileceği bir doktoru olmasını istemektedir. Hastane şartlarında böyle bir talebin karşılanması güçtür. Bu nedenle böyle hastalar için muayenehaneler önemli bir sağlık hizmeti sunucusu olarak görev yapmaktadır. 4- Hekimlere ait veriler değerlendirildiğinde muayenehane oranının üniversite öğretim üyeleri arasında daha yüksek olduğu, muayenehanelerin çok uzun bir eğitim ve tecrübe sonunda 40 lı yaşlardan sonra açıldığı ve hiçbir hekimin kurumunda tek alternatif olmadığı, kurumunda kendisi dışında tam gün çalışan en az 5 öğretim üyesi/ uzmanın bulunduğu dikkati çekmektedir. SONUÇ VE TÜRK KARDİYOLOJİ DERNEĞİ ÖNERİLERİ 1- Türk Kardiyoloji Derneği olarak aynı kurum içinde hekimin en iyi şartlarda çalışarak sağlık hizmetini sunduğu, hastanın en iyi şartlarda kaliteli sağlık hizmetini aldığı tam gün çalışmayı destekliyoruz. 2- Bununla birlikte, hasta ve hekim açısından muayenehane gerektiren şartlar ortadan kalkmadıkça muayenehanelerin yasa ile kapatılmasını doğru bulmuyoruz. Muayenehanelerin kapatılması öncelikle bu hizmet çeşidine ihtiyaç duyan, araştırmamızda gösterilen önemli bir hasta grubunu mağdur edecektir. 3- Sağlık Bakanlığı nın 2003 yılından beri uyguladığı politikalar ile tam gün çalışma %92 oranda gönüllü olarak sağlanmış bulunmaktadır. Devam eden %8 civarındaki muayenehane ise araştırmamızın açıkça gösterdiği üzere hastaların daha farklı, daha kaliteli sağlık hizmeti talebinden kaynaklanmaktadır. Artık hastalar muayenehaneye hastaneden yönlendirme ile değil %94 oranında tavsiyeyle gelmekte, %86 oranında hekimine inanmaktadır. Hasta-hekim birebir ilişkisinin en iyi sağlandığı yer olan muayenehaneler gerçek hüviyetine kavuşmuş bulunmaktadır. 4- Türk Kardiyoloji Derneği olarak önerilerimiz: i-muayenehaneler yasaklanmamalı, bilakis hastanelerdeki hizmet kalitesinin muayenehaneler ile rekabete girmesi sağlanarak hastanelerdeki hizmet kalitesi artırılmalıdır. Hastanelerdeki hizmet kalitesinin artması hastaların muayenehane taleplerini azaltarak muayenehane arzını azaltacaktır. ii-sağlık Bakanlığı hastanelerinde yıllar önce başlatılan performans sistemiyle hekimlerin ekonomik durumlarının iyileştirilmesi bu hastanelerdeki muayenehane oranını azaltmıştır. Benzer uygulama üniversitelerde henüz yapılmadığı için bir profesörün mezun ettiği uzman ertesi günü devlet hastanesinde profesörden iki kat fazla gelir elde edebilmektedir. Bu nedenle araştırmamızda da görüldüğü üzere muayenehane oranı üniversite öğretim üyeleri arasında daha yüksektir. Öğretim üyeliği özellikleri dikkate alınarak araştırma-eğitim-hasta hizmeti esasına dayanan, emekliliğe yansıyan bir performans sistemiyle öğretim üyelerinin durumlarının iyileştirilmesi zaman içinde muayenehane sayısının kendiliğinden azalmasını sağlayacaktır.

5 iii-sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan hekimlerin; maaşları dışında aldıkları ödemeler yargıda ve üniversitelerde çalışanlarda olduğu gibi- emekliliklerine yansımamaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan hekimlerin özlük haklarının bahsi geçen diğer kamu kurumlarındakine benzetilmesi durumunda daha az hekim muayenehanede çalışmayı tercih edecektir. iv-yapılacak bu düzenlemeler muayenehane sayısını daha da azaltacak ancak hala muayenehane ortamını tercih edecek bir hasta grubu olacaktır. Kalan az sayıdaki muayenehanenin varlığını ise hastaların talebi-hekimlerin arzı belirleyecektir. v-yapılabilecek diğer bir düzenleme de muayenehaneleri sosyal güvenlik sistemi içerisinde verilen sağlık hizmetinin bir parçası haline getirmektir. Gerektiğinde bir hekim tam gün muayenehanede çalışabilmeli, muayenehanede yazdığı reçete kurumlarca ödenebilmeli, hastasını özel bir hastanede yatırarak tedavi edebilmelidir. Meclise sunulan tasarıda ise muayenehaneyi tercih eden bir hekimin eli kolu tamamen bağlanmakta, yazdığı reçete kabul olmamakta, hastasını yatırarak tedavi edeceği bir hastane bulunmamaktadır. Bu fiilen muayenehaneyi yok etmektir. Bu koşulların düzeltilmesi halinde özel muayenehaneler sağlık sistemine daha fazla hizmet eder hale gelecektir. vi-sosyal devlet olarak belirli bir standartta sağlık hizmetini her vatandaşa sağlamak anayasal bir zorunluluktur. Ülkemiz, nüfusunun tama yakınını kapsayan sosyal güvenlik şemsiyesiyle, belirli standarda ulaşan sağlık hizmetiyle örnek gösterilen sosyal bir devlet haline gelmiştir. Bununla birlikte, eğitimde olduğu gibi sağlıkta da her vatandaşın sağlanan standarttan daha iyi bir sağlık hizmetine ulaşabilmesi, gereğinde muayenehane tercihinin olabilmesi anayasal bir haktır. Sonuç olarak, Türk Kardiyoloji Derneği tarafından yaptırılan bu araştırma şunu göstermiştir: Tam gün yasasının ana gerekçesini oluşturan hastaların hastaneden muayenehaneye yönlendirilmeleri/ zorlanmaları tezi 2011 Türkiye sinde artık doğru değildir, yasanın gerekçesi ortadan kalkmıştır. Mevcut hastane sisteminde hastalığına çözüm bulamayan hastaların ve daha farklı, daha kaliteli sağlık hizmeti almak isteyen kişilerin tavsiye üzerine, gönüllü geldiği muayenehanelerin yasa ile kapatılması ciddi mağduriyetlere yol açacak, halkımızın sağlığını olumsuz yönde etkileyecektir. Yasa ile kapatma yerine hastanelerdeki sağlık hizmeti kalitesinin muayenehane düzeyine yükseltilmesine çalışılmalıdır. Bu durumda muayenehane ihtiyacı azalacak, muayenehane sayısı kendiliğinden düşecektir.