DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM. Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM. Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı"

Tunç Sevgi
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı MAYMET-16 Mart 2012

2 Duktal Karsinoma İn Situ Tarama mamografilerinin yaygın olarak kullanılmadığı 1980 lerden önce tüm meme tümörlerinin % 1 inden daha azı 1980 lerden sonra tanı alan tümörlerin en az % 20 si, tarama ile saptananların ise % 30 u DCIS dur.

tümörlerinin % 1 inden daha azı 1980 lerden sonra tanı

3 Klinik Metastatik değildir. Aksillar lenfadenopati % 5 kadardır ve muhtemel tanısı sağlanamamış invaziv odağa bağlı olduğu kabul edilir. Risk faktörleri invazif meme kanserindeki gibidir. (aile öyküsü, nuliparite, alkol tüketimi vs) BRCA 1 ve 2 sendromlarının parçasıdır. HRT ile ilişkili bulunmamıştır

4 Mamografi Mikrokalsifikasyon % 76 Asimetrik dansite % 10 Patoloji ile karşılaştırıldığında eksik tahmin edilen tümör çapı Tabar, 1999

5 Tanı

6 Patoloji Komedo Non komedo Kribriform Mikropapiller Papiller Solid Komedo Yüksek derece cerbb2 pozitifliği Anöploidi

7 Doğal seyri nasıldır? Otopsi serilerinde görülme oranı %1-13 Kümülatif yaşamboyu risk ortalama % 0.5 Bu tümörlerin yüzde kaçının invazif kansere dönüşeceği tam bilinmese de 10 yılın üzerinde karsinom riski % Mikroinvazif kanser insidansı % 6 dır (% 2-21) Mascare I et al, Cancer, 2003

% 0.5 Bu tümörlerin yüzde kaçının invazif kansere dönüşeceği tam

8 Doğal seyri nasıldır? Tanı sırasında senkron kontralateral kanser riski % dir Nüks ettiğinde malignitelerin hepsi duktal karsinom Nükslerin hepsi ipsilateral memede % 96 sı biyopsi ile aynı kadranda

% 10-15 dir Nüks ettiğinde malignitelerin hepsi

9 28 düşük evre DKİS olgusu 11 olguda invaziv meme kanseri 1 olguda 27 yıl sonra düşük evreli DKİS 5 hasta meme karsinomundan kaybedilmiş Sanders ME et al, Cancer, 2005

237 000 kadın hemşire 20 yıldan daha uzun süre takip edilmişler Benign tanı

10 kadın hemşire 20 yıldan daha uzun süre takip edilmişler Benign tanı alan 1877 meme biyopsisi gözden geçirilmiş 13 olgu DKİS olarak takip edilmiş

11 13 kadının 10 unda değişik yıllarda hastalık 6 sında invazif, 4 ünde noninvazif tümör şeklinde nüks etmiş, olgulardan biri invazif tümör tanısı aldıktan 7 yıl sonra kaybedilmiştir. Relatif risk; Ardışık invazif kanser için: 13.5 Ya DKİS ya da invazif kanser için: 20 Collins LC et al, Cancer, 2005

12 Her iki çalışmadan çıkan sonuç: DKİS kötü tedavi edilmiştir.

13 Tedavi Yaklaşımı DKİS in tedavi yönetimindeki asıl fikir; invazif kanserin varlığı, lezyonunun tam eksizyonu yapılmadıkça güvenilir şekilde dışlanamaz. Eksizyon Eksizyon + Radyoterapi ± Tamoksifen Mastektomi

eksizyonu yapılmadıkça güvenilir şekilde dışlanamaz.

14 DKİS da asıl amaç: invazif ya da noninvazif lokal nüksün önlenmesidir.

15 Katz, JCO, 2005

16 Lokal Eksizyon Hasta Sayısı Lokal Nüks (%) Lagios Carpenter Fisher B Farrow Price Arneson Bedwani 46 2 Salvadori Gallagher Total Styblo TM, Surg Oncol,1999

Price 37 54 Arneson 42 17 Bedwani 46 2 Salvadori 19

17 Lokal Eksizyon Hasta Ortalama Nüks Sayısı(%) Sayısı Takip Total / İnvazif Arneson Baird Carpenter Fisher Fisher Galleger Lagios Page Price Schwartz Temple Total Vezeridis MP, Breast Cancer,1999

50 Galleger 13 100 38 60 Lagios 79 44 10 50 Page 25 192 28 100 Price 35 108 63 55

18 Geniş Tümör Eksizyonu Prospektif Nonrandomize yılları arasında Uygunluk kriterleri DKİS çapı 2.5 cm Cerrahi sınır 1 cm Evre 1-2 Tedavide yalnızca geniş eksizyon yapılmış Hedeflenen hasta sayısı: 200 Çalışma 158 hastada kapatılmış Ortalama yaş 51 Ortalama takip 40 ay Lokal nüks ilk yıl için % yıllık lokal nüks % 12 Nükslerin % 69 u DKİS, % 31 i İnvaziv kanser Wong J, J Clin Oncol, 2006

5 cm Cerrahi sınır 1 cm Evre 1-2 Tedavide yalnızca geniş eksizyon yapılmış Hedeflenen hasta sayısı:

19 Geniş Tümör Eksizyonu Prospektif Nonrandomize ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group and North Central Cancer Treatment Group) Çalışması yılları arası, 670 hasta Düşük ya da orta derece olgular 2.5 cm, yüksek dereceli olanlar 1 cm Mikroskopik cerrahi sınır 3 mm Hastaların % 30 u Tamoksifen almış Düşük ya da orta derece olgular IBE 5 yıllık oran: 6.1% (95% CI: 4.1% to 8.2%) 7 yıllık oran: 10.5% (95%CI: 7.5% to 13.6%) Yüksek dereceli olanlar 5 yıllık oran 15.3% (95% CI: 8.2% to 22.5%) 7 yıllık oran: 18.0% (95% CI:10.2% to 25.9%) Sonuç; Eksizyondan 5 yıl sonra düşük ya da orta dereceli DKİS de 3 mm cerrahi sınırla ipsilateral nüks oranının kabul edilebilir olduğu halde yüksek dereceli DKİS de eksizyonunun tek başına yeterli tedavi olmadığı öne sürülmüştür. Hughes LL et al, J Clin Oncol, 2009

2%) 7 yıllık oran: 10.5% (95%CI: 7.5% to 13.6%) Yüksek dereceli olanlar 5 yıllık oran 15.3% (95% CI: 8.2% to 22.5%) 7 yıllık oran: 18.0% (95% CI:10.2% to 25.

20 Lokal Eksizyon Lokal eksizyonun tedavide seçimi kriterleri Non komedo tip Klinik ve radyolojik malignite özelliği yok Mikroskobik olarak 0.5 cm ya da <

21 Lokal Eksizyon + Radyasyon Hasta Sayısı Lokal Nüks(%) Fisher (B-06) 29 6,9 Montagne 56 3,6 Recht Zafrani Kurtz 43 7 Solin Silverstein 96 7 Stotter 42 9 Bornstein Van Limbergen Delouche 22 9 Total Styblo TM,Surg Oncol,1999

22 Lokal Eksizyon + Radyasyon Hasta Ortalama Sayısı Takip Nüks Sayısı(%) Total/İnvazif Baird Bornstein Cutuli Fisher Fisher Haffty Kurtz McCormick Recht Ringberg Silverstein Sahin Stotter Zafrani Total Vezeridis MP,Breast Cancer,1999

23 Silverstein M, NEJM, Cerrahi Sınır > 10 mm

24 DKİS Tedavisinde Radyoterapinin Eklendiği Randomize Çalışmalar

25 NSABP B DKİS lu kadın hasta Lumpektomi (L) ve Lumpektomi + Radyoterapi (LRT) ile tedavi edildiler 5.yıl; Fisher B, NEMJ, yıl; Fisher B, JCO, 1998

26 10.yıl; Fisher B, Semin Oncol, yıl; Suh WW, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005

27 1010 DKİS lu kadın, Tümör çapı < 5 cm 10. yıl, Lokal Nüks: MKC % 26, MKC+RT % 15 (% 47 azalma) 10. yıl, Lokal Nüks: İnv; % 13 ve % 8, DKİS; % 14 ve % 7 EORTC LN için risk faktörleri Yaş < 40 Evre 2 ya da 3 Kribriform ya da solid pattern Cerrahi sınır Tek başına lokal eksizyon Bijker N et al, J Clin Oncol, 2006.

28 UK-DCIS Memede gelişen olaylar Total % 22 Tek başına Tamoksifen % 18 Tek başına RT % 8 Tam + RT % 6 Lokal Nüks İnv; % 3 ve % 6 DKİS; % 3 ve % 7 Sonuç RT DKİS önerilebilir Tamoksifen önerisi için kanıt değeri düşüktür. UKCC-CR, Lancet, 2003

29 DKİS da RT nin Etkisi

30 Multifokal DKİS de MKC + RT sonrası Univariet analizde lokal nüksü etkileyenler Radyoterapi Komedonekroz Cerrahi sınır (>4 mm<) Multifokalite Rakovitch E et al, JCO, 2007

31 Retrospektif Ortalama takip 8.5 yıl DKİS da MKC + RT nin Uzun Dönem Sonuçları 10 enstitünün mamografi ile DKİS tanısı almış ve MKC + RT alan toplam 1003 kadını içeren çalışma 15 yıllık Genel sağkalım % 98 Nedene spesifik sağkalım % 89 Uzak metastazsız sağkalım % 97 Lokal nükssüz sağkalım % 81 Multivariet prediktörlerine göre en iyi sonuç Yaş > 50 Negatif cerrahi sınır Solin LJ et al, Cancer, 2005

32 Lokal nüksün önlenmesi DKİS unun tedavisinin asıl hedefidir. Tedavide radyoterapinin kullanılması lokal nüksü azaltır. Radyoterapiden yarar görmeyecek bir hasta grubu tanımlanamamıştır

33 Lokal nüks olasılığını belirleyenler nelerdir? Cerrahi sınır genişliği Evre Mikroinvazyon

34 DKİS da MKC + RT Sonrası İpsilateral Tümör Nüksüne ait Metaanaliz 4660 hasta 22 çalışma MKC+ RT Ortalama lokal nüks süresi; 5 yıl Negatif sınır olan olgularda pozitif olanlara göre nüks % 64 daha az Dunne C et al, JCO 2009

35 Lokal Nüks Oranları (%)

36 DKİS Rezeksiyonunda Optimum Cerrahi Sınır (n = 2514) MKC + RT ile tedavi edilen DKİS de mutlaka negatif cerrahi sınır sağlanmalıdır. 2 mm lik cerrahi sınır daha geniş olanlar kadar iyi gözükmektedir. Dunne C et al, JCO 2009

37 DKİS lu Hastalarda Farklı Tedavi Uygulamaları Sonrası Memede Gelişen Olayların Oranı Dick A W et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2011

38 MSKCC, Retrospektif, 194 hasta, DKİS için L ya da L + RT yapılmış Rudloff U et al, Ann Surg,

39 Rudloff U et al, Ann Surg, 2010

40 Rudloff U et al, Ann Surg,

41 Cerrahi sınırda hastalığın yaygın olması (en yakın cerrahi sınırda hastalıklı duktus sayısı) RT almayan grupta lokal nüksdeki artış ile ilişkilidir. Rudloff U et al, Ann Surg, 2010

42 Mastektomi Hasta Sayısı Lokal Nüks (%) Ashikari 74 0 Sunshine 68 0 Farrow Fisher (B-05) 27 4 Van Rueden 44 0 Kinne Total Styblo TM,Surg Oncol,1999

43 Di Saverio S et al, Breast Cancer Res Treat, 2008

44 Mastektomi Mastektomiyi MKC ile karşılaştıracak randomize çalışma yok Lokorejiyonal nüks oranı % 4 den az Kansere spesifik mortalite % 4 den az

45 Mastektomi Endikasyonları Lezyonların 2 cm den büyük olması Histolojik olarak yüksek evreli komedo karsinom Tümör sınırlarının pozitif olması Yaygın multisentrisite Genç hasta

46 Tedavi Seçimi Di Saverio S et al, Breast Cancer Res Treat, 2008

47 Di Saverio S et al, Breast Cancer Res Treat, 2008

48 Di Saverio S et al, Breast Cancer Res Treat, 2008

49 706 DKİS lu hasta, 426 yalnız eksizyon 280 eksizyon + RT Skor 4-6: Fark yok Skor 10-12: > % 40 (RT alan) Silverstein MJ, Oncology, 2003

50 Yeni tedavi önerisi: Tüm gruplarda 12 yılda lokal nüks % 20 den az olabilir mi? 949 DKİS lu hasta 604 yalnız eksizyon, 345 eksizyon + RT 165 lokal nüks (103 yalnız eksizyon, 62 + RT) 12 yıllık lokal nüks (Eksizyon + RT) Silverstein MJ and Lagios MD, J Natl Cancer Inst Monogr, 2010

Benzer belgeler

DKIS: Radyoterapi. Dr. Melis Gültekin. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

DKIS: Radyoterapi. Dr. Melis Gültekin. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı DKIS: Radyoterapi Dr. Melis Gültekin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı DKIS: TisN0M0 Heterojen bir hastalık Sadece bx ile 10 yıl içinde %14-53 hastada invaziv kanser