Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi. Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Ünitesi

Transkript

1 Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi Prof. Dr. Bülent ALTUN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Ünitesi

2 Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi Hipertansif olsaydınız kime giderdiniz? a.kendim bizzat tx b.kardiyologa c.nefrologa d.b+c

3 Karizmatik doktor, Girişimsel ruhludurlar anjio stent Hipertansiyon tx Ekokardiografi Böbrekler ilgi alanlarına girmez İdrar tetkikini hiç sevmezler Diyaliz doktoru/çiş doktoru Matematik-Kimya-Tıp Hipertansiyon tx Proteinüri tx Kardiyolojik değerlendirme

4 Yüzde % Türkiye deki Hipertansiflerde Proteinüri ,4 25,9 28, Mikroalbuminuri Proteinüri ,7 5,6 2,7 0 Tüm grup Erkek Kadın Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Çalışması 2004

5 Yüzde % Türkiyedeki Hipertansiflerde Glomerüler Filtrasyon Hızı (C-G) ,4 28 7,7 0, >=90 Ml/dk Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Çalışması 2004

6 Albüminüri ve SDBH Riski: N:69.598, 10.5 YIL SDBH risk 47,2 kat SDBH risk 13 kat Hallan SI, et al. JASN 2009; April

7 Albüminüri /Azalm ş GFH SDBH Riski N:69598, 10.5 YIL Albüminüri ve GFH <60 ml/dk/1.73 m 2 Risk Art ş 570 Kat GFH Risk Art ş ml/dk/1.73m ml/dk/1.73m ml/dk/1.73m Hallan SI, et al. JASN 2009; April

8 Yüksek/Çok Yüksek KVH Riski Olan Bireyler Subklinik Organ Hasarı EKG/ Ekokardiografi (yüklenme, hipertrofi) USG de CADK artış veya plak Diabetes mellitus Arteryel sertlikte artış Hafif artmış kreatinin Mikroalbuminüri veya proteinüri Hesaplanan GFH veya kreatinin kleransda azalma Aşikar KV hastalık veya renal hastalığın varlığı

9 2007 ESH/ESC: KV RİSK DEĞERLENDİRMESİ Risk faktörleri Organ Hasarı Hastalık Normal KB Yüksek normal KB Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT Risk faktörü yok Ortalama risk Ortalama risk Eklenmiş az risk Eklenmiş orta risk Eklenmiş yüksek risk 1-2 risk faktörü Eklenmiş az risk Eklenmiş az risk Eklenmiş orta risk Eklenmiş orta risk Eklenmiş çok yüksek risk 3 Risk faktörü MS, SOH, DM Eklenmiş orta risk Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk KV/Renal hastalık Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk Eklenmiş çok yüksek risk

10 Kan Basıncı & GFH GFR (ml/dak/yıl) OAP (mmhg) HEDEF < 125/75 mmhg (Upro > 1 gr/gün) 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Tedavisiz HT < 130/80 mmhg (Upro < 1 gr/gün) Parving HH, et al. Br Med J Moschio G, et al. N Engl J Med Viberti GC, et al. JAMA Bakris GL, et al. Kidney Int Klahr S, et al. N Eng J. Med Bakris GL. Hypertension Hebert L, et al. Kidney Int The GISEN Group. Lancet Lebovitz H, et al. Kidney Int Bakris GL, ve ark. AJKD, 2000

11 Hedef KB ve Antihipertansif İlaç Sayısı Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı Hedef KB Çalışma (mmhg) UKPDS DKB <85 ABCD DKB <75 MDRD OAB <92 HOT DKB <80 AASK OAB <92 IDNT SKB/DKB 135/85 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:

12 ESH/ESC-2007 Hipertansiyon Tedavi KılavuzuK lavuzu: Tedavi Stratejisi ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:

13 2007 ESH/ESC Antihipertansif İlaç Kombinasyonları Subklinik Organ Hasarı Mikroalbüminüri Böbrek disfonksiyonu Tercih Edilen İlaç ACEİ, ARB ACEİ, ARB SDBH proteinüri ACEİ, ARB,

14 2007 ESH/ESC Antihipertansif İlaç Kombinasyonları Diüretikler β- blokerler AT 1 -reseptör blokerleri a-blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:

15 BSH Kılavuzu NICE Guideline 2004

16 Khan NA ve ark.can J Cardiol 2009

17 RAS Blokerlerini ile Hangi Grubu Kombine Edelim? RAS Blokerleri Diüretik RAS Blokerleri KKB ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:

18 Tiyazid Diüretiklerin Hemodinamik Etkisi Sistolik Kan Bas nc Diyastolik Kan Bas nc Relatif Etki Plazma Hacmi Kardiyak Debi Total Periferal Direnç Bazal Tedavi ( Gün) Tedavinin Kesilmesi Tarazi RC, Dustan HP. Contrib Nephrol. 1977;8:

19 Tiyazid Diüretiklerin Hemodinamik Etkisi

20 Diüretik Tedavisine Antihipertansif Cevab n Öngördürücüleri SKB P Değeri DKB P Değeri Cinsiyet Yaş NAC Hipertansiyon yaş <0.001 NAC Antihipertansif tedavi süresi NAC < Bazal Kan Bas nc < <0.001 Plazma renin aktivitesi (oturarak) < Aldosteron at l m (24 saatlik) < saatlik idrar sodyum at l m NAC Kilo değişimi < Chapman AB ve ark. Kidney Int. 2002;61:

21 SalTürk:Bölgeler & NaCI Al m (gr/gün)

22 Bas nç Natriürezi Diüretik D ş Antihipertansif Tedavi 5- Sodyum Al m (x normal) Normal Tuza Duyarl Tuza Duyars z Ortalama Arteryal Bas nç (mmhg) Hall JE ve ark. JASN, 1999

23 Antihipertansif Ajanlar ve Reaktif Volüm Art ş Diüretik D ş Antihipertansif Tedavi Kan Bas nc RAAS Aktivasyonu Bozulmuş Bas nç Natriürezi Renal Na Retansiyonu Kan Bas nc

24 Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki Tüm Kombinasyonlar ACE inhibitörleri KB da değişim mmhg GFR Azalması (ml/dak/yıl) SKB 7.3 mmhg SKB 7.1 mmhg Kombinasyon Diüretik -20 * P<0.001 Wald DS ve ark Am J Med 2009

25 RAS Blokeri ve Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki SKB DKB KB da değişim mmhg GFR Azalması (ml/dak/yıl) * * Telmisartan 80 mg Telmisartan/HCT 80/12.5 mg -30 SKB/DKB 8,5/3,5 mmhg * P<0.001 McGill JB ve ark Clin Ther 2001

26 RAS Blokeri ve Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki SKB DKB KB da değişim mmhg GFR Azalması (ml/dak/yıl) * * Valsartan 160 mg Valsartan/HCT 160/12.5 * -30 P< SKB/DKB 7.2/ 3,6 mmhg Lacourcieri Y ve ark Clin Thera 2005

27 Lokal Renal RAS Proksimal Tübül Anjiotensinojen Anjiotensinojen JG Aparat Renin Proksimal Tübül ACE ANG I Renin ACE ANG II ANG II ANG II AT 1 AT 2

28 Diüretik Antiproteinürik Etki Proteinüri (g/gün) Düşük sodyum Düşük sodyum ACEİ + Yüksek sodyum ACEİ * Yüksek sodyum ACEİ/Diüretik + # Ortalama Kan Bas nc (mmhg) Buter J ve ark. Nephrol Dial Transplant 1998

29 Tuz Alımı ve RAS Aktivitesi 140 Düşük Tuz Yüksek Tuz Proteinüri (mg/g) race (mmol/his-leu/g/dk) 120 PACE(nmolHis/ml/dk) Plazma Böbrek DüşükTuz ACEİ YüksekTuz ACEİ DüşükTuz ACEİ Yüksek Tuz ACEİ Kocks ve ark JASN 2002

30 Tuz ve Albüminüri İdrar proteini (mg/g) İdrar proteini (mg/g) Yüksek Tuz ACEİ DüşükTuz ACEİ DüşükTuz ACEİ Yüksek Tuz ACEİ Kocks ve ark JASN 2002

31 Diüretikler ile Kan Basıncından Bağımsız Ek Kazanım Var mı? Kısıtlanmamış Tuz + RAS Blokajı + Diüretik Tuz Kısıtlaması + RAS Blokajı + Diüretik?

32 Çalışmalarda RAASİ Yanında Neler Kullanılmış? ,9 Diüretik Kalsiyum kanal bloker 74 Beta bloker Alfa bloker Diğer Yüzde % RENAAL AASK DETAİL

33 AASK-African American Study of Kidney Diseases Hasta grubu 1094 Siyah (18-70 yaş) Hipertansif nefropati GFH 20-65ml/dak/1.73m 2, Dışlanma Kriteri DM İProtein/Kreatinin > 2,5 DKB<95 mmhg Randomizasyon Ramipril 2,5-10 mg/g Amplodipin 5-10 mg/g Metaprolol mg/g

34 AASK Çalışması 0 ACE İNH KKB ACE İNH Beta B ACE İNH KKB Beta B KKB Birleşik Son Nokta Risk Azalması (%) P= P< P=0.004 P=0.003 Proteinürik Lawrence LY, et al. JAMA, 2001

35 DETAIL Çal şmas Renal Korunma 10 Çal şma Grubu: Enalapril Yaş= , Tip 2 diyabet + Hipertansiyon Telmisartan + GFR Değişimi (ml/dak/1,73 m²) UAE= µg/dak + Scre < 1.6 mg/dl 0 n= 250 Takip Süresi: 5 y l -5 Primer-10Son Nokta: GFR değişimi Müdahale: Riskte Olan Hasta Say s -25ARB Telmisartan (80 mg/gün) ACEI Enalapril (20 mg/gün) Enalapril Telmisartan 103 (0) 86 (0) 110 (22) 99 (23) Y l 113 (23) 102 (21) 113 (30) 102 (31) 113 (39) 103 (41) Barnett AH, et al. NEJM, 2004;351:

36

37 ADVENCE Sonlanım: Tedavi

38 ADVENCE: Renal Sonuçlar Renal Hastalık Gelişimi Tüm renal olaylar 1 albuminüri evresinde ilerleme Yeni mikroalbüminüri gelişimi Yeni makroalbüminüri gelişimi Nefropatide gerileme 1 albuminüri evresinde düzelme Normoalbuminüriye geçiş -%21 -%22 -%21 -%31 %16 %15 De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.

39 ADVENCE: Renal Sonuçlar Per-Ind Plasebo (n=5569) (n=5571) Relatif risk azalması (95% CI) Tüm hastalar Yaş (yıl) 65 < 65 Cinsiyet Kadın Erkek Diyabet süresi (yıl) < > 10 HbA 1c (%) 7.5 >7.5 Başka kan basıncı ilacı kullanımı Evet Hayır ACEI kullanımı Evet Hayır % 21 % 24 % 17 % 20 % 22 % 20 % 20 % 24 % 22 % 22 % 21 % 22 % 24 % Tehlike oranı (95% CI)

40 Diüretikler Renal Etki Volüm deplesyonu GFR değişimi Hipokalemi/Hiperkalemi Hiponatremi Hiperürisemi Hiperkalsemi Metabolik Alkaloz/Asidoz Magnezyum eksikliği

41 Diüretikler Renal Etki Azalmış Renal Perfüzyon Artmış Anj II DİÜRETİK RAS Blokajı Glomerüler Filtrasyon Hızında Azalma

42 RAS Blokerlerini ile Hangi Grubu Kombine Edelim? RAS Blokerleri Diüretik RAS Blokerleri KKB ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:

43 Anti-Hipertansif Tedavi Etkinlik: 354 çalışma metaanalizi- Doza göre KB (mmhg) değişimi vs plasebo Yarım Standard İki kat Tiazid 7.4/ / /5.0 BB 7.4/ / /7.8 CCB 5.9/ / /7.9 ACEI 6.9/ / /5.7 ARB 7.8/ / /6.5 Wald NJ ve ark BMJ. 2003

44 RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik Kan basınc ncı değişimi imi ( (mmhg mmhg) Trandolapril 2 mg Verapamil SR/ Trandolapril 180/2 mg SKB DKB SKB/DKB 7,4/ 4.7 mmhg Viskoper RJ ve ark.. Curr Ther Res 1997; 58:

45 RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik 0 Telmisartan 80 mg Telmisartan 80 mg Amlodipin 5 mg Telmisartan 80 mg Amlodipin 10 mg Kan basınc ncı değişimi imi ( (mmhg mmhg) SKB DKB SKB/DKB ,5/ 5-6,9 mmhg Littlejohn TW ve ark.. Postgraud Med 2009

46 RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik Başlangıca göre 8.haftada SKB değişikliği(mmhg) Randomizasyon öncesi antihipertansif tedavi Tüm ARB ACEI n= Randomize, çift kör, çok merkezli, paralel-grup, 16 haftalık çalışma 21.3 Amlodipin/Valsartan 5/160 mg Amlodipin/Valsartan 10/160 mg Allemann J Clin Hypert 10:

47 RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu Antihipertansif etkinlik Kan basınc ncı değişimi imi ( (mmhg mmhg) Perindopril Amlodipin -15,6 Verapamil Trandolapril -10,7-18,7 SKB DKB ,4 Pepine CJ et al. Invest Trial JAMA 2003 Dahlof B et.al ASCOT Trial Lancet 2005

48 Renal Otoregulasyon

49 Kalsiyum Kanal Bloker Renal Otoregulasyon Griffin KA ve ark KI 1998

50 Shiga sudy group Diabetes Care 2007 Kalsiyum Kanal Blokeri: Antiproteinürik Etki Diyabetik mikroalbuminürik n:150 Amlodipin Valsartan

51 Yüzde % Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (Smart) Diyabetik mikroalbuminürik n:150 0 Normoalbuminüriye gerileme Albüminüride %50 azalma Amlodipin Valsartan Shiga study group Diabetes Care 2007

52 Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (Smart) Diyabetik mikroalbuminürik n: Tüm 18 KB kontrol alt nda olan (SKB<130 mmhg) -11 Amlodipin Valsartan Albuminüride azalma % Shiga study group Diabetes Care 2007

53 Diyabetik Nefropatide Dihidropiridin Olmayan KKB/ACE inh Kullan m Ortalama takip süresi: s 1 y ly 0 Verapamil SR Trandolapril Verapamil SR/ Trandolapril Proteinüride azalma yüzdesi (%) P < P < Bakris G ve ark. Kidney Int 54: , 1998

54 Diyabetik Hipertansif Mikroalbuminüriklerde Telmisartan 0 40 / 2,5 40 / 2,5 40 / 5 80 / 2,5 40 / 7,5 120 / 2,5 40 / / 2,5 Albuminuride azalma (%) ,5 Amlodipin/Telmisartan Telmisartan/ Amlodipin , Fogari A ve ark. AJH 2007

55 BENEDICT; Tip II Diyabetikllerde Mikroalbuminüri Gelişimine ACEİ Etkisi Mikroalbüminüri Gelişimi (%) P= 0.01 Plasebo AY Risk Azalması % 53 Trandolapril Ruggenenti P ve ark. N Engl J Med 2004

56 BENEDICT; Tip II Diyabetiklerde Mikroalbuminüri Gelişimine ACEİ/KKB Etkisi Mikroalbüminüri Gelişimi (%) Risk alt nda N P= Zaman (ay) Plasebo Verapamil SR/ trandolapril Plasebo Risk Azalması % 61 Trandolapril + Verapamil Ruggenenti P ve ark. N Engl J Med 2004; 3

57 BENEDICT; Tip II Diyabetikllerde Mikroalbuminüri Gelişimine KKB Etkisi

58 BENEDICT; Tip II Diyabetiklerde Mikroalbuminüri Gelişimine KKB Etkisi Kalsiyum kanal blokerinin mikroalbüminüri üzerine etkisi Kan basıncıdaki düşme ile ilintili Ruggenenti P ve ark: JASN 17: , 3481, 2006

59 Kalsiyum Kanal blokerleri: Metanaliz:69 çalışma n:1149 Albüminüride Değişim % Ortalama Kan Basıncında Değişim % Kloke ve ark. KI 1998

60 Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması SKB DKB KB da değişim mmhg GFR Azalması (ml/dak/yıl) * *# Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT -30 * * * # P< vs. bazal P= vs. benazapril/amlodipin Bakris ve ark KI 2008

61 Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması İalb/kreat(mg/g) oranında ortalama değişim(%) GFR Azalması (ml/dak/yıl) ,5 * -72,1 * # Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT -100 * P< vs. bazal # P= vs. benazapril/amlodipin Bakris ve ark KI 2008

62 Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması Benazapril/Amlodipin Normoalbüminüriye gerileme Benazapril/HCT Proteinüri gelişimi (%) GFR Azalm ası (m l/dak/yıl) ,8 69,2 * GFR Azalm ası (m l/dak/yıl) (%) ,6 4,0 0 0 * P= Bakris ve ark KI 2008

63 Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Diüretik ile ACE/KKB Karşılaştırması GFH da değişim ml/dk/yıl GFR Azalması (ml/dak/yıl) Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT * GFH azalma? Bazal BNP farkı Tuz alımı? -30 * P<0.001 Bakris ve ark KI 2008

64 Mikroalbüminüride ARB/Düretik ile ARB/KKB Karşılaştırması SKB DKB KB da değişim mmhg GFR Azalması (ml/dak/yıl) * * * * SKB 13/12 mmhg DKB 10/ 9 mmhg Kandesartan/KKB Kandesartan/HCT * P<0.005 vs.kandesartan Fogari R ve ark Am J Hypertens 2007

65 Mikroalbüminüride ARB/Düretik ile ARB/KKB Karşılaştırması 80 Normoalbüminüriye gerileme Kandesartan GFR Azalması (%) (ml/dak/yıl) * Kandesartan/KKB Kandesartan/HCT 0 * P<0.005 Fogari R ve ark Am J Hypertens 2007

66 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension (Sistolik Hipertansiyonla yaşayan ayan Hastalarda Kombinasyon Tedavisiyle Kardiyovasküler Olayların Önlenmesi) ACCOMPLISH Araştırmacıları adına Kenneth Jamerson 1, George L. Bakris 2, Bjorn Dahlof 3, Bertram Pitt 1, Eric J. Velazquez 4 ve Michael A. Weber 5 Michigan Sağlık Sistemi Üniversitesi, Ann Arbor, MI 1 ; Chicago Üniversitesi-Pritzker Tıp Fakültesi, Chicago, IL 2 ; Sahlgrenska Üniversitesi Hastanesipital, Gothenburg, İsveç 3 ; Duke Üniversitesi Tıp Fakültesi, Durham, NC 4 ; SUNY Downstate Tıp Okulu, Brooklyn, NY 5

67 ACCOMPLISH: Tasarım Ek antihipertansif ipertansif ajanlar* serbest Amlodipin 10 + benazepril 40 mg Amlodipin 5 mg + benazepril 40 mg Tarama Randomizasy asyon Amlodipin 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg KB<140/90 mmhg; diyabet ya da böbrek yetersizliği bulunan hastalarda <130/80 mmh düzeyine ulaşmak için titre edildi Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Ek antihipertansif ipertansif ajanlar* serbest 14 Gün 1. GünG 1. Ay 2. Ay 3. Ay 5. YılY *Beta blokerler ler; ; alfa a blokerler ler; klonidin; (loop diüretikler retikler). Jamerson KA ve ark. Am J Hypertens. 2003;16(kısım2)193A

68 ACCOMPLISH: Kombinasyon Tedavisiyle Kontrol Oranları Kontrol oranı (%) Başlangıçtaki Kontrol Oranları ACEI / HCTZ N=5733 KKB / ACEI N=5713 P< aylık izlemede Kontrol, <140/90 mmhg olarak tanımlanmıştır

69 ACCOMPLISH: Renal Sonuçlar Evre 2-3 olan hasta grubu %73 GFH < 60 ml/dk/1.73 m 2 olan hasta %18 KBH olanların %58 diyabetik Primer sonlanım KBH olanlarda % 50 fazla Bakris G ve ark.,lb 004 ASN 2008

70 ACCOMPLISH: Renal Sonuçlar Tedavi grupları arasında KV mortalite benzer KV morbidite ACE inh+kkb grubunda ACE inh+diüretik grubuna göre %25 daha az GFH değişim her iki grupta benzer Yan etki(ödem) ACE inh+kkb daha sık Bakris G ve ark.,lb 004 ASN 2008

71 Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi N: ARB ACE inh Plasebo KKB Beta bloker Diüretik O.85 (O ) p=0.055 O.90 (O ) p=0.012 REF 1.05 (O ) p= (1.O5-1.48) p= ( ) p= Yeni DM Gelişim Riski Elliot WJ ve ark Lancet :

72 Metabolik Sendrom ve Kronik Böbrek Hastalığı DM gelişenlerde KBH riskinde artış Odds Oranı Kronik Böbrek Hastalığı 1.3 ( ) Mikroalbüminüri 1.4 ( ) tgfh<60 ml/dk/1.73 m ( ) Lucove ve ark. AJKD 2008

73 Star Çalışması: Primer Sonlanım m Noktası OGTT nin 2. Saatinde Kan Glukozundaki Değişiklik iklik (mg/dl) Verapamil SR/Trandolapril Losartan/HCTZ P<0.001 n=108 n=107 Bakris G ve ark Diabetes Care 2006

74 Star Çalışması:Yeni Diyabet Gelişimi Verapamil SR/Trandolapril Hastaların n y yüzdesi P=0.007 P=0.048 Losartan/HCTZ Hafta 52. Hafta Çalışmanın n Sonu** Bakris G ve ark Daibetes Care 2006

75 RAS İle Kombinasyon RAS BLOKERİ + DİÜRETİK KV Ek Kazanım DM riski İstenmeyen Etkiler RAS BLOKERİ + KA KANAL BLOKERİ Kan basıncında düşme Tuz atılımı Antiproteinürik etkide artış Kan basıncında düşme Antihipertansif etki ile ilintili antiproteinürik etki

76 Dört Hasta SDBH Tanısı Aldı. Biri hipertansif,diğeri ise hipertansif diyabetik idi.

77 Nefropatide RAS Blokerlerini Ne İle Kombine Edelim? Kısıtlanmamış Tuz + RAS Blokajı + Diüretik Tuz Kısıtlaması + RAS Blokajı + Diüretik ya da KKB Ek Kazanımlar Etkin Kan Basıncı Kontrolü Diğer KV Risklerin Kontrolü