Ventilasyon Tüpü Uygulamasý Sýrasýnda Yapýlan Transtimpanik Aspirasyonun Ýþitme Üzerine Etkinliði

Transkript

1 OTOSKOP 2003; 1:15-19 PROSPEKTÝF ÇALIÞMA Ventilasyon Tüpü Uygulamasý Sýrasýnda Yapýlan Transtimpanik Aspirasyonun Ýþitme Üzerine Etkinliði Op.Dr. Nurettin TEPE* Doç.Dr. Ýsmail ÖZDEMÝR** Doç.Dr. Hüseyin KATILMIÞ** Op.Dr. Serdar AKYILDIZ** Doç.Dr. Sedat ÖZTÜRKCAN** ÖZET Çalýþmamýzda, effüzyonlu otitis media (EOM) ve adenoid hipertrofisi olan hastalarda, ventilasyon tüpü uygulanmasý sýrasýnda yapýlan orta kulak aspirasyonunun, müdahale sonrasý sensorinöral iþitme kaybýna ya da iþitme düzeyinde yükselmeye katkýsý olup olmadýðýný araþtýrdýk. EOM ve adenoid hipertrofi tanýsý konan 32 hastaya toplam 64 miringotomi, 58 adet Grommet tipi ventilasyon tüpü uygulandý. 29 kulaða aspire edilerek, 29 kulaða aspire edilmeden genel anestezi altýnda ventilasyon tüpü takýldý. Pür tone odyometri sonuçlarý, t-testi ile istatistiksel olarak karþýlaþtýrýldý. Birinci, dördüncü hafta ve üçüncü ayda yapýlan kontrollerde iki grup arasýnda iyileþme açýsýndan önemli fark bulunmadý (p>0.05) ve aspirasyon yapýlan kulaklarda istatiksel olarak anlamlý sensorinöral iþitme kaybý saptanmadý (p>0.05). Bu sonuçlara dayanarak, ventilasyon tüpünün aspirasyon iþlemi yapýlmadan yerleþtirilebileciðini önerebiliriz. Anahtar Kelimeler Ventilasyon tüpü Aspirasyon Sensorinöral iþitme kaybý Key Words Ventilation tube Suctioning Sensorineural hearing loss * Torbalý Devlet Hastanesi, KBB Kliniði, ÝZMÝR ** Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. KBB Kliniði, ÝZMÝR Investigations of the Effect of Middle Ear Fluid Suctioning on Hearing During the Insertion of Ventilation Tubes To determine the effect of middle ear fluid suctioning, during the insertion of ventilation tubes to the patient suffering from otitis media with effusion (OME) and adenoid hypertrophy, on postoperative increasing of hearing levels or on postoperative sensorineural hearing losses. Sixty-four myringotomy and 58 Grommet ventilation tube insertions were performed in 32 patients with OME and adenoid hypertrophies. Twenty-nine Grommet tubes were applied with suctioning of middle ear fluid and twenty-nine Grommet tubes were applied without suctioning. The results of the odiometric tests were compared with student t test. We made controls in the first week, fourth week and the third mounth. There was no significant difference between the groups on the hearing improvement (p<0.05) and there was no statisticaly significant effect of middle ear fluid suctioning on the neurosensorial hearing loss (p<0.05). Application of middle ear ventilation tube can be done without suctioning. GÝRÝÞ Effüzyonlu otitis media (EOM), özellikle çocuklarda iþitme kaybýnýn yaygýn nedenlerinden biridir. Tedavinin cerrahi metodunda adenoidektomi, miringotomi,orta kulak (OK) sývýsýnýn aspirasyonu, ventilasyon tüpü (VT) uygulamasý gibi yöntemlere baþvurulmaktadýr. 1,2 Miringotomiden sonra, OK sývýsýnýn aspire edilmesi genel olarak tercih edilmektedir. 3 Bazý araþtýrmalarda aspirasyon gürültüsünün iç kulak için potansiyel zararlý olduðu, 4 aspirasyon yapýlmasýnýn iyileþ- Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 TEPE N, ÖZDEMÝR Ý, KATILMIÞ H, AKYILDIZ S, ÖZTÜRKCAN S. mede belirgin kazanç saðlamadýðý belirtilmiþtir. 5,6 Bizde çalýþmamýzda, VT uygulanmasý sýrasýnda yapýlan OK aspirasyonunun müdahale sonrasý sensorinöral iþitme kaybýna sebep olup olmadýðýný ve aspirasyonun iþitme düzeyinin yükselmesi üzerine katkýsý olup olmadýðýný araþtýrdýk. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalýþma prospektif olarak Ocak 2000-Haziran 2001 tarihleri arasýnda etik kurul kararý raporu alýnarak yapýlmýþtýr. Medikal tedaviye cevap vermeyen EOM ve adenoid hipertrofisi olan hastalara, adenoidektomi ve/veya tonsillektomi + miringotomi ve VT uygulamasý yapýldý. Çalýþmada standart olarak 1.02 mm çaplý, telli, fluoroplastik Sheapard tipi (Grommet) VT'ü kullanýldý. Hastalarý seçerken; anamnez, klinik belirtiler, mikroskop altýnda muayenede kulak zarý (KZ) görüntüsü ve valsalva manevrasý ile KZ mobilitesi, pure-tone odiometri ve timpanogram bulgularý kullanýldý. KZ'da EOM bulgularý, pure-tone odiometride iletim tipi iþitme kaybý (ÝTÝK) ve Tip B timpanogramý olan, nazofarenks tuþesiyle ve radyolojik olarak adenoid hipertrofisi tanýsý almýþ, cerrahi tedavi endikasyonu konan hastalar çalýþmaya dahil edildi. Tüm hastalarda, ses eþiði her kulak için belirlendi. Hava yolu iþitme eþiði (HY); ortalama deðer olarak kullanýlan 500, 1000, 2000 Hz'lerde, kemik yolu iþitme eþiði (KY); akustik travma etkisinin en yoðun olduðu 2000 ve 4000 Hz'lerde ölçüldü. Odyolojik testler tek ünite tarafýndan yapýldý. Ameliyatlar genel anestezi altýnda yapýldý. 32 hastanýn, rastgele seçilmek suretiyle 29 kulaðý aspire edilirken 29 kulaðý aspire edilmedi. Vakalarda standart olmasý için aspiratörün gücü 400 mmhg basýncýnda tutuldu ve 2 mm çapýnda aspiratör ucu kullanýldý.ýki grupta da KZ'na radial insizyon yapýlarak tüp anteroinferior veya anterosüperior kadrana yerleþtirildi. Postoperatuar dönemde, adenoidektomi ve/veya tonsillektomi de yapýldýðý için bir hafta süreyle sistemik antibiotik ve analjezik verildi. Hastalar postoperatuar dönemde 1. hafta, 4. hafta ve 3. aylarda takibe alýnarak, mikroskop altýnda KZ ve VT muayenesi ve kontrol odyometrileri yapýldý. Aspirasyon yapýlan ve yapýlmayan kulaklarýn, preoperatuar ve 1., 2., 3. kontrollerdeki odyometrilerinde 2000 ve 4000 Hz'de KY, Hz'lerde HY ortalamalarý, kazanç ve kayýp deðerleri belirlendi. Sonuçlar "student's t testi" ile istatistiksel olarak deðerlendirildi. BULGULAR Çalýþmaya 16'sý bayan, 16'sý erkek toplam 32 hasta dahil edildi. Yaþlarý 5 ile 15 arasýnda olan hastalarýn hepsinde EOM ve adenoid hipertrofisi, ilaveten de 27'sinde kronik tonsillit mevcuttu. 32 hastanýn 26'sýna bilateral VT'ü yerleþtirildi. Bu hastalarýn herhangi bir kulaðý aspire edilirken diðer kulak aspire edilmeden tüp yerleþtirildi. Diðer 6 hastaya unilateral VT'ü yerleþtirildi. Bunlardan 3 kulaða aspirasyon uygulanýrken 3'üne uygulanmadý. Miringotomi yapýlan 64 kulaðýn 58'ine VT'ü yerleþtirildi. OK sývýsý olmayan ve OK mukozasý normal olarak deðerlendirilen 6 kulaða aspirasyon yapýlmadý ve tüp takýlmadý. Bu kulaklar çalýþma dýþý býrakýldý. 5 hastada adenoidektomi+vt uygulamasý, 27 hastada adenotonsillektomi+vt uygulamasý yapýldý. Miringotomi sonrasý toplam 39 kulakta mukoid, 19 kulakta seröz mayi gözlendi. Aspire edilen kulaklardan 22'sinde mukoid, 7'sinde seröz mayi vardý. Aspirasyon pozitif (A+) 3 kulakta ve aspirasyon negatif (A-) 4 kulakta, pýhtý nedeniyle ilk kontrollerde tüp blokajý saptandý. Bu 7 hastanýn saf ses Odyometrelerinde air-bone gap vardý ve %10'luk Eau oxygen ile blokaj açýldý. Ýki kulakta, 1. kontrolde otore vardý ve enfekteydi, tedavi baþlanýp çalýþma dýþýna alýndýlar. Dört kulakta, KZ ileri derecede retrakte olduðu için VT anterosüperior kadrana yerleþtirildi. Bunlardan ikisi 1. kontrolde tüpler atýlmýþ olduðu için çalýþmadan çýkartýldý. Miringotomi yapýlýp tüp konulmayan hastalarda 1. kontrolde insizyon yeri kapanmýþtý. Postoperatif iki hastada bilateral sensorinöral iþitme kaybý geliþti. Ancak bunlarýn preoperatif odyometrelerinde de mikst tip iþitme kaybý vardý. 16

3 VENTÝLASYON TÜPÜ UYGULAMASI SIRASINDA YAPILAN TRANSTÝMPANÝK ASPÝRASYONUN ÝÞÝTME ÜZERÝNE ETKÝNLÝÐÝ TABLO ve 4000 Hz'de KY ortalama iþitme eþik deðerleri (db olarak) 2000 Hz 4000 Hz Aspiras. (+) Aspiras. (-) Aspiras. (+) Aspiras. (-) Preoperatuar Postop 1. hafta kontrol Postop 4. hafta kontrol Postop 3. ay kontrol Kontrol ortalamasý Postop ortalama kazanç Ýstatistiksel deðerlendirme p>0.05 p>0.05 TABLO Hz'lerde HY ortalama iþitme eþik deðerleri (db olarak) Aspirasyon (+) Aspirasyon (-) Preoperatuar Postop 1. hafta kontrol Postop 4. hafta kontrol Postop 3. ay kontrol Kontrol ortalamasý Postop ortalama kazanç Ýstatistiksel deðerlendirme p>0.05 Aspirasyonun sensorinöral iþitme kaybýný deðerlendirmek için yapýlan 2000 ve 4000 Hz'deki KY'na ait preoperatif ve postoperatif kontrol odyometri ortalamalarý Tablo 1'de gösterilmiþtir. Aspirasyon (+) ve (-) grubun her ikisinde de, 2000 Hz de KY da ortalama 2 db kazanç olmuþtur. Ýki grup oranýnda fark olmamýþtýr Hz'de yapýlan KY ölçümlerinde de aspirasyon (+) grupta ortalama 3.35 db kazanç olurken, aspirasyon (-) grupta 4.67 db kazanç olmuþtur. Ýki grup karþýlaþtýrýldýðýnda aspirasyon (+) olan grupta daha az kazanç var gibi gözüküyorsa da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlý bulunmamýþtýr (p>0.05). Baþka bir deyiþle, aspirasyon yapýlan kulaklarda 2000 ve 4000 Hz'de istatistiksel olarak anlamlý sensorinöral iþitme kaybý saptanmamýþtýr (p>0.05). Aspirasyonun iþitme düzeyinin yükselmesi üzerine etkisinin olup olmadýðýný araþtýrmak için 500, 1000, 2000 Hz' de ölçülen preoperatif ve postoperatif HY odyometri sonuçlarýnýn ortalama deðerleri ise Tablo 2'de verilmiþtir. Bulgularýmýza göre aspirasyon (+) grupta ortalama 16.9 db kazanç olurken, aspirasyon (-) grupta 17.0 db kazanç bulunmuþtur. Aspirasyon yapýlan ve yapýlmayan kulaklarda iþitme düzeyleri istatistiksel olarak anlamlý derecede yükselmiþtir (p<0.05), fakat iþitme kazançlarý açýsýndan aspirasyon yapýlýp ve yapýlmamasý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunamamýþtýr (p>0.05). TARTIÞMA EOM'un patofizyolojisi göz önüne alýndýðýnda sadece parasentez yapýlarak OK'taki sývýnýn aspire edilmesi yetersiz bir tedavi þeklidir. Parasentez deliði saat sonra kapanýr ve efüzyon birikmeye devam eder. Tedavide amaç sývýyý boþaltmak deðil EOM patogenezindeki süreci, yani mukozadaki inflamasyon ve sekretuar elemanlardaki hiperplazinin geri dönmesini saðlamaktadýr. Bu nedenle miringotomi ve ventilasyon tüpü yerleþtirilmesi daha çok tercih edilen ve etkili bir yöntemdir. 7,8 Miringotomi yapýldýktan sonra ve VT'ü yerleþtirilmeden önce, OK sývýsýnýn aspire edilmesi çoðu cerrah tarafýndan iyileþmeye katký saðlayacaðý düþüncesiyle tercih edilen bir yöntemdir. Ancak aspirasyon iþleminin iyileþmede belirgin üstünlüðünü gösteren bir çalýþma henüz yoktur. Bununla birlikte aspirasyondan sonra OK'da rezidü sekresyon kalmasý sýk rastlanýlan bir deneyimdir. Yapýlan çalýþmalarda, VT uygulanan kulaklarda OK ventilasyonunun ve mukus temizlenmesinin, uygulanan aspirasyon ile ilgisi olmadýðý bulunmuþtur. Aspirasyon uygulanan ve uygulanmayan grupta saf ses iþitme eþik ortala- 17

4 TEPE N, ÖZDEMÝR Ý, KATILMIÞ H, AKYILDIZ S, ÖZTÜRKCAN S. malarýnda anlamlý fark bulunmadýðý, ayrýca aspire edilerek veya edilmeyerek konulan VT'ü olgularýnda iþitmenin düzelmesi yönünden fark olmadýðý bildirilmiþtir. 6,9 Egeli ve arkadaþlarý tarafýndan EOM'lý 27 hastada yapýlan bir çalýþmada, aspirasyon yapýlan ve yapýlmayan grupta iþitmenin düzelmesi yönünde bir farklýlýk olmadýðý, aspirasyon gürültüsü ile oluþan sensorinöral tipte iþitme kaybý saptanmadýðý, aspirasyonun belirgin zararý olmadýðý ancak aspirasyon yapýlmadan da VT'ü takýlabileceði bildirilmiþtir. 5 Cerrahlar ve ameliyat odasýndaki personel, özellikle koyu effüzyonlarý aspire ederken, aspiratörün çýkardýðý gürültünün þiddetinden sýklýkla þikayetçi olmuþlardýr. Bu subjektif gözlem, sesin DKY'na lokalize olmasý ve yakýnýnda iç kulak bulunmasý nedeniyle iþitme yollarýna zarar verebileceðini düþündürmüþtür. Bu amaçla, Wetmore ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan bir çalýþmada aspirasyon gürültüsünün þiddeti, süresi, spektrumu araþtýrýlmýþtýr. Bu çalýþmada, 6 ay 14 yaþ arasý 124 hastaya 245 miringotomi uygulanmýþ ve OK sývýsý aspire edilirken çýkan gürültünün ses kaydý yapýlarak elektroanalizi yapýlmýþtýr. Aspirasyonun ses þiddetinin db arasýnda deðiþtiðini, en çok Khz'lerde akustik enerji konsantrasyonu oluþturduðunu ve gürültü süresinin 4 ile 23 saniye arasýnda deðiþtiðini saptamýþlar ve böylece aspirasyon gürültüsünün iç kulak için potansiyel zararlý olduðu sonucuna varmýþlardýr. 3 Tos ve arkadaþlarý kronik kulak hastalýklarý cerrahisi sonrasý %1.2 oranýnda sensorinöral iþitme kaybý oluþtuðunu saptamýþlardýr. Bunlarýn %0.5'i total, %0.7'si yüksek frekanslarda ki iþitme kaybý þeklindedir.yüksek frekanslardaki iþitme kaybýnýn daha çok 4000 Hz'de olduðunu saptamýþlar, bu nedenle aspirasyon gürültüsü ile akustik travma arasýnda neden sonuç iliþkisi olduðuna iþaret etmiþlerdir. 4 Bizde çalýþmamýzda bu nedenle -Wetmore ve Tos'un araþtýrma verileri doðrultusunda ve 4000 Hz KY odyometrileri ile aspirasyonun sensorinöral iþitme kaybý yaratýp yaratmadýðýný araþtýrdýk. Çalýþmamýzýn sonuçlarý, orta kulak aspirasyonunun iþitmenin düzelmesine katkýsýnýn olmadýðýný ve istatistiksel olarak anlamlý sensorinöral iþitme kaybý yapmadýðýný göstermektedir. KY iþitme eþikleri ve HY iþitme düzeylerindeki yükselme iki grupta da birbirine çok yakýndý. Kontrollerde yapýlan odyometrilerde, istatistiksel olarak da anlamlý olmamasýna raðmen sadece A+ kulaklarda 4000 Hz'de KY'da A- gruba göre daha fazla kayýp saptanmýþtýr. Daha fazla vaka sayýsýyla ve daha uzun izleme süresiyle yapýlacak çalýþmalarla konunun araþtýrýlmasýnýn yararlý olacaðýný düþünmekteyiz. Bununla beraber aspirasyon yapýlmadan VT yerleþtirilebileceðini, bunun iyileþmeyi olumsuz etkilemeyeceðini, bu nedenle de aspirasyon gürültüsü oluþturmanýn hasta ve cerrahi ekip için gereksiz olduðunu söyleyebiliriz. Tüp blokajý %5.2 ile %8.6 arasýnda verilmiþtir. 10 Aspirasyonun tüp blokajýný deðiþtirmediðini 11 veya %5-15 arasýnda azalttýðýný 9 bildirilen çalýþmalar vardýr. Bizim çalýþmamýzda toplam 7 olguda (%12) tüp blokajý gözlenmiþtir. Bunlarý 3'ü A(+), 4'ü A(-) gruptandýr. Tüp atýlmasýnda aspirasyonun önemli olmadýðýný ancak hemorajiyi arttýrdýðý, yapýlan insizyonu geniþlettiði ve uzun süreli takipte timpanoskleroz insidansýný arttýrdýðýný bildiren çalýþmalar vardýr. 11,12 Bizim çalýþmamýzda ise timpanoskleroz saptanabilmesi için takip süremiz yeterince uzun olmadýðýndan bu konuda deðerlendirme yapamadýk. Sonuç olarak iþitmenin düzelmesine katkýsý olduðu düþüncesiyle transtimpanik aspirasyon iþlemi genelde tercih edilmekteyse de çalýþmamýzda aspirasyonun iþitme düzeylerinin yükselmesine anlamlý bir katkýsý olmadýðýný saptadýk. Literatürde aspirasyon gürültüsünün sensorinöral iþitme kaybý yapma potansiyeli olduðunu bildiren çalýþmalar varsa da biz çalýþmamýzda istatistiksel olarak anlamlý bir sensorinöral iþitme kaybý saptayamadýk. Yazýþma Adresi: Doç.Dr. Sedat ÖZTÜRKCAN Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Klinik Þef Yardýmcýsý, 2. KBB Kliniði Basýnsitesi, Yeþilyurt/ÝZMÝR 18

5 VENTÝLASYON TÜPÜ UYGULAMASI SIRASINDA YAPILAN TRANSTÝMPANÝK ASPÝRASYONUN ÝÞÝTME ÜZERÝNE ETKÝNLÝÐÝ 1. Gates GA, Avery CA, Prihoda TJ, Cooper JC Jr.: Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion. N Engl J Med 1987;317: Maw R, Bawden R: Spontaneous resolution of severe chronic glue ear in children and the effect of adenoidectomy, tonsillectomy, and insertion of ventilation tubes (grommets). Br Med J 1993;306: Wetmore RF, Henry WJ, Konkle DF: Acoustical factors of noise created by suctioning middle ear fluid. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119: Tos M, Lau T, Plate S: Sensorineural hearing loss following chronic ear surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93: Egeli E, Kiriþ M: Is aspiration necessary before tympanostomy tube insertion? Laryngoscope 1998;108: Youngs RP, Gatland DJ: Is aspiration of middle ear effusions prior to ventilation tube insertion really necessary? J Otolaryngol 1988;17: Gates GA: Are ventilation tubes essential in the management of secretory otitis media? In: Dilemmas in KAYNAKLAR Otolaryngology, Harrison D.F.H (eds), Churchill Livingstone, New York. 1988;pp: Lefebvre PP, Edzang L: Middle ear ventilation tubes: present indications and prospection. Rev Med Liege 1999;54: Tashima K, Tanaka S, Saito H: Volumetric changes of the aerated middle ear and mastoid after insertion of tympanostomy tubes. Am J Otolaryngol 1986;7: Altman JS, Haupert MS, Hamaker RA, Belenky WM: Phenylephrine and the prevention of postoperative tympanostomy tube obstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124: Dawes PJ, Bingham BJ, Rhys R, Griffits MV: Aspirating middle ear effusions when insertion ventilation tubes: does it influence post-operative otorrhea, tube obstruction or the development of tympanosclerosis. Clin Otolaryngol 1991;16: Mc Rae D, Gatland DJ, Youngs R, Cook J: Aspiration of middle ear effusion prior to grommet insertion an etiological factor in tympanosclerosis. J Otolaryngol 1989;18: