TANI??? KARDİYOPULMONER BYPASS FELAKETLERİ ANİ AORT DİSEKSİYONU. Olgu 1. ANİ ASENDAN AORT DİSEKSİYONU (DeBakey tip 1)

Transkript

1 KARDİYOPULMONER BYPASS FELAKETLERİ Probleme Dayalı Olgu Sunumları-1 ANİ AORT DİSEKSİYONU Pelin KARAASLAN İstanbul Medipol Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Olgu 1 70 yaşında kadın hasta AVR + CABG Özgeçmişinde sigara, HT, PAH, geçirilmiş MI KPB sonuna doğru asendan aorta renk ve boyut değişikliği Dikiş yerlerinden aşağıya doğru morarma ve kanama Acil TEE TANI??? ANİ ASENDAN AORT DİSEKSİYONU (DeBakey tip 1)

2 20 dereceye soğuma (derin hipotermi 19-21ºC) Total sirkülatuar arrest (derin hipotermide dakika) Devamlı retrograd serebral perfüzyon Dışardan başın buz paketleriyle sarılması Diseksiyon tamiri Sorunsuz ve hasarsız KPB sonlanması Olgu 2 66 yaşında erkek hasta AY nedenli AVR operasyonu Sağ femoral arter kanülasyonu ve KPB KPB başladıktan 5 dakika sonra aortada renk değişikliği retrograd aort diseksiyonu (pompaya giriş hızlı akımla ve yüksek basınçla olursa risk ) Diseke aort kökünden başlayan kanama nedeniyle KPB durduruldu Kontralateral femoral kanülasyon Tekrar KPB Hipotermik sirkülatuar arrest (18ºC de 30 dakika) Retrograd serebral perfüzyon Aort kökünden asendan aortaya kadar kompozit greft replasmanı Ani aort diseksiyonu (AAD) Nadir görülen ölümcül bir komplikasyon (% ) Başarılı sonucun ana belirteci cerrahın tanıyı erken koyması ve başarılı müdahale 10 yıllık hasta taramasında 25 (%0.26) hasta CABG ye sekonder AAD, 2 hasta kapak op sırasında (%0.09)* Hurt, et al. J Card Surg 2008;23: Retrograd aort diseksiyonu Femoral perfüzyonun en mortal komplikasyonu Retrograd aort diseksiyonu nadir görülür ve pompa başlangıç basıncıyla ilişkilendirilmiştir. İnsidans % 3-14 ve mortalite % 66

3 PATOGENEZ 1 1. Intimal Yırtık 2. Vasa vasorum kopmaları nedeniyle intramural kanama - Oluşan klivajın giderek ilerlemesi SINIFLAMA DEBAKEY Tip I Arkusa kadar uzanan asendan aorta Tip II Sadece asendan aorta STANFORD A Asendan aorta B Desendan aorta Tip IIIa Desendan aorta Tip IIIb Diafram altına uzanan desendan aorta Leontyev et al, 15 yılda hastada 31 diseksiyon 12/31 kanülasyon yeri 8/31 proksimal anastomoz noktası 7/31 kardiyopleji iğnesi giriş yeri 4/31 klemp yeri (total/parsiyel) *Leonyev S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2012

4 Aortik hasar risk faktörleri Ağır ateroskleroz İleri yaş Geçirilmiş MI Dilate aorta Intraaortik balon pompa Yüksek tansiyon Kistik medial nekroz Kollajen vasküler hastalık Manipulasyon ve kros klemp Nasıl önlenebilir? Kanülasyon ve dekanülasyon aşamalarında özellikle predispozan faktörlerin olduğu hastalarda hipertansiyondan kaçınılmalı, Yüksek riskli hastalarda aortaya yapılan manipülasyonlarda özen gösterilmeli, Aort kanül yeri mümkün oldukça plaklardan uzakta tercih edilmeli, Klemp konurken ve kalkarken pompa akımı düşürülmelidir (0.5-1 L/dak).

5 International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) İatrojenik intraoperatif aort diseksiyonu olan hastalar, spontan aort diseksiyonu olup acil operasyona alınanlara göre, operasyon öncesi detaylı koroner ve ventrikül fonksiyonu taraması yapıldıklarından daha az kardiyak komplikasyonla karşılaşırlar. Hagan PG, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection. New insights in acute aortic dissection. JAMA 2000;283: TEE Tanıda ilk tercih BT ve MRI a üstünlüğü portabl olması ve intraoperatif kullanılabilmesidir. Yüksek sensitivite (% ) ve spesifite (% ) Diseksiyon şüphesi acil TEE Çıkan aorta distali lezyonlarda, trakea ve sol ana bronş görüntüyü engelleyebilir. Müdahale Femoral kanülasyon (hızlı, kolay eksplorasyon) Acil re-ekstrakorporeal dolaşım Selektif serebral perfüzyon Total greft replasmanı Erken tanı-hızlı ve doğru cerrahi müdahale Doğru müdahaleye rağmen mortalite %35-60* *Leonyev S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2012

6 Başarılı sonuca giden yol 1 SURVEYİ ETKİLEYEN??? ERKEN FARKINDALIK ERKEN TEE ERKEN TANI Erken tanı (iyi bir klinik tecrübe ve gözlem) Doğru yapılmış serebral perfüzyon Onarım için kaybedilen süre HIZLI ONARIM Başarılı sonuca giden yol 2 Antegrad serebral perfüzyon ml / kg / dak Retrograd serebral perfüzyon ml / dak Başarılı sonuca giden yol 3 Derin hipotermik arrest (18-21ºC) Serebral monitorizasyon (EEG/SSEP/TKD/ NIRS) Primer onarım / aortik wrapping / greftle yenileme Tip B diseksiyonlar daha çok stent-greft Tip A diseksiyonlar acil cerrahi

7 Mortalite nedenleri TAKİP Müdahale edilmemesi (%90 mortal) Tam kat rüptür ve tamponad Multiorgan hasarı (ilk ABY) Ağır asidoz Ağır anemi Hipoksik beyin hasarı 1. Taburculuk öncesi: BT veya MRI 2. Taburculuk sonrası 3, 6 ve 12. aylarda BT ve MRI kontrolleri 3. Sürekli kan basıncı takibi ve kontrolleri 4. Izometrik egzersizlerden uzak durma Vena Kava Superior Sendromu Toplam 714 erişkin hasta (204 kapak CABG + 50 kapaklı CABG) 11 hasta aort diseksiyonu tanısıyla opere KPB sırasında AAD Ø Olgu 1 59 yaşında erkek hasta hipotansiyon, göğüs ağrısı, nefes darlığı Perikard efüzyonu, AS, tip A diseksiyon Acil asendan aorta ve aort kapak replasmanı Kapak tamiri sonu pompa çıkışında inotrop ve vazopresör desteği gerektiren hipotansiyon, CVP=22 Başta ve sklerada ödem, şişlik, morarma ACİL TEE Parsiyel SVK obstruksiyonu Sol ventrikül dolum problemi Artmış sol ventrikül çıkım yolu basınç gradiyenti Aort grefti etrafını saran SVK ya bası yapan intraperikardiyal trombus

8 TANI??? Vena Kava Superior Sendromu Tedavi Hızla trombus temizliğiyle SVK ve sol ventrikül çıkım yolu obstruksiyonu giderildi. SVK çapı 5.3 mm den 13 mm ye Kontrol TEE trombus yok-bası kalkmış 12 gün sonunda taburcu Olgu 2 71 yaşında kadın CABG hastası KBY-sağ internal juguler vende tünelli hemodiyaliz kateteri DM tip 2, HT Bilateral orta düzey karotis tıkanıklığı Hipotiroidi Sorunsuz sternotomi sonrası LIMA ekartörü yerleştirildikten sonra Acil TEE Sıvı infüzyonu önce yavaşladı, sonra durdu CVP 10 mmhg 54 mmhg Sistemik basınç 110/55 66/50 mmhg Hastanın başında ve sklerada belirgin ödem, kızarıklık AKG da ağır asidoz, hipoksi, hiperkarbi

9 TANI??? VKS Sendromu Tarihçesi İlk 1757 aortanın sifilitik lezyonları 1950 lerde aort anevrizması ve tbc gibi enfeksiyoz nedenler larda malignensiler ilk sırada İatrojenik olan benign seyirli ve çok nadirdir. Sağ ve sol brakiosefalik venlerin birleşim yerinden başlar (sağ birinci kostal kıkırdak hizasında) sağ atriumda (3. interkostal alan seviyesinde) sonlanır. Uzunluğu 6-8 cm arasında değişir. SVK Anatomisi 1 SVK Anatomisi 2 İnce duvarlı, düşük basınçlı kapak bulundurmayan bir damarsal yapıdır. Ortalama 2 cm çapındadır. Kolay bası uygulanabilir. SVK Anatomisi 3 Orta mediastende yer alır ve sert dokularla çevrilidir (trakea, sağ bronş, aorta, timus, ana pulmoner arter-subkarinal, perihiler, paratrakeal LN) Son 1.5 cm lik bölümü perikard içinde bulunur.

10 Patogenez Vena kava superior sendromu SVK nın obstruksiyonuyla oluşur. Baş, boyun, kol damarları genişler, ödem olur. Patoloji ilerlerse Serebral ödem Azalmış serebral perfüzyon basıncı Optik nöropati Mental durum değişikliği Laringeal ödem Havayolu obstruksiyonu VKS Sendromu Doty & Stanford Sınıflaması Tip 1: Supraazigos SVK nın %90 a kadarının tıkalı olması Tip 2: Supraazigos SVK nın %90 dan fazlasının tıkalı olması Tip 3: Azigosta ters kan akımının eşlik ettiği total oklüzyon Tip 4: Azigos ve major ana dalları kapsayan total oklüzyon İntraoperatif Vena Kava Superior Sendromu Nedenleri Trombus nedenli SVK kanül malpozisyonu Retraktör yerleştirmeye sekonder Greft basısıyla Yerleştirilen kateterlere bağlı Geçici pace leadleri BULGULAR 1 İntraoperatif akut SVK oklüzyonunda ilk belirti arteriyal kan basıncında ve SpO 2 deki ani düşüş ( CO) Çok yüksek CVP Akut ve progresif yüz, boyun, dil, üst ekstremite ödemi, şiş göz kapakları Kullanılamayan ve akımı bozulmuş periferik ve santral yollar ve hatta aşırı yüksek CVP nedeniyle ters akım

11 Kardiyak cerrahi sırasında ya da sonrasında bu belirtilerle karşılaştığımız hemodinamisi stabil olmayan hastada TEE yapılmalı ve hastaya müdahaleyi yönlendirmelidir. Tedavi 1 İlk ve en önemli yapılacak işlem bası nedenini teşhis edip ortadan kaldırmak Ters Trendelenburg pozisyonu Alt ekstremiteden; tercihen femoral ven kanülasyonu Tedavi 2 Sıvı resüsitasyonu ve tüm medikasyon için inferior vena kava yolağı tercih edilirse hemodinami daha hızlı toparlayacaktır. Diüretikler venöz dönüşü azaltmak amaçlı fakat kronik süreçte etkin Glukokortikoid tedavi antiödem amaçlı (1 mg/kg) Tedavi 3 Mekanik ventilasyon desteği Yüksek havayolu basıncından kaçınılmalı. Aksi; SVK ya ekstra basıya Azalmış venöz dönüşü daha da azaltmaya Azalmış CO u ve dolayısıyla koroner ve serebral akımı daha da azaltmaya neden olunur Düşük tidal volüm TEŞEKKÜR EDERİM