p<0.001 CREDIT: Türkiye KBH Prevalans Araştırması

Transkript

1

2 p<0.001 CREDIT: Türkiye T KBH Prevalans Araştırmas rması

3 Böbrek yerine koyma tedavisi altında olmayan ve serum kreatinin ölçümü yapılan kişi - Ortanca izlem süresi s 2.84 yıly Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:

4 5 YILLIK SAĞKALIM YAŞAM AM BEKLENTİSİ US Renal Data Sistemi, 2003

5 Türk Nefroloji Derneği i 2010 YılıY Böbrek Kayıt t Sistemi Verileri

6 Foley R et al. Am J Kidney Dis 1998;32: s112-9

7 Levin A, et al. Am J Kidney Dis 1996;27: Foley RN, et al. Kidney Int 1995;47:

8 KALSİFİYE ATEROSKLEROTİK K PLAK MEDİAL KALSİFİKASYON KASYON DAMARLARDA KEMİKLEŞME

9 Chertow GM, et al. Kidney Int 2002;62: Russo D, et al. Am J Kidney Dis 2004;44: Kramer H, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:

10 110 HD hastası 1.00 Kalsifikasyon Skoru 0 p= p< p< Blacher J, et al. Hypertension 2001;38:938-42

11 Kalp veya böbreklerden b breklerden birinde sorun olduğunda, unda, diğerinde fonksiyon bozukluğu u yaratabilen akut veya kronik patofizyolojik değişikliklerdir. ikliklerdir. Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Tip 5 Sistemik Hastalık Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:

12 Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:

13 GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLER RLERİ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi İleri yaş Aile öyküsü Sigara Fiziksel inaktivite ÜREMİ İLE DEĞİŞ ĞİŞEN RİSK FAKTÖRLER RLERİ Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi Sol ventrikül l hipertrofisi Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Endotel disfonksiyonu Hızlanmış ateroskleroz Vasküler kalsifikasyonlar ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Volüm m yüklenmesiy Anemi Oksidatif stres İnflamasyon Proteinüri ri Hipoalbüminemi Metabolik asidoz Hipo/hiperpotasemi Üremik toksinler Artmış arteriyel sertlik Ca, P, PTH anormallikleri

14 Böbrek kitlesinde azalma 1,25(OH) 2 D 3 Fosfor FGF-23 Hipokalsemi PTH VDR CaSR Paratiroid hücreh

15 1,25(OH) 2 D 3 (pg/ml) ,25(OH) 2 D 3 Alt Sınır KBH Evre 2 Evre 3 Evre Yüksek PTH lı hasta (%) Glomerüler ler filtrasyon hızı h (ml/min/1.73 m 2 ) Andress DL. Kidney Int 2006;69:33-4

16 1,25-(OH) 2 D 3 (pg/ml) ,25(OH) 2 D 3 normal düzeyi d pg/ml Yüksek PTHP 0 < >551 Bio-intact intact PTH Düzeyi (pg/ml) 1. Hemen hemen tüm t m hastalarda 1,25(OH) 2 D 3 eksikliği i vardır. r. 2. PTH düzeyleri d 1,25(OH) 2 D 3 düzeyleri ile ilişkili değildir. Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004 ;72:

17 HEMODİYAL YALİZ DİYALİZ ÖNCESİ Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004 ;72: Matias PJ, et al. NDT 2009;24:611-8 Jean G, et al. Nephron Clin Pract 2011;118:c Drechsler C, et al. NDT 2011;26: Garcia-Canton C, et al. NDT 2011;26: Pilz S, et al. NDT 2011;March 4

18 DERİ Sistemik Etkiler 7-dehidrokolesterol UV-B % hidroksilaz PTH Ca 1,25(OH) 2 D 3 Kalsitriol İntestinal Ca ve P emilimi Kemik metabolizması Renal Ca geri emilimi Paratiroid fonksiyonu FGF23 ve Klotho uyarılmas lması Kolekalsiferol (Vitamin D 3 ) 25-hidroksilaz 25(OH)D 3 Kalsidiol Kolekalsiferol (Vitamin D 3 ) Ergokalsiferol (Vitamin D 2 ) BARSAKLAR % 85 Sitokinler 1 -hidroksilaz 1,25(OH) 2 D 3 Kalsitriol Otokrin/Parakrin Etkiler RAAS inhibisyonu İnflamasyonun kontrolü İmmün n yanıtın n düzenlenmesid Hücre büyümesinin b ve farklıla laşmasının n regülasyonu Apopitozun regülasyonu İnsülin salgısının n kontrolü Sinir sisteminin kontrolü

19 İmmün n sistems stem T-hücrelericreleri Makrofajlar B-Hücrelericreleri Nötrofillertrofiller Diğer sistemler Beyin Prostat Meme Karaciğer Böbrekler Podositler Mezangial hücreh Juxtaglomerülerler tübülüs Kardiyovasküler Endotel Düz z kas Kalp kas hücrelerih VDR Doku dağı ğılımı Kas-kemik Osteoblastlar Osteositler Kondrositler Çizgili kas hücrelerih Endokrin Paratiroid Pankreas -hücreleri Tiroid C- C hücreleri Diğer sistemler Epidermis Gastrointestinal Akciğer Bağ dokusu Fibroblastlar Stroma Norman AW. Am J Clin Nutr 2008;88:491-9

20 p<0.01 p<0.01 p<0.05 Vitamin D reseptörü bulunmayan fareler p<0.001 p<0.001 Li YC, et al. J Clin Invest 2002;110:229-38

21 1,25(OH) 2 D 3 SENTEZİNİN BASKILANMASI 1,25(OH) 2 D 3 ENJEKSİYONU p<0.01 p<0.05 Li YC, et al. J Clin Invest 2002;110:229-38

22 VDR bulunmayan fareler Sham opere Unilateral üreter obstrüksiyonu VDR (+/+) VDR (-/-)( p<0.01 Sham UUO Zhang Y, et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:966-73

23 Zhang Y, et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:966-73

24

25 PROSPEKTİF F GÖZLEMSEL G ÇALIŞMA GFH <60 ml/dk olan 444 hasta Ortanca izlem süresi s 9.4 yıly Pilz S, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;March 4

26 p= YENİ DİYALİZ Z HASTASI 3 YILLIK İZLEM 6 AYLIK 3 YILLIK p=0.018 Drechsler C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:

27 1108 DİYABETD YABETİK K HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI Ortanca izlem süresi s 4 yıly 25(OH)D 3 10 ng/ml Şiddetli eksiklik Drechsler C, et al. Eur Heart J 2010;31:

28 210 EVRE KBH LI HASTA VASKÜLER KALSİFİKASYONUN KASYONUN BAĞIMSIZ BELİRLEY RLEYİCİLERİ Garcia-Canton C, et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:2250-6

29 52 HD hastası London GM, et al. JASN 2007;18:613-20

30 223 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI Matias PJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:611-8

31 61 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI p=0.05 p<0.05 Bucharles S, et al. Nephron Clin Pract 2011;118:c384-91

32 85 DİYALD YALİZ ÖNCESİ HASTA 25(OH)D 3 DÜZEYİ AEROBİK K EGZERSİZ Z KAPASİTES TESİ Petchey WG, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:512-8

33 GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLER RLERİ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi İleri yaş Aile öyküsü Sigara Fiziksel inaktivite ÜREMİ İLE DEĞİŞ ĞİŞEN RİSK FAKTÖRLER RLERİ Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi Sol ventrikül l hipertrofisi Sistolik disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon Endotel disfonksiyonu Hızlanmış ateroskleroz Vasküler kalsifikasyonlar ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Volüm m yüklenmesiy Anemi Oksidatif stres İnflamasyon Proteinüri ri Hipoalbüminemi Metabolik asidoz Hipo/hiperpotasemi Üremik toksinler Artmış arteriyel sertlik Ca, P, PTH anormallikleri Vitamin D eksikliği

34 Türkiye İstatistik Kurumu, 2009 NEDENİ BİLİNEN ÖLÜM M SAYISI

35 ve KİŞİK Anderson JL, et al. Am J Cardiol 2010;106:963-8 Steinvil A, et al. Eur J Clin Invest 2011;41:263-8

36 Koroner anjiografi için i in başvuran 3258 birey Ortanca izlem süresi s 7.7 yıly Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1340-9

37 Framingham Offspring Çalışması KV hastalık k bulunmayan 1739 birey İzlem süresi s 5.4 yıly p=0.01 Wang TJ, et al. Circulation 2008;117:503-11

38 18 YAŞ ÜZERİ BİREY B KESİTSEL ÇALIŞMA p<0.001 Bhandari SK, et al. J Clin Hypertens 2011;13:1707

39 OLGU-KONTROL ÇALIŞMASI Yeni tip 2 diyabet tanısı konulan 608 kadın Kontrol grubu 559 kadın Pittas AG, et al. Diabetes Care 2010;33:2021-3

40 1705 NHANES katılımc mcısı p=0.001 p<0.001 Ford ES, et al. J Diabetes 2009;1:

41 ERİŞ İŞKİN kadın n ve erkek Steinvil A, et al. Eur J Clin Invest 2011;41:263-8

42 KİŞİK p< p=0.03 p< p=0.003 p< p=0.004 p=0.03 p< Anderson JL, et al. Am J Cardiol 2010;106:963-8

43 554 SAĞLIKLI KİŞİK ENDOTEL FONKSİYONU Akım m aracılı dilatasyon Reaktif hiperemi indeksi ARTERİYEL SERTLİK Nabız z dalga hızıh Augmentasyon indeksi Subendokardiyal viabilite oranı Al Mheid I, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:186-92

44 KORONER KALP HASTALIĞI I RİSKR SKİ OLAN 173 BİREYB Watson KE, et al. Circulation 1997;96:

45 Üçünc ncü NHANES verileri 7902 kadın n ve 7186 erkek En düşük d k quartilde yer alanların n en yüksek y quartil ile karşı şılaştırılması Martins D, et al. Arch Intern Med 2007;167:

46 BÖBREK BREK İŞLEV LEVİ NORMAL OLAN 1705 YAŞLI ERİŞ İŞKİN BAZAL 25(OH)D 3 4 YIL İZLEM HIZLI GFH KAYBI 12 ml/dk/1.73 m 2 /4 yıly p=0.01 p=0.002 de Boer IH, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2141-9

47 GELENEKSEL RİSK FAKTÖRLER RLERİ Hipertansiyon Diyabet Hiperlipidemi İleri yaş Aile öyküsü Sigara Fiziksel inaktivite ÜREMİ İLE DEĞİŞ ĞİŞEN RİSK FAKTÖRLER RLERİ Dislipidemi Yüksek lipoprotein(a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLER RLERİ Volüm m yüklenmesiy Anemi Oksidatif stres İnflamasyon Proteinüri ri Hipoalbüminemi Metabolik asidoz Hipo/hiperpotasemi Üremik toksinler Artmış arteriyel sertlik Ca, P, PTH anormallikleri Vitamin D eksikliği

48 Anjiotensinojen Prorenin Renin VİTAMİN N D PRR AT1 TACE ACE2 Anjiotensin I Anjiotensin II ACE Anjiotensin 1-71 mas-1

49 İNFLAMASYON ADEZYON MOLEKÜLLER LLERİ OKSİDAT DATİF F STRES p<0.001 p=0.003 p<0.001 Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008;168:1340-9

50 Proinflamatuvar sitokinler (IL-6, TNF- ) İnterlökin-10 CRP ve fibrinojen NF-κB COX-2 2 yolu Adezyon molekülleri lleri Matriks metalloproteinaz 9

51 KALSİFİKASYON KASYON UYARICILARI KALSİFİKASYON KASYON İNHİBİTÖRLERİ Tip 1 kollajen BNP prekürs rsör Cbf 1 BMP-2 β-catenin Trombospondin Osteoprotegerin IL-1β IL-6 TGF- Matriks gla protein Osteopontin IGF-1 FGFR-3 C-natriüretik retik peptid Andress DL. Kidney Int 2006;69:33-43

52 Wu-Wong Wong JR, et al. Atherosclerosis 2006;186:20-8

53 Argacha JF, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2011;58:65-71

54 Kovesdy and Kalantar-Zadeh. Kidney Int 2008;73:

55 HİPERLİPİDEMİK K 91 HASTA 8 HAFTA ROSUVASTATİN N TEDAVİSİ p<0.001 p=0.023 Yavuz B, et al. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:295-9

56

57 1000 yeni hemodiyaliz hastası 250 ilk 90 günde g eksitus 750 ilk 90 günde g yaşayan ayan * * * Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:1004 ;72:

58 Wolf M, et al. Kidney Int 2007;72:

59 Evre KBH bulunan 520 erkek hasta 258 olguya oral kalsitriol ( μg/gün) Diyalize kadar izlem - İzlemde 126 ölüm Kovesdy CP, et al. Arch Intern Med 2008;168:

60 90 günden g fazla yaşayan ayan HD hastası iv D vitamini alıyor D vitamini almıyor İzlem süresi s 2 yıly COX REGRESYON ANALİZİ AKTİF F D VİTAMV TAMİNİ ALANLARDA MORTALİTE TE p<0.001 Teng M, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:

61 6 Latin Amerika ülkesinden HD hastası Ortalama 20 ay izlem % 42 % 42 % 42 % 46 Naves-Diaz M, et al. Kidney Int 2008;74:1070-8

62 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI Parikalsitol alan Kalsitriol alan Rejimler arasında dönüşüm d m yapılan İzlem süresi s 36 ay P<0.001 P<0.001 P<0.001 Teng M, et al. N Engl J Med 2003;349:446-56

63 DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE TE RİSKR SKİ Teng M, et al. N Engl J Med 2003;349:446-56

64 158 HEMODİYAL YALİZ Z HASTASI ORAL KOLEKALSİFEROL Haftada kez, hemodiyaliz seansı sonunda 6 ay süreyles 25(OH)D 3 DÜZEYİ KOLEKALSİFEROL DOZU <15 ng(ml Haftada bir Ü ng/ml Haftada bir Ü >30 ng/ml Haftada üç kez Ü Matias PJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:

65 Matias PJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:

66

67 Witham MD, et al. J Hypertens 2009;27: RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA

68 kadın n ve erkek kişi i yılıy izlem p=0.009 Sun Q, et al. Am J Clin Nutr 2011;94:

69 RANDOMİZE ÇİFT KÖR K R KONTROLLÜ ÇALIŞMA İngiliz erkek ve 649 kadın Her 4 ayda bir IU kolekalsiferol veya plasebo 5 yıl y l süreyles p=0.18 Trivedi DP, et al. BMJ 2003;326;469-74

70 18 RANDOMİZE KONTROLLÜ ÇALIŞMA kişi Ortalama 5.7 yıl y l izlem VİTAMİN N D DOZU IU Ortalama 528 IU Autier P, Gandini S. Arch Intern Med 2007;167:1730-7

71 Wang L, et al. Ann Intern Med 2010;152: RANDOMİZE ÇALIŞMA

72 Bolland MJ, et al. BMJ 2011;342:d2040

73 VİTAMİN N D EKSİKL KLİĞİ Anormal mineral metabolizması İnflamasyon Trombogenez Vasküler disfonksiyon RAAS ve ANP/BNP regülasyon bozukluğu Hipertansiyon Sol ventrikül l hipertrofisi Vasküler kalsifikasyon Azalmış vasküler kompliyans Hızlanmış ateroskleroz Kardiyovasküler Mortalite

74 Genel popülasyonda vitamin D desteğinin yararına ilişkin daha fazla veriye gereksinim vardır