Naim Erhan ÖZGÜLER , Fulya MANER , Sacide ÇOBANO ĞLU Tamer AKER , Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU * ÖZET. pecya ABSTRACT

Transkript

1 Yaşhlarda Travma Sonras ı Stres Bozukluğunda Eş Tan ı Naim Erhan ÖZGÜLER *, Fulya MANER **, Sacide ÇOBANO ĞLU *** Tamer AKER ****, Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU ***** ÖZET Amaç: Ya şlı ve erişkin TSSB olan ki şilerin klinik belirtileri nde baz ı farkl ıl ıklar vardır. Bu çalışmada yaşhlarda travma sonrası stres bozuklu ğunda (TSSB) e ş tan ı araşt ırılm ış ve erişkin hastalarla karşılaştırılm ıştır. Yöntem: Örneklem DSM-IV tan ı ölçütlerine göre TSSB saptanm ış 17 A ğustos 1999 Marmara Depremi' ni yaşam ış yaşlı ki şilerden oluşmu ştur. Yazarlar tarafından geliştirilen sosyodemografik özellikler formu, e ğitimliler ve e ğitimsizler için Standardize Mini Mental Test, SCID-1, CAPS ya şlılara ve kontrol grubu olarak erişkinlere uygulanm ıştır. istatistik incelemede SPSS 11.0 programı kullan ılm ıştır. ANOVA, X kare testi, Pearson ve Spearman korelasyon analizi yap ılm ıştır. Bulgular: Ya şlı grup (n: 39) 60 yaş ya da üzeri olup, yaş ortalaması (SS:4.162), eri şkin grupta (n: 51) yaş dağılım ı olup, yaş ortalaması 39.1 (SS:10.279)' di. Ya şl ı grubun % 51.3' ü, erişkin grubun % 47.1'i ilkokul mezunu; ya şlı grubun % 76.9 u, erişkin grubun % 78.4' ü evliydi. Ya şlı grubun % 61.5'i, erişkin grubun % 47.1'i SCID-I' de e ş tanı almadı. Ya şl ı grubun % 23.1' i, erişkin grubun % 31.4' ü afektff bozukluklar (majör depresyon, distimi); ya şlı grubun % 12.8'i, erişkin grubun % 15.7' si anksiyete ve somatizasyon bozukluklar ı; yaşlı grubun % 2.6' sı, erişkin grubun % 5.9' u alkol ve di ğer psikoaktif madde kullan ım bozukluklar ı tanısı aldı. İki grup arasında eş tanı dağıl ım ı aç ısından ileri derecede anlamlı farkl ıl ık vard ı (p<0.001). Sonuç: Ya şlı ve erişkin TSSB grubunda majör depresyon en s ık rastlanan eş tantyd ı (s ırasıyla % 17.9, % 23.9). E ş tamil bozukluklar eri şkinde yaşlılara göre anlamlı olarak daha fazla bulundu. Anahtar kelimeler: TSSB, e ş tanı, yaşhlık Düşünen Adam; 2004, 17(3): ABSTRACT Posttraumatic Stress Disorder Comorbidity in the Elderly Objective: There are some dıfferences in clinical manffestations of PTSD between elderly and younge ı- adults. This study reveals information about the comorbidity of post traumatic stress disorder (PTSD) in elder patients and makes comparisons with younger adults. Method: The sample was elder people who had experienced 17 August 1999 Marmara Earthquake with the diagnosis of PTSD according to DSM-IV criteria. Sociodemographical form developed by the authors, Standardised Mini Mental Test (SMMT) both for educated and noneducated, SCID-I, CAPS were applied to elder and younger adults as a control group. The statistical analysis were performed by SPSS 11.0 programme. ANOVA, X square test, Pearson and Spearman correlation analysis were applied. Results: The age range of elder group (n:39) was 60 years or more; mean age was (SS: 4.162). The age range of the younger group (n:5i )was years; mean age was 39.1 (SS:10.279) % of the elder group and 47.1% of the younger group had been gracluated from elementary school % of the elder group and 78.4 % of the younger group had been married % of elder group and 47.1 % of the younger group had no comorbid diagnosis in SCID-I % of the elder group and 31.4 % of the younger group diagnosed as affective disorders (major depression, dysthymia) % of the elder group and 15.7 % of the younger group had anxiety and somatisation disorders. 2.6 % of the elder group and 5.9 % of the younger group had alcohol and other psychoactive substance use disorders. Comorbidity difference is statistically significant among the two groups (p<0.001). Conclusion: Major depression appears to be the most common comorbid diagnosis in elder (17.9 %) and adult (23.9 %) PTSD group. The comorbid disorders are significantly more in younger than elder PTSD patients. Key words: PTSD, comorbidity, elderly * Ardahan Devlet Hastanesi, Uzm. Dr., ** Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Doç. Dr. *** Uzm. Dr., **** Kocaeli Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dal ı, Doç. Dr., ***** Şişli Etfal Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi Psikiyatri Klinigi, Doç. Dr. 141

2 Yaşlılarda Travma Sonras ı Stres Bozukluğunda Eş Tan ı GİRİŞ Travma sonras ı stres bozukluğu (TSSB) pek çok ki şi için travmatik olabilecek şiddette yo ğun bir emosyonel stres ya şamas ın ın ard ından geli şen, intruzif düşünceler, s ıkınt ıl ı rüyalar, yeniden ya şant ılamalar, kaç ınma davran ışım, süregen uyar ılmışlık hali bazen de toplumsal izolasyona kadar gidebilen davran ış değişiklikleri ve belirgin i şlevsellik kay ıplan ile giden bir anksiyete bozuklu ğudur. Birçok çal ışmada TSSB'nin, özellikle kronik TSSB'nin pek çok psikiyatrik bozuklukla e ş tan ıl ı olarak görüldü ğü ve e ş tan ıl ı bozukluklarla birlikte olan TSSB oran ının % olduğu bildirilmektedir (1,2). TSSB'nin ileri yaştaki görünümünün, genç ve orta yaşa göre baz ı farklar gösterdi ği konusunda tart ışmal ı noktalar halen vard ır. Hâlihaz ırdaki tan ı ölçütleri genelde genç ve orta ya şlardaki bireyler üzerinde yap ılan incelemeler sonucunda belirlenmi ştir. Yaşl ılarda TSSB görülme s ıklığı baz ı yay ınlarda genç-eri ş- kin dönemine göre azalm ış, baz ılarında ise artm ış bulunmaktadır. Ya şl ıların TSSB'nin baz ı belirtilerini dile getirip, baz ılarından söz etmemeleri, ba şka klinik tan ılar almalarına neden olabilmektedir. Kaç ınma ve duygusal donuklaşma yaşayan bir yaşlıya, geçmiş travma öyküsü netle ştirilmeden varolan belirtilerle distimi, major depresyon, uyku bozuklu ğu, alkol kötüye kullan ımı gibi tan ılar konabilmektedir ( 1-6). TSSB ya şhlarda de ği şik şekillerde yaşanmakta olup, erken ya şta travmatize olup TSSB'nin kronikleşmesi ya da geç ba şlang ıçl ı TSSB geli şmesi ve geç yaşta travmatize olup TSSB olu şmas ı söz konusu olabilir (4,7,8 ). Geçmi şteki anksiyete bozuklu ğu ve depresyonun ya şl ılarda TSSB gelişiminde önemli olduğu ileri sürülmü ştür (9). Yaşl ıların ruhsal yakmmalann ı daha çok somatize ederek dile getirmeleri de tanı koymada sorun yaratmaktad ır (9,10). Bu çal ışmada ülkemizde deprem gibi do ğal felaket sonras ında, TSSB saptanan yaşhlarda, e ş tanı olarak başka ne gibi bozukluklar olabilece ğini ve görülme s ıkl ığın ı araşt ırmay ı hedefledik. GEREÇ ve YÖNTEM Olgu grubu 17 Ağustos 1999 Marmara Depremi'nde Avc ılar ve Kocaeli'nde oturan, depremi ya şamış, halen ayn ı bölgelerde oturmay ı sürdüren, ya şları aras ında 51 ve 60 ya ş üstündeki 39 kişiden olu şmaktad ır. Ya ş dilimlerini belirlerken Türkiye'deki ortalama ya şam süresi 63 ya şın % 10 alt ı olan 57 yaş s ınır olarak al ınmıştır. Avcılar'da IRM ve Kocaeli'nde RTM merkezlerine daha önce başvurup, TSSB saptanan ki şilerle (kay ıt s ıras ı ile) telefon görü şmeleri yap ılarak, Aral ık May ıs 2003 tarihleri aras ında ba şvuranlarla görü şüldü. Çal ışmaya dahil edilme ölçütleri; ya ş s ın ırlarına uygunluk, DSM-IV tan ı ölçütlerine göre TSSB hayat boyu tan ı ölçütlerini doldurmak, çal ışmaya kat ılmaya gönüllü olmak, depremden en az 3 ay önce ayn ı bölgede oturmak, deprem s ıras ında oturduğu bölgede bulunmak, görü şmeyi yapabilecek zihinsel ve fiziksel yeterlilikte olmakt ı. Dışlama ölçütleri; mental retardasyon, psikotik bozukluk, demans delirium, di ğer amnestik bozukluklardan birine sahip olmak ve çal ışman ın amac ı, uygulanacak yöntemin anlat ıldığı ön görü şmeden sonra görü şmeyi reddetmekti. Çal ışmada sosyodemografik özelliklerin de ğerlendirildiği, ara şt ırmac ılar taraf ından geli ştirilen bir form, standardize Mini Mental Test (SMMT) ya da E ğitimsizler için Standardize Mini Mental Test (SMMT), DSM-VI Eksen I bozukluklar ı için yap ılandınlmış klinik görü şme (SCID-I ), klinisyen taraf ından uygulanan travma sonras ı stres bozuklu ğu ölçeği (CAPS) kullan ılmışt ır. Mini Mental Test 1975 y ıl ında Folstein ve ark. tarafından kognitif durum de ğerlendirilmesi için geli ştirilmi ş, 1977 y ıl ında Molloy ve Standish taraf ından uygulay ıc ılar aras ındaki farkl ılığı azaltmak amac ıyla standardize uygulama klavuzu e şliğinde kullan ılmıştır. Testin 60 ya ş üzerindek Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirlik ara ştırmas ı Güngen ve ark. tarafından yap ılmıştır ( 11). SCID-I First ve ark. taraf ından geliştirilmi ş olup, DSM-IV'e göre I. Eksen psikiyatrik bozukluk tan ısı araştırılmas ında, görü şmeci tarafından uygulanan yap ıland ırılmış bir klinik görü şmedir ( 12). Örneklemde SCID-F in ayaktan hasta formu kullan ılmıştır. CAPS Blake ve ark. taraf ından geliştirilmiş olup, nicel ve nitel bir de ğerlendirmeye 142

3 Ya şhlarda Travına Sonrası Stres Bozuklu ğunda Eş Tan ı olanak sağlamakta ve şimdi ve yaşam boyu TSSB tan ıs ı koydurabilmektedir. Likert tipi ölçüm sa ğlayan bu ölçeğin Türkçe uyarlamas ı, geçerlilik ve güvenilirlik çal ışmalar ı Aker ve ark. taraf ından yap ılmıştır ( 13). Istatistik incelemelerde SPSS 11.0 program ı kullan ılmıştır. Nicel değişkenlerin gruplar aç ıs ından karşılaşt ırılmas ında varyans analizi (ANOVA), yar ı niceliksel de ğişkenlerin karşılaştırılmas ında Ki-Kare analizi, değişkenler aras ındaki bağınt ıların araştınlmas ında Pearson ve Spearman korelasyon yöntemleri kullan ılmıştır. BULGULAR Yaşl ı TSSB grubu (n:39) 60 ya ş ve üzeri olup, yaş ortalamas ı (SS=4.162)'tü. Genel ya ş ortalamas ı 49.9 (SS=14,943) bulundu. Kontrol grubu olan eri şkin TSSB grubu (n:51) ya şları aras ında olup, yaş ortalamas ı 39,1 (SS=10,279)'di. Ya şlı grubun % 59'u (n:23) kad ın, % 41'i (n:16) erkekti. Eri ş- kin grubun % 68.6's ı (n:35) kad ın, % 31.4'ü (n:16) erkekti. Gruplar aras ında cinsiyet dağıl ım ı aç ıs ından istatistik anlaml ı farkl ılık saptanmad ı (p=0.346). Toplam 90 ki şilik grubun 62'sinde halen aktif TSSB vard ı. TSSB başlangıc ı aç ısından ya şlı ve eri şkin grup aras ında anlaml ı fark yoktu. Yaşl ı grubun % 51,3 (n=20), eri şkin grubun % 47,1'i (n=24) ilkokul, yaşlı grubun % 23,1 'i (n=9), eri şkin grubun % 35,3'ü (n=18) orta-lise, ya şl ı grubun % 5,1 (n=2), eri şkin grubun % 15,7'si (n=8) yüksek okul mezunuydu. Yaşlıların % 20,5'i (n=8), eri şkinlerin % 2'sinin (n=1) e ğitimi yoktu. Ya şl ıların % 76,9'u, eri şkinlerin % 78,4'ü evliydi. Yaşl ıların % 17,9'unun, eri şkinlerin % 2'sinin e şi vefat etmi şti. Yaşl ılarda hiç evlenmemi ş oran ı 0 iken, eri şkinde % 17,6'yd ı. Örneklemdeki toplam 90 ki şinin 74'ü Avc ılar'da 16' s ı Kocaeli'de oturmaktayd ı. Tablo 1. Örneklemin günümüzdeki SCID-I tan ıların ın dağı - l ım ı. Eştan ı yaş yaş Toplam s % Yok 24 47, , ,3 Majör depresyon 12 23,5 7 17, ,1 Distimik bozukluk 4 7,8 2 5,1 6 6,7 OKB 5 9,8 0 0,0 5 5,6 Sosyal fobi 2 3,9 2 5,1 4 4,4 Özgül fobi 0 0,0 2 5,1 2 2,2 Uzam ış yas 1 2,0 0 0,0 1 1,1 Somatoform bozukluk 0 0,0 1 2,6 1 1,1 Alkol kötüye kullan ımı 1 2,0 1 2,6 2 2,2 Alkol bağımlılığı 2 3,9 0 0,0 2 2,2 Oturulan bölgelerin da ğılımı aç ısından yaşlı ve eri ş - kin grup aras ında anlaml ı bir farkl ıl ık bulunmuyordu. Yaşlı grupta % 20.5 (n:8), eri şkin grupta % 47.1 (n:24) oran ında ailede psikiyatrik yüklülük saptand ı. Erişkinde aile yüklülüğü öyküsü yaşlıya göre anlaml ı olarak yüksekti (p=0.01). SCID-I kullan ılarak yap ılan değerlendirmede ya şl ıların % 61,5'inde (n=24), eri şkinlerin % 47,1 'inde (n=24) e ş tan ı saptanmad ı. Yaşlıların % 23.1'i (n=9), eri şkinlerin % 31,4'ünde (n=16) afektif bozukluklar (majör depresyon ya da distimi), ya şl ıların % 12,8'inde (n=5), eri şkinlerin % 15,7'sinde (n=8) anksiyete ve somatizasyon bozukluklara, ya şlıların % 2,6's ında (n=1), eri şkinlerin % 5,9'unda (n=3) alkol ve di ğer psikoaktif madde kullan ım bozukluklar ı saptand ı. Örneklemin günümüzdeki SCID-I tan ıların ın dağıl ımı Tablo 1 'de görülmektedir. Gruplar aras ında e ş tan ısal dağılım aç ısından ileri derecede anlaml ı farkl ılık saptand ı (Tablo 2). Eri şkin grupta, e ş tan ıya daha yüksek oranda rastland ı (P<0.001). Tablo 2. Örneklemin SCID-I'e göre günümüzdeki e ş tan ısal dağıl ım ı yaş 60 yaş Toplam Ki-Kare Eştan ı s % s % s % Yok 24 47, , ,3 Afektif bozukluklar 16 31,4 9 23, ,8 Anksiyete ve somatizasyon bozukluklar ı 8 15,7 5 12, ,4 48,400 0,000 Alkol ve diğer PAM kullan ım bozukluklar ı 3 5,9 2,6 4 4,4 143

4 Yaşlılarda Travma Sonras ı Stres Bozukluğunda Eş Tani Tablo 3. Orneklemin deprem öncesi ya şam boyu SCID-I tan ı- sal da ğıl ımı. Yaşam boyu SCID-I ya ş >60 ya ş Toplam Yok 16 31, , ,3 Majör depresyon 11 21,6 8 20, ,1 TSSB (başka travmaya bağlı) 11 21,6 7 17, ,0 Distimik bozukluk 3 5,9 3 7,7 6 6,7 OKB 3 5,9 0 0,0 3 3,3 Özgü' fobi 0 0,0 3 7,7 3 3,3 Sosyal fobi 1 2,0 1 2,6 2 2,2 Genelleşmiş anksiyete boz 2 3,9 0 0,0 2 2,2 Konversiyon bozuklu ğu 0 0,0 3 7,7 3 3,3 Panik bozukluk ,0 1 1,1 Alkol kötüye kullan ım ı 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Alkol bağıml ılığı 2 3,9 2 2,2 Deprem öncesi psikiyatrik durumlar ı aç ıs ından örneklem de ğerlendirildiğinde en yüksek oranda majör depresyon (ya şlılarda % 20.5, eri şkinlerde % 21.6) ve başka travmaya ba ğlı geçirilmi ş TSSB (yaşhlarda % 17.9, eri şkinlerde % 21.6) oldu ğu belirlendi (Tablo 3). İki grup aras ında deprem öncesi psikiyatrik durumlar aç ısından anlaml ı bir farkl ıl ık saptanmad ı (P>0. 05) (Tablo 4). TARTIŞMA Çal ışmam ızda Marmara Depremi sonras ında TSSB saptanan ya şl ılarda güncel olarak % 38.5 oran ında e ş tan ı saptand ı. Majör depresyon % 17.9 oran ı ile en s ık rastlanan e ş tan ıydı. Distimik bozukluk (% 5.1) da dahil edilirse, depresif bozukluklar oran ı % 23'tü. Bunu anksiyete ve somatizasyon bozukluklar ı % 12.8, alkol ve di ğer psikoaktif madde kullan ım bozukluklar ı %2.6 oran ı ile takip ediyordu. Eri şkinlerde kar şılaşt ırıldığında erişkinlerde oranlar daha yüksek olup, aradaki fark anlaml ıyd ı (P<0.001), yani ya şlılarda e ş tan ı dağılımı eri şkinlere göre daha dü şüktü. Deği şik çalışmalarda TSSB ile en çok e ş zamanl ı görülen bozukluk, % aras ı oranlarda saptanan majör depresyon olup, bunu alkol ya da madde kullan ım bozukluklar ı, anksiyete bozukluklar ı takip etmektedir ( 14-17). İki ya da daha fazla e ş taml ı TSSB nin tek e ş tan ıl ıya ve tek e ş tamil TSSB'nin de e ş tan ıl ı olmayan TSSB'ye göre daha fazla görüldü ğü saptanm ışt ır (4). Depremi yaşamadan önce de ya şl ı- larda % 20.5'inde depresyon, % 17.9'unda ba şka travmaya ba ğlı geçirilmi ş TSSB saptanm ış, ard ından da deprem sonras ı TSSB belirlenmi ştir. Bununla birlikte bu bulgular eri şkinlerle kar şılaşt ırıld ığında, aradaki fark ın anlaml ı olmadığı görülmü ştür (P> 0.05). Major depresyon ve geçirilmi ş TSSB'nin, TSSB geli şmesi aç ı s ından risk faktörü oldu ğu eri şkinlerde olduğu gibi yaşl ılarda da söz konusudur. Yaşl ıların TSSB'sinin kendine özgü tan ı ölçütlerinin olmay ışı, TSSB'nin doğas ı gereği güven duygusunun azalmas ı ya da kayb ı, yaşl ılarda baz ı belirtilerin daha silik geçmesi nedeni ile bu bozukluk d ışında tanılara (somatizasyon bozuklu ğu, depresyon vs.) neden olmaktad ır (11,12). Eş tan ıl ı durumlarda dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan biri, TSSB 'nin belirtilerinin, di ğer bozuklukların tan ı ölçütlerinde kullan ılan belirtilerle üst üste çak ışmas ından kaynaklanabilece ğidir (2). TSSB sürecinde çok farkl ı belirtiler gösterebilece ği bilinmektedir. Bu çe şitliliğin, ayn ı s ırada başka bozukluk tan ıs ı koyabilecek düzeyde belirti geli şimine neden olabilece ği varsay ılabilir. Tablo 4. örneklemin SCID-I'e göre deprem öncesi ya şam boyu tan ısal dağılımı. (Not: Ba şka travmaya ba ğl ı TSSB anksiyete bozukluklar ı içinde değerlendirilmi ştir.) yaş 60 yaş Toplam Ki-Kare Yaşam boyu tan ı (SCID-I) s % s % s % Yok 16 31, , ,3 Afektif bozukluklar 15 29, , ,9 Anksiyete ve somatizasyon bozukluklar ı 18 35, , ,6 1,600 0,206 Alkol ve diğer PAM kullan ım bozukluklar ı 2 3,9 0 0,0 2 2,2 144

5 Yasl ılarda Travına Sonrası Stres Bozuklu ğunda Eş Tan ı KAYNAKLAR 1.Bleich A, Koslowsky M, Doley A: Posttraumatic stress disorder and depression: an analysis of comorbidity.british J Psychiatry 178: , Friedman MJ, Yehuda R: PTSD and comorbidity: psychological approaches to differential diagnosis. In Neurobiological and Clinical Consequences of Stress :From normal adaptation to PTSD.Friedman MJ, Chasney DS, Deutch AY (editors). New York: Raven Press, Weintraub D, Ruskin PE: Posttraumatic stress disorder in the elderly:a review. Harvard Rev Psychiatry 7(3): , Kessler RC,Sonneya A, Bromet E ve ark: Posttraumatic stress disorder in the nat ıonal comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 52: , Averill PM, Beck J: Posttraumatic stress disorder in older adults :a conceptual review.j Anxiety Disorders 142(2): , Ford JD: Disorders of extreme stress following war-zone military traumas: associated features of posttraumat ıc stress disorder or comorbid but district syndromes.j Cons Clin Psychology 67:3-12, Harvey PD, Yehuda R: Strategies to study risk for the development of PTSD. Risk Factors for posttraumatic stress disorder (ed. Yehuda R. American Psychiatric press) 1-22, Yehuda R, McFarlane AC: A conflict between current knowledye about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. Am J Psychiatry 152: , Phifer J: Psychological distress and somatic symptoms after naturel disaster: Differential vulnerability among older adults. Psychol and Aging 5: , Shalev A, Bonne O, Eth S: Treatment of posttraumatic stress disorder: a review. Psychosomatic Medicine 58: , Güngen C, Ertan T, Eker E ve ark: The standardized Mini Mental State Examination in Turkish. 9th Congress of the International Psychogeriatric Association Vancouver, Canada, SCID: DSM-IV Eksen I Bozukluklar ı için Yapıland ınlm ış Klinik Görüşme. Hekimler Yay ın Birliği, Ankara, Aker AT, Özeren M, Ba şoğlu M ve ark: Klinisyen tarafmdan uygulanan travma sonras ı stres bozukluğu ölçeği: (TSSB-Ö) geçerlilik ve güvenilirlik çal ışmas ı. Türk Psikiyatri Dergisi 10: , Chung MC, Werrett J, Easthope Y, Farmer S: Coping with post-traumatic stress: Young, middle-aged and elderly comparısons.int J Geriatric Psychiatry 19(4):333, Zelst WH, Beurs E, Beekman ATF, Deeg DJH, Dyck R: Prevalence and risk factors of posttraumatic stress disorder in older adults, Psychotherapy and Psychosomatics 72: , Sasanto W, Nina Kemala SN: Elderly depression survey in conflict area, Buru Island, Maluku, Indonesia. Aging Male 7(1):88, Cuervo-Rubio R: Don't miss post-traumatic stres disorder in World War II vets. Geriatrics 51-55,