Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu. Dr.Oğuzhan DEYNELİ Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD.

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu. Dr.Oğuzhan DEYNELİ Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD."

Transkript

1 Tip 1 Diyabetik Hasta Kan Şekeri Regülasyonu Dr.Oğuzhan DEYNELİ Marmara Üniv. Tıp Fak. Endokrinoloji ve Metab. Hast. BD.

2 Çerçeve Tip 1 Diabetes mellitus, risk faktörleri, prevalans Glisemik kontrol etkileri İnsülinler, uygulama araçları ve etkileri Glisemik kontrol değerlendirme yöntemleri (Kendi kan şekeri izlemi, A1c, CGMS) Kan şekeri regülasyonunda basamaklar

3 Tip 1 Diabetes Mellitus Tip 1 DM - T hücre kaynaklı otoimmün bir hastalıktır. Tip 1 DM riskini ortaya koyan genetik belirteçler tespit edilse de önlem için tarama programları henüz uygulanamamaktadır. Riski yüksek bireylerde etkin bir önlem tedavisi yok.

4 Tip 1 DM Geliştirme Riski Mother Father Bonifacio E,Ziegler GA.Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010)

5 Doğal Süreç Pre Tip 1 Diyabet β-hücre kitlesi 100% Tetikleyici Faktör Hücresel otoimmünite Dolaşımdaki otoantikorlar (ICA, GAD65, ICA512A, IAA) IVGTT de İlk faz insülin yanıtının kaybı Anormal glukoz toleransı (OGTT) Klinik başlangıç Genetik yatkınlık Insülitis β-hücre hasarı Zaman Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314: Narendran P et al. QJM 2005;98: β-hücre yetmezliği Diyabet

6 Tip 1 Diabetes Mellitus Tip 1 DM insidansı / İnsidans yılda 3.4% oranında artıyor Tüm diyabetlilerin yaklaşık %10 u Hastaların %50 si 20 yaşından önce %50 si de 20 yaşından sonra teşhis ediliyor. Maahs DM, West NA, et al.endocrinol Metab Clin North Am Sep;39(3): EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355: ; Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:

7 Dünyada Tip 1 DM İnsidans Eğilimleri Vehik K, Dabelea D.Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 3 13.

8 Tip 1 Diabetes Mellitus Erişkinlerde sıklıkla Tip 2 DM ile karıştırılabilir. Tip 2 DM tanısı alanların yaklaşık % UKPDS de %6 ICA, %10 GAD antikoru (+) (Turner R et al. Lancet 1997; 350: ) Oral ilaçlar etkisiz; insülin tedavisi gerekli Otoimmün süreç daha yavaş Beta hücre antikorları ile tanı kesinleştirilir. C-Peptid yok Maahs DM, West NA, et al.endocrinol Metab Clin North Am Sep;39(3): EURODIAB ACE Study Group. Lancet. 2000;355: ; Naik RG, Palmer JP. Curr Opin Endocrinol Diabetes. 1997;4:

9 Tip 1 Diabetes Mellitus-Teşhis Belirtiler ve bulgular Herhangi bir Glukoz ölçümü AKŞ OGTT 2. saat A1C 6.5 C-peptid kaybı Adacık otoantikorları Poliüri, polidipsi, polifaji, DKA 200 mg/dl* 126 mg/dl* 200 mg/dl <0.8 ng/dl GADA, ICA, IA-2A, IAA

10 DCCT: mikrovasküler komplikasyonlar HbA 1c yükseldikçe artar Risk of retinopathy progression Risk of developing microalbuminuria Rate per 100 patient years Rate per 100 patient years HbA 1c (%) DCCT: N Engl J Med 1993;329:977 86

11 İyi Kan Şekeri Kontrolü ve Komplikasyonlar HbA1C nin %8 den %7 ye azalmasının risk azalmasına etkisi Çalışma DCCT Primer DCCT Sekonder Kumamoto Primer Kumamoto Sekonder N Takip (Yıl) Retinop Renal Nöral Kardiovs % 22 % 35 % % 28 % 29 % % 50 % % 50 % NCV Artmış 40 % 25 % UKPDS % 26 % 18 % 18 %

12 DCCT: intensif tedavi HbA 1c yi düşürür Metabolik Sonuçlar 2% DCCT Research Group NEJM 1993;342:381 DCCT/EDIC

13 DCCT: intensif tedavi HbA 1c yi düşürür Intensive Conventional Conventional group encouraged to switch to intensive treatment HbA 1c (%) DCCT end DCCT Year EDIC N Engl J Med 1993;329:977 86, EDIC: JAMA 2002, 287:2563 9

14 Kardiyovasküler Olaylar Cumulative Incidence of First of Any Event 0.12 Cumulative Incidence Risk reduction 42% 95% CI: 19, 63 Log-rank P = Conventional Intensive Years from Study Entry Number at Risk Intensive: Conventional: DCCT/EDIC

15 Cumulative Incidence Kardiyovasküler Olaylar Non-Fatal MI, Stroke or CVD Death Risk reduction 57% 95% CI: 12, 79 Log-rank P = Conventional Intensive Years from Study Entry Number at Risk Intensive: Conventional: DCCT/EDIC

16 Tip 1 Dm da iyi kan şekeri kontrolü mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları önler.

17 Glisemik Kontrol - Dünya DCCT EDIC/EDC %81-87 sinin A1c >%7 İngiltere de %74 A1c>7.5 Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3,

18 Ülkemizde Diyabet Kontrolü Tip1 DM Tip 2 DM HbA1c (%) 8.64(± 2.38) 8.08(± 2.24) HbA1c <%7 olanlar %25.6 %37.30 IDMPS Türkiye çalışma grubu; 28. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. Kongresi, Antalya

19 Tedavi Hedefleri Açlık Plazma Glukozu ADA/EASD IDF -AACE TEMD mg/dl Tokluk PG <180 (zirve) <140 mg/dl A1C <%7 %6.5 %6.5

20 Tip 1 Diyabet Güncel Durum Çoğunluğu glisemik hedeflere ulaşamıyor Yüksek oranda komplikasyon geliştiriyorlar Hastalar hayatlarını etkileyecek çeşitli zorluklarla karşılaşıyorlar Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3,

21 Glukoz kontrolü komplikasyonların önlenmesi veya ilerlemesinin durdurulması için anahtar. Kan şekeri kontrolü daha önce kötü olanlarda da yararlı. Retinopati riski %76 Nefropati riski %50 DCCT Nöropati riski % 60 azalmaktadır DCCT. New England Journal of Medicine, 329(14), September 30, 1993.

22 Tip 1 Diyabetli Bireylerin Hedeflere Ulaşmasındaki Engeller İnsülin doz ayarlama Hipoglisemi Diyabetin yaşam düzenine etkisi

23 İnsülin Tedavisi Yoğun insülin tedavisi (Bazal bolus veya pompa tedavisi) her yaş için en iyi tedavi seçeneğidir. İnsülin tedavi ve uygulama yöntemi seçiminde Yaşam düzeni, eşlik eden diğer hastalıklar, yaş, genel sağlık durumu, kendi kontrolü için beceri ve motivasyon durumu ve tedavilere ulaşım imkanı Diabetes Care. 34, Suppl. 1, S11-S61, January 2011 Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3,

24 İNSÜLİNLER - ETKİ SÜRELERİ Plazma insülin seviyeleri Aspart, glulisine, lispro 4 5 saat Reguler 6 8 saat NPH saat Detemir ~20-24 saat Glargine ~24 saat Saat Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26: ; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4: ; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:

25 Bazal Bolus Tedavisi Toplam Günlük Doz IU/kg/gün * 40 to 60% ~50% Bazal* ~50% Bolus* Hedef: Olabildiğince iyi kan şekeri kontrolü, minimum hipo Sabah Öğle Akşam

26 Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği ENDOJEN Uzun etkili (Glargin) K.ETKİLİ İNS. ANALOGU Sabah Öğle Akşam Gece

27 SÜREKLİ CİLT ALTI İNSÜLİN İNFÜZYON POMPASI Kahvaltı Öğle Yemeği Akşam Yemeği ENDOJEN Bazal Bolus Sabah Öğle Akşam Gece

28 Bazal Bolus Tedavisi Pompa Öncesi Toplam Doz Toplam Günlük Doz (Daha önceki toplam dozun~70-75% ) ~50% Bazal* ~50% Bolus* * 40 to 60% Sabah Öğle Akşam

29 Pompa Günlük Yaşam

30

31

32 Bazal Bolus Düzeltmeler Karbonhidrat İnsülin Oranı: 500/Günlük toplam İnsülin Dozu 500/60= 8.5 gr KHO için 1 ünite insülin İnsülin Duyarlılığı: 1800/Günlük toplam İnsülin Dozu 1800/60= 30 (1 ünite insülin kan şekerini 30 mg/dl düşürür) Ör: KŞ: Öğün öncesi 220 mg/dl. Hedef 100 mg/dl Düzeltmek için /30= 4 IU ilave hızlı etkili insülin eklenmesi kan şekerini 100 mg/dl ye indirir.

33 Çoklu İnsülin Enjeksiyon Tedavisi vs Pompa Tedavisi HbA1C Çalışma SMD (random (95% CI) Weight (%) SMD (95% CI) Berg 1998 Ciavarella 1985 DeVries 2002 Ziegler 1990 Oslo Study Chiasson 1984 Hanaire-Broutin 2000 Home 1982 Hoogma 2006 Saurbrey 1988 Schiffrin 1982 Scmitz (-1.64, -0.20) (-4.43, -1.95) (-1.28, -0.35) 0.16 (-0.36, 0.68) (-1.01, 0.42) 0.33 (-0.47, 1.13) (-1.00, -0.12) (-1.72, 0.04) (-0.40, -0.04) 0.00 (-0.64, 0.64) (-1.10, 0.28) (-2.24, -0.48) Total (95% CI) (-0.87, -0.22) Favors CSII Favors MDI Jeitler K, et al. Diabetologia 2008; 51:

34 Şiddetli hipoglisemi insidansı CSII tedavisi ile azalmaktadır Study Şiddetli hipoglisemi Weight (%) SMD (95% CI) Bode (poor control) Bode (good control) Kaderman Maniatis Rizvi Litton Linkeschova Bruttomesso Rudolph, Hirsch Plotnik Cohen Hunger-Dathe Weintrob Weinzimer McMahon Siegel-Czarkowski Alemzadeh Mack-Fogg Sciaffini Rodrigues Lepore Hoogma Overall (l 2 = 84.2%, P = 0.00) (3.57, 8.61) (4.24, 26.01) 6.47 (3.09, 13.55) 1.29 (0.31, 5.42) 8.00 (1.84, 34.79) 5.75 (0.72, 45.97) (6.95, 27.86) 3.44 (1.62, 7.33) 3.81 (2.49, 5.84) 2.18 (1.05, 4.52) 4.69 (0.52, 41.98) 3.62 (2.23, 5.85) 3.00 (0.62, 14.44) 2.11 (1.50, 2.96) 2.89 (1.67, 4.98) 7.07 (0.87, 57.46) 2.51 (0.67, 9.47) 2.09 (1.12, 3.92) 1.25 (0.34, 4.65) (29.94, 57.15) 3.50 (2.04, 6.01) 2.50 (1.53, 4.08) 4.19 (2.86, 6.13) Favors MDI Favors CSII Pickup JC & Sutton AJ. Diabet Med 2008; 25:

35 Glukoz İzlemi ancient method

36 Glukoz İzlemi İlk Glukoz Ölçüm Cihazı 50 microliter kan; 5 dk

37 Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam 50 microliter kan gerekli Metal ucu jilete benzer lanset ile kan alınıyor. Ölçüm süresi çabuk?? ( 5 dakika) Strip in yıkanması gerekiyor. Fiyatı 499 $ Dextrometer

38 Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam

39

40 Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam Günümüzde kan şekeri ölçüm cihazları küçük, kullanımı basit, güvenilir, daha ucuz, 0.3 µl kan ile kısa sürede ölçüm yapabiliyorlar.

41 Glukoz İzlemi

42 Geçmişten Geleceğe Diyabetle Yaşam

43 HbA1c ve SMBG Aynı HbA 1c değerine sahip diyabetli hastalar farklı glisemik dalgalanmalar yaşayabilir Zaccardi et al. 34. Derr et al. 35. Hirsch 36. Nathan et al.

44 HbA1c ve SMBG HbA1c nin Size Söylemediğini SMBG söyler... Hipoglisemik olaylar İnsülin, karbonhidratlar, fiziksel aktivite ile kan glukoz düzeyleri arasındaki dinamik ilişki Farklı öğünlerin ve atıştırmaların kan glukozu üzerindeki etkileri Fiziksel aktivitenin etkisi Tedavinin kan glukoz düzeylerine etkisi

45 CGMS Continuous Glucose Monitoring System Glukozu cilt altı interstitial sıvıda her bir kaç dakikada bir 7 güne kadar ölçer Alarm sistemi Günlük yaşamda gerçek zamanlı ölçümler

46 Glukoz İzlemi - CGMS by analyzing the trends, the patient or the physician can adjust insulin leads to better glycemic control

47 Trends Better Than Points Daha detaylı değerlendirme Tek bir ölçüm

48 Tip 1 Diyabet

49 Sağlıklı 49

50

51 DM ve SMBG Hastalar Neden Kendi Kendilerine İzlem Yapmazlar... Nasıl ve ne zaman ölçüm yapılacağına dair açıklama yapılmamıştır. Sağlık için harcama yapmak istemezler. Zahmetli bulurlar. Hiperglisemi genellikle asemptomatiktir Ölçmeye gerek yok Bu bilgi ile ne yapacağını bilemezler. Hekimler ya da hemşireler glukoz ölçüm değerlerini hastayla birlikte gözden geçirmiyordur ve üzerinde tartışmıyordur.

52 DM ve SMBG Klinisyenler Neden SMBG Verisini Kullanmazlar... Veri mevcut değildir hasta ölçüm cihazını ya da glukoz kayıt defterini yanında getirmez. Hasta, ölçüm cihazını getirir ancak kayıt defteri ile grafikler yoktur. Hasta, ölçümlerini seyrek olarak yapmaktadır. Verileri analiz etmek için yeterli zaman yoktur. Verileri analiz etmek zor. Hasta ile klinisyenin bulgular üzerinde sınırlı miktarda tartışmaları Verilerden, tedavi seçimlerine yönelik aksiyon alabilme ile ilgili belirsizlik Maliyet

53 Kendi Kan Şekerini İzlem HbA1c nin söyleyemediği ama diyabetli bireyin kendi kan şekeri izleminin söyleyebildiği Hipoglisemiler- ne zaman, ne şiddette, ne sıklıkla Ne zaman hiperglisemi? Fiziksel aktivitenin kan şekeri üzerine etkisi? Farklı yemeklerin kan şekeri üzerine etkileri İlaçların etkileri Aschner P, et al. Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3,

54 Tip 1 DM da kan şekeri ölçümü 3-kez/gün daha iyi kan şekeri kontrolü sağlar HbA1c (%) Ölçüm yok Günde <1 Günlük En az 3 kez Karter AJ, et al. Am J Med 2001; 111:1 9.

55 Daha Fazla KŞ Ölçümü Daha Düşük A1C 378 Pompa Kullanan Diyabetli Birey HbA1c Atlanta Diabetes Associates study: 378 hasta Pompa=MM 511 KŞ Hedef=100 C peptide <0.1 ADA: < 7%% AACE: < 6.5% HbA1c= / (BGpd+1.39) KŞ Ölçüm Sıklığı (KŞ ölçümü/gün) P. Davidson et al: Diabetes 53 (suppl 2): abstract 430-P, 2004

56 Hipoglisemi glisemik kontrolü ve diyabet bakımını etkiler DCCT çalışmasında şiddetli hipoglisemi yoğun insülin tedavi grubunda 3 kat daha fazla 1,2 Ciddi hipoglisemi geçirenlerin 1/3 ü 4 ay içinde yeniden ciddi hipoglisemi geçirir 2 Ciddi hipoların yarısı gece uykuda olur 1 Risk faktörleri iyi glisemik kontrol, ciddi hipo öyküsü, artmış diyabet yaşı, otonomik nöropati, hipoglisemiyi fark edememe 1. DCCT Research Study Group. Am J Med 1991; 90: DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: Steffes M, et al. Diabetes Care 2003; 26:

57

58 Kendi Kan Şekerini İzlem 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin: Öncelik sırasına göre 1 Hipoglisemi 2 Açlık Hiperglisemisi Değerlendirme 3 Postprandial Hiperglisemi 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi? Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı? 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite? 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite? Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34: , 2011

59 Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Patern Nerede?

60 Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Kan şeker seyri

61 Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Adım 1. Glisemik Anormallik? Hiperglisemi Hipoglisemi Hedef İçinde

62 Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Adım 2. Olayın zamanı ve Sıklığı? Hipoglisemi sabah erken, kahvaltıdan önce Kan Glukozu (KG) (mmol/l)

63 Glisemik Kontrol SMBG Değerlendirme-Vaka örneği Adım 2. Olayın Zamanı ve Sıklığı? Hiperglisemi, postprandiyal Hiperglisemi,preprandiyal

64 Kendi Kan Şekerini İzlem 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin: Öncelik sırasına göre 1 Hipoglisemi 2 Açlık Hiperglisemisi Değerlendirme 3 Postprandial Hiperglisemi 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi? Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı? 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite? 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite? Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34: , 2011

65 Glukoz Ölçümleri sabah aç sabah tok öğlen aç öğlen tok akşam aç akşam tok Gece03 ptesi Salı Çarş

66 Vaka Lantus Sabah 10 IU Novorapid Sabah 6 Öğle 4 akşam 4 Akşam 9 IU 7 IU 15/07/2010 A1C: 5.5 % ( )

67 I.G. 17 yş; ; Öğrenci; Tip 1 DM; Teşhis 8 yş. Retinopati, nöropati, nefropati. İlaçlar: Sabah: Actrapid 15; Öğle: 15-18; Akşam: IU. Levemir 25 IU 22.00; Prozac 20 mg (Mart 07) Sigara: 1-2 adet / gün 1 yıldır

68

69

70 Beslenme??; Enjeksiyonları atlama/unutma Şiddetli 2 hipo son 4 ayda 159 cm; 68 kg BMI: 26.9 kg/m 2 Pompa tedavisi: Günlük Toplam IU/day, % 20 Toplam dozun ½ si bazal: 30 IU / 24 saat = 1.25 IU/saat Toplam dozun ½ si bolus: IU

71

72

73 : : : : ü 12: ü 19: ü 22: ü 61 kg BMI: 24.1 kg/m2

74 Tip 1 diyabetli erişkinlerde diyabet bakımı TEMD Diyabet Rehberi 2009

75 Kendi Kan Şekerini İzlem 1.Adım : Glisemik anormalliği tespit edin: Öncelik sırasına göre 1 Hipoglisemi 2 Açlık Hiperglisemisi Değerlendirme 3 Postprandial Hiperglisemi 2.Adım : Zamanını ve sıklığını tespit edin : Öğün öncesi mi? Öğün sonrası mı? Gece mi? Sık mı veya aralıklı mı? 3.Adım : Olası gerekçelerini sorgulayın/araştırın: İlaç, yemek ve/veya fizik aktivite? 4. Adım: Harekete geçin: Düzeltecek öneriler. İlaçlar, yiyecek ve/veya fizik aktivite? Polonsky WH, et al. Diabetes Care 34: , 2011

76

77

78

79 Tip 1 DM İzlemi-Rehberler

80 Tip 1 DM İzlemi-Rehberler