Serviks Kanserinin Cerrahi Tedavisi. Prof. Dr. Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

Transkript

1 Serviks Kanserinin Cerrahi Tedavisi Prof. Dr. Uğur Saygılı DEUTF Kadın Hast. Ve Doğum ABD

2 Serviks Kanserinin Epidemiyolojisi Dünya 493,000 yeni vaka/yıllık 274,000 ölüm/yıllık 85 % gelişmemiş 15 % gelişmiş ABD 9,710 yeni vaka/yıllık 3,700 ölüm/yıllık Türkiye 1364 yeni vaka/yıllık 726 ölüm/yıllık

3

4

5

6

7 EVRELEME KLİNİK??< CERRAHİ??

8 Kan sayımı Evreleme İçin Renal ve KC fonksiyon testleri Akciğer (AC) grafisi IVP İleri evre düşünülen olgular için sistoskopi ve/veya sigmoidoskopi Genel anestezi altında muayene (GAAM) MRI

9 Serviks Ca Evreleme Uygunluğu Genel Evrelemedeki Uygunluk GAAM %55 BT %32 MRI %75 Parametrial değerlendirmedeki duyarlılık GAAM %82.5 CT %55 MRI %90 Ho CM et al, J Formos Med Assoc, 1992

10 Klinik Evreleme Uygunluk % Sensitivite % Spesifite % Lenfanjiyografi USG CT MRI PET Chou HH, LCO, 2006 Follen M, Cancer, 2003

11 Cerrahi Evreleme nin Yararları LN metastazını gösterebilen günümüzdeki en sensitif ve spesifik yöntemdir Sağ kalımı artırır Hastalığın gerçek yayılımını belirleyerek tedavinin yönlendirilmesine olanak sağlar Kötü prognostik faktörlü hastaları belirler Büyümüş LN nın rezeksiyonunu sağlar

12 STANDART TEDAVİ

13 Evre IA IAI Derinlik 0-3 mm Boyut Genişlik <7 mm IA2 Derinlik 3-5 mm Genişlik < 7 mm LVSI evrelemeyi değiştirmez LVSI tedaviyi değiştirebilir

14 OLGU 1 32 yaşında servikal smear HSIL Direkt 4 kadran biyopsi Saat 6 hizasında invaziv skuamöz hücreli kanser tanısı Cerrahi sınırda tümör var

15 Ne yapalım? Radikal histerektomi? Basit Histerektomi? Konizasyon? Smear ile takip? Bu olguda tümörün invazyon derinliği, çapı, LVSI durumu, cerrahi sınırın durumu bilinmediği için Konizasyon

16 Olgu 2 40 yaşında PCH ile doktora gidiyor smear ASH Kolposkopi: invazyon şüphesi LLETZ Skuamöz hücreli Kanser İnvazyon derinliği 2mm, horizontal boyu 5 mm, LVSI(-), cerrahi sınır (-), ESK (-)

17 Ne yapalım? Radikal histerektomi? Basit Histerektomi? Konizasyon? Smear ile takip? Bilmemiz gerekenler 1.Cerrahi sınır (-) 2.LVSI (-) 3.İnvazyon derinliği 2mm 4. Horizontal çapı 5mm 5. ESK (-) Evre 1A1 Konizasyon yeterli tedavi

18 Evre IA1, LVSI(-) Konizasyon Histerektomi Genç Fertilite Yaşlı isteği var konizasyonda ESK (-) ve tümor negatif sınırlar 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA1 LNM oranı %0,4

19 Evre IA1, LVSI(+) IA2 ± LVSI Tip II Histerektomi ± BSO LND 7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA2 LNM oranı %7

20 Evre IBI IIA1 Tip III Histerektomi ± BSO Bilateral Pelvik ve PALND

21 Olgu 3 HSIL nedeniyle soğuk konizasyon 6 ay sonra ASH Histerektomi İnvaziv Skuamöz Ca Cerrahi sınır (-) LVSI (-) Parametrium (-)

22 Ne yapalım? Takip? Radikal Parametrektomi +LND? RT? PET isterim?

23 Bilmemiz Gerekenler Cerrahi sınır İnvazyon Derinliği LVSI durumu Tümörün çapı negatif 6mm negatif 7mm Evre 1B1 Radikal Parametrektomi +LND veya RT

24 Olgu 4 Punch biyopsi skuamöz hücreli invaziv karsinom JM: tümör çapı 4 cm, parametrium serbest Pelvik MR 45mm çaplı servikal tümör parametrial yayılım yok Evre IB2 ve IIA2 Bulky tümör???

25 Bulky (IB2, IIA2) Tümörlerde Tedavi Alternatifleri RH + Ajuvant CCTRT Primer Küratif CCTRT NACT+RH ± Adjuvant CCTRT NACT+CCTRT NA- RT+Tip1 Hist.?/RH/CCTRT

26 Bulky (IB2, IIA2) Tümörler Ege Doğumevi olgu (63 IB2, 7 IIA>4cm) Ort. izlem süresi: 83.2 ay ( ay) 13 rekürrens 10 ölüm Ort. OS: 68.2 ay ( ay) Ort. DFS: 64.6 ay (4-209 ay) RH +Adj CCTRT (n=32) Primer Definitif CCTRT (n=23) NACT+RH/CCTRT (n=10) NA-RT+Tip1Hist/RH/CCTRT (n=5) }DFS: NS (P=0.12) OS: NS (P=0.26) (Kruskal-Wallis) ESGO 2009

27 Evre IB2 TEDAVİSİ Cerrahi uygulananların %80 ine adj. RT gerekiyor Cerrahi ile birlikte RT kullanımı morbiditeyi ciddi arttırır Son yıllarda Kemoradyasyonun etkinliğinin RKÇ gösterilmesi sebebiyle pek çok merkezde primer tedavi KRT olmuştur

28 Serviks Kanserinde Lenfadenektomi Önemli mi?

29

30 Cx. Ca. da Lenf Nodu Tutulumu LN (-) % PLN (+) % PALN (+) % 5 YS % Sayı LN # 1% LN # 2 % LN # 3-4 % LN # 5 % 5 YS % YS: Yıllık survival, PLN: Pelvik lenf nodu, PALN: Paraaortik lenf nodu Tanaka Y, Acta Radiol, 1984; FIGO Annual Report, 2003

31 Cx Ca da Terapötik LND Pelvik LND için Paraaortik LND için median 13 Çıkan her fazla LN DFS ı olumlu yönde etkiler Benedetti-Panici P, Surg Clin North Am, 2001; Pieterse QD, EJSO, 2007

32 Nodal Rezeksiyonun Etkinliği Makrometastatik LN olup; survey(5yıl) Eksize edilenler (n=48) Eksize edilmeyenler (n=9) % 51 % 0 Bulky Paraaortik Lenf Nodu olup; Eksize edilenler Eksize edilmeyenler % 31 % 6 Kim PY. Gynecol Oncol, 1998

33 Sonuç Serviks Kanseri tedavisinde lenfadenektomi terapötik etkiye sahiptir Schlaerth JB, Gynecol Oncol, 2002 Salvensen HB, Tidsskr Nor Laegeforen, 2001 Goff BA, Gynecol Oncol, 1999 Morice P, Gynecol Oncol, 1999 Cosin JA, Cancer, 1998 Kim PY, Gynecol Oncol, 1998 Downey GO, Am J Obstet Gynecol, 1989

34 Servikal Kanserde Laparoskopik Cerrahi ERKEN EVRE İLERİ EVRE TEDAVİ CERRAHİ EVRELEME

35 Klinik Olarak Erken Evre Cx CA >St Ia1 Sentinel LN? Laparoskopik Lenfadenektomi St Ia1, LVSI(-) (-) LN (+) LN LARVH / LRH KRT Konizasyon, LH, LAVH Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Schneider et al. Curr Opin Obstet Gynecol,2004

36 Sentinel Lenf Nodu Tespiti 20 çalışma sonuçlarına göre SLN tespit oranı % SLN Tespiti Metodları Patent Blue Dye Radiokolloid Kombine SLN Patolojik İnceleme Imprint Sitoloji(sens ) Frozen Section sens: %68-92

37 Intraoperatif blue-dye ile sentinel LN tespiti laparoskopik gamma probe ile sentinel lymph node tespiti

38 Total laparoscopic radical hysterectomy with intraoperative sentinel node identification in patients with early invasive cervical cancer Gynecologic Oncology 96 (2005)

39 LRH vs LARVH Sağ kalım fark yok Perop Komplikasyon farkı yok Operasyon süre farkı yok Postop üriner komplikasyonlar LARVH de biraz daha fazla Cerrahın deneyimine göre tercih edilmeli

40 Olgu 5 29 yaşında 15 mm servikal tümörü olan olguda invazyon derinliği 10 mm ve tümörün internal osa mesafesi 24 mm olarak belirleniyor. 1 yıllık evli ve fertilitesinin devamını çok arzuluyor Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu Yaklaşım

41 Serviks CA Fertilite Koruyucu Cerrahi Metod Konizasyon Radikal Trakelektomi (Vag, Abd)

42 Vaginal RT Abdominal RT Radikal Trakelektomi

43 Radikal Vajinal Trakelektomi 1.Aşama Lap.PLND LN Negatifse 2.Aşama Vajinal Trakelektomi Üst 1/3 vajenektomi Parametrektomi+Cx Amputasyon Serklaj Uterus ve Vajen anastomozu

44

45 6 ay sonra

46 Radikal Abdominal Trakelektomi

47 11 Merkez 790 Hasta 302 Gebelik 190 Canlı doğum Shepherd, J. H., Milliken D. A. (2008). Clinical Oncology 20,

48 Başarıdaki En Önemli Faktör Hasta Seçimi Güçlü fertilite arzusunun olması & İnfertilite öyk. yok Yaş<40 ( 45) Histolojik olarak kanıtlanmış Ca (SCC, AC, ASCC) FIGO Stage Ia 1 (+LVSI), Ia2, Ib1 Lezyon çapı 2 cm Hastalık ektoservikste lokalize Sınırlı endoservikal tut. (MR & Kolposkopi) Pelvik lenf nodu tut. ve uzak met. bulgusu yok Kötü prognozlu (Ör: NE Ca) histolojik tipler yok Konizasyon (CKC veya LEEP) üzerinden 4-6 hafta geçmiş (akut enflamasyon!)

49 İleri Evre Servikal Kanserlerde Laparoskopik Evreleme

50 İleri Evre Servikal Kanserde Laparoskopik Evreleme İleri evre servikal kanserli olgularda: Klinik evreleme Cerrahi evreleme % 48 uyumsuzluk var Vidaurreta J. Gynecol Oncol 1999

51 Para-aortik Lenf Nod Positifliği Stage IB 6 % Stage IIA 12 % Stage IIB 19 % Stage IIIA 33 % Stage IIIB 29% Stage IV 30 % Extended? Field RT LAPAROSKOPIK LND Bulky Nodlar çıkartılabilir (sağkalım avantajı sağlar) Gerekliyse, ExRT kısa sürede güvenle başlanabilir Decloedt J. Crit Rev Oncol Hematol 1999

52 İleri Evre Servikal Kanserde Laparoskopik Evreleme LAPAROSKOPIK PARAAORTIK LENFADENEKTOMİ Transperitoneal Retroperitoneal Desavantajları Adhesion Formation Lymphocyst

53 Abdominal PALND Laparoscopic PALND

54 NÜKSTE CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Nüks Oranları Evre IB-IIA %10-20 Evre IIB-IVA %50-70 Pecorelli S, Int J Gynecol Obstet,2003

55 Pelvik Nüks Santral Duvarda Pelvik Egzenterasyon Brunschwig 1948 Hemipelvektomi Brunschwig Barber 1969 LEER Hoeckel 1989

56 Pelvik Ekzantrasyon Primer tedavi Seçilmiş Evre IVA Cx CA Nüks tedavisi Santral nüks etmiş Cx CA İleri evre endometriyum, mesane, rektum, vulva kanserleri Nadiren over kanserlerinde

57 Nüks Serviks Kanserinde Yapılan Cerrahi Total ekzantrasyon İç genital organlarla beraber mesane ve rektosigmoidin çıkarılması Anterior ekzantrasyon İç genital organlarla beraber mesanenin çıkarılması Posterior ekzantrasyon İç genital organlarla beraber rektosigmoidinin çıkarılması LEER (Laterally extended endopelvic resection) Pelvik yan duvarı kapsayacak şekilde genişletilmiş endopelvik rezeksiyon

58 Pelvik Ekzantrasyonda 5 Yıllık Sağkalım Yıl Primer Tümör Hasta (n) 5 yıllık yaşam Hockel ve ark Jinekolojik 48 44% Meterissian 1997 Rektum 40 49% Hida ve ark Rektum 50 64% Law ve ark Rektum 24 44% Zhang ve ark Jinekolojik 18 15% Chen ve ark Rektum 50 49% Berek ve ark 2005 Jinekolojik 67 54% Marnitz ve ark 2006 Jinekolojik 35 26%

59 SONUÇ Serviks kanseri yönetiminde kolposkopiye daha fazla yer verilmelidir Erken evre tümör yönetiminde cerrahi sınır, LVSI, invazyon derinliği, tümör çapı, ESK ve parametrial değerlendirme çok önem taşır Radikal cerrahi deneyimli jin-onkol bulunan tersiyer merkezlerde yapılmalı yeterli doku ve LN çıkartılmalıdır İyi seçilmiş olgularda fertilite koruyucu cerrahi önerilebilir Sentinel LN tespiti ve analizi ile ilgili çalışmalara ihtiyaç var. Henüz deneyseldir

60