KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ"

Nesrin Süleymanoğlu
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 + KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

2 + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS, Annual Report 2014

3 + RENAL ALLOGREFTİN KAYBI 52% 48% Kronik greft disfonksiyonu Diğer Meier-Kriesche HU, AJT 2004 Lamb KE, AJT 2011

4 + KRONİK GREFT DİSFONKSİYONU Greft fonksiyonlarında ilerleyici kayıp, proteinüri 1.yılda%25, 10.yılda%90 Histopatoloji: IF/TA, transplant glomerülopati ± vaskülopati

5 + KRONİK GREFT DİSFONKSİYONU KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRÜ (CNI)TOKSİSİTESİ Arteriyel Hyalinozis İnterstisyel Fibrozis KRONİK ANTİKOR ARACILI REJEKSİYON (cabmr) Transplant Glomerülopati (TG) *Pek çok neden benzer değişikliklere yol açıyor.

Fibrozis KRONİK ANTİKOR ARACILI REJEKSİYON (cabmr)

6 BANNF 1 Normal 2 Antikor Aracılı Değişiklikler Aktif rejeksiyon ile ilgili morfolojik değişiklik olmadan C4d+ Akut Kronik 3 Borderline Değişiklikler Şüpheli 4 T Hücre Aracılı Rejeksiyon Akut Kronik aktif (Kronik allograft arteriyopati) 5 İnterstisyel Fibrozis & Tübüler Atrofi 6 Diğerleri Kronik hipertansiyon Kalsinörin inhibitör toksitesi Kronik obstrüksiyon Bakteriyal piyelonefrit Viral enfeksiyon

aktif (Kronik allograft arteriyopati) 5 İnterstisyel Fibrozis & Tübüler Atrofi 6 Diğerleri Kronik

7 + ANTİKOR ARACILI REJEKSİYONDA (ABMR) İMMUN MEKANİZMALAR Humoral teori (Paul Terasaki): Nakilden hemen sonra, hatta daha ileri dönemlerde gelişen antikorlar da greft hasarı gelişmesine katkıda bulunurlar.

8 ABMR Farkash EA, Nat Rev Nephrol 2012

9 + ABMR Alıcı, vericideki donör spesifik antijenlere karşı ya önceden antikor (DSA) geliştirmiştir, ya da transplantasyon sonrası de novo geliştirir. Günler içinde ortaya çıkan greft fonksiyon bozukluğudur. 1.Hiperakut rejeksiyon 2. Akut ABMR Erken/geç dönem 3. Kronik ABMR

10 ABMR Karakteristik histolojik bulgular Glomerülit/kapillerit Peritübüler kapiller (PTK) içinde nötrofiller Fibrin trombüsü İnterstisyel hemoraji Ağır veya nekrotizan vaskülit E V R E

11 + ABMR Kapillarit: Glomerül, PTK; tromboz

12 İmmunoflöresan ABMR C4d İmmunoperoksidaz Pozitif C4d boyanması antikor ilişkili rejeksiyonun belirleyicisi-parmak izi

13 AKOMODASYON Stabil greftte C4d depolanması ve DSA pozitifliği

14 + ABMR HLA ve diğer endotel antijenlerine karşı gelişen DSA, ABMR gelişiminde rol oynar. HLA antikorları C4d+, DSA+ olgular C4d-, DSA+ olgular C4d+, DSA- olgular Greft, dolaşımdaki antikorları absorbe etmiş olabilir. Sis B; Halloran P. Endothelial transcripts uncover a previously unknown phenotype: C4d-negative antibody-mediated rejection. Current Opinion in Organ Transplantation. 15(1):42-48, February Non-HLA antikor varlığı MICA AT1R Ab EACAs

15 Mengel M, AJT 2012

16 BANNF 2013 Haas M, AJT 2014

17 + BANNF 2013 cabmr DSA (+) Vasküler endotelde alloantikor etkileşiminin gösterilmesi Alloantikor tarafından tetiklenmiş kronik vasküler hastalığın morfolojik bulguları Peritübüler kapillerde C4d (+) Peritübüler kapillerde mikrovasküler inflamasyon (MVI) Endotel aktivasyonu ve hasarını gösteren transkriptlerin artmış gen ekspresyonu (ENDATs)

Peritübüler kapillerde C4d (+) Peritübüler kapillerde mikrovasküler inflamasyon (MVI)

18 ABMR SINIFLAMASI VE FENOTİPLERİ Tip 1 fenotipi: Presensitize hasta, erken dönem DSA oluşumu Tip 2 fenotipi: de Novo DSA oluşumu ABMR kötü prognostik kriterler: C4d ve mikrovasküler hasar DSA B hücreleri ve plazma hücreleri

fenotipi: de Novo DSA oluşumu ABMR kötü prognostik

işlemi başlar Tekrarlanan endotelyal hasar ve onarım

19 + TRANSPLANT GLOMERÜLOPATİ DSA: Glomerül kapiller endotelinde sublitik hasar Yeni bazal membran onarımı işlemi başlar Tekrarlanan endotelyal hasar ve onarım kapiller lümende birçok bazal membran oluşumuna neden olur. Remport A, NDT 2014

20 + TRANSPLANT GLOMERÜLOPATİ KLİNİK VE İMMUNOLOJİK RİSK İmmunsupresyon dozunda azaltma CNI dozunda azaltma Yüksek immunolojik risk Kompleman bağımlı crossmatch (CDCXM) negatif, Flow crossmatch (XM)-DSA pozitif DSA düşük titrede (+) olsa bile, Single Bead Antijen (SAB) pozitif Desensitizasyon sonrası halen devam eden Class I DSA (+) Remport A, NDT 2014

negatif, Flow crossmatch (XM)-DSA pozitif DSA düşük titrede (+) olsa bile, Single Bead

21 + TRANSPLANT GLOMERÜLOPATİ KLİNİK VE İMMUNOLOJİK RİSK IgG 3 IgG 1 C 1 q Hangi de novo DSA zararlı? Remport A, NDT 2014 Djamali A, AJT 2014

22 + cabmr PROFİLAKSİSİ Yüksek sensitize hastalara dikkat Desensitizasyon Yüksek doz IVIG (2 g/kg) Plazma değişimi (PLEX)+düşük doz IVIG (100 mg/kg) Rituximab Bortezomib Eculizumab Remport A, NDT 2014

23 cabmr TEDAVİSİ Remport A, NDT 2014

24 + cabmr TEDAVİSİ Rituximab Monoklonal antikor CD20 yi bloke eder Enfeksiyon gelişme riski çok Bortezomib Proteozom inhibitörü Plazma hücrelerinin apopitozuna neden olur Enfeksiyon gelişme riski çok Eculizumab Monoklonal antikor C5 i bloke eder Enfeksiyon gelişme riski çok Remport A, NDT 2014 Djamali A, AJT 2014

25 cabmr TEDAVİ BAŞARISI Remport A, NDT 2014 Djamali A, AJT 2014

26 cabmr TEDAVİSİ Zamanlamaya dikkat Olgu serileri Pediatrik grup IVIG (1 g/kg haftada bir, 4 hafta)+rituximab-5/11 hastada TG gerilemesi Erişkin grupta tek başına yüksek doz IVIG yetersiz Erişkin grupta PLEX+düşük doz IVIG+rituximab+bortezomib-7/9 hastada TG gerilemesi Erişkin grupta splenektomi+eculizumab 5 hastada TG düzelmesi Billing H, Transplant Int 2012 Legendre C, Transplant Rev 2013 Eskandary F, Trials 2014

27 cabmr TEDAVİSİ İmmunoterapi Belatacept Ocrelizumab Epratuzumab

28 + ACIBADEM INTERNATIONAL HASTANESİ BÖBREK NAKLİ MERKEZİ BÖBREK NAKLİ SAYISI 650 Pretransplant immunolojik değerlendirme CDCXM, Flow-XM, PRA, DSA, SAB* (yüksek sensitize hasta) Posttransplant immunolojik izlem DSA (yüksek sensitize hasta, renal bx TG varlığı) Posttransplant biyopsi izlemi Endikasyon İmmunsupresif tedavi yaklaşımı Standart (CNI+MPA+PRED), ATG indüksiyonu (HLA uyumsuzluğu>3, PRA>%25) cabmr (PLEX+düşük doz IVIG yanıt yetersizse rituksimab)

29 + ACIBADEM INTERNATIONAL HASTANESİ BÖBREK NAKLİ MERKEZİ BÖBREK NAKLİ SAYISI 650 Hasta sağkalımı 1 yıllık %99 5 yıllık %97.3 Greft sağkalımı 1 yıllık %98 5 yıllık %94.8

30 + SONUÇ KRONİK ANTİKOR ARACILI REDDİ ÇALIŞAN NAKİL BÖBREK DOKUSU VARSA TEDAVİ ETMELİYİZ.

Benzer belgeler

Akut rejeksiyon: Tanı ve tedavi. Dr. Ülkem Çakır

Akut rejeksiyon: Tanı ve tedavi Dr. Ülkem Çakır Hedef Son dönem böbrek yetmezliği Böbrek nakli Sağlıklı uzun bir yaşam ve ölüm anında böbreğin halen çalışıyor olması Ne kadar başarılıyız? Kadavradan nakil